POLITRAUMATISMO DEFINICIÓN

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1 JEFATURA DE RESIDENTES DE PEDIATRÍA GUÍAS PEDIÁTRICAS POLITRAUMATISMO DEFINICIÓN Se entiende por paciente politraumatizado pediátrico a aquel cuyas lesiones involucran dos o más órganos, o uno o más sistemas. El niño con lesiones que afectan un único órgano pero que ponen en peligro su vida, debe ser tratado como politraumatizado. En Argentina es la cuarta causa de muerte en la población general, con una tasa de 31,4 / habitantes, y la primer causa de muerte entre 1 y 19 años de vida. La prevención primaria es, sin lugar a dudas, el mejor y más económico modo de enfocar el tratamiento de esta enfermedad. La prevención secundaria constituye la cadena de cuidados en la atención del paciente politraumatizado, que comienza una vez ocurrido el accidente. Está integrada por 3 etapas: ETAPA PREHOSPITALARIA: Es una etapa crítica en la cual deben definirse diagnósticos y cuidados generales, sin agravar lesiones producidas por el accidente, ni generar nuevas por omisión. ETAPA HOSPITALARIA: Se realiza tratamiento definitivo de las lesiones y comienza la rehabilitación temprana. ETAPA POSTHOSPITALARIA: Este período comienza con el egreso del paciente y puede durar meses o años de acuerdo a la magnitud de las secuelas. CONCEPTOS GENERALES SOBRE EL NIÑO POLITRAUMATIZADO El proceso de crecimiento y desarrollo confiere a las víctimas pediátricas una condición única. La esfera psíquica puede condicionar modificaciones de los signos vitales que es necesario conocer para evitar diagnósticos erróneos. Las características anatomofisiológicas los hacen más vulnerables a tipos específicos de lesiones: La cabeza es desproporcionadamente grande en relación a la talla, con cuello corto y musculatura cervical poco desarrollada, lo que aumenta el riesgo de lesiones craneoencefálicas y de columna cervical. La lengua es relativamente grande con una cavidad oral pequeña y tráquea angosta y de situación anterior, lo que condiciona una intubación orotraqueal dificultosa. El tórax es muy elástico, absorbiendo más energía cinética sin provocar fracturas costales; esto condiciona una menor protección de los órganos torácicos. El mediastino y las grandes arterias al ser estructuras poco fijas, posibilitan el neumotórax hipertensivo que impide el retorno venoso al corazón derecho, situación que pone en peligro la vida del paciente. 145

2 La relación área de superficie/masa corporal es mayor mientras más pequeño es el paciente. El cuerpo de un niño tiene mayor concentración de órganos por unidad de superficie. La menor cantidad de masa corporal y la piel más fina y vascularizada favorecen la pérdida de calor. El pequeño tamaño corporal del niño lo hace fácilmente transportable, condicionando lesiones graves durante los movimientos de traslado. La ausencia de lesiones externas no excluye la presencia de daño visceral dada la gran elasticidad y flexibilidad de los tejidos. RECORDAR: EL TRAUMA PRODUCE PÉRDIDAS SANGUÍNEAS VISIBLES U OCULTAS. LA HIPOVOLEMIA ES CASI UNA CONSTANTE EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. LA HIPOTERMIA ES CAUSA DE FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO DEL SHOCK. EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO, LA OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN INSUFICIENTES Y / 0 SHOCK HIPOVOLÉMICO PRODUCEN HIPOXIA. LA HIPOXIA ES CAUSA DE PARO CARDIORRESPIRATORIO. LA HIPOXIA, HIPOVOLEMIA E HIPOTERMIA CONSTITUYEN LOS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS MÁS IMPORTANTES CONDICIONADOS POR EL TRAUMA PEDIÁTRICO. La mortalidad por accidente se produce en tres etapas: Etapa inicial: durante los primeros segundos o minutos después del accidente. La mortalidad está dada por lesiones graves del SNC, corazón, grandes vasos e hígado. El único tratamiento posible es la prevención primaria. Etapa intermedia: se extiende durante unas horas o pocos días. La mortalidad está dada por hematomas epidurales y subdurales, neumotórax, hemotórax, ruptura de vísceras sólidas, fracturas graves. La intervención posible es la atención prehospitalaria y la primera hora de atención hospitalaria. Etapa tardía: Esta etapa es esencialmente hospitalaria. La muerte tardía es poco frecuente y se produce por sepsis e insuficiencia multiparenquimatosa. ATENCIÓN INICIAL DEL NIÑO POLITRAUMATIZADO La atención inicial es esencialmente un método que se realiza durante la primera hora de ocurrida la lesión. Consta de 6 etapas: 1. EVALUACION PRIMARIA Y REANIMACIÓN 2. EVALUACION SECUNDARIA SISTEMATIZADA 3. TRIAGE. 146

3 4. TRANSFERENCIA DEL PACIENTE (derivación consensuada, transporte eficiente y recepción en centro especializado). 5. EVALUACION REPETIDA. 6. CUIDADOS DEFINITIVOS. 1. EVALUACION PRIMARIA Y REANIMACIÓN La identificación de lesiones y su tratamiento debe hacerse en forma sistemática. Se aplica la denominada REGLA DEL ABCDE. A- Vía aérea con control de columna cervical. B- Respiración (o ventilación). C- Circulación (con control de hemorragias). D- Evaluación neurológica.(disability o incapacidad) E- Examen físico somero o exposición de la víctima. A El manejo de la vía aérea y columna cervical se realizan en forma simultánea. En este primer paso se asegura la permeabilidad y suficiencia de la vía aérea por maniobras elementales o avanzadas y se comienza la evaluación de la ventilación. Se acompaña de la inmovilización de la columna cervical mediante fijación bimanual (Ver guías de RCP). EN LA ATENCIÓN INICIAL TODO TRAUMATIZADO DEBE RECIBIR OXIGENO. EL MANEJO DE LA COLUMNA CERVICAL TIENE COMO META LIMITAR LESIONES SOBRE LA MÉDULA ESPINAL. TODO PACIENTE POLITRAUMATIZADO DEBE TRATARSE COMO SI TUVIERA LESIÓN CERVICAL HASTA DEMOSTRARSE LO CONTRARIO, ESPECIALMENTE CUANDO PRESENTA: Traumatismo por encima de la línea clavicular. Traumatismo cráneo-facial. Inconsciencia. La inmovilización cervical se logra con fijación bimanual (palmas de las manos en región parietotemporal y dedos índice y mayor en el ángulo del gonion) Luego durante el 2do.examen físico se utiliza el collar de Philadelfia. La inmovilización corporal se logra con tablas de transporte (o cualquier tabla). La inmovilización cervical total se logra luego de inmovilizar el cuerpo. La inmovilización se mantiene hasta evaluar la Rx de columna cervical (perfil). Si el paciente tiene casco protector, NO está exento de sufrir lesión cervical. Este debe ser retirado por dos personas, una inmoviliza la cabeza por dentro del casco y la otra lo saca con movimientos suaves de lateralización. 147

