Datos de alarma que sugieren cardiopatía en el neonato y lactante

Transcripción

1 CAPÍTULO 12 Datos de alarma que sugieren cardiopatía en el neonato y lactante Fernández Trisac, José Luis

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3 12.1. Introducción Las cardiopatías congénitas continúan siendo un importante problema de salud en la edad pediátrica. En la actualidad muchos de estos pacientes se diagnostican en la etapa fetal, y el pediatra de atención pediatra recibe al paciente cardiópata con un diagnostico definitivo y generalmente con la actitud terapéutica o calendario quirúrgico que ha indicado el cardiólogo infantil. En el presente capitulo abordaremos el otro problema al que se debe enfrentar el médico de primaria, la sospecha de cardiopatía en el recién nacido o lactante pequeño sin diagnóstico previo. La aproximación inicial comprende una buena anamnesis con antecedentes perinatales, familiares y personales. El examen físico aportará información sobre el estado nutricional, datos de dificultad respiratoria o para la alimentación, cianosis, soplos cardiacos, hipertensión arterial y/o alteración de pulsos, trastornos de ritmo, estridor laríngeo, etc. La inspección puede también presentarnos a un niño dismórfico, en el que las posibilidades de padecer una cardiopatía congénita son mayores que en el niño con fenotipo normal. Según la dotación del centro de atención primaria sería muy importante la posibilidad de contar con exploraciones complementarias de ayuda al diagnóstico como: medición de pulsioximetría, medición de presión arterial y electrocardiograma. Puede haber cardiopatías congénitas graves que pasen desapercibidas los primeros días de vida? La respuesta es sí. Y esto es debido a las importantes transiciones hemodinámicas que se producen al nacer provocadas por los cambios en determinadas estructuras y las resistencias vasculares: Circulación fetal (altas resistencias pulmonares, bajas resistencias periféricas, ductus y foramen oval abiertos y de amplio tamaño y presencia de circulación placentaria conectada en paralelo a la circulación sistémica). Circulación transicional (inicio de descenso de resistencias pulmonares, altas resistencias sistémicas, ductus abierto y foramen oval abierto, ambos en fase de cierre). Circulación normal (bajas resistencias pulmonares, altas resistencias sistémicas, ductus cerrado, foramen oval ausente o pequeño). Todo esto hace que las manifestaciones clínicas de una cardiopatía constituyan un proceso evolutivo dinámico. En ocasiones deben pasar días o las primeras semanas para que aparezca clínica relevante por la cardiopatía de base, otras veces el diagnóstico puede ser sencillo tras el nacimiento. Algunas cardiopatías graves pueden no detectarse en las primeras horas de vida y ponerse de manifiesto a medida que va cambiando la situación hemodinámica. 119

4 120 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Desde un punto de vista práctico dividiremos las cardiopatías congénitas por su signo o síntoma guía de debut en: Cardiopatías cianóticas: cianosis. Cardiopatías con insuficiencia cardiaca: disnea, retraso ponderal, infecciones respiratorias de repetición. Cardiopatías con bajo gasto: shock, irritabilidad, palidez, dolor abdominal Debut de una cardiopatía con bajo gasto En este tipo de cardiopatías la situación clínica suele ser prácticamente de normalidad mientras durante la fase de apertura ductal. A través del mismo es posible que el ventrículo derecho mantenga un gasto cardiaco sistémico adecuado, al menos transitoriamente. El debut puede ser brusco, coincidiendo con el cierre del ductus secundario a una constricción del mismo secundario al aumento de la pao 2 circulante. Rápidamente aparecen datos de bajo gasto sistémico, con mala perfusión periférica, trastornos gastrointestinales (rechazo alimentación, vómitos), disminución del débito urinario, disminución de los pulsos distales y acidosis metabólica. En el caso de mantenerse el ductus parcialmente abierto, o cuando se produce un deterioro progresivo en la función del ventrículo derecho para mantener el gasto sistémico, los datos de bajo gasto pueden instaurarse más lentamente y cursar con una clínica insidiosa inicialmente, pero que finalmente llevará a en una situación amenazante para la vida. Ante un paciente con signos de shock de aparición brusca en la primera semana de vida, siempre hay que sospechar cardiopatía: El error más común es etiquetarlo inicialmente de sepsis. Una valoración cuidadosa de pulsos axilares y femorales de saturación pre y postductal puede resultar de utilidad. En caso necesario el tratamiento con PGE1 IV estabilizará al paciente hasta un diagnóstico definitivo y tiene puede ser de utilidad en otras posibilidades del diagnóstico diferencial (neumonía, hipertensión pulmonar). El estudio ecocardiográfico es obligado. Un recién nacido varón, de 9 días de vida es llevado a consulta de su pediatra por apreciar sus padres dificultad para la toma en las últimas horas y les cuesta despertarlo más que en los días previos El niño corresponde a la primera gestación de una madre de 31 años, sana y sin hábitos o tratamientos tóxicos o teratogénicos, el embarazo fue controlado sin apreciarse patología y el parto fue eutócico en la semana sin complicaciones perinatales reseñables. Se fue de alta de la maternidad en el tercer día de vida, recomendándose acudir a su pediatra para control en 7-10 días. Acuden a su centro de atención primaria con los motivos referidos inicialmente.

