ACTITUD DEL MÉDICO DE FAMILIA ANTE EL PACIENTE REUMATOLÓGICO. Actitud del médico de familia ante el paciente reumatológico

Transcripción

1 Dr. Javier Calvo Catalá Dra. Cristina Campos Fernández Actitud del médico de familia ante el paciente reumatológico 2011 SERVICIO DE REUMATOLOGÍA Y METABOLISMO ÓSEO Dr. Javier Calvo Catalá Dra. Cristina Campos Fernández ACTITUD DEL MÉDICO DE FAMILIA ANTE EL PACIENTE REUMATOLÓGICO

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3 Actitud del médico de familia ante el paciente reumatológico Dr. Javier Calvo Catalá Dra. Cristina Campos Fernández HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA REUMATOLOGÍA Y METABOLISMO ÓSEO

4 Diseño portada: MENTA ( I.S.B.N.: XXXXXXXXXXXXX Depósito legal: XXXXXXXXXX Diseño, maquetación e impresión: Artes Gráficas J. Aguilar, S.L. Benicadell, Valencia Tel Fax comercial@graficas-aguilar.com

5 PRÓLOGO En este año preparativo del 500 aniversario de nuestro hospital no podía faltar a su cita el Servicio de Reumatología y Metabolismo óseo con la organización de su vigesimosegunda reunión anual. Estas jornadas siempre han abundado en la necesidad de un trabajo conjunto con la atención primaria, a la par que se han preocupado de actualizar el conocimiento de la Reumatología. Y todo con el objetivo expreso de su traslado en resultados en salud para los ciudadanos. Se cumplen asimismo veinticinco años del inicio formal de la especialidad en el Hospital General. Transcurrido este tiempo, Javier Calvo ha conseguido vertebrar el actual Servicio de Reumatología de nuestro Departamento. Él y su equipo de profesionales han visto además refrendado recientemente su buen hacer con un reconocimiento nacional de prestigio. Todo lo dicho no hace sino realzar el marco de esta jornada, cuyo contenido científico recoge esta publicación, y que cuenta también, como es habitual, con la colaboración de significados especialistas de otros departamentos de salud. Seguro que tanto este manual como la jornada serán de utilidad para perfeccionar la práctica clínica diaria y, por tanto, para mejorar la atención y los cuidados a nuestros pacientes. José Manuel Iranzo Miguélez Subdirector Gerente Departamento Valencia Hospital General

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7 índice de autores Dr. Miguel Ángel Belmonte Serrano Jefe de Sección de Reumatología. Hosp. General Castellón Dra. Emma Beltrán Catalán Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo Consorcio Hospital General Universitario de Valencia D. Sergio Blasco Perepérez Consorci Hospital General Universitari. Valencia Dra. Cristina Campos Fernández Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo Consorcio Hospital General Universitario. Valencia Dra. Rosa Hortal Alonso Unidad Reumatología H. Francesc de Borja de Gandía Dr. Juan José Lerma Garrido Sección Reumatología. Hospital General de Castellón Dr. P. Pérez Caballero Anestesista. RS La Fé Dr. A. Pérez Torres Reumatólogo Dr. Francisco Pérez Torres Reumatólogo. Hospital General de Requena Dr. José Rosas Gómez de Salazar Sección Reumatología. Hospital Marina Baixa, Villajoyosa (Alicante) Dra. Amalia Rueda Cid Servicio de Reumatología y Metabolismo Óseo. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia Dr. R. Ruiz de la Torre Hospital Verge dels Lliris - Alcoy

8 Dr. Esteban Salas Sección Reumatología. Hospital Marina Baixa, Villajoyosa (Alicante) Dr. Gregorio Santos-Soler Sección Reumatología. Hospital Marina Baixa, Villajoyosa (Alicante) Dra. María Isabel Tévar Sánchez Unidad de Reumatología. Hospital Vega Baja. Orihuela (Alicante) Dra. Pilar Trénor Larraz Sección Reumatología H. Clínico Universitario Valencia Dra. Paloma Vela Casasempere Hospital La Ribera. Alzira Dra. Desamparados Ybañez García S. Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

9 índice capítulo 1 Que hacer ante un enfermo Reumatológico? María Isabel Tévar Sánchez capítulo 2 Qué hacer ante una masa ósea patológica? Amalia Rueda Cid capítulo 3 Si hay que tratar, de qué medios disponemos? Esteban Salas capítulo 4 Qué hacer ante un acuñamiento vertebral o ante una fractura patológica? Gregorio Santos-Soler capítulo 5 Qué hacer ante un paciente con Artrosis? R. Hortal Alonso capítulo 6 Qué hacer ante una Gonalgia? Dr. Miguel Belmonte capítulo 7 Qué hacer ante una Lumbalgia? F. Pérez Torres capítulo 8 Qué hacer ante una lumbalgia inflamatoria? Cristina Campos Fernández

10 capítulo 9 Qué hacer ante una Monoartritis? R. Ruiz de la Torre capítulo 10 Que hacer ante una poliartritis? Desamparados Ybáñez García capítulo 11 Que hacer ante una hiperuricemia? Pilar Trénor capítulo 12 Tiene el paciente reumatológico incrementado el riesgo cardiovascular? Dra. Paloma Vela Casasempere capítulo 13 Qué hacer ante un Raynaud? Emma Beltrán Catalán capítulo 14 Qué hacer ante un paciente con lesiones cutáneas, clínica articular y afectación de estado general? José Rosas capítulo 15 Qué hacer ante un paciente con dolor de hombro? Juan José Lerma Garrido capítulo 16 Wiki Hospital D. Sergio Blasco Perepérez

11 Capítulo 1 Que hacer ante un enfermo Reumatológico? María Isabel Tévar Sánchez Antonio Álvarez de Cienfuegos Rodríguez Unidad de Reumatología Hospital Vega Baja. Orihuela (Alicante)

