ENDOMETRIOSIS. La endometriosis es un cuadro totalmente pleomórfico, de acuerdo a la situación o a la extensión que tenga el cuadro.

Transcripción

1 ENDOMETRIOSIS Sergio Blanco L. La endometriosis no es lo mismo que endometritis. La endometriosis es un cuadro totalmente pleomórfico, de acuerdo a la situación o a la extensión que tenga el cuadro. Sus sinónimos: adenomioma, adenomiosis, endometrioma. DEFINICIÓN: Es la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina o fuera del endometrio. CARACTERISTICAS: La lesión se caracteriza por tener dos tipos de componentes: 1. Componente glandular 2. Componente estromal Estas son características microscópicas de la endometriosis. La otra característica importante, es que biológicamente reaccionan muy bien ante la presencia de hormonas, especialmente frente al estrógeno. Si hablamos de reacción hormonal, decimos que mientras más estrógenos hay, se presentará una mayor reacción endometriósica. En cuanto a la frecuencia, vamos a decir que en los últimos años esta frecuencia ha ido aumentando, primero porque no se conocía esta enfermedad, y no habían los mecanismos o métodos diagnósticos como para poder encontrarla. Y segundo, porque ahora las mujeres tienden a casarse más tarde de lo que se hacía antes. Se ve más frecuentemente en las mujeres raza blanca que en la raza negra y en las mujeres que tienen un status social más alto. Las mujeres que tienen una característica muy especial en su personalidad son las que tienen más frecuencia de tener una endomietrosis, por ejemplo las intelectuales, las que son demasiado exquisitas para elegir la pareja. Estas mujeres tienen una fertilidad disminuida, ya sea primaria o secundaria. La edad media para la presencia de ésta patología, está alrededor de los 37 años. Si bien se han descrito cuadros en mujeres muy jóvenes que están alrededor de los 12 a 15 años, es una entidad excepcional. En la edad menopáusica, también se describen focos endrometriósicos pelvianos, pero no son de hallazgo frecuente, es más, son los resabios de algún foco endometriósico que tuvo la paciente cuando era más joven. La localización endometriósica, se dice que no tiene una localización definitiva, puede localizarse en cualquier parte del organismo:

2 En la pelvis se va a encontrar endometriosis miometrial; en el cuello; en la trompa; en el fondo del saco de Douglas y en los ligamentos de sostén del útero. Los lugares de más frecuencia, son el útero, los ovarios y el fondo del saco de Douglas. En el abdomen: en peritoneo, en el intestino grueso, en el apéndice, ombligo y en cicatrices producidas por cirugías previas. Focos distantes: en pleura y en pulmón. Raro en la mucosa nasal. Por lo que podemos ver, se puede presentar en cualquier órgano que tenga contacto con sangre o con la circulación linfática, por eso que es tan problemático este cuadro. CLASIFICACIÓN: Se clasifica en dos tipos de endometriosis: 1. Endometriosis interna: es la continuación del endometrio: útero, cuello. 2. Endometriosis externa: es aquella que no está en contacto con el endometrio. ETIOLOGÍA: Es desconocida. Podemos decir que una de las teorías indica que es la presencia de tejido endometrial por fuera de la cavidad uterina a expensa de los conductos de Müller. (teoría de Meick) Otra teoría dice que es la proliferación endofítica del endometrio ortotópico (normal). Otra teoría es la presencia de focos endometriósicos distantes, provenientes de menstruaciones retrógradas, un poco sale por el cuello, el otro poco se introduce a la trompa y ahí se disemina en pelvis. (teoría de Sampson). Otra teoría habla de metaplasias celómicas (teoría de Meyer) Finalmente, lo que está confirmado, es que la diseminación y no el origen, ocurre por: - continuidad, - vía hemática, - vía linfática. SINTOMATOLOGÍA: Habitualmente, la endometriosis es nada más que el encuentro casual de estos focos, ya sea en un acto quirúrgico a cielo abierto o producto de un exámen por laparoscopía, esto cuando la endometriosis no es extensa y tiene focos marcados o porque la mujer está directamente en etapa menopáusica y estos focos endometriósicos no tienen estimulación hormonal, entonces no da sintomatología.