5 Datos de alarma que sugieren cardiopatía en el neonato y lactante 121 En la exploración destaca intensa palidez cutaneomucosa, escasa actividad espontánea y llanto débil con pulsos femorales de baja intensidad y ausencia de soplos en la auscultación cardiaca. Cardiopatía asociada: Coartación de aorta. Como puede presentarse en la consulta el debut de una cardiopatía cianótica? La mayoría de las cardiopatías congénitas cianosantes suelen diagnosticarse en los primeros días de vida antes del alta hospitalaria de la maternidad. Sin embargo, algunas cardiopatías graves pueden pasar desapercibidas hasta la primera visita al pediatra, o ponerse de manifiesto sólo a medida que va cambiando la situación hemodinámica, especialmente tras el cierre ductal. Es importante recordar que la presencia de la hemoglobina fetal hace que el neonato tolere cifras de sato 2 mucho mejor que el niño mayor. Por tanto, un cuadro clínico de cianosis por la existencia de cortocircuitos derecha-izquierda no siempre se acompaña de un deterioro importante de la situación hemodinámica. En el otro extremo del espectro clínico están las cardiopatías con total dependencia del ductus para el flujo pulmonar, que se ponen de manifiesto rápidamente tras el cierre del mismo, con un deterioro clínico evidente, produciéndose una situación de riesgo vital. Cifras de sato 2 entre 75-80% son bien toleradas por el neonato cuando la causa es un cortocircuito derecha-izquierda. La administración de oxígeno a dosis altas puede provocar un cierre ductal con empeoramiento de la situación hemodinámica, e incluso riesgo vital para las cardiopatías ductus dependiente. Si está disponible es preferible un estudio ecocardiográfico al test de hiperoxia, en caso de realizar este último se debe tener disponible PGE1 para administración inmediata. Una niña de 13 días de vida acude a su primer control de salud en su centro de atención primaria Se trata de una gestación mediante técnica de reproducción asistida con ovocitos de donante, la madre tiene 39 años y siguió un control del embarazo en consulta de Alto Riesgo Obstétrico. El cultivo vaginal y rectal de estreptococo GB fue negativo. El parto fue de inicio espontáneo, en la semana 39, con rotura espontánea de membranas 4 horas antes del parto, Líquido amniótico claro y precisó ayuda instrumental a la extracción con Ventosa. Apgar al minuto 7 y a los 5 de 8 puntos. Fue alta de la maternidad a las 48 horas de vida con lactancia materna exclusiva y los padres no apreciaron nada anormal. En la exploración clínica se aprecia coloración cianótica (a los padres no les había llamado la atención) y presenta un soplo sistólico a nivel precordial. Caso asociado: Tetralogía de Fallot Debut de una cardiopatía con insuficiencia cardiaca La insuficiencia cardiaca es otra de las maneras de presentación de la cardiopatía congénita ante su pediatra de atención primaria.

6 122 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Durante los primeros días de vida la presencia de unas resistencias pulmonares elevadas ofrece una relativa protección, aún en presencia de cardiopatías congénitas del tipo de grandes comunicaciones interventriculares o defectos de los cojinetes endocárdicos. Progresivamente, y al disminuir la resistencia pulmonar, gran parte del flujo sanguíneo de salida de ambos ventrículos se va de forma preferencial a la zona que ofrece menor resistencia, en este caso la circulación pulmonar. El aumento de flujo pulmonar resultante se denomina hiperaflujo pulmonar. Los signos clínicos típicos son taquipnea, dificultad para la toma, hepatomegalia y falta de progresión ponderal, entre otros. Puede cursar con una clínica insidiosa, pero la anamnesis, la exploración física (soplo, galope, hiperdinamia, taquipnea, hepatomegalia) y las pruebas complementarias (electrocardiograma y Rx de tórax) siempre aportan datos relevantes de sospecha de patología. Un lactante de 6 semanas es llevado a Urgencias de su centro de salud al notar sus padres que se fatiga con las tomas y está sudoroso durante las mismas Corresponde a la segunda gestación de una mujer de 35 años, gestación bien tolerada y de curso y controles aparentemente normales. Parto finalizado por cesárea electiva en la semana 41 por presentación podálica y cesárea anterior 13 meses antes. Cesárea con raquianestesia con rotura artificial de membranas y líquido amniótico claro. Apgar Peso del RN gr. Sin problemas en el postparto, el recién nacido no precisó reanimación y fue alta de la maternidad en el 4º día de vida con exploración de salida normal. Además de lo referido destaca escasa ganancia ponderal desde su nacimiento con un peso actual gr, En la exploración física llama la atención la presencia de una palpación cardiaca hiperdinámica, un ritmo de galope y un soplo sistólico de moderada intensidad en borde esternal izquierdo. Cardiopatía asociada: canal AV Bibliografía Allen HD (Edit.). Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins; Behrman R. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª ed. Elsevier; Bras i marquillas J. Pediatría en Atención primaria. 2ª ed. Masson; Keane JF (Edit.). Nadas Pediatric cardiology. 2ª ed. Philadelphia: Saunders; Kleinman ChS. Hemodynamics and Cardiology: Neonatology Questions and Controversies. Saunders; 2008.