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13 Cuando nos ponemos ante un enfermo reumatológico, para llegar a un tratamiento eficaz, lo fundamental, es realizar una correcta historia clínica basada en un adecuado conocimiento de la semiología y la exploración musculoesquelética junto con la realización de las adecuadas técnicas complementarias que, en los últimos años, han alcanzado un importante desarrollo y una notable precisión. El dolor es el síntoma fundamental y el principal motivo de consulta de este tipo de pacientes que, generalmente, se acompaña de otros síntomas que identifican a las enfermedades reumatológicas como son, la tumefacción, la rigidez, la debilidad, y la impotencia funcional entre otros. HistORia clínica La anamnesis debe realizarse antes de la exploración física y en un ambiente de confianza donde el paciente se sienta cómodo. Inicialmente, el paciente debe expresar libremente lo que le ocurre y posteriormente el médico, de una forma dirigida, debe recoger los síntomas de la enfermedad y las características de los mismos como son la localización, intensidad, evolución, factores agravantes o de alivio, factores asociados etc y, además, si es posible, ordenarlos cronológicamente. Junto con lo anterior, debemos recoger si estos síntomas coexisten con otros relacionados con distintos órganos y aparatos. Por último, es importante analizar la respuesta de los distintos síntomas a los tratamientos recibidos y su repercusión en la esfera emocional. a. HistORia de La enfermedad ReumatOLÓGica La historia clínica nos debe proporcionar los datos suficientes para determinar el origen de los distintos síntomas (articular o extraarticular), características del dolor (mecánico o inflamatorio), distribución de la enfermedad (simétrica o asimétrica) etc 13

14 1. QUE HACER ANTE UN ENFERMO REUMATOLÓGICO? M.I. Tévar Sánchez - A. Álvarez de Cienfuegos Rodríguez DOLOR El dolor es el principal motivo de consulta del paciente reumatológico, así como uno de los síntomas más difíciles de interpretar, ya que se ve influenciado por multitud de factores, entre ellos, el componente afectivo que lo suele acompañar. Es importante definirlo detallando características del mismo como pueden ser la localización, intensidad, duración, calidad y circunstancias coincidentes. En las enfermedades articulares es importante describir la localización y numero de articulaciones afectadas y por tanto, diferenciar si se trata de un proceso mono (una única articulación), oligo (afecta a menos de 4 articulares o áreas articulares) o poliarticular (más de 4 articulaciones o áreas articulares) y la distribución de las mismas es decir, si es simétrica o asimétrica lo cual nos orientaría hacia distintos procesos. Según el modo de instauración del dolor distinguimos tres patrones: agudo o abrupto en el que el cuadro articular se establece de modo súbito en horas o pocos días, subagudo en el que los síntomas se desarrollan en días o semanas y crónico o progresivo en el que se produce una afectación de las articulaciones lentamente (durante meses). En cuanto a los patrones cronológicos la afectación articular puede clasificarse como: migratoria (aparece en pocos días, a veces en horas, sólo desapareciendo para afectar a otras articulaciones, la artropatía salta de unas articulaciones a otras), aditiva (se afectan distintas articulaciones de manera progresiva) o intermitente (existen episodios inflamatorios en las distintas articulaciones con recuperación completa entre ellos). Por otro lado, es importante determinar el ritmo del dolor y diferenciar si se trata de un dolor mecánico (aparece tras el movimiento y mejora con el reposo) o inflamatorio (aparece con el reposo y se alivia con la actividad acompañándose de rigidez tras la inactividad) (TABLA 1). tabla 1. diagnóstico diferencial entre el dolor inflamatorio y el dolor mecánico. ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE DOLOR MECÁNICO Artrosis DOLOR INFLAMATORIO Enfermedades inflamatorias, infecciosas o neoplásicas. REPOSO Suele mejorar los síntomas Suele empeorar los síntomas EJERCICIO, ACTIVIDAD FÍSICA Suele empeorar los síntomas Suele mejorar los síntomas CANSANCIO Mínimo Frecuente RIGIDEZ MATUTINA Inferior a 30 minutos Superior a 1 hora SÍNTOMAS SISTÉMICOS Ausentes Frecuentes MEJORÍA CON CORTICOIDES No Si 14

15 ACTITUD DEL MÉDICO DE FAMILIA ANTE EL PACIENTE REUMATOLÓGICO Es conveniente determinar si existe coincidencia topográfica entre la zona en la que se percibe el dolor y el origen del mismo. Si el dolor se origina en estructuras superficiales (músculos, huesos, tendones, bursas ) suele estar bien localizado a nivel cutáneo. Sin embargo, si el dolor se origina en estructuras más profundas (columna vertebral, sacroilíacas, caderas ) suele ser sordo, mal localizado y, con frecuencia, referido a estructuras más distales. Las vísceras pueden también provocar dolor referido que puede confundirse con un origen esquelético. Es relativamente frecuente que el dolor que presenta el paciente tenga su origen en el sistema nervioso, fundamentalmente, en el sistema nervioso periférico. Así, la alteración motora, se presenta como debilidad, atrofia o calambres; la afectación sensitiva suele producir dolor, parestesias, disestesias, hipoestesia o anestesia y la afectación neurovegetativa se manifiesta con alteraciones vasomotoras, de la sudoración o trastornos tróficos de la piel y faneras. Un ejemplo de este tipo de afectación son las neuropatías por atrapamiento y las radiculopatías. INFLAMACIÓN La tumefacción articular es el aumento de volumen de una articulación y nos indica inflamación a dicho nivel. En ocasiones, la tumefacción puede ser confundida por el paciente con una contractura muscular o la presencia de tejido adiposo periarticular. El calor y el enrojecimiento de la zona también indican inflamación y suelen acompañar a la tumefacción aunque pueden estar ausentes en muchos casos de artritis. RIGIDEZ La rigidez es una sensación transitoria de dificulta para el movimiento que el paciente percibe tras un periodo prolongado de inactividad. Las patologías inflamatorias se acompañan de rigidez matutina prolongada, generalmente mayor de 1 hora, mientras que los procesos mecánicos suelen acompañarse de una mínima rigidez generalmente de unos minutos. Mediante la cuantificación de la rigidez matutina puede hacerse una estimación de la actividad inflamatoria de un proceso. DEFORMIDAD ARTICULAR Es poco frecuente que un paciente acuda a consulta por este motivo aunque, un ejemplo de esto, puede ser la presentación de la deformidad de las articulaciones interfalángicas de las manos en la artrosis (nódulos de Heberden y Bouchard). B. anamnesis POR ÓRGanOs y aparatos Debe realizarse una anamnesis minuciosa y sistemática en la que se revisen los síntomas que pueden estar en relación con la enfermedad actual. Entre ellos deben valorarse: 15