4 B Debe definirse si la víctima tiene ventilación suficiente. En caso contrario, se buscan las lesiones con riesgo inminente de muerte que deben ser tratadas de inmediato. Siempre debe valorarse en este punto la ventilación a presión positiva, ya sea mediante bolsa y máscara o mediante ventilación con tubo endotraqueal. C En esta etapa el control de las hemorragias y los accesos venosos se convierten en prioridad. Los primeros signos de shock son sutiles ya que los niños toleran bien pérdidas agudas de sangre de hasta un 25 % de la volemia, conservando la TA cercana a lo normal. El aumento de la frecuencia cardíaca es el signo más temprano en un paciente con hemorragia. El shock hipovolémico es el más frecuente en pacientes politraumatizados. El diagnóstico de shock es eminentemente clínico. Los parámetros que se deben evaluar son los siguientes: CIRCULACIÓN: Los signos de hipotensión más fáciles de reconocer son taquicardia, disminución de la presión sistólica (signo tardío), excitación y somnolencia. TA SISTÓLICA= 80 + (EDAD EN AÑOS X 2) El pulso es un dato semiológico muy útil. En los menores de un año se busca el pulso braquial y femoral. En los niños mayores se busca el pulso carotídeo y el radial. Existe una manera práctica de estimar la TA (para niños mayores de 1 año): PULSO RADIAL PALPABLE PULSO FEMORAL PALPABLE (sin pulso radial) AUSENCIA DE PULSOS PALPABLES VÍCTIMA NORMOTENSA TA SISTÓLICA ENTRE mmhg. TA SISTÓLICA MENOR DE 50 mmhg. PIEL: palidez, frialdad, sudoración, relleno capilar enlentecido. SNC: Alteraciones del estado de conciencia. DIURESIS: Oliguria. LA HIPOTENSIÓN ARTERIAL, PULSOS PERIFÉRICOS DÉBILES 0 AUSENTES, PALIDEZ, FRIALDAD CUTÁNEA, ACIDOSIS, SOMNOLENCIA 0 COMA, ÍLEO PARALÍTICO Y ANURIA SON SIGNOS TARDIOS DE HIPOVOLEMIA. TRATAMIENTO: El tratamiento inicial se basa en 2 principios: Cohibir la hemorragia: por compresión directa del vaso proximal al sitio de sangrado o de la zona misma del sangrado. NO está indicado el uso de torniquetes o pinzas hemostáticas. Pueden usarse férulas inflables para extremidades (conllevan riesgo de isquemia). Reposición de volumen: comenzar antes que el estado hemodinámico del paciente sea inestable. La reanimación con líquidos debe iniciarse con soluciones cristaloides (Ringer lactato o solución fisiológica) a 2Oml/kg en 20 minutos. Para reponer el 25% de pérdida de volemia se requieren 60 ml/kg de una solución cristaloide. En pacientes 148

5 con falta de respuesta o respuesta transitoria, se debe sospechar hemorragia oculta, siendo necesaria la consulta quirúrgica. Luego de 3 expansiones con cristaloides sin mejoría, se debe indicar transfusión de glóbulos rojos sedimentados. Se acepta como punto límite para indicar una transfusión sanguínea en un paciente politraumatizado no descompensado, un hematocrito menor o igual a 20%. Una guía práctica en la reposición de líquidos es asegurar una diuresis de 2ml/kg/h en lactantes, 1 ml/k/h en niños o 50ml/h para mayores. La diuresis es un signo de perfusión renal y tisular adecuadas. D Este paso se hace en forma rápida a través del componente del SNC del índice de trauma pediátrico: se debe evaluar si el paciente se encuentra lúcido, obnubilado o en coma. En la práctica el diagnóstico del estado de conciencia se hace en el momento en el cual el operador toma contacto por primera vez con la víctima. E Es un examen rápido, que permite reconocer lesiones evidentes que comprometan la vida o funciones vitales, como por ejemplo amputaciones, lesiones de miembros, heridas de tronco, evisceración, objetos empalados, etc. 2. EVALUACION SECUNDARIA SISTEMATIZADA Detallado examen semiológico de todo el cuerpo; incluye orificios naturales, periné y dorso. El objetivo es detectar lesiones que hayan pasado desapercibidas en la evaluación inicial y poner en marcha otros aspectos del tratamiento, así como evaluar la respuesta al mismo. En este momento se solicitan los estudios por imágenes correspondientes: RX COLUMNA CERVICAL PERFIL: en aquellos pacientes con traumatismos por encima de la línea clavicular debe realizarse sistemáticamente, aunque el niño no tenga sintomatología alguna. RX TÓRAX FRENTE: se debe pedir a todo paciente con trauma de tronco o síntomas respiratorios. RX PELVIS FRENTE: está indicada en forma absoluta en aquellos pacientes inconscientes o con síntomas de lesión pelviana. Si el paciente está lúcido y no tiene síntomas de fractura pelviana, no es necesario. Una vez terminada la etapa de segunda evaluación se valora si el paciente está estabilizado: Vía aérea y ventilación suficiente (en forma natural o artificial) Hemodinámicamente compensado. Sin deterioro progresivo del SNC (o en caso de deterioro del mismo con el tratamiento apropiado; por ejemplo intubación en caso de Glasgow menor de 8) Normotermia. Lesiones controladas. 149

6 3. TRIAGE Es la clasificación de una o más víctimas en base a la gravedad y requerimientos terapéuticos. Para la categorización inicial del politraumatizado pediátrico se utiliza el INDICE DE TRAUMA PEDIÁTRICO (ITP). La categorización puede hacerse sobre bases subjetivas lo cual brinda poca seguridad y genera dificultad para la comunicación entre los profesionales. La manera correcta de categorizar a una víctima es en base a elementos objetivos. Los índices o scores constituyen valiosos aportes al acto de categorizar a un paciente y más aún en la atención simultánea de víctimas múltiples. INDICE DE TRAUMATISMO PEDIÁTRICO COMPONENTE CATEGORÍA PESO >20 kg kg <10 Kg VIA AÉREA Normal Sostenible Insostenible P.A.S. S.N.C. >90 mmhg o pulso radial palpable Despierto mmhg o pulso femoral palpable Obnubilado o pérdida de conocimiento <50 mmhg o pulsos ausentes Coma o descerebrado HERIDA No Menor Mayor o penetrante FRACTURA No cerrada Expuesta o múltiple SUMA DEL ITP= MORTALIDAD DE LOS PACIENTES EN RELACIÓN AL ITP: ITP MORTALIDAD (%) SOBREVIDA (%) 9 a a 8 1,2 98,8 5 a a a a a a

