Investigación Científica

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1 Revista Colombiana Salud Libre. 2015; 10(1): Investigación Científica Prevalencia de resistencia bacteriana a los antibióticos en una UCI neonatal de Nariño, Colombia* Prevalence of bacterial resistance to antibiotics in a neonatal ICU in Nariño, Colombia Mauricio Hernández Carrillo 1, Juan Pablo Revelo Motta 2, Paola Andrea Posada España 3, Paola Andrea Benavidez Solarte 3, Sindy Vanessa Ramírez Serrato 3, Camilo Andrés Benítez Soto 3, Diana Arboleda Flórez 3 Resumen Antecedentes. La resistencia bacteriana es el fenómeno por el cual una bacteria adquiere la capacidad de ser inmune frente a la acción de un antimicrobiano al que anteriormente era sensible. Es un problema que viene creciendo rápido y constante y es de gran preocupación a nivel mundial. Objetivo. Establecer la prevalencia de resistencia bacteriana a los antibióticos en una unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN) de un hospital de Nariño, Colombia. Materiales y métodos. Se analizaron 181 datos de pacientes hospitalizados en una UCIN durante el año 2011, de manera observacional y retrospectiva, en la que se recopiló la información consignada en una base de datos. El procesamiento estadístico se realizó en Epi Info 5.0 y la elaboración de las tablas y gráficos se complementó con Microsoft Excel. Investigación sin riesgo, Artículo 11 de Resolución N 8430 de Resultados. La bacteria hallada con mayor frecuencia fue Staphylococcus epidermidis presentando una resistencia del 100% al ácido nalidíxico, cefradina, metronidazol y nitrofurantoina. Se encontró que el metronidazol fue el antibiótico que presentó mayor resistencia con un porcentaje de 95,9%, seguido de oxacilina con 91% y amoxacilina con 77,8%. Discusión. La efectividad de antibióticos utilizados a nivel intrahospitalario ha disminuido por abuso y errores médicos en la administración de estos, encontrando bacterias muy frecuentes en este medio con niveles de resistencia altos y de difícil tratamiento. Palabras clave: Antibacterianos, Catéteres, Hospitalización, Infecciones bacterianas, Infección hospitalaria, Resistencia a medicamentos, Unidades de cuidado intensivo neonatal. Abstract Background. Bacterial resistance is the phenomenon by which a bacterium acquires the capacity to be immune to the action of an antimicrobial agent which was formerly sensitive. It is a problem that has been growing rapidly and steadily, and therefore, is of great worldwide concern. Objective: Set the prevalence of bacterial resistance to antibiotics in neonatal intensive care unit (ICUN) of a hospital in Nariño. Materials and methods. Were analyzed data from 181 patients hospitalized in neonatal ICU in 2011, observational and retrospectively, in which were collected the information in a database. Results. * El presente trabajo de investigación lo realizó el Grupo de Investigación en Salud Pública (GISAP), en acompañamiento de profesionales del Hospital Civil de Ipiales, Nariño, Colombia, que nos facilitó la base de datos. 1 Profesor, Facultad de Ciencias Básicas, Universidad Santiago de Cali, Cali, Colombia. Magister en Epidemiología, Universidad del Valle. Investigador Grupo de Investigación en Salud Pública (GISAP), categoría B Colciencias. mauriciohc@gmail.com 2 Ingeniero Biomédico, Facultad de Ingeniería, Universidad Manuela Beltrán, Bogotá, Colombia. juparemo@hotmail.com 3 Estudiante último año Medicina, Facultad de Medicina, Fundación Universitaria San Martin, Cali, Colombia. lucasandrea@hotmail. com paola294@hotmail.com vaneramirez01@hotmail.com camiloabs12@gmail.com diana_arboledaz@hotmail.com Recibido: enero 13 de 2015 Aceptado: mayo 13 de Salud libre