3 Existen algunos síntomas que nos pueden orientar a determinar una endometriosis: 1. Dolor menstrual, el cual se va a ir intensificando con el paso de la regla, y muchas veces este dolor a veces empieza dos y hasta cuatro días antes del inicio de la menstruación, esto es en una endometriosis primaria. Si es secundaria, se va a acompañar de los síntomas que va a producir de acuerdo al órgano donde se encuentre sembrado el foco endometrial. Hay dolor porque produce edema de la zona. Y segundo, porque como es un tejido endometrial, tiene que tener un sangrado cíclico; entonces pequeños focos dan pequeños sangrados peritoneales, lo que produce irritación peritonial y dolor. 2. La evolución puede ser progresiva, íntegramente dependiente del influjo hormonal, especialmente de estrógenos. La evolución también puede ser nefasta para el paciente, porque si bien el 95% de la patología es un proceso benigno, el porcentaje restante se va a convertir en un carcinoma, especialmente carcinoma de útero. DIAGNOSTICO: Como la base de toda patología el diagnóstico principal y certero tiene que ser la anamnesis, que va a orientar a pedir algo en especial para que podamos hacer un diagnóstico de endometriosis. El examen genital es necesario, por tacto vaginal. Se recomienda que el tacto vaginal tiene que ser repetido en un solo ciclo. Se debe hacer un escamen pre-menstrual, inter-menstrual y postmenstrual. En el tacto se encuentra el foco endometriósico, en especial en personas delgadas, porque la endometriosis no da grandes tumoraciones para que en la palpación podamos encontrar los objetivos. Lo que se encuentra son trompas llenas de nodulaciones o un tumor anexial de mas o menos 6 cm. que corresponde a una endometriosis ovárica. Probablemente si se hace una especuloscopía, vamos a encontrar focos endometriósicos en el cuello. Cuando se está bajo el flujo estrogénico, todos estos nódulos crecen y se hacen más evidentes a la palpación, pasa la menstruación y no vamos a notar absolutamente nada, es por eso que recomiendan hacer varios exámenes ginecológicos, pero generalmente no pueden encontrar nada, es un hallazgo muy casual. Si se sospecha de una paciente con endometriosis, el exámen de elección es la laparoscopía, porque es un exámen fácil de hacer, nos permite visualizar con claridad los focos endometriósicos y por último nos permite obtener una biopsia. El Tx es por cauterización de los focos endometriales que se pueden ver en la extensión de la superficie del cuello. - Retrocervical: Es una zona muy amplia, Se encuentran en el fondo de saco de Douglas, ligamentos uterosacros y en el tabique recto vaginal. La única sintomatología que da es la dismenorrea, no existiendo otra clínica presente. Se la diagnostica mediante el tacto vaginal, donde se encuentra formaciones nodulosas que puede despertar dolor al examen, se las describe como formas de perdigones diseminadas en toda la región. El Tx puede ser médico o quirúrgico.

4 - Recto: La única modificación que produce es el pujo y tenesmo, como si se tratase de una infección intestinal. El Dx se lo hace por rectosigmoidoscopía, tacto rectal, donde si se trata de una endometriosis externa se puede encontrar el guante manchado de sangre y la palpación de los nódulos, pero si se trata de una endometriosis interna, el único elemento Dx es la laparoscopía. - Periné: En esta se incluye la endometriosis de la vagina, es nada más el producto de la siembra de ciclos menstruales que arrastran células endometriósicas y se siembran en esta zona. El Dx es sencillo mediante la inspección de las vesículas de contenido achocolatado. La sintomatología es la dispareunia, sangrado especialmente en las relaciones sexuales. - Vesical: Es una de las más raras de las endometriosis externas y es consecuente con una endometriosis cervical interna. El lugar de predilección para su asentamiento es en la cara posteroinferior de la vejiga. La sintomatología es dolor epigástrico, polaquiuria (Síntoma que es fundamental). Dx mediante la cistoscopía. - Intestinal: El lugar de predilección es el íleon, luego las asas intestinales, y el IG (ciego y recto sigmoide). La endometriosis en el intestino se debe a la diseminación hematógena y linfática. Otra forma de diseminación podría ser la continuidad y por menstruaciones retrógradas. La endometriosis ubicada en el apéndice, es la más problemática, porque la Sintomatología puede ser como la de una apendicitis y no de una endometriosis, entonces el encuentro es casual y solamente en el acto quirúrgico, siendo así un Dx diferencial. Dentro de la endometriosis intestinal, hay un 42 % que se asienta en el recto sigmoide. El Dx por rectosigmoidoscopía o un tránsito intestinal con contraste, donde se encuentra lo mismo que el signo de Dionici en útero la presencia de divertículos. ENDOMETRIOSIS EXTRAPELVIANAS: Son las endometriosis que se encuentran más allá de la pelvis como: pleura, pulmón, tejido muscular, hueso, cicatrices de cirugías previas. La sintomatología si se encuentra en pleura y/o pulmón es la hemoptisis, que coincide casi con exactitud con el sangrado menstrual. Dx mediante broncoscopía. TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRIOSIS: El mejor Tx para la endometriosis es la MENOPAUSIA, porque es en esa edad que la mujer produce menor cantidad de hormonas, fundamentalmente los estrógenos. Así las formaciones endometriósicas comienzan a regresionar. Este en un Tx natural. Existen Tx Quirúrgicos y hormonales. Dentro de los Tx hormonales, desde el año 1948 Meigs, usó los andrógenos, que son antiestrogénicos evolucionando bien, pero la paciente adquiría las características androgénicas con el tiempo. Luego se intentó con la progesterona o progestágeno que también es antiestrogénico, pero el uso contínuo producía amenorrea prolongada. Por lo que se decidió usar antiestrógenos y progesterona, usando así los anticonceptivos orales que poseen mayor cantidad de progesterona, siendo un buen Tx, pero el problema radica que cuando se dejan de Administrar los anticonceptivos, los focos endometriósicos nuevamente comienzan crecer, por lo que este Tx tiene sus limitaciones.