7 Peso: mientras más pequeño es el niño, las lesiones son potencialmente más graves, ya que la absorción de energía de un impacto se hace en un cuerpo en donde por unidad de superficie hay mayor concentración de órganos. Vía aérea: no sólo es una expresión de función vital, sino que también revela prioridad que requiere la victima para su correcto manejo. PAS: permite evaluar la respuesta hemodinámica del paciente. Se puede estimar la PAS por medio de la valoración de los pulsos. SNC: su compromiso determina la gravedad de las lesiones y pronóstico. El nivel de conciencia es el signo global más importante para la evaluación inicial, y se lo define como: normal, obnubilado, y coma. Heridas y fracturas: son componentes que proveen una información objetiva del impacto anatómico de la injuria. A partir de un ITP igual o menor de 8 aumenta la mortalidad, por lo tanto constituye el puntaje debajo del cual un paciente pediátrico politraumatizado necesita ser derivado a un centro de alta complejidad que permita su tratamiento adecuado. Además del ITP es necesario valorar situaciones propias del suceso tales como: Cinemática del trauma Hipotermia Enfermedades preexistentes, Cuando en un accidente automovilístico hay un muerto, este dato implica que se trata de un choque de gran energía; en tal situación se estima que los acompañantes tienen 300 veces más posibilidades de sufrir graves lesiones. El ITP se realiza en el lugar del hecho y/o al arribo al hospital. Luego de iniciado algún tratamiento, este índice no es confiable. 4. TRANSFERENCIA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Una vez completada la evaluación inicial y resucitación de la víctima, el paso siguiente es definir si el paciente será atendido en ese lugar o transferido a un nivel de mayor complejidad. 5. EVALUACIÓN REPETIDA La evaluación periódica es fundamental. Los niños cuanto más pequeños son tienen mayor tendencia a la rápida modificación de su estado clínico. La vigilancia clínica permitirá ajustar el tratamiento del paciente para mantener su estabilidad. 6. CUIDADOS DEFINITIVOS Sin una adecuada preparación (atención inicial), la víctima no podrá beneficiarse de los cuidados definitivos. 151

8 TRAUMATISMO TORÁCICO La gravedad funcional del trauma torácico exige un tratamiento rápido. Con medidas sencillas terapéuticas se puede modificar el curso letal de muchos traumatismos de tórax. En niños de corta edad, por las características estructurales del tronco, las lesiones del tórax no son muy comunes. La mortalidad varía del 6-15%, sin embargo en víctimas menores de 6 años, la mortalidad puede llegar al 25%. Los accidentes automovilísticos y las caídas de altura constituyen los mecanismos más comunes de lesión torácica. En los niños menores de 5 años es relativamente común el aplastamiento por compresión por caída de objetos o por el cuerpo de una persona. HIPOXIA: La hipoxia es la consecuencia fisiopatológica más importante del trauma de tórax. Incide además sobre el pronóstico de lesiones de otros órganos que pueda tener una victima traumatizada. Causas: Modificaciones de la presión del espacio pleural con desplazamiento de estructuras mediastínicas y colapso pulmonar. Alteración en la relación ventilación perfusión por contusión pulmonar. Hipovolemia. TIPOS DE TRAUMATISMOS Romo o cerrado: ocasionados por golpe neto, compresión o variaciones en la velocidad de desplazamiento (aceleración desaceleración, torsión, deslizamiento) Abiertos: causados por objetos punzantes, armas blancas o de fuego. A su vez pueden ser: Penetrantes: afectan la cavidad pleural. No penetrantes: afectan la pared torácica sin penetrar en la cavidad pleural. Mixtos Pueden clasificarse según su gravedad funcional en: LESIONES CON RIESGO INMINENTE DE MUERTE (constituyen la primera prioridad de tratamiento) Obstrucción aguda de la vía aérea Neumotórax hipertensivo Neumotórax abierto o aspirativo Hemotórax masivo Tórax inestable Taponamiento cardíaco Contusión pulmonar grave 152

9 LESIONES CON RIESGO POTENCIAL DE MUERTE (exigen un alto índice de sospecha; son la segunda prioridad) Contusión pulmonar Lesión traquebronquial Hernia diafragmática traumática Contusión miocárdica Lesión esofágica Lesión aórtica LESIONES CON ESCASO RIESGO DE MUERTE (son las más frecuentes; constituyen la tercera prioridad) Neumotórax simple Hemotórax pequeño Fractura costal Lesiones de la pared torácica Asfixia traumática Embolia gaseosa LESIONES CON RIESGO INMINENTE DE MUERTE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA En los niños politraumatizados, la obstrucción de la vía aérea se debe a aspiración de un vómito o a lesiones directas sobre la laringe o la tráquea. Otras veces puede haber obstrucción por prótesis o cuerpos extraños (caramelos, juguetes) que ocasionalmente tuviera en la boca o por pérdida de dientes. La maniobra de Heimlich está contraindicada por cuanto la víctima puede tener compromiso vertebro-medular u otras lesiones de órganos de las cavidades torácica y/o abdominal. Esta situación puede resolverse temporariamente mediante punción cricotiroidea, para luego completar la estabilidad respiratoria con una traqueostomía o por endoscopía según cuál sea la altura de la obstrucción. NEUMOTORAX HIPERTENSIVO Presencia de aire a tensión en la cavidad pleural, proveniente de la vía aérea, el parénquima pulmonar o el exterior. Se crea un mecanismo de válvula unidireccional que permite la entrada de aire al espacio pleural, pero no su salida, generando aumento de la presión intrapleural. El pulmón del lado de la lesión se colapsa, el mediastino se desvía, rota y se comprime el pulmón contralateral. Se puede producir la compresión de la vena cava comprometiendo el retorno venoso al corazón y disminuyendo el volumen sistólico. El diagnóstico es clínico: Disnea y taquipnea. Tiraje y cianosis. 153