2 Prevalencia de resistencia bacteriana a los antibióticos en una UCI neonatal. Hernández Carrillo M, et al. 2015; 10 (1): The most frequent bacteria found was Staphylococcus epidermidis presenting a 100% resistance to nalidixic acid, cephradine, metronidazole and nitrofurantoin. Furthermore it was found that the antibiotic metronidazole showed highest resistance within a percentage of 95.9%, followed by amoxicillin with 91% and oxacillin with 77.8%. The statistical processing was performed using Epi Info 5.0 and the preparation of the tables and charts are complemented by Microsoft Excel Research safe, article 11 of Resolution 8430 of Discussion. The effectivity of antibiotics used in nosocomial level has decreased due to abuse and medical errors in the administration of these, finding very common bacteria in these places with very high resistance levels and making difficult it treatment. Keywords: Anti-bacterial agents, Bacterial, Bacterial infections, Catheters, Cross infection, Drug resistance, Hospitalization, Intensive care units neonatal. Introducción La resistencia a los antibióticos es un problema de salud pública a nivel mundial, por lo que se hace necesario conocer la epidemiología local y los mecanismos de resistencia que permitan elaborar estrategias para contrarrestar el aumento en la resistencia microbiana, pero también para enfrentar empíricamente estas infecciones. Otro problema es la colonización neonatal por bacterias resistentes, que luego dan lugar a infecciones en los neonatos hospitalizados 1,2. Las infecciones nosocomiales son más severas que las adquiridas en la comunidad porque sus agentes causales mutan generando resistencia a los antibióticos. Este fenómeno ocurre cuando una bacteria deja de verse afectada por un antimicrobiano al que antes era sensible; al adquirir esta habilidad son inmunes a los efectos de los antibióticos, de modo que los tratamientos habituales se vuelven ineficaces, las infecciones persisten y se corre el riesgo de transmitirse a otras personas 3. Las afecciones que generan los microorganismos resistentes no responden al tratamiento ordinario, lo que trae como consecuencia una enfermedad prolongada y el riesgo de morir 4. Las infecciones asociadas con la atención en salud en el ámbito hospitalario se han convertido en un problema, que no solo afecta a países que se cuentan con escasos recursos sino también a los países desarrollados. Estas infecciones se encuentran entre las principales causas de muerte y de incremento de la morbilidad en pacientes hospitalizados y representan una carga considerable no solo para el enfermo sino para los sistemas de salud. Cada año el tratamiento y la atención de cientos de pacientes en todo el mundo se complica a causa de las infecciones contraídas durante la asistencia médica 5. Se ha encontrado que de los ingresos a unidades de cuidado intensivo (UCI), entre 15% y 40% corresponden a infección, con una mortalidad que varía entre 10% y 80% 1,6. La resistencia bacteriana se puede desencadenar por el desequilibrio entre el huésped, el ambiente y el agente etiológico; esta balanza se encuentra beneficiada por el agente etiológico en un ambiente propicio como lo son las UCI, logrando el objetivo de colonizar su huésped; así, se empiezan a desencadenar las complicaciones de las enfermedades. Respecto al huésped, que en este caso sería el neonato, puede adquirir la infección intrauterina o en el posparto, siendo de origen materno u hospitalario. Muchas de estas infecciones transmitidas por la madre no se consideran nosocomiales, pero sí aquellas que son causadas por organismos adquiridos de la madre que forman parte de la flora del recién nacido y que se tornan invasivos por la inmadurez del sistema inmunológico, cuya colonización en UCIN varía en distintos aspectos como el escaso contacto con su madre, la tardanza en ser alimentado, los tratamientos con antibióticos, la exposición a la flora de la UCIN y la bacteria que cause la infección 7. En relación con el ambiente de la UCIN, la tasa de infección bacteriana es significativa- Salud libre 17

