ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES?

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1 ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES? A. Gómez Peligros GT actividades Preventivas y Salud Pública SEMERGEN

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3 ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES? Un nuevo paradigma científico no triunfa convenciendo a los escépticos y haciéndoles ver la luz, sino gracias a que los escépticos acaban muriendo y crece una nueva generación acostumbrada a él. (Planck)

4 Calendario vacunación adulto Aragón

5 NEUMOCOCO Los enfermos Los que pueden enfermar Los del dinero Industria farmacéutica SNS El médico El paciente

6 Infección neumocócica Los enfermos Los que pueden enfermar Los del dinero Industria farmacéutica SNS El médico El paciente

7 ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA EN EL PACIENTE ADULTO Enfermedad Neumocócica Invasora No invasora (mucosa) Otras Meningitis Bacteriemia Neumonía Otitis media aguda Sinusitis Otras Forma clínica de ENI (estudio ODIN ) Inmunocompetente (n/%) Inmunodeprimido (n/%) Total (n/%) Neumonía 90/37,0 66/34,2 156/35,8 Neumonía complicada 89/36,6 58/30,1 147/33,7 Meningitis 30/12,3 13/6,7 43/9,9 Bacteriemia primaria 8/3,3 23/11,9 31/7,1 Sepsis grave 11/4,5 14/7,3 25/5,7 Otras 15/6,2 16/9,8 31/7,1 Total Rodriguez-Creixems et al. ECMID 2013

8 ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA EN EL PACIENTE ADULTO Según la OMS la enfermedad neumocócica es la primera causa de muerte prevenible por vacunación, no solo en niños, sino en todas las edades. Todas las edades Niños < 5 años WHO 2004 Global Immunization Data. Available at:

9 Las infecciones del tracto respiratorio inferior, incluyendo la neumonía, entre las primeras causas de muerte 1 10 de las principales causas de muerte en el mundo, 2014 Tasa de mortalidad ajustada por edad (por ) La neumonía neumocócica fue la principal causa conocida de mortalidad por infección de tracto respiratorio inferior, causando aproximadamente 22% de las muertes por infecciones del tracto respiratorio inferior en 2014 SIDA=síndorme de inmunodeficiencia adquirida; EPOC=enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VIH= virus de inmunodeficiencia humana; 9 1. Naghavi M, et al. Lancet. 2015;385:

10 ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA EN EL PACIENTE ADULTO Tasas de incidencia y mortalidad por edad debidas a ENI ENI- USA 2012

11 Principales Grupos de Riesgo por patología dócigrupos de riesgo infección neumocócica Los enfermos Los que pueden enfermar Los del dinero Industria farmacéutica SNS El médico El paciente

12 GRUPOS DE RIESGO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA ca/prevpromocion/vacunaciones/docs/neumococ o_gruposriesgo.pdf at=pdf Picazo, JJ et al. Rev Esp Quimioter 2013;26(3):

13 GRUPOS DE RIESGO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA:

14 27% 12 millones Falta de concienciación de los profesionales sanitarios de los beneficios de indicación de la vacunación

15 EPOC Círculo vicioso infección- EPOC Alteración defensa innata pulmonar Exacerbación aguda PROGRESIÓN DE LA EPOC Daño en el tj. epitelial respiratorio Colonización microbiana Respuesta inflamatoria Alteración del equilibrio del los anticuerpos proteinasa/antiproteinasa Incremento actividad proteolítica Modificado de Sethi S. et al: Infection in the pand course of chronic pathogenesis pulmoray disease. New Engal. J. Med Nov (22)