10 Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes. Timpanismo. Choque de la punta desplazado hacia el lado opuesto al del neumotórax. Taquicardia. Estrechamiento de la presión del pulso. Desviación traqueal. Ansiedad extrema. Ingurgitación yugular, hipotensión y cianosis (tardíos) TRATAMIENTO: Descompresión inmediata mediante punción con catéter o aguja de grueso calibre (14-16). Sitios anatómicos de punción: 1. 2do espacio intercostal, línea medioclavicular. 2. 5to espacio intercostal, línea axilar media. TECNICA: Desinfectar la zona, luego introducir la aguja por el borde superior de la costilla inferior. El ingreso al espacio pleural se reconoce al salir aire a presión, retirar el mandril y conectar la aguja a la guía de suero bajo agua. En la emergencia, si no se cuenta con una trampa de agua, se puede colocar el catéter y dejarlo abierto al medio ambiente, de esta manera se transforma un neumotórax hipertensivo en uno comunicante, y luego, solucionada la emergencia, se procede a efectuar las conexiones con el sistema correspondiente. TRATAMIENTO DEFINITIVO: colocación de tubo de drenaje pleural bajo agua. NEUMOTORAX ABIERTO 0 ASPIRATIVO Existe cuando se establece una lesión de la pared torácica cuyo tamaño supere los 2/3 del diámetro de la tráquea del paciente. En cada respiración el aire entra y sale más fácilmente por el orificio que por la vía aérea. La brusca entrada de aire al interior de la cavidad produce un inmediato equilibrio entre la presión intratorácica y la presión atmosférica, el pulmón se colapsa y por ende se expande en forma incompleta. Clínica: lesión en la pared torácica, ruido soplante en cada respiración (traumatopnea) e insuficiencia respiratoria. Tratamiento: transformarlo en neumotórax cerrado: colocar un plástico cuadrado sobre el defecto y sellarlo en tres de sus cuatro lados, creándose una válvula unidireccional de salida, de aire (Flap). En el segundo examen físico, se colocará un tubo de drenaje pleural. HEMOTORAX MASIVO Se define como la pérdida aguda de más de 20 ml / k o más de 25 % de la volemia dentro de la cavidad pleural. Se produce por lesión de los grandes vasos intratorácicos, de las arterias intercostales o del parénquima pulmonar (ésto último asociado a neumotórax). Produce insuficiencia respiratoria por efecto de compresión pulmonar por la masa líquida y por la distorsión del mediastino, a lo que se suma el shock hipovolémico. Tiene alta mortalidad. Clínica: Disminución de la entrada de aire. Matidez del hemitórax. Taquipnea. 154

11 Signos de shock. Debido a la importante cantidad de sangre acumulada, los signos y síntomas que prevalecen serán secundarios a la hipovolemia. Las lesiones de los grandes vasos son responsables de las muertes inmediatas. En los niños, las mismas son raras de observar, debido a la elasticidad de los tejidos y protección de los grandes vasos. Las heridas penetrantes en el área comprendida entre la línea transversal que une las mamilas, las líneas verticales que pasan por las mamilas y el apéndice xifoides (zona medioesternal), o aquéllas en la cara posterior del cuerpo ubicada entre ambas escápulas, deben alertar sobre la posibilidad de una lesión de: Corazón Grandes vasos Estructuras del hilio pulmonar En estas situaciones está indicada la exploración quirúrgica del tórax. Tratamiento: 1. Asegurar una vía aérea suficiente y ventilar con Acceso venoso y reposición adecuada de líquidos. 3. Drenaje pleural bajo agua. Criterios para indicar toracotomía exploradora: Inestabilidad hemodinámica refractaria a reposición de volumen (descartando otro sitio de sangrado). Pérdida por tubo de drenaje de 2 a 4 ml/kg/h por un período de control de hasta 4 hs. Herida penetrante grave. TORAX INESTABLE: (flail chest) Se produce cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea o cartilaginosa con el resto de la caja torácica y por ende se moviliza en forma independiente. Poco común en niños. Se observa en traumatismos severos de tórax con fracturas costales múltiples y contusión pulmonar asociada. Se ven los movimientos paradójicos y se palpa crepitación. Tratamiento inicial: consiste en suprimir el movimiento paradójico (apoyo manual). Si se ha descartado por completo otro tipo de lesión, en especial la de columna cervical, se puede colocar al paciente en decúbito lateral del lado afectado sobre el miembro superior homolateral flexionado. Es fundamental calmar el dolor. El bloqueo regional o local permite una adecuada analgesia. Puede requerirse asistencia respiratoria mecánica para asegurar una adecuada expansión, ventilación y oxigenación, pero no todos requieren intubación. Si la lesión tiene una repercusión funcional leve, se pueden manejar sin intubación endotraqueal. 155

12 TAPONAMIENTO CARDIACO: Consecuencia de la acumulación de sangre en el espacio pericárdico. La causa más frecuente es una herida penetrante de miocardio. El diagnóstico requiere alto índice de sospecha. Síntomas: disnea, ingurgitación yugular (no es frecuente en pediatría, es un signo tardío), hipovolemia, matidez precordial, choque de punta no identificable, ruidos cardiacos alejados. Métodos diagnósticos: Rx (ensanchamiento de la silueta cardiaca), ecocardiograma. Tratamiento inicial: Pericardiocentesis por vía subxifoidea izquierda. CONTUSION PULMONAR GRAVE: Compromiso difuso o localizado del parénquima pulmonar, caracterizado por edema y hemorragia intersticial y alveolar. Produce alteración ventilación/perfusión e hipoxia subsecuente. En la Rx de tórax aparece un patrón radiológico intersticial o algodonoso. Esta patología puede presentarse en presencia o no de tórax inestable, conduciendo a insuficiencia respiratoria dentro de las primeras 8 a 24 horas. Signos y síntomas: dificultad respiratoria progresiva, dolor pleurítico, hemoptisis. Tratamiento: Asegurar adecuada ventilación con FiO2 no menor a 85%, con dispositivo máscaraválvula-bolsa o intubación endotraqueal (mantener po2 mayor o igual a 70 mmhg.). Sí se reconoce por Rx de tórax y por gases en sangre, debe restringirse el aporte hídrico a 1000ml/m2/día. Aunque la complicación más frecuente es la neumonía (20-50% de los pacientes), no existen datos que apoyen el uso de ATB profilácticos. Sin embargo, los ATB se iniciarán precozmente si la presencia de fiebre, empeoramiento clínico-radiológico y/o analítico, hacen sospechar una sobreinfección bacteriana. Los hallazgos radiológicos mejoran a las 48-72hs. y sino presentan complicaciones como neumonía o síndrome de distrés respiratorio, se normalizan en días. LESIONES CON RIESGO POTENCIAL DE MUERTE CONTUSION PULMONAR LEVE LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES Son producidas por traumatismos romos o penetrantes que generan una ruptura de la tráquea o bronquios, provocando un neumotórax o un neumomediastino. Las lesiones de esta porción de la vía aérea pueden ser mínimas con escasa sintomatología o por el contrario, producir la muerte del niño en minutos. En los niños, por lo general, el neumomediastino secundario a una lesión en un segmento traqueo-bronquial intratorácico es abierto; es decir que el aire escapa fuera del mediastino y produce un enfisema subcutáneo. Si el aire queda confinado al mediastino se produce un neumomediastino cerrado, de grave pronóstico porque comprime los elementos vasculares y bronquiales. Tratamiento: consiste en la descompresión de la cavidad pleural mediante toracocentesis o drenaje. 156