16 1. QUÉ HACER ANTE UN ENFERMO REUMATOLÓGICO M.I. Tevar Sánchez - Manifestaciones generales: fiebre, anorexia, hiporexia, perdida ponderal, cansancio Manifestaciones cutáneas: psoriasis, fotosensiblidad, púrpura, nódulos Síntomas oculares: xeroftalmía, episodios de ojo rojo, uveítis. Síntomas orales: xerostomía, aftas orales Síntomas vasomotores: fenómeno de Raynaud. Síntomas respiratorios: disnea, tos, epistaxis Síntomas digestivos: alteraciones del habito intestinal, productos patológicos en heces, disfagia, odinofagia Vacunaciones previas. Infecciones recientes: gastroenteritis, faringoamigdalitis, infecciones urinarias, enfermedades de transmisión sexual (ETS) Por otra parte, es también fundamental, interrogar al paciente sobre su esfera psicológica para valorar el grado de ansiedad o depresión que presentan estos pacientes ante la incertidumbre del diagnóstico o consecuencia de la enfermedad. c. antecedentes PeRsOnaLes y familiares Es importante determinar la existencia de hábitos tóxicos, alergia a fármacos y la tolerancia gastrointestinal a antiinflamatorios. También conviene recoger los antecedentes medico-quirúrgicos del paciente, tratamientos concomitantes así como sus antecedentes familiares. También es importante preguntar por la tendencia del paciente a presentar traumatismos y/o caídas. Así, una historia familiar de psoriasis o de espondilitis anquilosante nos orientaría ante la sospecha de una espondiloartropatía. La profesión del paciente también es importante ya que determinados síntomas pueden estar relacionados con movimientos repetitivos, manipulación de peso o posiciones no ergonómicas. exploración física a. exploración GeneRaL La exploración general debe incluir un registro de las constantes vitales (tensión arterial, temperatura, pulso ), el peso y la estatura. Debe de ser sistemática prestando especial interés a los síntomas cardiopulmonares fundamentalmente ante la sospecha de conectivopatía y la exploración del sistema nervioso periférico ante la sospecha de radiculopatía. Conviene considerar las alteraciones presentes en piel y uñas y, por tanto, debemos buscar la presencia de placas psoriásicas, erupciones cutáneas, nódulos o tofos que nos pueda orientar el diagnóstico del paciente. 16

17 ACTITUD DEL MÉDICO DE FAMILIA ANTE EL PACIENTE REUMATOLÓGICO B. examen músculo-esquelético. técnicas de exploración La exploración física nos permite distinguir si el problema que refiere el paciente tiene un origen óseo, muscular, articular o en estructuras periarticulares. Es recomendable realizar un examen sistematizado que puede variar en función del clínico y que debe de incluir la inspección, la palpación, la valoración de la movilidad y la realización de maniobras específicas de algunos procesos. INSPECCIÓN Una buena exploración clínica debe comenzar con la inspección. Debe observarse la postura en reposo del paciente para distinguir si existen o no posiciones antiálgicas, el tipo de marcha En bipedestación, debemos observar la estática vertebral, ver si existen alteraciones en las curvaturas fisiológicas por exceso (cifosis o hiperlordosis) o por defecto (rectificación dorsal o lumbar). Las crestas iliacas a distinta altura pueden indicar una coxopatía avanzada o una dismetría de las extremidades inferiores. Con la inspección también se puede visualizar la tumefacción, la deformidad, la existencia de nódulos, tofos, atrofia muscular o cambios de coloración cutánea, etc que terminarán por definirse mediante la palpación. PALPACIÓN Y MOVILIZACIÓN Los objetivos de la palpación son detectar puntos dolorosos, signos inflamatorios, alteraciones musculares, contracturas o atrofias y descubrir la presencia de deformidades. Cuando una articulación está tumefacta aparece con un aspecto difusamente engrosado, y cuando existe derrame articular se percibe una fluctuación a la palpación. La tumefacción de tejidos periarticulares se produce en las tendinitis, bursitis o tenosinovitis. Un ejemplo de esto, es el dedo en salchicha o dactilitis en el que se produce una tenosinovitis difusa en un dedo completo de la mano o el pie. Mediante la palpación también vamos a detectar el aumento de temperatura a nivel de la piel que recubre la articulación. También podemos identificar la presencia de atrofias musculares y deformidades articulares. La deformidad articular se produce, generalmente, en casos de enfermedad avanzada y fundamentalmente se puede observar en articulaciones superficiales (un ejemplo son los nódulos de Heberden y Bouchard que aparecen en articulaciones interfalángicas de las manos con artrosis). Si por el contrario se trata de una articulación profunda la deformidad se manifestará como una limitación de la movilidad de la misma. Sistemáticamente, debemos explorar la movilidad articular en todas las articulaciones y no sólo en las sintomáticas. Hay que decir que la movilidad articular normal varía de unos sujetos a otros y, por ello, se acepta como normal en un arco de movimiento (TABLA 2). En una articulación sana, los movimientos acti- 17

18 1. QUE HACER ANTE UN ENFERMO REUMATOLÓGICO? M.I. Tévar Sánchez - A. Álvarez de Cienfuegos Rodríguez vos y pasivos presentan la misma amplitud. Cuando observamos una limitación de los movimiento activos con los pasivos conservados, debemos pensar en la presencia de patología musculo-tendinosa (por ejemplo, una rotura tendinosa) o neurológica (una parálisis). Si por el contrario, se encuentran limitados ambos tipos debemos pensar en una patología propia de la articulación. tabla 2. amplitudes articulares normales de las articulaciones periféricas. (adaptado de daniels- Worthingham) extremidad superior HOmBRO Flexión: º Extensión: 50-60º Abducción: º Rotación externa (codo en flexión de 90º): 45-80º Rotación interna hacia la región anterior del tórax: 60-90º extremidad inferior cadera Flexión: º Extensión: 20-30º Abducción: 45º Aducción: 20-30º Rotación externa: 40-50º Rotación interna: 35-45º codo Flexión: º Extensión: 0º muñeca Flexión: 80-90º Extensión: 75-80º dedos segundo a quinto Metacarpofalángicas Flexión: º Extensión: 20-30º Interfalángicas proximales Flexión: º Extensión: 0º Interfalángicas distales Flexión: 80-90º ROdiLLa Flexión: º Extensión: 0º tobillo Flexión: 45-55º Extensión: 15-25º subastragalina Abducción: 15-25º Aducción: 30-40º dedos segundo a quinto Metatarsofalángicas Flexión: 30-50º Extensión: 40-50º Interfalángicas proximales Flexión: 30-50º Extensión: 0º Interfalángicas distales Flexión: 40-60º Extensión (sólo pasiva): 20-30º PRimeR dedo (PuLGaR) Trapeciometcarpiana Oposición: contacto completo con la superficie del pulpejo del 5º dedo en oposición Metacarpofalángica Flexión: 60-70º Interfalángica Flexión: 80-90º Extensión: 20-30º PRimeR dedo Metatarsofalángica Flexión: 35-45º Extensión: 75-85º Interfalángica Flexión: 50-80º Extensión: 75-80º 18