16 Vacunación en adultos con enfermedad cardiovascular crónica La ECV crónica supone un factor de riesgo para desarrollar enfermedad neumocócica invasora (ENI) 1,2,3 : o OR de 6,9 para el grupo de 16 a 64 años y de 3 para mayores o iguales a 65 años 2 o OR ajustado de 6,4 1. La ECV crónica supone un riesgo adicional de complicación con insuficiencia respiratoria severa en la ENI 3,4. La ECV crónica es uno de los factores de riesgo más frecuentes en la neumonía invasiva y evoluciona con peor pronóstico 3. La ENI puede producir lesiones microscópicas de daño miocárdico que empeoren la enfermedad de base de los enfermos crónicos cardíacos y un 19% de los enfermos de ENI sufren complicaciones cardíacas 5,6. 1. Kyaw MH et al. The influence of chronic illnesses on the incidence of invasive pneumococcal disease in adults. J Infect Dis 2005;192: Van Hoek AJ et al. The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococcal disease in England. J Infect 2012;65: Gentile J. Adult bacteremic pneumococcal pneumonia acquired in the community. A prospective study on 101 patients. Medicina (B Aires) 2003;63(1): Burgos J et al. Pneumococcal serotypes and respiratory failure: soil or seed? Eur Respir J 2014;43(2): Brown A. Streptococcus pneumoniae translocates into the myocardium and forms unique microlesions that disrupt cardiac function. PLoS Pathog 2014 Sep 18;10(9):e Brown A. Cardiotoxicity During Invasive Pneumococcal Disease. Am J Respir Crit Care Med 2015.

17 Diabetes Mellitus: Mayor riesgo de hospitalización por enfermedades infecciosas RR 1,21 (1,20 1,22) Diabetes es factor de riesgo para hospitalización por NAC Tipo 1 RR 4,43 Tipo 2 RR 1,23 Riesgo de bacteriemia neumocócica mas pronunciado en diabéticos <40 años OR 4,2 (1,1 16,7) Factor predictor de mortalidad a los 30 días del alta en adultos con ENI HR 1,81 (1,11 2,94) Shah BR et al. Diabetes Care Feb;26(2): Kornum JB, et al. Diabetes Care 2008, 31: Kornum JB, et al. Diabetes Care 2008, 31: Marrie TJ et al. Medicine (Baltimore) May;90(3):171-9.

18 Tabaco Mayor riesgo de infecciones por neumococo entre los fumadores debido: la alteración del epitelio de la mucosa bronquial, el aumento de la adherencia bacteriana cambios en las respuestas inmunes, innata y adaptativa Podemos disminuir el riesgo de NAC un 50% al cabo de 5 años y reducir la incidencia de ENI un 14% cada año que pase sin fumar, lo que, al cabo de 10 años, lo situará al mismo nivel que en un no fumador

19 Enfermedad Neumocócica Invasora (ENI) Riesgo de exposición al tabaco (cigarrillos/día) p<0.001 Adjusted Odds Ratio ENI: OR Fumador 4.1 Fumador pasivo 2.5 JP Nuorti et al., NEJM : Cigarrillos/día

20 Tipos de vacunas Los enfermos Los que pueden enfermar Los del dinero Industria farmacéutica SNS El médico El paciente

21 Vacuna Polisacárida 23 valente Disponible desde 1983 en EE.UU. y en España desde 1999 con dos presentaciones comerciales: Pneumo23 (SP-MSD) y Pneumovax (MSD/Rovi) Contiene antígenos capsulares purificados de 23 serotipos (1,2,3,4,5,6B,7F,8,9N,9V,10A,11A,12F,14,15B,17F,18C,19A,19F,20,22F,2 3F,33F), que representan el 76% de los serotipos de S pneumoniae causantes de ENI en España. 1 dosis y revacunar a los 5 años en: Mayores de 60 años que fueron vacunados hace más de 5 años por alguna de las indicaciones anteriores antes de esa edad. Personas de cualquier edad con alto riesgo de enf. neumocócica grave Indicaciones Prevención de ENI. No eficaz para la prevención de la otitis media, sinusitis y otras infecciones comunes del tracto respiratorio superior.