13 CONTUSION MIOCARDICA: Lesión del músculo cardíaco secundaria a traumatismo romo de tórax. Difícil diagnóstico. El niño puede quejarse de desasosiego y dolor a nivel esternal. Dosaje de CPK-MB, ECG y ecocardiograma ayudan a confirmar el diagnóstico. Estos pacientes requieren internación y control en terapia intensiva por el riesgo de isquemia y arritmias repentinas. Tratamiento: adecuada oxigenación y medidas de sostén. LESIONES CON ESCASO RIESGO DE MUERTE NEUMOTORAX SIMPLE: Escape de aire hacia cavidad pleural por ruptura del parénquima pulmonar, desgarro del árbol traqueobronquial, perforación esofágica o penetración en la pared torácica. La presencia de aire en la cavidad pleural produce colapso del tejido pulmonar y un defecto en la relación ventilación y perfusión. No siempre hay fractura de costillas. El diagnóstico es clínico: Dolor torácico agudo, Abrasiones en la pared. Enfisema subcutáneo. Timpanismo. Disminución de la entrada de aire unilateral. Desviación de la tráquea hacia el lado contrario. Tratamiento: Oxígenoterapia con máscara. Neumotórax asintomático pequeño: observación. Se reabsorberá espontáneamente. Neumotórax sintomático: colocación de un tubo de avenamiento pleural, en el 4 o 5 espacio intercostal línea axilar media, conectado a frasco bajo agua. FRACTURAS COSTALES, ESCAPULARES Y DE CLAVÍCULAS: En los niños las fracturas costales se encuentran solamente en el 50% de los traumatismos romos de tórax. Las costillas afectadas con mayor frecuencia son de la quinta a la séptima. La fractura de la primera y la segunda costilla, así como del omóplato, hace sospechar que se trata de un traumatismo de alta energía. El principal problema de las fracturas costales es el dolor. Diagnóstico: es semiológico y se confirma por la radiografía de tórax. Tratamiento: consiste en calmar el dolor. Las fracturas de clavícula se tratan con inmovilización. ASFIXIA TRAUMATICA: Consecuencia de un impacto que produce aumento de la presión intratorácica, generando movimiento retrógrado de la sangre hacia el territorio de la VCS y ruptura de múltiples capilares. Signos clínicos: Síndrome en esclavina (cianosis y/o petequiado hemorrágico en cabeza, cuello y parte superior del torso, hemorragia conjuntival, disnea, edema y a veces signos neurológicos por aumento de presión intracraneana). Gralmente no tiene consecuencias serias. 157

14 TRAUMATISMO ABDOMINAL El trauma abdominal constituye una de las principales causas de muerte en víctimas pediátricas. La lesión abdominal es más frecuente que la torácica en el paciente politraumatizado pediátrico. El traumatismo romo es el más frecuente (73%) y el penetrante representa el 13%. La mitad de los traumatismos romos suceden mientras los niños juegan o practican deportes, y el resto por accidentes de tránsito vehicular. En estos traumatismos los órganos más frecuentemente lesionados son el hígado y el bazo. Las lesiones de vísceras huecas son menos frecuentes. Las lesiones abdominales se manifiestan por dos grandes síndromes que pueden coexistir o presentarse en forma aislada: Hipovolémico: por lesión de víscera sólida. Peritoneal: por lesión de víscera hueca. El uso de cinturón de banda abdominal puede condicionar el "síndrome del cinturón de seguridad", caracterizado por: o Equimosis de la pared abdominal. o Lesiones intestinales (duodeno-yeyuno). o Fracturas de columna lumbar. BAZO E HÍGADO: son las vísceras más frecuentemente lesionadas y constituyen la principal fuente de hemorragia intraabdominal. Es común observar equimosis y hematomas en la pared abdominal. La ruptura del bazo puede producir omalgia izquierda por irritación del peritoneo diafragmático. PÁNCREAS: ocurre entre un 2 a 10 % de los pacientes con traumatismo romo de abdomen. Las causas más frecuentes son: Lesión por manubrio de bicicleta Accidentes de automóvil Caídas EXAMEN INICIAL: Durante la evaluación inicial no se debe incurrir en el error de asumir como únicas a las lesiones manifiestas o evidentes. La falta de pesquisa de lesiones ocultas puede llevar a la muerte o a la aparición de complicaciones y/o secuelas graves. TACTO RECTAL: es un examen que no se debe omitir en ningún politraumatizado, y más aún cuando hay indicios de traumatismo abdomino-perineal. TONO ESFINTERIANO DISMINUIDO O AUSENTE PRESENCIA DE SANGRE ELEVACIÓN DE LA PRÓSTATA COMPROMISO DE LA MÉDULA ESPINAL LESIÓN DEL COLON LESIÓN DE URETRA 158