3 Volumen 10 Número 1 enero - junio de 2015 mente mayor que en otros servicios, por estar relacionada con el uso de métodos invasivos como sondas o tubos endotraqueales, que son implementados al momento del parto o en casos especiales que requieran su uso 8. Con respecto al agente etiológico, que son las bacterias, estas poseen distintos mecanismos por los cuales pueden adquirir resistencia: 1. Producción de enzimas inactivadoras que van a hidrolizar el antimicrobiano. 2. Modificación del sitio blanco de acción, que se refiere a la alteración de algunos sitios específicos de la anatomía celular. 3. Variación en la permeabilidad de la pared bacteriana, donde se modifica la presencia o ausencia de ciertas porinas o canales porínicos que alteran la sensibilidad de las bacterias a los antibióticos. 4. Eflujo donde el antibiótico se introduce en el interior de la célula y luego es expulsado en forma activa 9. Debido a estos distintos mecanismos de resistencia, las bacterias tienen una amplia posibilidad de adquirirla evidenciándose mucho más rápido este problema con el tiempo 7. Al afectarse uno de estos factores, el huésped y el ambiente se verán reflejados en resistencia bacteriana que trae consigo unas consecuencias, entre otras, aumento en el uso de recursos hospitalarios y su estancia prolongada, pérdida de bienestar social, mayores posibilidades de contagio y propagación de infecciones, mayor morbilidad y mortalidad, aumento de los costos de mantenimiento del paciente y de las proyecciones económicas por días de trabajo perdidos, mayores costos directos e indirectos en tratamientos 10. Los servicios de la UCIN constituyen un área de gran atención dentro de los hospitales porque alberga niños con disímiles factores de riesgo como bajo peso al nacer, inmunosupresión, exposición a procederes invasivos como la asistencia respiratoria mecánica, cateterismo, alimentación parenteral, entre otros. Esto junto con la mayor supervivencia de los recién nacidos pretérmino o con malformaciones congénitas, ha determinado un incremento en la incidencia de las infecciones hospitalarias 11. De acuerdo con los estudios revisados 8,12,13 se evidencia sobre la resistencia bacteriana 12 que este es un problema mundial que ha evolucionado y seguirá avanzando con el tiempo. Por esto es necesario actualizar los modelos de susceptibilidad y asimismo ampliar las alternativas del tratamiento contra el microorganismo en el Hospital Civil de Ipiales, Nariño, Colombia. Estos modelos de susceptibilidad ofrecen información sobre sensibilidad o resistencia a diferentes antibióticos para un determinado microorganismo, debido a que pueden variar de un hospital a otro, o incluso, de una sala a otra dentro del mismo hospital. Además, se debe tener en cuenta que los microorganismos intrahospitalarios difieren de los comunitarios, porque los gérmenes dentro del hospital por lo general son multirresistentes. Por tanto, es responsabilidad del cuerpo médico conocer y entender cómo se comportan los modelos de susceptibilidad de los microorganismos comunes en el medio hospitalario o comunitario donde se desarrolla su práctica profesional, y asimismo, debe conocer las características del proceso epidemiológico local para plantear estrategias encaminadas a disminuir y controlar la resistencia bacteriana en cada institución 8,13. Investigaciones realizadas por el CIDEIM (Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas, Cali, Colombia) y GREBO (Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana, Bogotá, Colombia), empezaron a conformar redes de hospitales con el fin de conocer el comportamiento de la resistencia bacteriana. Actualmente el CIDEIM, cuenta con 25 instituciones de tercer y cuarto nivel en 10 ciudades del país (Cali, Medellín, Bogotá, Barranquilla, Bucaramanga, Pereira, Ibagué, Cúcuta, Neiva y Pasto). GREBO cuenta con 38 instituciones en 9 ciudades del país. El Grupo para el Estudio de la Resistencia a Antibió- 18 Salud libre