22 Vacuna Polisacárida 23 valente No ha mostrado efectividad vacunal en los grupos de riesgo en Reino Unido a pesar de coberturas vacunales del 75%. (1) Revisión sistemática (Cochrane ); efectividad 53% (IC95%: 41-63) para la prevención de las formas invasivas, pero no se puede estimar su efecto sobre las neumonías (2) En infecciones respiratorias (Cochrane) (3): No protege exarcebaciones EPOC O.R:0.58.(IC: ) 95% No protege neumonías todas causas O.R:0.72.(IC: 0.5-1) 95% No protege IRA superior O.R:1.29(IC: ) 95% No protege IRA inferior O.R:1 (IC: ) 95% 1.J. J. Picazo, et al..consenso sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto con patología de base. Rev Esp Quimioter 2013;26(3). 2. Moberley SA, Holden J, Tatham DP, Andrews RM. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst Rev Jan 23; (1):CD Review 3. Walters JA, Smith S, Poole P, Granger RH, Wood-Baker R. Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD

23 Vacuna conjugada 13 valente Polisacárido capsular de 13 Serotipos de Streptococcus pneumoniae: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F y 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A que representan más del 60% de los serotipos de S pneumoniae causantes de ENI en España. Comercializada como Prevenar13 (Pfizer) Una dosis Ensayo CAPiTA(Community Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults) : Ensayo clínico realizado en Holanda en más de sujetos mayores de 65 años confirmatorio de eficacia de VNC-13 frente a neumonía neumocócica causada por los serotipos vacunales ( objetivo primario) y frente a ENI como objetivo secundario de evaluación.

24 Vacuna conjugada valente Indicaciones autorizadas: En niños de 6 semanas a 17 años de edad, para la prevención de la enfermedad neumocócica, neumonía y otitis media por los serotipos vacunales incluidos. En adultos de 18 años o más, para la prevención de la enfermedad neumocócica invasora (ENI) causada por los serotipos vacunales incluidos. El Comité del Medicamento para Uso Humano (CHMP), de la EMA en función de los datos del estudio CAPITA, ha recomendado en Enero 2015 la ampliación de la indicación de la vacuna antineumocócica conjugada trecevalente, para la prevención de la neumonía neumocócica no bacteriémica causada por los 13 serotipos vacunales en mayores de 18 años.

25 Vacuna Polisacárida 23V, versus Vacuna conjugada 13 valente VACUNA P23V Induce una respuesta T-independiente Inmunidad vacunal: 3-10 años Ausencia de memoria inmunitaria VACUNA PC13V Induce una respuesta T-dependiente, (larga duración) Produce memoria inmunológica con efecto booster Hay que revacunar a personas de alto riesgo o mayores de 65 a y GR No actúa sobre colonización nasofaríngea No genera protección comunitaria( no inmunidad en mucosas) No hay que revacunar Genera respuesta en mucosas, actuando sobre colonización nasofaríngea (disminuyen transmisión) Da protección indirecta o comunitaria Disminuye el número de cepas de neumococo resistentes a antibióticos

26 Vacuna Polisacárida 23V, versus Vacuna conjugada 13 valente VACUNA P23V VACUNA PC13V Fenómeno de tolerancia inmunitaria o hiporrespuesta en revacunaciones Condiciona negativamente respuesta inmune a PC13V y zoster No da hiporespuesta inmunológica Debe administrarse en primer lugar Poco inmunógena en menores 2 años No previene otitis media aguda o sinusitis No previene neumonías Inmunógenas a partir de 6 semanas Previene otitis media aguda desde las 6 semanas hasta los 17 años de edad. Previene neumonías

27 Recomendaciones SNS Los enfermos Los que pueden enfermar Los del dinero Industria farmacéutica SNS El médico El paciente

28 GT vacunación Neumococo

29 GT vacunación Neumococo Estrategia de Salud Pública. NO individual Vacunaciones a niños->disminuirá enfermedad en toda población Recomendaciones de vacunación pueden no coincidir con indicaciones autorizadas Recomiendan vacunar a GR y mayores 65 años VNP23 No efectiva en prevención neumonía Protección es inversamente a la edad del vacunado VNC13 Varias CCAA la han incluido en los grupos de riesgo Indicaciones: Prevención ENI (todas edades) y neumonías (<65 años) y otitis (>17 a) Algunos organismos internacionales que son referente han realizado recomendaciones de utilización de VNC13 en mayores y grupos de riesgo tras haber realizado una evaluación de la evidencia. Dichas recomendaciones son bastante homogéneas.

