Importancia de la vacunación en el adulto

Transcripción

1 Importancia de la vacunación en el adulto Magda Campins Martí Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología Hospital Universitari Vall d Hebron. Barcelona

2 Magda Campins Martí Potencial conflicto de intereses Investigador en ensayos clínicos con vacunas: GlaxoSmithKline Sanofi-Pasteur MSD Novartis Participación en comités de expertos y ponente en eventos científicos esponsorizados por: Sanofi Pasteur MSD Wyeth/Pfizer GlaxoSmithKline Esteve Novartis

3 IMPACTE DE LES VACUNES, EE.UU. ( ) * CDC. Pink Book, 2007

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5 Calendario vacunal del adulto (clásico) Vacuna Antidiftérica + antitetánica Antigripal Antineumocócica 23-valente Triple vírica Varicela Recomendación Todos los adultos (dt) >60/64 años (o menores de alto riesgo) >64 años (o menores de alto riesgo) Todos los susceptibles Todos los susceptibles

6 Nuevas vacunas para el adulto Vacuna de tos ferina (dtpa) Vacuna antineumocócica conjugada 13v Nuevas vacunas antigripales (adyuvadas, intradérmicas, cultivo celular) Vacuna frente al herpes zoster

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10 92% 79% 47 Enferm Infec Microbiol Clin 2013;32:

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12 Nuevas estrategias de vacunación Obje3vo: 1. Proteger a los más vulnerables: lactantes 2. Reducir la carga de la tos ferina en la población Vacunación universal de adolescentes (10 18 años) Vacunación universal de adultos (> 18 años) Vacunación grupos de riesgo (sanitarios, cuidadores guarderías,..) Vacunación de contactos familiares de los lactantes (estrategia del nido) Vacunación de embarazadas (> 20 sem. EG) * Zepp, F. et al. Lancet Infect Dis, 2011;(7):

13 VACUNA dtpa para adolescentes y adultos Vacunas disponibles: Boostrix (GSK): TP (8 µg), HAF (8 µg), PER (2,5 µg) Triaxis (Sanofi Pasteur MSD): TP (2,5 µg), HAF (5 µg), PER (3 µg), F 2 y 3 (5 µg) Eficacia prevención tos ferina = 92% (IC95%:32-99) *Ward JI et al. NEJM 2005;353:

14 Cobertura vacunal: 56,4%

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16 Programa de vacunación de gestantes en Cataluña (2014) Embarazadas sem. gestación 1 dosis vacuna dtpa Revacunación en cada embarazo (independientemente tiempo desde última dosis) * Se puede administrar simultaneamente con vacuna antigripal Situaciones especiales: ü Embarazadas no vacunadas o vacunación previa desconocida frente a tétanos: - 3 dosis (0, 1, 6 meses) (substituir 1 dosis dt por dtpa, entre 27 y 36 sem. EG) ü Embarazadas con vacunación incompleta: - administrar dosis restantes, una de ellas ha de ser dtpa

17 Nuevas pautas de vacunación en el adulto Vacunación de tos ferina (dtpa) Vacuna antineumocócica conjugada 13v Nuevas vacunas antigripales Vacuna frente al herpes zoster

18 Enfermedad neumocócica invasora. Incidencia y letalidad (EE.UU, 2009) USA, 2009 Incidencia de ENI y letalidad En 2013 se diagnosticaron casos de ENI en personas 65 a. La ENI se asocia a una letalidad elevada (20% en adultos con neumonía bacteriémica) 1,2 1. CDC Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network, Streptococcus pneumoniae, CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases. The Pink Book. 11th Edition. May 2009

19 Incidencia de Enfermedad Neumocócica Invasora (ENI) según enfermedad de base. Inglaterra, años 65+ años OR entre 17 y 61 en años vs sano Casos por habitantes OR entre 2 y 16 en años vs sano Revisión retrospectiva de las historias clínicas de sujetos hospitalizados por ENI en Inglaterra entre marzo 2002 y marzo 2009 Van Hoek A, J Infect 2012

20 Vacuna polisacáridos planos vs conjugada Composición Vacuna polisacáridos planos 25 µg del polisacárido capsular de 23 sero3pos de Streptococcus pneumoniae: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F Jeringa precargada: 0,5 ml Vacuna conjugada 2,2 µg del polisacárido capsular de 13 Sero3pos de Streptococcus pneumoniae: (excepto 6B: 4,4 µg) 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A Conjugados con proteína divérica CRM 197 Adsorbida en fosfato de Aluminio (0,125 mg de aluminio) Jeringa precargada: 0,5 ml Cobertura serotipos España ( ) en adultos: 63% inmunocompetentes y 45% inmunodeprimidos ECMID,