4 Prevalencia de resistencia bacteriana a los antibióticos en una UCI neonatal. Hernández Carrillo M, et al. 2015; 10 (1): ticos de Medellín, Colombia (GERMEN), ha recolectado y analizado desde el año 2007 la información de 25 instituciones hospitalarias y 9 laboratorios clínicos del área metropolitana del Valle de Aburrá en torno al estudio y control de la resistencia a antibióticos; así se puede observar cómo se han creado diferentes grupos de investigación para poder erradicar esta problemática mundial 14. A nivel de Latinoamérica se ha logrado realizar diversos estudios; un ejemplo de ello se da en Colombia, donde se logró demostrar que las cepas resistentes son tres veces más prevalentes que en Estados Unidos, logrando obtener un mayor porcentaje (37%) de resistencia a cefalosporinas de tercera generación como es el caso de la ceftazidima 13. Un estudio realizado por Hernández et al. 8, reportó que en una UCIN 50% de los aislamientos correspondía a la especie de Staphylococcus sp. coagulasa negativa; 37% de las cepas de Staphylococcus aureus fueron resistentes a la meticilina, además, se encontró que había una resistencia elevada en enterobacterias a aminoglucósidos y cefalosporinas, sobre todo de los géneros de Enterobacter, Klebsiella y la especie E. coli. Por otro lado, la amikacina fue el antibiótico que mostró la mayor eficacia in vitro (57,1% de cepas susceptibles) y la cefazolina, la menor (79,3% de aislamientos resistentes). En otro estudio realizado en Colombia 15, se concluyó que la infección asociada con el catéter venoso central fue la más frecuente, donde 69,2% y 100% de todos los Staphylococcus coagulasa negativa y Staphylococcus aureus fueron resistentes a meticilina, y todos los Gramnegativos fueron susceptibles a cefalosporinas de tercera generación. Varios estudios 4,16 han demostrado el impacto que tiene la resistencia bacteriana a los antibióticos a nivel mundial, porque estos agentes no responden a los tratamientos habituales, lo cual prolonga la duración de la enfermedad y aumenta el riesgo de muerte, además pone en peligro el control de las enfermedades infecciosas, propicia la propagación a otras personas de los microorganismos resistentes, amenaza de retroceder a la humanidad a la época anterior al descubrimiento de los antibióticos, por la existencia del riesgo de que muchas infecciones se vuelvan intratables 6, encarece la asistencia médica porque cuando las infecciones dejan de responder a los medicamentos de primera línea, hay que recurrir a productos más caros. La prolongación de la enfermedad y del tratamiento, a menudo en hospitales, también aumenta los costos asistenciales y la carga económica sobre las familias y la sociedad 17. El propósito del presente estudio fue establecer la prevalencia de resistencia bacteriana a los antibióticos en una UCIN del Hospital Civil de Ipiales, Nariño, Colombia, para contribuir con información puntual y actualizada de resistencia en esa UCIN, otorgar que el personal de salud tenga una herramienta para poder tomar una decisión rápida y acertada en el tratamiento del neonato y prevenir las consecuencias que conduce la resistencia bacteriana. Materiales y métodos Se llevó a cabo un estudio observacional, retrospectivo que consistió en determinar la prevalencia de la resistencia bacteriana en una UCIN de un hospital de Nariño en el año Se utilizó una base de datos secundaria proporcionada por la UCIN del Hospital Civil de Ipiales, Nariño, Colombia, que contenía el registro de 181 pacientes que estuvieron hospitalizados. Estos pacientes recibieron tratamiento con antibiótico y todos disponían de un antibiograma en la historia clínica, permitiendo identificar la frecuencia de las bacterias resistentes a los antibióticos y el perfil de sensibilidad que presentan a ellos. Se realizó un análisis univariado para establecer la prevalencia de resistencia bacteriana a los antibióticos en la UCIN del Hospital. El Salud libre 19