19 ACTITUD DEL MÉDICO DE FAMILIA ANTE EL PACIENTE REUMATOLÓGICO MANIOBRAS ESPECÍFICAS a. EXPLORACIÓN AXIAL Exploración de la columna vertebral COLUMNA CERVICAL La inspección de la región cervical puede detectar una rectificación de la lordosis fisiológica como alteración posicional más frecuente a este nivel. El dolor y la contractura muscular se detectan mediante la palpación. La exploración de la movilidad se realiza con el paciente sentado. Los movimientos básicos a explorar son: la flexión, la extensión, las rotaciones y las inflexiones. Mediante la flexión el paciente intenta tocar con el mentón el esternón. En condiciones normales el paciente realiza el movimiento completo, si por el contrario esto no se produce, la distancia en centímetros que falta para el contacto indica el grado de limitación. Posteriormente, el paciente levanta la cabeza separándola al máximo del esternón y la distancia entre éste y la barbilla indica la extensión. Las rotaciones se valoran girando el mentón hacia ambos hombros, y las inflexiones o inclinaciones laterales intentando acercar la oreja al hombro del mismo lado. La exploración de la columna cervical debe incluir la exploración motora y sensitiva de las raíces nerviosas de la extremidad superior ya que una de las patologías más prevalentes que se producen a este nivel es la cervicobraquialgia. Éste es un síndrome que clínicamente cursa con dolor cervical irradiado al miembro superior y que sigue una distribución anatómica definida. Es producido por un compromiso de espacio en el agujero de conjunción vertebral que ocasiona una compresión e irritación de la raíz nerviosa correspondiente, desencadenando dolor en la zona cuya inervación sensitiva corresponde a dicha raíz. Cuando la compresión radicular es más importante se produce un compromiso motor y una alteración de los reflejos osteotendinosos dependientes de dicha raíz. Así debemos tener en cuenta que reflejo, movimiento e inervación sensitiva depende de cada raíz nerviosa (TABLA 3). Ante la sospecha de una cervicobraquialgia debemos realizar en el paciente una serie de maniobras exploratorias que ponen de manifiesto el origen de la lesión: 3 Maniobra de Valsalva: consiste en aumentar la presión intraabdominal conteniendo la respiración, con lo cual, incrementamos la presión intratecal y, con ello, la presión en la raíz nerviosa en la que previamente existe una compromiso de espacio en el agujero de conjunción y, por tanto, se intensifica la neuralgia cervicobraquial. 19

20 1. QUE HACER ANTE UN ENFERMO REUMATOLÓGICO? M.I. Tévar Sánchez - A. Álvarez de Cienfuegos Rodríguez RaiZ nerviosa fuerza disminuida RefLeJO afectado C5 C6 Abducción de hombro y flexión de antebrazo sobre el brazo. Flexión del codo y extensión de la muñeca. Reflejo bicipital. Reflejo estilorradial. sensibilidad superficial Cara externa del brazo sobre el codo. Cara externa del antebrazo hasta primer y segundo dedos. C7 Extensión de los dedos. Reflejo tricipital. Sensibilidad del tercer dedo. C8 Flexión, abducción y aducción de los dedos. Reflejo cubitopronador. Cara interna de antebrazo y dedos cuarto y quinto. L4 Dorsiflexión del tobillo. Reflejo rotuliano. Área anteromedial de la pierna. L5 tabla 3. semiología simplificada de las radiculopatías cervicales y lumbares más frecuentes. Dorsiflexión del primer dedo. Ninguno. Zona lateral de la pierna y dorso de primer dedo del pie. S1 Eversión del pie. Reflejo aquíleo. Cara posterior de la pierna y lateral del pie. 3 Prueba de Spurling: consiste en ejercer presión sobre la cabeza del paciente en sentido craneocaudal y con una ligera inclinación de la cabeza hacia el lado afectado. Con esto aumentamos en compromiso de espacio, con lo que se desencadena el dolor de forma aguda o se aumenta su intensidad. 3 Estiramiento del plexo braquial: llevamos el miembro superior del lado afecto a 90º de abducción. Desde esta posición, se tira hacia atrás del brazo, a la vez que se inclina ligeramente la cabeza hacia el lado opuesto. Si la maniobra es positiva, se desencadena dolor que se irradia hacia el miembro superior afecto. COLUMNA DORSAL La región dorsal está desprovista prácticamente de movimientos de flexión y extensión, con un movimiento de lateralización mínimo. Sin embargo, presenta un importante movimiento de rotación. Para la exploración de este nivel es necesario fijar la pelvis para evitar el balanceo durante el movimiento. También es importante explorar la movilidad costal mediante la capacidad de expansión torácica. 20

21 ACTITUD DEL MÉDICO DE FAMILIA ANTE EL PACIENTE REUMATOLÓGICO Se pueden observar alteraciones en la incurvación anteroposterior por rectificación o por aumento de la cifosis fisiológica. También puede alterarse la incurvación lateral de la columna como ocurre en el caso de las escoliosis o bien, actitudes antiálgicas en las que el tronco está desviado hacia un lado sin curvatura compensadora y que suelen corresponderse con una alteración discal. La palpación de las apófisis espinosas nos puede ayudar a localizar la vertebra en la que se origina el dolor. La columna dorsal prácticamente no tiene movimiento salvo en la región dorsal baja, que tiene cierto grado de rotación y se explora con el paciente sentado e imprimiendo un giro hacia un lado y otro. COLUMNA LUMBAR Como en cada región anatómica, debemos comenzar con la inspección de la zona y así podemos detectar alteraciones de la lordosis fisiológica. La palpación debe comprobar el tono de la musculatura paravertebral y el dolor sobre las apófisis espinosas para así poder localizar el posible origen de la lesión. Los movimientos de flexión, extensión e inflexiones laterales debemos medirlas con el paciente en bipedestación. Cuando el paciente realiza una flexión anterior, la lordosis puede corregirse e incluso insinuarse cierta cifosis. Para evaluar la flexión utilizaremos la distancia dedo-suelo teniendo en cuenta que en ocasiones ésta puede verse alterada por una flexión incrementada de las caderas. Para medir la extensión, pediremos al paciente que eche atrás el tronco sin doblar las rodillas y mediremos el ángulo con la prolongación vertical del eje del tronco que debe ser superior a 30º. Las inflexiones laterales se valoran pidiendo al paciente la inclinación lateral del tronco. En condiciones normales, sebe de ser superior a 40º. Una de las causas más frecuentes de consulta en atención primaria es la lumbociatalgia, síndrome caracterizado por dolor irradiado desde la región lumbar hasta el miembro inferior siguiendo un trayecto definido. El hecho de que la medula espinal acabe a nivel de L1-L2 da lugar a que las raíces se prolonguen en busca de los agujeros de conjunción. Esto da lugar a que lesiones, generalmente procedentes de los discos intervertebrales, puedan comprimir a más de una raíz nerviosa. Al igual que ocurría con las cervicobraquialgias habrá que explorar los distintos reflejos osteotendinosos (TABLA 3) y realizar una serie de manifestaciones exploratorias que nos permitan localizar el nivel al que se produce la afectación radicular. Entre éstas últimas destacamos: 3 Maniobra de Goldwaith: se trata de una maniobra de exclusión de la afectación radicular. El explorador eleva la pierna del paciente sujetándola con la mano derecha por debajo del tobillo con el paciente en decúbito supino. A la vez, se coloca la otra mano en la región lumbar. Si aparece dolor no irradiado en la región lumbar en el momento en el 21