21 Vacunas an3neumocócicas Vacunas de polisacáridos planos AcYvación células B, sin respuesta inmune mediada por células T No inducción memoria inmune Hiporrespuesta en revacunación Limitado impacto sobre colonización nasofaringea Vacunas de polisacáridos conjugados Genera respuesta inmune T- dependiente e induce memoria inmune No induce hiporrespuesta en revacunación Reduce estado de portador nasofaríngeo 1. de Roux A et al. Clin Infect Dis. 2008;46(7): Pollard AJ, Perrett KP, Beverley PC. Nat Rev Immunol. 2009;9:

22 Eficacia y efectividad de la vacuna antineumocócica no conjugada 23valente Los resultados de los estudios de eficacia clínica durante los últimos 30 años han sido poco concluyentes: No demostración de eficacia en pacientes inmunodeprimidos 2 Efectividad vacunal basada en estudios observacionales 3-5 Efectividad 50-80% en la prevención enf. invasora en adultos inmunocompetentes NO demostración concluyente de efectividad en prevención de neumonía no bacteriémica 1.Shapiro E et al. N Engl J Med. 1991;325: French N et al. Lancet. 2000;355: Jackson LA et al. N Engl J Med. 2003;348: Watson L et al. Vaccine. 2002;20: Moore RA et al. BMC Fam Pract. 2000;1:1 6.Walters JAE, The Cochrane collaboration Torling, Vaccine 2003; 22:96-103

23 Aprobación EMA 27/10/2011 Active immunisation for the prevention of invasive disease, pneumonia and acute otitis media caused by Streptococcus pneumoniae in infants, children and adolescents from 6 weeks to 17 years of age. Active immunisation for the prevention of invasive disease and pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae in adults 18 years of age and the elderly. 1 dosis IM 22 January 2015 EMA/CHMP/39942/2015 Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)

24 Evidencia de efecto booster con la revacunacunación según tipo de vacuna antineumocócuca La administración inicial de PCV13 genera memoria inmune que potencia la respuesta a una segunda dosis de vacuna (PCV13 o PPSV23) (efecto booster). *Paradiso PR. Clin Infect Dis. (2012) doi: /cid/cis359

25 ESTUDIO CAPITA Ensayo clínico randomizado, doble ciego y controlado con placebo (1:1) N = adultos 65 años inmunocompetentes y naïve (Holanda) Periodo de reclutamiento: 09/2008 a 01/2010 Periodo de seguimiento: 09/2008 a 08/2013 Métodos diagnósticos: hemocultivo, Rx tórax, detección antígeno en orina Objetivo primario: eficacia vacuna 13v para la prevención de la neumonía comunitaria (bacteriémica y no-bacteriémica) y ENI producida por serotipos vacunales.

26 Resultados del análisis por protocolo: ENDPOINT EFICACIA VACUNAL IC 95,2% p- valor ENI por STV 75% (41,4-90,8) 0,001 NAC bacteriémica y no bacteriémica por STV 45,6% (21,8-62,5) 0,001 NAC no bacteriémica por STV 45% (14,2-65,3) 0,007 ENI por cualquier seroypo 51,8% (22,4-70,7) 0,004 NAC confirmada por cualquier seroypo 30,6% (9,8-46,7) 0,008 NAC no bacteriémica por cualquier seroypo 24,1% (- 5,70-45,80) 0,11 Serotipos: 1, 3, 19A y 7F fueron los más frecuentes, tanto en ENI como en NAC. No se observaron cambios en la frecuencia ni distribución de serotipos durante el periodo de estudio ( ).

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28 Nuevas pautas de vacunación en el adulto Vacunación de tos ferina (dtpa) Vacuna antineumocócica conjugada 13v Nuevas vacunas antigripales Vacuna frente al herpes zoster

29 Gripe estacional (datos OMS): - > 1 billón infecciones millones de casos graves Impacto de la gripe muertes anuales *Girard MP. Vaccine 2005;23: Visitas médicas / 100 habitantes Hospitalizaciones por enf. resp. aguda / h. Mortalidad por neumonía e influenza / h. Tasa anual < Grupo de edad (años) Glezen WP et al. Am J Epidemiol 1991; 133:

30 Taxes d hospitalització per grip confirmada pel laboratori, segons grups d edat i setmana de vigilància. EEUU. Temporada gripal Sistema FluSurv-NET 65 anys En aquesta figura es pot apreciar que les persones 65 anys tenen una taxa molt elevada d ingressos hospitalaris per grip 0-4 anys anys MMWR. Feb. 22, Vol 62, nº 7

31 INDICACIONES DE VACUNACIÓN ANTIGRIPAL OMS 1 Edad 6 meses- 5 años 65 años Embarazada s SuscepYbles de gripe grave (inmunodeprimido s y enfermos crónicos) Personas en contacto con suscepybles de gripe grave (incluye Profesionales Sanitarios) España 2 65 años Francia 3 65 años Alemania 4 60 años Reino Unido 5 6 meses- 6 años 65 años Australia 6 65años Canadá 7 6 meses - 5 años 65 años EEUU 8 6 meses Universal Menciones especiales (caracterísycas del país o especialmente enfayzadas en sus recomendaciones) Viajeros internacionales con riesgo de gripe grave Poblaciones indígenas Niños 6 meses - 18 años en tratamiento crónico con ácido aceyl- salicílico Servicios esenciales para la comunidad Obesidad (IMC 40) Tripulaciones de cruceros y aviones, así como guías turísycos Profesionales con trato cercano con el público Profesionales en contacto con aves de granja o salvajes Obesidad (IMC 40) Cuidadores informales Niños < 10 años en tratamiento crónico con ácido aceyl- salicílico Aborígenes australianos e isleños del estrecho de Torres ColecYvos con convivencia estrecha y prolongada (p.ej. tripulaciones embarcadas) Servicios esenciales para la comunidad Profesionales que puedan entrar en contacto con aves infectadas por gripe aviar Ortiz de Lejarazu R. EIMC 2015

32 Conventional influenza vaccines Whole virus Virus particles HA, NA only

33 Vaccines for preventing influenza in healthy adults The Cochrane collaboration 48 estudios incluidos, n= personas Eficacia frente a ILI = 30% (IC95%:17-41) Eficacia frente a gripe = 50-80% según temporada gripal Evidencia insuficiente de eficacia para evitar hospitalizaciones y complicaciones. Eficacia pequeña para reducir absentismo laboral *Demicheli V. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;2

34 Vaccines for preventing influenza in the elderly The Cochrane collaboration 64 estudios incluidos Institucionalizados: Eficacia 23% (IC95%: 6-36) frente a ILI, 46% (IC95%: 30-58) frente a neumonía, 45% (IC95%:16-64) frente a hospitalizaciones y 42% (IC95%:17-59) frente a muerte por neumonia o gripe. No institucionalizados: No eficacia frente a gripe ni neumonía. Eficacia 26% (IC95%:12-38) frente a hospitalizaciones por neumonía y gripe y del 42% (IC95%:24-55) frente a la muerte por todas las causas. Al ajustar por factores confusión, la eficacia frente a las hospitalizaciones aumenta al 27% y para evitar mortalidad, al 47% (IC95%:39-54). Se observa también que la vacuna es eficaz para la prevención de complicaciones respiratorias (22%;IC95%:15-28) y cardíacas (24%;IC95%: 18-30) *Rivetti D. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;3

35 Limitaciones de las vacunas antigripales clásicas Efectividad variable (concordancia entre virus vacunales y circulantes). Efectividad vacunal depende de la edad y estado de salud del vacunado. Revacunación anual. Necesidad de producción en huevos embrionados (proceso larga duración y potencial escasez).

36 Nuevas tecnologías vacuna antigripal 1. Mejorar producción: - cultivo celular 2. Mejorar respuesta inmune: - adyuvantes - vacunas atenuadas - administración vía intradérmica

37 Vacunas antigripales de cultivo celular Tipos: - Vero-cell culture (Celvapan Baxter, Celtura Novartis) (EMA, 2009) (pandemic vaccines) - MDCK-cell culture (Madin-Darby canine kidney) (Optaflu Novartis) (EMA, 2007) (seasonal vaccine) *Le Ru A. Vaccine 2010 NVD PF Cultivo en suspensión

38 Vacunas antigripales adyuvadas Adyuvantes: potencian la respuesta inmune inducida por la vacuna al favorecer la presencia de células presentadoras de antígeno en la zona de administración de la vacuna Tipos: - hidróxido de aluminio - fosfolípidos - emulsiones de aceite en agua (MF59, AS03) (sólo > 64 años) - virosomas Sólo disponibles en Europa (autorización EMA)