30 Recomendaciones VNC13 por CC.AA.

31 Los enfermos Los que pueden enfermar Los del dinero Industria farmacéutica SNS El médico El paciente

32 Recomendaciones Sociedades Científicas Consenso 16 SS. CC. SEMERGEN Consenso SEPAR-ALAT Recomendaciones SEMPSPH Recomendaciones CDC

33 Consenso 16 Sociedades Científicas Picazo, JJ et al. Rev Esp Quimioter 2013;26(3):

34 Consenso 16 Sociedades Científicas Recomendaciones de vacunación en el adulto con patología de base INMUNODEPRIMIDOS FÍSTULAS DEL LCR IMPLANTES COCLEARES ASPLENIA ANATÓMICA O FUNCIONAL INMUNOCOMPETENTES CON OTRAS PATOLOGÍAS DE BASE NO VACUNADOS PREVIAMENTE VNC-13 VNP23 (intervalo mínimo 8 semanas) PREVIAMENTE VACUNADOS CON VNP23 ( 1 AÑO) VNC13 Revacunación con VNP23 sí 5 años de la 1ª dosis 1 VNC13 1. Revacunación con una 2ª dosis de VNP23 con intervalo mínimo de 8 semanas tras VNC13 si hace más de 5 años de la administración de la 1ª dosis de VNP23, hasta un máximo de 2 dosis. 2. Los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos, según las recomendaciones de consenso internacional176, deberán recibir 3 dosis de vacuna VNC13 (a partir de los 3 meses postrasplante) con intervalo mínimo de 1 mes entre dosis y 1 dosis de VNP23 a los 12 meses de la última dosis de VNC13. Si existe EICH crónico se recomienda sustituir esta dosis de refuerzo de vacuna polisacárida por una dosis de vacuna conjugada. 3. Los pacientes en tratamiento con metotrexate o rituximab podrían requerir 2 dosis de vacuna VNC13 o esperar 1-3 meses después de finalizar el tratamiento. Picazo, JJ et al. Rev Esp Quimioter 2013;26(2):81-91

35 Recomendaciones SEMERGEN EL GT de actividades preventivas recomienda: En pacientes inmunocompetentes con factores de riesgo (preferiblemente con VNC-13) En pacientes con alto riesgo de enfermedad neumocócica, según pauta secuencial

36 Fumadores sin co-morbilidad y que tienen una carga de consumo de uno o más paquetes/año. VNC 13 Todos los fumadores, independientemente de su intensidad y/o carga de consumo, que padecen los siguientes procesos Déficit inmunitarios primarios VNC 13->VNP23 Déficit inmunitarios secundarios VNC 13-> VNP23 Fumadores con enf. crónica: hepática, CVC, pulmonar, diabetes.. VNC 13 Ex fumadores de al menos un paquete/año que llevan menos de 10 años sin fumar. VNC 13

37 Calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente y adulto recomendado por la SEMPSPH 2014 Vacunación Pacientes 65 años Similar a recomendaciones ACIP (CDC, EEUU) Recomendación de vacunación con PCV13 para todas las personas 65 Medicina Preventiva Vol. XX Nº 2, 3 y Especial Consenso de Vacunas.

38 En agosto del 2014, la ACIP recomienda vacunar de forma sistemática a todas las personas de 65 o más años con pauta secuencial 13-valente y 23-valente. Adults are recommended to receive 1 dose of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) and 1, 2, or 3 doses (depending on indication) of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). El objetivo es que las personas mayores se beneficien de las sinergias entre ambas vacunas.