5 Volumen 10 Número 1 enero - junio de 2015 procesamiento estadístico de los datos se realizó en Epi Info versión 5.0 y la elaboración de las tablas y gráficas se complementó utilizando Microsoft Excel Ética El estudio contempló lo establecido por la Resolución N de 1993, en su Artículo 11, considerándose como una investigación sin riesgo por tratarse solo del uso de una base de datos, sin tener contacto con los pacientes. Se contó con aprobación del Comité de Ética del Hospital Civil de Ipiales, Nariño. Resultados Al momento de realizar el análisis de la base de datos otorgados por la UCIN del Hospital Civil de Ipiales, Nariño, Colombia, actualmente acreditado en la prestación de servicios de segundo y tercer nivel, la bacteria que se logró encontrar con mayor frecuencia en el lugar anatómico de infección fue Staphylococcus epidermidis (Gráfica 1), la cual presentó una resistencia del 100% a cefradina, metronidazol y nitrofurantoina; 75,5% a claritromicina y 72,5% a ampicilina, pero es 100% sensible a cefalotina, ciprofloxacina, clindamicina e imipenem, 90,2% amikacina y 90% ampicilina sulbactam (Gráficas 1, 2, 3). Gráfica 1. Distribución relativa según microorganismo más frecuente. Gráfica 2. Distribución relativa según la resistencia a Staphylococcus epidermis. 20 Salud libre

6 Prevalencia de resistencia bacteriana a los antibióticos en una UCI neonatal. Hernández Carrillo M, et al. 2015; 10 (1): Gráfica 3. Distribución relativa según la sensibilidad a Staphylococcus epidermis. El antibiótico más utilizado para el tratamiento de infecciones causadas por esta bacteria fue meropenem, el cual evidenció una resistencia de 35,6% y una sensibilidad de 62,7%. Por otro lado se encontró que los antibióticos en general que presentaron mayor grado de sensibilidad fueron cloranfenicol e imipenem (100%), piperacilina/tazobactam (92,5%), ceftriaxona (82,3%) y amikacina (79,8%) (Gráfica 4). Además, se encontró que el metronidazol fue el antibiótico que presentó mayor resistencia (95,9%), seguido de oxacilina (91%), amoxacilina (77,8%), penicilina (76.7%) (Gráfica 5). Finalmente el sitio donde se encontró mayor prevalencia de bacterias fue la punta de catéter umbilical y la punta de catéter epicutáneo (Gráfica 6). Discusión La frecuencia de las infecciones intrahospitalarias es mayor en instituciones de alto índice ocupacional y en servicios de alto riesgo como son las unidades de cuidado intensivo, las salas de maternidad, las salas de parto y las unidades de quemados 18. A escala mundial, aproximadamente catorce millones de personas hospitalizadas presentan infecciones nosocomiales cada año, cifra que en Estados Unidos asciende a dos millones y en Europa hasta siete millones de pacientes 19. Desde hace muchos años, la comunidad en general ha tenido en cuenta las infecciones nosocomiales como un factor importante de complicación y desfavorabilidad en la evolución de los pacientes en cuanto a su tratamiento, sobre todo en las UCI y más aún si son neonatales y reconociendo que el uso indebido de antibióticos es la principal causa de resistencia bacteriana, debido a su alta capacidad de mutación, que se ve reflejado en diversos estudios y ensayos, al igual que lo mostrado en el presente estudio y contemplando que es un problema crítico de constante crecimiento. En América Latina la aparición de patógenos Gram negativos, se ha incrementado a niveles hasta del 45% 20 y en Colombia, en donde el fenómeno se viene detectando desde 1990, no se cuenta con datos exactos de su incidencia y prevalencia. Sin embargo, hay reportes en unidades pediátricas y neonatales que hablan de rangos entre 12% y 71% 21. Salud libre 21