39 Vacuna intradérmica (INTANZA ) La piel es un órgano con gran capacidad inmunoestimuladora. Las células dendríticas capturan el antígeno y lo transportan a los ganglios linfáticos (activación linfocitos B y T). La vacunación intradérmica induce una respuesta inmune potente con dosis de antígeno más bajas.. INTANZA 9 mcg: adultos a. INTANZA 15 mcg: adultos 60 a. * Más reactogenicidad local * Nicolas JF et al. Expert Rev Vaccines 2008;7:

40 Vacuna antigripal atenuada (Fluenz ) Virus influenza resortantes adaptados al frio (no patógenos, se multiplican sólo en vías resp. altas y a Tª >25ºC). IgA Ventajas: 1 (IgG) IgA 1. Administración intranasal 2. Producción IgA en tracto respiratorio superior y IgG sérica IgG 2 IgG 3. Mayor eficacia en niños 4. Mejor aceptación población Sólo autorizadas para personas 2-18 años sanas. 10% vacunados presentan rinorrea, congestión nasal, fiebre y odinofagia

41 Nuevas pautas de vacunación en el adulto Vacunación de tos ferina (dtpa) Vacuna antineumocócica conjugada 13v Nuevas vacunas antigripales Vacuna frente al herpes zoster

42 Epidemiología del Herpes Zóster (HZ) Cualquier persona con antecedentes de varicela puede padecer HZ - En EEUU y Europa, el 90% de los adultos han pasado la varicela El riesgo de desarrollar HZ es ~25-30% (~50% en personas > 85 años) Factores de riesgo: - edad 50 años - exposición intrauterina - inmunodepresión - varicela antes de los 18 meses de vida La inmmunodeficiencia puede predisponer a recurrencias 1,8 millones casos/año en Europa 1 millón casos/año en EEUU

43 Mortalidad global: 0,6 x Mortalidad > 80 a.: 7 x

44 Neuralgia Postherpética Dolor persistente residual tras la resolución del rash (> 30 días) Complicación más frecuente del HZ (15-25%) - Personas ancianas > riesgo Tratamiento poco eficaz Casos activos de NPH: USA: ~ R. Unido: ~

45 Zostavax (Sanofi Pasteur MSD) ü Primera vacuna para la prevención de HZ y NPH en adultos de más de 50 años Indicación en FT ZOSTAVAX está indicado para la prevención del herpes zóster y la neuralgia post-herpética (NPH). Virus de la varicela- zóster, cepa OKA/Merck (vivos, atenuados) unidades formadoras de placas (UFP) como mínimo Obtenidos en células diploides humanas (MRC- 5). Se debe administrar una sola dosis por vía subcutánea (0,65 ml) Confidential and Proprietary SPMSD Ficha Técnica Zostavax. 2013

46 Condiciones de autorización Aprobada por la FDA en mayo de 2006 e incluída en calendario sistemático del adulto en USA ( 60 a.) en octubre 2006 Aprobada por la Agencia Europea del Medicamento ( 50 a.) en 2007 y 2013 Ficha técnica aprobada en España ( 50 años) en 2013

47 Duración de la protección X Curso de actualización: VACUNAS 2006 Eficacia vacunal y tiempo desde la vacunación De: Salleras L. Vacuna frente al herpes zóster. En: Campins M. (ed.) Herpes Zóster. Marge Médica Books, Barcelona Oxman MN et al Ι, 2. Schmader KE 2012

48 Recomendaciones de vacunación frente a herpes zóster en el mundo Canadá (Ene 2010) Recomendado en 60 años NACI: National Advisory Committee on Immunization Suecia (May 2011) Recomendado en 50 años TLV: The Dental and Pharmaceutical Benefits Agency Alemania 1 región (Ene 2010) Recomendado en 60 años SIKO, Saxony US (Desde Oct 2006) Recomendado en 60 años ACIP: Advisory Committee on Inmunization Practices UK (Mar 2010) Recomendado : Cohorte 70 + catch-up JCVI-DoH: Joint Committee Vaccination and Inmmunization Francia (Oct 2013) Recomendado en años Catch-up el primer año Haut Conseil de la santé publique Solo recomendación de programa de vacunación Recomendación + financiación o reembolso Australia (Mar 2008) Recomendado: Cohorte 60 + catch-up PBAC: Pharmaceutical Benefits Advisory Committee Austria (Desde 2007) Recomendado en 50 años Impfausschuss des Obersten Sanitätsrates Grecia (Dic 2011) Recomendado en 60 años Comité Nacional de Vacunación 48 Actualizado en Febrero de 2014

49 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!