22 1. QUE HACER ANTE UN ENFERMO REUMATOLÓGICO? M.I. Tévar Sánchez - A. Álvarez de Cienfuegos Rodríguez que se percibe el inicio de su movilización, la prueba se considera positiva, el dolor es mecánico originado en las estructuras articulares de la columna lumbar, pero no radicular. 3 Maniobra de Lasègue: partiendo de la maniobra anterior, el paciente experimenta dolor irradiado desde la región lumbar por el miembro inferior en los primeros 45º de movimiento. Si el dolor se produce en la región lumbar o, con mucho, en la nalga, la prueba se considera no valorable. Tampoco hay que confundirla con la sensación de tirantez que el paciente puede experimentar en el hueco poplíteo debido a la contractura de la musculatura isquiotibial. 3 Maniobra de Bragard: se realiza la maniobra de Lasègue y, al llegar a la posición en que ésta se hace positiva se retrocede hasta que desaparece el dolor. Posteriormente, se realiza la dorsiflexión brusca del tobillo y el dolor reaparece con igual intensidad y características de las maniobra de Lasègue. 3 Maniobra de Nery: se realiza con el enfermo en sentado y con las piernas colgando (flexión de 90º de caderas y rodillas). Flexionamos pasivamente la cabeza del paciente y, con esto, aparece el dolor lumbar irradiado al miembro inferior y la maniobra se considera positiva. En caso de negatividad, pero alta sospecha de lumbocialtalgia, la maniobra se puede sensibilizar elevando el miembro inferior afecto y, posteriormente, imprimiendo la flexión máxima a la columna cervical. Esta última es la maniobra de Nery reforzada. 3 Maniobra de Lasègue posterior o invertida: cuando existe una radiculopatía L4, es frecuente que las maniobras anteriores sean negativas. El dolor lumbar irradiado por el miembro inferior afecto puede ser ponerse de manifiesto con el paciente en decúbito prono realizando una extensión forzada de la extremidad con la rodilla en flexión. 3 Maniobra de Lasègue contralateral: la maniobra se realiza con la extremidad contralateral y se considera positiva si desencadena el dolor radicular en la extremidad afecta. exploración de la sacroilíaca La exploración de las articulaciones sacroilíacas en el enfermo reumatológico es importante ya que es una localización dolorosa diana en determinadas enfermedades como las espondiloartropatías. Su exploración debe de ser sistemática. En la inspección no suele obtenerse mucha información, salvo en presencia de procesos locales, como son los abscesos. Sin embargo, podemos observar una alteración de la marcha acompañando a la sacroileítis agudas pero puede estar ausente en el caso de afectación crónica de las mismas. La palpación se realiza sobre el llamado punto sacroilíaco que se localiza inmediatamente inferior a la espina ilíaca posterosuperior, siguiendo 22

23 ACTITUD DEL MÉDICO DE FAMILIA ANTE EL PACIENTE REUMATOLÓGICO la pala ilíaca posteriormente. En caso de inflamación local aparece dolor a la palpación en dicho punto. Dado que con la inspección y la palpación obtenemos poca información, es necesario realizar una serie de maniobras específicas para obtener datos de interés. La movilización articular se realiza a través de las maniobras sacroilíacas que se realizan con el paciente en decúbito supino. Destacamos: 3 Maniobra de Fabere: consiste en realizar un movimiento de flexión, abducción y rotación externa en la cadera de manera que el tobillo descanse sobre la rodilla opuesta. Mientras tanto, el explorador fija el iliaco opuesto y con la otra mano se ejerce presión sobre la rodilla flexionada. 3 Maniobra de apertura y cierre: consiste en la compresión con ambas manos de las espinas ilíacas anteriores hacia fuera y hacia abajo. Posteriormente, sujetado con ambas manos la parte anterior de las crestas ilíacas, se realiza una compresión con cierre de la pelvis. Cuando, con estas maniobras, el paciente experimenta dolor sobre la articulación sacroilíaca o bien aparece dolor profundo en la cara posterior del muslo, pueden considerarse una maniobra positiva y ponemos de manifiesto una afectación localizada. b. EXPLORACIÓN DE ARTICULACIONES PERIFÉRICAS exploración temporomandibular Mediante la inspección puede observarse tumefacción local pero la palpación permite detectar la existencia de dolor, aumento de temperatura, tumefacción y crujidos a nivel de la interlinea articular cuando el paciente abre y cierra la boca lentamente. Se considera adecuado un movimiento que permite una abertura bucal mayor o igual a dos traveses de dedo. exploración de articulaciones esternoclavicular, manubrioesternal y condroesternales La articulación esternoclavicular se explora con la palpación en busca de dolor, tumefacción o crepitación. En algunas enfermedades reumatológicas se pueden afectar las articulaciones condroesternales y costovertebrales ocasionando una disminución de la expansión torácica. Esto puede objetivarse utilizando una cinta métrica y midiendo a la altura de los pezones en la expiración completa y pidiéndole al paciente que realice una inspiración forzada y midiendo el incremento que, en condiciones normales, debe ser mayor a 5 cm. exploración del hombro El hombro está constituido por tres componentes articulares: la articulación esternoclavicular, la glenohumeral y la acromioclavicular. Además, la escápula es capaz de deslizarse sobre la cara posterior de la pared torácica, con lo que se comporta desde el punto de vista funcional como una cuarta articulación. Como mejor se explora el hombro es con el paciente sentado, posición que permite la inspección de su cara anterior y posterior y la comparación de con la 23