7 Volumen 10 Número 1 enero - junio de 2015 Gráfica 4. Distribución relativa según la sensibilidad de los antibióticos. Gráfica 5. Distribución relativa según la resistencia a los antibióticos. Como se ha determinado en otros estudios, los resultados indican que las bacterias más prevalentes en las UCIN son S. epidermidis, E. coli, Klebsiella y otros Staphylococcus coagulasa negativos. En este estudio al igual que en la literatura encontrada 22 e investigaciones descritas por Shimabuku 23, Alvarez 24, Gonzáales et al. 25 y Mendoza et al. 26 se demostró que el agente etiológico de mayor prevalencia en la UCIN es un Gram positivo, que corresponde a S. epidermidis. En lo que se refiere a los antibióticos, los resultados demuestran que el metronidazol 22 Salud libre

8 Prevalencia de resistencia bacteriana a los antibióticos en una UCI neonatal. Hernández Carrillo M, et al. 2015; 10 (1): Gráfica 6. Distribución relativa según lugares de infección más frecuentes. (95.9%), oxacilina (91%) y amoxacilina (77.8%) son los medicamentos frente a los cuales se presenta mayor grado de resistencia bacteriana en la UCIN. Asimismo, se encontró que los antibióticos con mayor grado de sensibilidad fueron cloranfenicol (100%), imipenem (100%), piperacilina/tazobactam (92.5%) y ceftriaxona (82.3%). Respecto al S. epidermidis se encontró que presenta un alto grado de resistencia a diversos antibióticos utilizados frecuentemente en la UCI, alcanzando resistencia hasta del 100% como cefradina, metronidazol y oxacilina (Gráfica 5); frente a este último antibiótico también en los estudios de Shimabuku 23 y Alvarez 24, presenta altos niveles de resistencia (63.2% y 53.3% respectivamente). Por otro, lado se evidenció sensibilidad del 100% a ciprofloxacino, clindamicina e imipenem; amikacina (90,2%) y a piperacilina/tazobactam (92.7%) (Gráfica 6) resultados que difieren del estudio realizado por Shimabuku 23 que evidenció 100% sensibilidad a vancomicina y 90% a cefotaxima; pero en ambos estudios se refleja que la amikacina es un antibiótico que se puede utilizar frente a este microorganismo. Sin embargo, la ampicilina en este estudio tiene un perfil de resistencia de 72.5%, mientras que en el estudio de Shimabuku 23 S. epidermidis es resistente a este fármaco en un 50%. En cuanto a la vía de trasmisión, se observó que estos microorganismos están ubicados con mayor frecuencia en la punta de catéter. Este hallazgo, sumado a lo encontrado acerca de la resistencia a los antibióticos, determina que se debe llevar un mejor control, o dado el caso, extremar el cuidado a los neonatos y llevar un mejor estándar sobre el uso y el debido cumplimento de normas de asepsia y antisepsia, sumado a lo citado antes para evitar un crecimiento continuo de este inconveniente tan crítico como lo es la resistencia bacteriana. El desarrollo de este estudio constituye un mejoramiento en la vigilancia de los principales microorganismos presentes en la UCIN, y un progreso o bien, un enriquecimiento en la información y su calidad de obtención como Salud libre 23

9 Volumen 10 Número 1 enero - junio de 2015 elementos fundamentales para llegar a un diagnóstico confiable y poder elegir eficazmente un tratamiento que cumpla con las características del paciente y la bacteria, sabiendo qué tipo de enfermo se va a tratar, cuál es la bacteria provocante de la infección y su posible resistencia a determinados tipos de antibióticos. Agradecimientos Damos gracias al Hospital Civil de Ipiales, Nariño, Colombia, que facilitó la base de datos para realizar la investigación, a la Facultad de Medicina de la Fundación Universitaria San Martín (Cali) en su área de investigación por brindar el acompañamiento necesario para el desarrollo del estudio. Conflicto de interés Los autores no tienen conflictos de interés. Referencias 1. Mendoza TAL, Osorio RAM, Henao RCM, Mendoza TLI. Tratamiento empírico para infecciones bacterianas neonatales no nosocomiales: Evaluación de los esquemas antibióticos. Rev Enferm Infecc Pediatr. 