15 SONDA NASOGÁSTRICA: Cumple una importante función de descomprimir el estómago y de esta manera se disminuyen las posibilidades de la aspiración del contenido gástrico. En casos de lesiones maxilofaciales severas se debe colocar sonda orogástrica, ya que existe el riesgo de introducir la sonda dentro de la cavidad craneana a través de una lesión de la lámina cribiforme del etmoides. SONDA VESICAL: Sirve para descomprimir vejiga y medir diuresis. Antes de colocar la sonda vesical, se debe descartar una lesión de uretra: Presencia de sangre en el meato urinario. Hematoma pubiano. Hematoma escrotal. Tacto rectal con evidencia de próstata elevada, hematoma perirrectal y/o uretrorragia. La presencia de uno o más de estos signos constituye una contraindicación para la introducción de una sonda vesical. En ese caso se debe colocar un catéter por punción suprapúbica. EXÁMENES POR IMÁGENES: Los exámenes por imágenes que se solicitan para la evaluación y el manejo de los pacientes con un traumatismo abdominal son: RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN: con el paciente en posición erecta y/o en decúbito dorsal con placa de perfil acostado. Si bien estos signos no son específicos, sirven para la orientación diagnóstica: SIGNOS NEUMOPERITONEO DIAFRAGMA ELEVADO O VELADO DESPLAZAMIENTO HACIA LA DERECHA DE LA CÁMARA GÁSTRICA DESAPARICIÓN DE LA GRASA RETROPERITONEAL TRAZOS DE FRACTURAS INTERPRETACIÓN Perforación de víscera hueca. Hernia diafragmática traumática. Lesión de bazo: hematoma esplénico o periesplénico. Hematoma retroperitoneal Fractura de costillas y/o vértebras. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA: permite identificar líquido libre en cavidad peritoneal, el cual puede ser de distinto origen (sangre, orina, bilis), así como definir lesiones de bazo, hígado, páncreas, riñones y mesenterio. La TAC debe realizarse con contraste oral y endovenoso. El contraste oral permite una óptima detección de lesiones del tubo digestivo; el endovenoso es necesario para estudiar órganos parenquimatosos y lesiones vasculares. ECOGRAFÍA: es un buen método para estudio de trauma abdominal, aunque no alcanza la precisión de una TAC. Sin embargo, durante la evaluación inicial, es muy 159

16 útil en la búsqueda de líquido intraperitoneal. Éste se colecciona en el fondo de saco de Douglas y en los espacios hepatorrenal, subfrénicos e interasas. Cuando el líquido es limpio (sin ecos) se debe sospechar: Ascitis Orina Líquido pancreático Cuando el líquido es sucio (con ecos) puede corresponder a: Sangre Pus Contenido intestinal LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO: de valor cuestionado en niños. Está reemplazado por el examen clínico repetido y los estudios por imágenes citados. Es el cirujano quien indica y ejecuta este procedimiento. La sola presencia de sangre en la cavidad peritoneal no constituye una indicación de laparotomía. El lavado peritoneal diagnóstico tiene 2 indicaciones en niños: Politraumatizado con graves lesiones extraabdominales que exigen cirugía inmediata, en quien se sospecha lesión intraabdominal (se realizaría en quirófano). Paciente en coma con sospecha de lesión intraabdominal que por inestabilidad no pueda trasladarse para realizar TAC o ecografía. ESTUDIOS DE LABORATORIO: en el momento de colocar los accesos venosos es necesario extraer muestras de sangre para la realización de estudios bioquímicos. Las determinaciones mínimas son: grupo, factor, compatibilidad y hematocrito. Las determinaciones a valorar en casos especiales son: ESTADO ÁCIDO BASE: la presencia de acidosis es un evento común en el paciente pediátrico politraumatizado grave y se asocia con una mayor mortalidad, sobre todo cuando se presenta junto a otras condiciones desfavorables, como la hipotermia y la hipoxia. La acidosis puede ser tanto metabólica como respiratoria o mixta. HEMOGRAMA Y COAGULACIÓN GLUCEMIA: la asociación de hipoglucemia con hipoxia/isquemia es más deletérea en sus efectos que cada una de ellas por separado. En los niños críticamente enfermos, tanto la hipo como la hiperglucemia, se asocian con mal pronóstico. UREA Y CREATININA IONOGRAMA: no es un análisis de rutina en etapas iniciales, salvo en pacientes con posibilidad de rabdomiólisis (lesiones por electrocución, por aplastamiento), o aquéllos con abundantes vómitos y/o alteraciones del ritmo cardíaco. AMILASA: en un trauma pancreático, el aumento inicial de la amilasa no es sensible ni específico de la lesión pancreática; sin embargo, su elevación a las 3 a 6 hs del trauma tiene más relación con la lesión del páncreas. ENZIMAS HEPÁTICAS: las cifras de transaminasas séricas no son específicas de lesión hepática. Las cifras de TGO mayores a 200 UI/L y de TGP mayores de 100 UI/L están relacionadas con lesión hepática. 160

17 SEDIMENTO DE ORINA: se busca la presencia de microhematuria significativa (+++) o hematuria macroscópica. La presencia de éstas obliga a buscar lesiones del sistema urinario. TEST DE EMBARAZO: es prudente realizarlo en adolescentes con trauma abdominal. TRATAMIENTO: la mayoría pueden ser tratados con conducta quirúrgica no operatoria. a) Tratamiento conservador (no quirúrgico): en niños hemodinámicamente estables con TA sistólica mayor de 80 mmhg y con necesidad de transfusión menor al 50% de la volemia. Es necesaria la tabulación seriada de signos vitales. b) Tratamiento quirúrgico (laparotomía exploradora): indicaciones: Deterioro agudo durante o después de la reanimación. Penetración abdominal por herida de bala TA sistólica < 80 mmhg a pesar de reanimación con líquidos. Necesidad de transfundir más de media volemia o 40 ml/kg. En pacientes hemodinámicamente inestables (PAS < 80 mmhg a pesar del tratamiento) que no responden a las maniobras de resucitación, con signos de hemorragia activa intraperitoneal, signos de irritación peritoneal y herida penetrante es necesaria laparotomía exploradora. TRAUMATISMO GENITO-URINARIO La sospecha de una lesión del tracto génito-urinario se debe plantear en aquéllos pacientes que sufrieron un traumatismo por desaceleración o uno romo o penetrante en zona lumbar o pelvis. Las lesiones urinarias más frecuentes son las que afectan al riñón. La hematuria NO es un signo constante. Cuando el paciente tiene hematuria macroscópica o microscópica significativa, es necesario realizar un estudio por imágenes del sistema urinario: ecografía, TAC, uretrografía retrógrada y cistografía. Las lesiones de uretra constituyen lesiones graves y de difícil manejo, por lo que la consulta con el especialista debe ser temprana. Tratamiento: reconoce 2 variantes: Tratamiento conservador: derivación urinaria y cirugía diferida Reparación en agudo. TRAUMATISMO DE PELVIS Las lesiones traumáticas de pelvis se observan en el 3% de los politraumatizados. En la atención inicial el operador debe diagnosticar si hay o no fractura pelviana y determinar el grado de repercusión funcional de la misma. 161