24 1. QUE HACER ANTE UN ENFERMO REUMATOLÓGICO? M.I. Tévar Sánchez - A. Álvarez de Cienfuegos Rodríguez articulación contralateral. Si existe inflamación, ésta se hace evidente fundamentalmente en la cara anterior y prolongándose hacia la corredera bicipital. Mediante la inspección podemos observar atrofias musculares que pueden ser difusas o localizadas y, por ejemplo, en roturas del tendón de la cabeza larga del bíceps, podemos observar como el vientre muscular migra caudalmente observándose una prominencia en la cara anterior del brazo. La palpación del hombro debe de ser sistematizada valorando de forma individual cada componente articular y deben evaluarse los movimientos básicos del hombro como la flexión, extensión, abducción y rotación externa e interna. La abducción activa permite poner el brazo en vertical ( º); hasta 90º participa principalmente la articulación escapulohumeral y a partir de este ángulo se movilizan también las articulaciones acromio- y esternoclaviculares. Si durante la abducción el dolor se produce en los últimos 30-40º sugiere un origen acromioclavicular, mientras que el dolor entre los 70 y 110º (arco doloroso) tiene un origen subacromial. En las lesiones del manguito de los rotadores la movilidad activa puede estar reducida, pero la movilidad pasiva, aunque dolorosa, suele estar conservada. La limitación de la movilidad activa y pasiva suele estar relacionada con procesos glenohumerales intraarticulares o de la cápsula (capsulitis retráctil). El manguito de los rotadores se explora con una serie de maniobras llamadas subacromiales y que, como su propio nombre indica, ocasionan dolor en el caso de conflicto subacromial. Entre éstas están: 3 Maniobra de Hawkins: estando el hombro y codo en flexión de 90º el paciente intenta una rotación interna del brazo bajando el antebrazo con la oposición del explorador. 3 Maniobra de Yochum: el hombro afecto se coloca en 90º de flexión y con la mano en el hombro opuesto, y se realiza una elevación activa del codo con oposición del explorador. La porción larga del bíceps puede explorarse con maniobras específicas como: 3 Maniobra de Yergason: el hombro se encuentra en reposo, con el codo pegado en el cuerpo y a 80º de flexión y al intentar la flexión (o supinación) del antebrazo con oposición del examinador aparece dolor. 3 Palm-up test: el paciente intenta levantar la extremidad superior realizando un movimiento de flexión del hombro, estando el codo en extensión y la palma de la mano hacia arriba, movimiento al que se opone el explorador. exploración del codo La articulación del codo está constituida por tres componentes articulares. La articulación humero-cubital, la humero-radial y la radio-cubital proximal 24

25 ACTITUD DEL MÉDICO DE FAMILIA ANTE EL PACIENTE REUMATOLÓGICO mediante las cuales realiza tres tipos de movimiento: flexión, extensión y pronosupinación del antebrazo. En los dos primeros participan las articulaciones humero-cubital y humero-radial y, en la última, la articulación radio-cubital proximal. Con la inspección en la cara posterior podemos localizar lesiones cutáneas como placas psoriásicas, nódulos reumatoides, tofos gotosos etc o la existencia de una bursitis retroolecraneana. Es importante, valorar el canal olecraneano en busca de signos de tumefacción, derrame o sinovitis en la articulación. Desde la cara anterior, valoraremos fundamentalmente alteraciones de la alineación, teniendo en cuenta que, en condiciones fisiológicas, existe un cierto grado de valgo (10º). En la palpación debemos buscar puntos dolorosos, fundamentalmente a nivel de la epitróclea y epicóndilo, por ejemplo, en la epicondilitis, el dolor aumenta con la extensión o la supinación contraresistencia de la muñeca estando el codo extendido. También hay que explorar el grado de movilidad, teniendo en cuenta que, en condiciones normales, la extensión llega a 0º y que la limitación de la pronosupinación puede indicar una posible afectación de la articulación radio-cubital distal a nivel de la muñeca. exploración de la muñeca y la mano La muñeca representa una región anatómica compleja que es referencia de paso de tendones, vainas tendinosas y paquetes vasculonerviosos, lo que complica su exploración. Con la inspección podemos identificar tumefacción a nivel de la muñeca (con disposición transversal) y de las pequeñas articulaciones de la mano o de las vainas tendinosas (disposición longitudinal). También podemos localizar deformidad articular, atrofia muscular, tofos gotosos, nódulos reumatoides, contracturas tendinosas (por ejemplo, contractura de Dupuytren), alteraciones cutaneoungueales como lesiones psoriásicas, microinfartos en las puntas de los dedos, fenómeno de Raynaud etc La tumefacción de las vainas tendinosas en la muñeca puede presentarse en la cara dorsal, por encima de la articulación o en la cara palmar localizada craneal y caudalmente al ligamento anular del carpo. En el borde radial podemos encontrar una tumefacción longitudinal correspondiente al abductor largo y/o el extensor corto del pulgar que produce una tenosinovitis de DeQuervain. Una tumefacción difusa de las vainas sinoviales de los tendones flexores de los dedos ocasiona una inflamación difusa de los dedos denominada dedo en salchicha o dactilitis. La palpación complementa la valoración de las lesiones anteriores y localizar el dolor. La tendinitis nodular de los flexores de los dedos o dedo en resorte, da lugar al bloqueo doloroso durante la flexión y, podemos detectarla palpando a 25