39 Difteria-Tétanos

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41 Vacunación en adulto Vacunación antigripal Indicaciones Personas de alto riesgo: asma, DB, HTA, hepáticas.. Personas que pueden transmitirla a grupos de alto riesgo Otros grupos: policias, estudiantes medicina.. Seguridad Vacuna muy segura SGB: 0.7 X millón vacunados

42 Vacunas antigripales estacionales comercializadas en España

43 VACUNACIÓN ANTIGRIPAL poblacíon general (rev. 2014) Vacunas para la prevención de la gripe en adultos sanos (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD001269

44 Puede reducir mortalidad CVC en prevención secundaria RR: IC: 0,26 à 0,76 ; P = 0,003 Estudios con sesgos y resultados no consistentes Pruebas insuficientes en prevención primaria

45 Vacunación en adulto Tosferina Embarazadas semanas (28-36). -> menores 3 meses En cada embarazo Eficacia: 100 casos X hab->20 X hab (-80%) Seguridad Vacuna acelular: Poco reactógena Celular: Sd Dravet (encefalopatía epileptica mioclónica grave de la infancia)

46 SARAMPIÓN

47 INDICACIONES VACUNACIÓN TRIPLE VÍRICA EN ARAGÓN Triple vírica a los adultos no vacunados o sin historia documentada previa de enfermedad (nacidos ) Población inmigrante Personal sanitario no vacunado ni antecedentes de enfermedad

48 Vacunación en el adulto Hepatitis A: Personas con riesgo aumentado o que la infección ocasiona graves consecuencias. En primera semana post-exposición Hepatitis B En grupos de riesgo

49 OTRAS VACUNAS: ZOSTER Indicación: la prevención del herpes zóster y la neuralgia post-herpética (NPH) Personas de 50 años de edad o mayores. La vacuna HZ evita la reactivación de un virus que ya está presente en el organismo, no previene la infección inicial por el virus. virus vivos atenuados Pauta: 1 dosis, no se ha establecido el momento/necesidad de revacunación vía S.C, en región deltoidea (o I.M. rápida).

50 Los enfermos Los que pueden enfermar Los del dinero Industria farmacéutica SNS El médico El paciente

51 EL PACIENTE Es necesario informar de manera adecuada a las personas mayores y/o pertenecientes a grupos de riesgo de las posibilidades de vacunación frente a neumococo, tanto recomendadas como no recomendadas por motivos de salud pública. Informar de beneficios y riesgos de vacunación Foco ético: Beneficencia y autonomía

52 ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES? El capitán del fuerte La patrulla de reconocimiento Los renegados y/o desertores Custer y el 7º de caballería Los soldados Los indios

53 ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES? El capitán del fuerte SALUD Directrices de vacunación

54 ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES? Patrulla de reconocimiento CAUSAS DE NO VACUNACIÓN 1. No me la ha recomendado médico 2. Desconocía su existencia 3. Desconozco riesgo de enfermedad neumocócica 4. Mi médico nunca me habla sobre vacunación 5. Tengo dudas sobre los efectos de las vacunas 6. No me gustan los inyectables 7. No es reembolsable Adv Ther (4):

55 ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES? Patrulla de reconocimiento OPINIÓN PACIENTES

56 ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES? Renegados y/o Desertores Sanitarios ANTIVACUNAS Población

57 ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES? General Custer y el 7º de caballería PRO VACUNAS RADICALES

58 ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES? Soldados Médico de familia Dificultades Exceso/defecto información pacientes Vacunación adultos diferente estrategia que en niños MF poco concienciado en actividades preventivas

59 ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES?

60 ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES? Indios Claves de éxito MF clave en diseño estrategias Concienciado e informado (transmite información al paciente) Cambia el foco ético Justicia y no maleficiencia-> Beneficiencia y autonomía Aceptación del paciente Se acepta si supone beneficio individual o comunitario

61 Epílogo: Estamos los médicos de atención primaria dispuestos a vacunar a nuestros pacientes? Un nuevo paradigma científico no triunfa convenciendo a los escépticos y haciéndoles ver la luz, sino gracias a que los escépticos acaban muriendo y crece una nueva generación acostumbrada a él. (Planck)

62 ESTAMOS LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DISPUESTOS A VACUNAR A NUESTROS PACIENTES? Muchas gracias