18 Las fracturas de pelvis producen hemorragia oculta y la gravedad de la misma depende de la magnitud de la lesión pélvica. Las fracturas graves con alteración estructural del anillo pelviano, las en libro abierto, las de múltiples segmentos y el aplastamiento pélvico son las lesiones que pierden más volumen sanguíneo La hemorragia se produce en la cavidad pelviana propiamente dicha. El objetivo de los cuidados iniciales en las fracturas pelvianas, es inmovilizar la pelvis para cohibir la hemorragia y detectar lesiones asociadas. Tratamiento: Reposición de volumen, monitoreo hemodinámico. La inmovilización es un punto esencial. En la etapa inicial puede utilizarse un cinturón, cincha, etc., que permita ajustar fuertemente la pelvis. TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR Las lesiones vertebrales se presentan con una incidencia < 5%. A pesar de la relativa baja incidencia, su importancia radica en las secuelas que provoca en caso de presentarse. Los lactantes presentan mayor posibilidad de lesiones de columna cervical alta, y los mayores de 8 años, de columna cervical baja. Un estudio demostró que la mitad de los pacientes con lesión de la médula espinal no tenían evidencia radiográfica inicial de lesión ósea. La gravedad potencial de las lesiones vertebro-medulares exige que el médico tratante piense desde el primer momento que un niño politraumatizado puede tener una lesión de la columna, en especial a nivel de las vértebras cervicales, sobre todo si presenta lesiones por encima de la línea clavicular o que es víctima de un accidente por vehículos a alta velocidad. Hay que tener presente que una inmovilización inadecuada o movimientos intempestivos en un paciente traumatizado, y en especial si el mismo está inconsciente, pueden agravar o producir lesiones vertebro-medulares. Hay lesiones vertebrales sin compromiso medular y lesiones medulares sin compromiso vertebral. A éstas últimas se las denomina síndrome de SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiologic Abnormalities). ASPECTOS ANATÓMICOS Y FISIOPATOLÓGICOS La columna vertebral del niño es más complaciente a las lesiones y tiene mejor capacidad de recuperación que la columna de los adultos. Presenta en los niños características peculiares: En la columna cervical la distancia entre la carilla anterior de la apófisis odontoides y la cara posterior del cuerpo del atlas puede tener una separación de 3-4 mm. El núcleo de osificación de la apófisis odontoides se fusiona alrededor de los 3 a 6 años. Antes de esa edad su imagen radiológica puede simular una fractura. La articulación C2-C3 tiene un aspecto de pseudoluxación, de manera tal que se considera como normal un desplazamiento de hasta 3 mm. El espacio retrofaríngeo a nivel de C2-C3 tiene un espesor de hasta unos 6-8 mm. 162

19 Cualquiera sea el mecanismo del trauma, cuando hay una lesión medular, la misma puede ser funcional o anatómica. Es transitoria cuando no hay daño estructural y es permanente cuando existe destrucción de la sustancia medular. SHOCK NEUROGÉNICO: Es el resultado de la lesión de las vías simpáticas descendentes de la médula espinal cervical o torácica alta. Como resultado de la lesión se produce pérdida del tono vasomotor y compromiso de la inervación simpática cardíaca. Por lo tanto se observa: Hipotensión Bradicardia El tratamiento del shock neurogénico consiste en elevar las piernas y el uso eventual de atropina o de otro simpaticomimético. SHOCK ESPINAL: Es la expresión clínica de una sección medular funcional caracterizada por la supresión transitoria de la función neurológica, sin que la médula esté dañada. Puede afectar la médula a distintos niveles. Esta supresión transitoria lleva a parálisis fláccida, y pérdida temporaria de los reflejos cutáneos, tendinosos y autonómicos. Este estado puede durar de horas a semanas. Cuando es por edema neuronal, los signos y síntomas son pasajeros; en cambio cuando hay lesión estructural medular aparecen signos de lesión definitiva de médula como espasticidad, reflejos hiperactivos y el reflejo de Babinski. La característica fundamental del shock espinal es la recuperación gradual de los reflejos. EL SHOCK MEDULAR Y EL NEUROGÉNICO NO SON SINÓNIMOS EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL El paciente debe ser inmovilizado en forma completa hasta que se hayan descartado fehacientemente las lesiones raquimedulares. SEMIOLOGÍA Cuando existe lesión vertebral se puede observar la presencia de uno o más de los siguientes signos y síntomas: Dolor localizado o irradiado a miembros y/o tronco Equimosis, edema y/o deformación en la columna Aumento de los espacios intervertebrales Dolor al intento de movilizar al paciente Hematoma retrofaríngeo Desviación y/o dolor traqueal Espasmo muscular localizado Los siguientes son datos semiológicos que sustentan el diagnóstico de lesión medular: Arreflexia fláccida Respiración diafragmática 163

20 Alteración de la sensibilidad Hipotensión con bradicardia Atonía del esfínter anal Priapismo Recuerde que una lesión medular esconde las manifestaciones clínicas de lesiones intraabdominales o de miembros. En los pacientes con trastornos del sensorio, producto de lesión cerebral, es necesaria la diferenciación entre lesión de neurona motora superior e inferior. En estos casos el reflejo plantar anormal (Babinski) y la presencia de los reflejos tendinosos de las extremidades, señalan una lesión de neurona motora superior. Las lesiones medulares pueden ser: Completas: carecen por completo de función motora o sensorial demostrable y tienen muy mal pronóstico. Incompletas: presentan signos de sensibilidad y/o respuesta motora, y pueden recuperarse. La ausencia de signos no descarta una lesión vertebral. La única forma segura de diagnosticar las lesiones vertebrales es mediante examen radiológico y evaluación clínica repetida por el ortopedista y/o neurocirujano. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS RADIOGRAFÍA DE COLUMNA CERVICAL (PERFIL) recuérdese que se toma con el paciente en decúbito dorsal, y con la cabeza inmovilizada en posición neutra. La evaluación de las placas radiográficas se hace siguiendo un orden y en base a reparos óseos (ver figura 1): (A) Línea anterior de cuerpos vertebrales (B) Línea posterior de cuerpos vertebrales o límite anterior del canal vertebral (C) Límite posterior del canal vertebral. Unión de las láminas con apófisis espinosas (D) Línea de las puntas de las apófisis espinosas. Todas éstas deben estar alineadas. 164