26 1. QUE HACER ANTE UN ENFERMO REUMATOLÓGICO? M.I. Tévar Sánchez - A. Álvarez de Cienfuegos Rodríguez nivel de las articulaciones metacarpofalángicas durante la flexión del dedo afecto una zona nodular. También podemos detectar deformidades articulares. Por ejemplo, en la artrosis de manos, se producen unas deformidades de aspecto nodular a nivel de interfalángicas proximales y distales que se denominan nódulos de Bouchard y Heberden respectivamente. En la artritis reumatoide avanzada puede aparecer una desviación cubital de los dedos, o bien la deformidad de los dedos en cuello de cisne (hiperextensión de interfalángica proximal y flexión de la distal) o en ojal (flexión de la interfalángica proximal e hiperextensión de la distal). Es necesario realizar la exploración de la movilidad tanto activa como pasiva. Si existe una limitación dolorosa de todos los movimientos, posiblemente se tratará de una artritis de muñeca o una carpitis difusa. Si la limitación es de los movimientos activos y contraresistencia puede sugerir patología tendinosa localizada. Exploraremos la flexión, extensión, flexión cubital o aducción y flexión radial o abducción. Entre las maniobras específicas que podemos realizar durante la exploración de la mano y muñeca destacan la maniobra de Filkenstein en la cual se coloca el pulgar en la palma de la mano y se cierran los dedos sobre él y después el explorador mueve la mano en dirección cubital y que pone de manifiesto la presencia de una tenosinovitis de DeQuervain. Ante la sospecha de compresión del nervio mediano a nivel del canal del carpo o síndrome de túnel del carpo es útil la realización de las maniobras de Tinel (percusión sobre el canal del carpo) y Phalen (mantener la muñeca en hiperflexión). Por otra parte, hay que tener en cuenta que la compresión prolongada de un nervio da lugar a la atrofia de los territorios inervados, esto ocurre por ejemplo, a nivel de la eminencia tenar cuando se afecta el nervio mediano o en la eminencia hipotenar cuando se afecta el cubital. exploración de la cadera La cadera es una articulación condílea que presenta un importante rodete fibrocartilaginoso, sobre el que se sitúa la cápsula articular a modo de manguito y está reforzada por elementos ligamentosos que le confieren una gran resistencia para adaptarse a sus condiciones funcionales. Al ser una articulación profunda, la inspección aporta pocos datos. En el caso de artritis severas con gran componente inflamatorio, una bursitis de la bursa ileopectínea o un absceso anterior puede apreciarse una tumefacción anterior localizada a nivel inguinal en el triángulo de Scarpa. Es importante, contrastar la posición del muslo respecto al tronco ya que la afectación de la cadera puede dar lugar a la aparición de posturas antiálgicas. Así, por ejemplo, la artritis de cadera puede provocar una actitud en flexión no reducible que obliga a vascular la pelvis. Ante una fractura de cuello femoral podemos observar la típica deformidad de la cadera en extensión, acortamiento y rotación externa. En la luxación de cadera, cuando es posterior, se produce una actitud en rotación interna y aduc- 26

27 ACTITUD DEL MÉDICO DE FAMILIA ANTE EL PACIENTE REUMATOLÓGICO ción mientras que en las anteriores, en rotación externa y abducción. Mediante la inspección, también se ponen de manifiesto atrófias a nivel de la nalga o el muslo que caracterizan los procesos crónicos de la cadera. A la palpación, podemos encontrar una tumefacción anterior a nivel del triángulo de Scarpa ante abscesos anteriores, bursitis o artritis importantes. Sin embargo, al tratarse de una articulación profunda, si detectamos aumento de calor local o enrojecimiento en esta zona suele obedecer a una inflamación de partes blandas yuxtaarticulares más que a una sinovitis articular propiamente dicha. En la palpación también debemos incluir las estructuras regionales adyacentes donde diversos procesos pueden simular un síndrome coxofemoral: dolor en el trocánter (bursitis o entesopatía trocantérea), dolor en ramas isquiopubianas (fractura osteoporótica), dolor en isquion (bursitis isquioglútea), o dolor en ingle por hernias inguinales o adenitis. Mediante la palpación debemos valorar la existencia de patología bursal. Las bursitis más frecuentes son las trocantéreas que se valoran mediante la presión local a nivel de la cara lateral del trocánter mayor, con aumento del dolor con la abducción de la cadera contrarresistencia. Otras bursitis a tener en cuenta a este nivel son las bursitis isquioglúteas y las ileopectíneas. En cuanto a la exploración de la movilidad, hay que decir, que la cadera es una articulación con un amplio y complejo arco de movimiento. Hay que valorar la flexión, la flexoaducción, la abducción y la aducción, la extensión y las rotaciones externa e interna. En caso de limitación de la movilidad, no solo hay que considerar una afectación de la cadera sino también valorar la participación de las estructuras adyacentes. exploración de la rodilla La rodilla es una articulación que frecuentemente participa de la patología tanto degenerativa como inflamatoria. Es una articulación condílea en las que las superficies se adaptan gracias a los meniscos y su estabilidad es mantenida por los ligamentos colaterales y cruzados. Primero, mediante la inspección, podemos detectar atrofias musculares, especialmente la del cuádriceps; que ocurren tanto en afectación degenerativa como en procesos inflamatorios crónicos. También valoraremos las alteraciones de la alienación como el genu varo o genu valgo, alteraciones en el eje anteroposterior como la rodilla en flexo o en hiperextensión o recurvatum. En la inspección, hay que valorar la presencia de tumefacción a este nivel, teniendo en cuenta que ésta, puede tener su origen tanto en la propia articulación como a nivel de estructuras yuxtaarticulares como las múltiples bursas que podemos encontrar en esta región. Las bursas más importantes son: la prerotuliana, las infrarotulianas superficiales y profundas, la bursa de la pata de ganso o anserina y las bursas poplíteas cuyo máximo exponente es Quiste de Baker o bursitis gastrocmenio-semimembranosa. 27

28 1. QUE HACER ANTE UN ENFERMO REUMATOLÓGICO? M.I. Tévar Sánchez - A. Álvarez de Cienfuegos Rodríguez En la palpación se realiza con el paciente en decúbito supino y la articulación en extensión en busca de cambios de temperatura, dolor o derrame articular. El derrame generalmente se caracteriza por una prominencia de la bursa subcuadricipital que, en ocasiones, es valorable con la inspección comparándola con la rodilla contralateral. Si la tumefacción es escasa, la compresión de la bolsa subcuadricipital desplazando el líquido sinovial hacia la zona suprarotuliana puede ponerse de manifiesto, especialmente colocando los dedos índice y pulgar de la otra mano sobre ambos surcos femororotulianos poniéndose de manifiesto el signo de la oleada. También es importante explorar la interlinea articular, especialmente la femorotibial ya que puede aparecer dolor ante la existencia de osteofitos. Los movimientos básicos de la rodilla son la flexión y la extensión que se exploran pasivamente estando el paciente en decúbito supino. En el caso de que exista una artritis suele estar limitada la flexión, mientras que en la artrosis suele existir menor grado de limitación y dolor al final del movimiento. Entre las maniobras específicas para explorar la articulación de la rodilla destacan: Maniobras para explorar la articulación patelofemoral: 3 Cepillo transversal: con el paciente en decúbito supino y la rodilla en extensión se moviliza pasiva y lateralmente la rótula apareciendo dolor y, en los casos de artrosis femoropatelar o condromalacia rotuliana, crepitación. 3 Cepillo longitudinal: en la misma posición, el médico realiza un desplazamiento anterosuperior de la rótula. 3 Contracción contraresistencia del cuádriceps: con una mano sujetamos la rótula para evitar el desplazamiento mientras el paciente intenta elevar la extremidad en extensión. Maniobras meniscales: 3 Maniobra de McMurray: con la rodilla en flexión máxima, realizamos un movimiento de valgo-rotación externa de la pierna provocando dolor a nivel del menisco medial y con la rotación interna aparece dolor a nivel del lateral. La palpación de la interlinea articular interna durante la maniobra demostrará una clic palpable a medida que la lesión meniscal se deslice entre el cóndilo femoral y la superficie del platillo tibial correspondiente. 3 Maniobra de Apley: con el paciente en decúbito prono y con la rodilla con una flexión de 90º empujamos el pie hacia abajo y aplicamos un movimiento de rotación externa aparece dolor a nivel del menisco interno, mientras que la rotación interna lo ocasiona en el menisco externo. Maniobras para explorar los ligamentos cruzados: 28