5 El Tx quirúrgico, que se puede dividir en: - radical (anexo histerectomía total + electrofulguración y/o exéresis de los focos endometriósicos, o sea, la castración quirúrgica. El problema radica en que si la paciente es joven. Además en la cirugía se enfrenta a un tejido demasiado friable, donde se puede lesionar el uréter y recto). - conservador (extirpación de los anexos respetando el útero). Los cuidados en la cirugía deben ser cuando se abre el útero, porque la sola manipulación del endometrio peor si es endometriósico, puede producir la diseminación al cerrar el útero, donde no debe quedar en contacto el endometrio con el peritoneo, lo cual sería otra forma de siembra quirúrgica. El Tx ESPECTANTE de la endometriosis, se la hace en mujeres jóvenes y con deseo de paridad, siendo éste la Administración de Analgésicos, porque la endometriosis produce mucho dolor. La implantación del huevo fecundado, se hace difícil por ser un endometrio muy friable y no preparado. También es muy difícil que una paciente con endometriosis lleve a fin su embarazo, primero porque hay una endometriosis en la luz tubárica, lo que predispone a embarazos ectópicos, siendo un Dx diferencial con la salpingitis. Lo que se debe hacer en una paciente que se piensa que tienen endometriosis, es una dilatación progresiva del OCI para permitir que la perdida hemática de la menstruación salga con mayor facilidad siendo un factor a favor para evitar las menstruaciones retrógradas. La cirugía está contraindica en pacientes que tengan complicaciones cardiácas, sistémicas, porque se tiene las complicaciones habituales de la cirugía. Está indicada una cirugía cuando: - se tiene una certeza de una endometriosis. - cuando la endometriosis está acompañada de una o más ginecopatías (miomas uterinos, quiste de ovario). - cuando se constata por laparoscopía presencia de grandes extensiones endometriósicas. - paciente con endometriosis y que sufra de esterilidad. - la exéresis de cicatrices previas, - cuando el Tx médico previo ha fracasado. Nunca hacer una cirugía sin haber intentado un Tx medico hormonal. Si es con Progesterona en dosis de 10mg acetato de norepisterona VO por lo menos 9 meses, lo que se hace que el efecto estrogénico sea mínimo o nulo, y como el foco endométrico es sensible al estrógeno este va involucionando hasta fibrosarse. Algunos medicamentos, no siempre son hormonales, pero tienen un gran efecto antiestrogénico, entre ellos esta: - DANAZOL, es antiestrogénico que es mas usado en las miomatosis uterinas, con un gran efecto ante la endometriosis, donde compite con receptores estrogénicos.

6 - ACETATO DE LEUPROLIDE, 1 ampolla/mes hasta que sea necesario. Este produce amenorrea más efectiva, es más usada en las miomatosis porque hacen regresionar focos miomatosicos, algunos usan previo a la mioméctomia otros como Tx definitivo. - GESTRINONA (Nemestran), VO, idem al anterior.