21 Si el paciente manifiesta un dolor determinado, como el de la base de la unión craneocervical, debe hacerse una placa complementaria de la región C 1 -C2, con una proyección anteroposterior "con boca abierta"(transoral). Prestar atención a C7-DI en la Rx lateral cervical por su posible ocultación por interposición de los hombros (posición de nadador). Si existe deformación significativa de elementos óseos en la Rx debe pedirse TAC o RMN. TRATAMIENTO INMOVILIZACIÓN Los pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de lesión vertebral deben ser inmovilizados. Para ello se usa de elección el collar cervical de Philadelfia, la inmovilización lateral y la tabla larga. La inmovilización debe ser tanto para evitar la flexo-extensión como para evitar la rotación o lateralización de la cabeza. Los medios de sujeción se retiran sólo cuando se ha descartado la presencia de la lesión o por indicación del especialista. REPOSICIÓN DE VOLÚMENES Si el paciente está en shock neurogénico, la reposición de volumen debe ser controlada para evitar el edema agudo de pulmón. Estos pacientes requieren control de presión venosa central. CORTICOIDES EN EL SHOCK ESPINAL: Los corticoides en el trauma raquimedular ha sido motivo de controversia. Actualmente se determina que se trata de un tratamiento optativo y no estándar. En caso de optarse por este tratamiento debe realizarse dentro de las 8 hs. de ocurrido el trauma. Se administra metilprednisolona EV a 30mg/kg a pasar en 15 minutos (dosis de ataque), seguido de una infusión EV del mismo a 5,4 mg/kg/h a pasa r en 23 hs. TRAUMATISMO DE EXTREMIDADES EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL Durante la evaluación del sistema musculo-esquelético se debe definir si la lesión observada altera alguno de los parámetros siguientes: INTEGRIDAD: si hay compromiso o no de partes blandas PERFUSIÓN: Si hay o no compromiso vascular y/o Síndrome compartimental ALINEACIÓN: Si hay o no compromiso óseo. 165

22 MOTILIDAD: si hay o no compromiso de plexos nerviosos o nervios. El tratamiento inicial se orienta a: -Tratar las heridas. - Restablecer la perfusión. - Restaurar la alineación. - Inmovilizar el miembro. (No olvidar analgesia) GRAVEDAD DE LAS LESIONES CON RIESGO POTENCIAL DE VIDA: Fracturas femorales (pueden acumular hasta un 20% de la volemia) Amputaciones: son lesiones que tienen un alto riesgo de sepsis. Fracturas expuestas masivas de los huesos largos. Aplastamiento: el miembro aplastado se encuentra fuera de la circulación sistémica ; al ser liberado puede desencadenarse un cuadro general de deterioro (hipovolemia, hemoconcentración, acidosis,hiperkalemia, hiperfosfatemia, e hipocalcemia). Requieren manejo adecuado de líquidos, oxígeno, y puede ser necesario el uso de bicarbonato de sodio. FRACTURAS EXPUESTAS: La fractura expuesta es una situación que exige cobertura con antibióticos para gérmenes que en la mayoría de los casos están relacionados a la piel (S. aureus o epidermidis); con menor frecuencia se observan lesiones producidas por gérmenes gram negativos y anaerobios. Se pueden utilizar distintos esquemas ATB como por ejemplo: Cefalosporinas de primera generación (cefazolina) Penicilina con cobertura para anaerobios gram positivos y estreptococos. Clindamicina: para anaerobios, estafilococos y estreptococos. Aminoglucósidos: ante la presencia de lesiones extensas, amputación traumática o ante la sospecha de infección por gram negativos. El tiempo de administración de ATB es de 3-5 días. CON RIESGO POTENCIAL PARA EL MIEMBRO: Fracturas expuestas. Síndromes compartimentales. Fractura supracondílea de húmero (compromiso potencial de paquete vasculonervioso). SINDROME COMPARTIMENTAL: Es un infarto hiperhémico dentro de un compartimento óseo-aponeurótico. El aumento de presión en el área, impide la perfusión del músculo y por ende produce hipoxia y acidosis en el tejido. Esta condición si no es tratada con urgencia conduce a la necrosis del tejido muscular. Causas que lo desencadenan: Sangrado dentro del compartimento 166

23 Edema muscular traumático Distorsión de los vasos Compresiones por vendajes circulares Compresiones posturales prolongadas Infusión de soluciones a presión fuera de los vasos. Clínica: característicamente se produce: Dolor desproporcionado a la magnitud del trauma Dolor que aumenta en forma progresiva Dolor que se incrementa con el estiramiento pasivo de las masas musculares comprometidas Parálisis de los músculos involucrados Palidez distal con relleno capilar enlentecido Edema progresivo a tensión Parestesias La ausencia de pulso y la parálisis son signos tardíos que se instalan cuando la lesión muscular es irreversible. Diagnóstico y tratamiento: en cuanto se diagnostica el síndrome compartimental debe hacerse el tratamiento inmediatamente. El primer paso consiste en liberar todas las compresiones externas y cuando esto no es suficiente se procederá a la fasciotomía de urgencia, que es la descompresión quirúrgica de los compartimentos. GENERALIDADES DE LA ATENCIÓN HOSPITALARIA ABC. Oxígeno. Colocar accesos venosos y extraer muestras de sangre, incluidos grupo y factor. Monitoreo de signos vitales. Tratamiento del shock que puede ser hipovolémico o neurogénico. Descompresión gástrica mediante SNG (en caso de traumatismo de cráneo con sospecha de fractura de base de cráneo está indicada la SOG). Colocación de sonda vesical (en pacientes con shock habiéndose descartado lesión de uretra). Ayuno. Hidratación parenteral: líquidos a necesidades basales. En contusión pulmonar 1000 Ml/m2/día. Electrolitos a basales. Tratamiento antitetánico (según normas). Protección gástrica Tratamiento del dolor. Seleccionar interconsultas. Mantener normotermia. Nutrición Rehabilitación precoz 167

24 CONTROLES: Monitorear signos vitales (si es necesario de manera invasiva) Control de hematocrito cada 4 horas. Orina: volumen, densidad, hematuria. Control de estado de conciencia (Glasgow) estricto durante las primeras horas. La frecuencia la determina la gravedad de las lesiones. Durante las primeras 6 horas debe ser cada 30-60', siendo luego cada 4 horas hasta que se estabilice el paciente. BIBLIOGRAFÍA 1. Iñón, A. y col. Atención inicial del trauma pediátrico. Manual del curso del AITP Iñón, A. Trauma en pediatría. Generalidades. 3. Casado Flores J, Serrano A. Módulo traumatismos, accidentes, y aparato locomotor en Urgencias y tratamiento del niño grave. 2ª edición. Ed. Océano. 168