29 ACTITUD DEL MÉDICO DE FAMILIA ANTE EL PACIENTE REUMATOLÓGICO 3 Maniobra de Lachman: con la rodilla a unos 20º de flexión se intenta desplazar la pierna hacia delante y atrás, apareciendo dolor cuando existe una lesión de los ligamentos y un verdadero desplazamiento anterior (Signo del cajón) cuando hay rotura del ligamento cruzado anterior, y posterior cuando se afecta el cruzado posterior. Maniobras para explorar los ligamentos laterales: 3 Con la pierna en extensión al provocar la aducción forzada aparecerá dolor a nivel de la cara externa si hay lesión de los ligamentos laterales mientras que aparecerá dolor en la cara interna, al forzar la abducción de la pierna, si existe afectación de los ligamentos mediales. exploración del tobillo y pie En la articulación del tobillo, como todos sabemos, participan tres superficies articulares: el astrágalo, y las extremidades distales de la tibia y el peroné. Por su parte, el pie es un conjunto articular complejo formado por varios huesos cortos y planos y sin apenas movilidad entre ellos que constituyen el tarso, y otro grupo de huesos tubulares y largos con mayor rango de movimiento que constituyen el metatarso y los dedos. La inspección del tobillo y pie comienza con la observación de la marcha y de la estática. Ésta debemos realizarla en carga, valorando la posición del talón, bóveda plantar y antepié teniendo en cuenta que la posición normal del talón es de discreto valgo (5º) en relación con al eje longitudinal del pierna. En la inspección del tobillo es frecuente obtener datos de tumefacción que puede originarse por tres causas distintas: 1) edema vascular o linfático, 2) tumefacción tendinosa o tenosonovitis y 3) tumefacción articular. La diferenciación entre los tres tipos, en ocasiones, es difícil y nos puede llevar a error, por lo que estaría indicado realizar una ecografía articular como técnica de elección para realizar el diagnóstico diferencial. Hay que valorar la movilidad activa del tobillo que puede afectarse tanto en enfermedades articulares como musculares y tendinosas. El tobillo presenta los siguientes movimientos: dorsiflexión, flexión plantar y eversión e inversión en los grados de movimiento descritos en la TABLA 2. El pie es asiento frecuente de patología reumatológica tanto de origen inflamatorio como degenerativo y, por tanto, es importante realizar una inspección cuidadosa y minuciosa en busca de alteraciones anatómicas como, por ejemplo, el pie plano caracterizado por el aplanamiento y pérdida del arco plantar que llega a contactar con la superficie de apoyo y que suele acompañarse, en muchas ocasiones, de alteraciones de la alineación del talón en abducción o talo valgo. La anormalidad opuesta es el llamado pie cavo, en el que el arco plantar está aumentado limitando el apoyo al talón y al antepié. Otras anormalidades anató- 29

30 1. QUE HACER ANTE UN ENFERMO REUMATOLÓGICO? M.I. Tévar Sánchez - A. Álvarez de Cienfuegos Rodríguez micas que se pueden observar con la simple inspección son: el hallux valgus caracterizado por la desviación medial del primer metatarsiano combinada con la desviación lateral del primer dedo, los dedos en martillo caracterizados por una deformación de la articulación metatarsofalángica en extensión, la interfalángica proximal de los dedos en flexión y la distal en extensión. Como consecuencia de todo lo anterior se pueden originar callosidades o bursitis en los lugares de roce (por ejemplo, en la primera metatarsofalángica y/o en la interfalángica proximal del segundo dedo). Mediante la palpación deberemos buscar puntos dolorosos así como signos inflamatorios en las articulaciones del tarso, metatarso y dedos. Observaremos la posible presencia de dactilitis y lesiones en partes blandas como los tofos gotosos o los nódulos reumatoides. Debemos palpar y movilizar todas y cada una de las articulaciones del tarso y atendiendo de una manera especial, a la existencia de una posible patología a nivel del talón y del tendón de Aquiles cuyo origen es multifactorial. Hay que valorar posibles lesiones a este nivel como nodulaciones, zonas localizadas de inflamación, tendinitis o entesitis aquílea y la fascitis plantar entre otras. PRueBas de LaBORatORiO en ReumatOLOGía En general, no existen pruebas sensibles y específicas que nos permitan confirmar el diagnóstico o establecer un pronóstico de las enfermedades reumatológicas ya que éstos deben basarse en la historia clínica y la exploración física. La analítica es útil para facilitar el seguimiento de una enfermedad, detectar la afectación de los distintos órganos diana, detectar o cuantificar la inflamación, valorar la eficacia de un tratamiento y detectar precozmente la toxicidad que pueden producir los distintos fármacos. La mayoría de los reumatólogos considera necesario la realización periódica de una analítica que incluya hemograma, función renal, transaminasas y proteinuria y que no debe prolongarse más de 3-6 meses. 1. Reactantes de fase aguda Un fenómeno frecuente en las enfermedades reumatológicas es el de la inflamación. La respuesta inflamatoria se debe a la interacción de factores humorales y celulares. Entre los humorales encontramos un incremento variable de la concentración en plasma de diversas proteínas sintetizadas en el hígado y que se conocen como reactantes de fase aguda. El aumento de la concentración de éstas se debe a su interacción con las citocinas y se correlacionan con la actividad inflamatoria. Las dos pruebas más utilizadas para la valoración de la respuesta de fase aguda son la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) aunque existen otros como por ejemplo, la ferritina, las plaquetas, el complemento, etc 30