2014; XXVII (107): Organización Mundial de la Salud. World Health Organization: Fifty-first World Health Assembly item Emerging and other communicable diseases: Antimicrobial resistance OMS. Resistencia a los antimicrobianos. Nota descriptva Nº 194; Embid A. Resistencia de las bacterias a los antibioticos. Rev Med Complement. 2008; 53: Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos para la determinación de susceptibilidad antibiótica en patógenos de importancia hospitalaria. Bogotá: Instituto Nacional de Salud, Grupo de Microbiología, Subdirección Red Nacional de Laboratorios; Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6 (3): S45-S9. 7. Enfedaque C, Gentile A, Procopio A. Impacto de las bacteriemias nosocomiales en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Arch Argent Pediatr. 2004; 102 (5): Espino HM, Ramos MJC, Fiol FN, Rojas HN. Resistencia a antimicrobianos y evaluación del tratamiento combinado en la septicemia neonatal. Rev Panam Salud Publica. 2003; 13: Luna C, Gherardi C, Famiglietti A. Resistencia bacteriana y antibioticoterapia en medicina respiratoria y terapia intensiva. Medicina. 2001; 61: Caicedo P, Martínez M, Meneses D, Joaqui W, Imbachí I, Mahe P, et al. Etiología y resistencia bacteriana en infección de vías urinarias en el Hospital Universitario San José de Popayán, Colombia, entre enero y diciembre de Urol Colomb. 2009; 18 (3): Villegas R, Nieto D, Estrada J, Madrigal O. Prevalencia del uso de antibióticos y sus indicaciones en unidades de cuidados intensivos neonatales. Enf Inf Microbiol. 2008; 28 (2): Hernández C, Blanco VM, Motoa G, Correa A, Maya JJ, de la Cadena E, et al. Evolución de la resistencia antimicrobiana de bacilos Gram negativos en unidades de cuidado intensivo en Colombia. Biomedica. 2014; 34 (Supl.1): Manet LLR, Poveda MA, Rivero SV, Ropero PE. Nosocomial infection in newborns admitted in a neonatal intensive care service. MEDISAN. 2010; 14 (4): Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Área de Vigilancia en Salud Pública. Grupo para el control de la resistencia bacteriana de Bogotá. Boletín Epidemiológico de Resistencia Bacteriana (SIVIBAC), Contreras-Cuéllar GA, Leal-Castro AL, Prieto R, Carvajal-Hermida AL. Device-associated infections in a Colombian neonatal intensive care unit. Rev Salud Publica. 2007; 9: Amaya NA. Resistencia bacteriana en unidad de cuidados intensivos adultos de la clínica medilaser, neiva-colombia, entre enero y diciembre de RFS 2009; 1 (2): Daza R. Resistencia bacteriana a antimicrobianos: su importancia en la toma de decisiones en la práctica diaria. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. 1998; 22 (3): Mahieu LM, De Muynck AO, De Dooy JJ, Laroche SM, Van Acker KJ. Prediction of nosocomial sepsis in neonates by means of a computer-weighted bedside scoring system (NOSEP score). Crit Care Med. 2000; 28 (6): Rahal JJ. Extended-spectrum β-lactamases: how big is the problem? Clin Microbiol Infect. 2000; 6 (2): Negri MC, Morosini MI, Blazquez J, Baquero F. Antibiotic resistance in hospital infections: the role of newer cephalosporins. Clinical microbiology and infection. Clin Microbiol Infect. 2000; 6 (Suppl 3): Galvis CE, Mariño AC, Monroy J, Posso H. Impacto de una política de restricción de uso de antibióticos en la Unidad Neonatal del Hospital Militar Central. Rev Med. 2008; 16: Coronell W, Rojas J, Escamilla MI, Manotas MC, Sánchez MA. Infeccion nosocomial en unidades de cuidados intensivos neonatales. Precop SCP. 2010; 9 (3): Shimabuku R, Velásquez P, Yábar J, Zerpa R, Arribasplata G, Fernández S, et al. Etiología y susceptibilidad antimicrobiana de las infecciones neonatales. An Facult Med. 2004; 65 (1): Álvarez M, Velazco E, Nieves B, Álvarez E, Araque 24 Salud libre

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