LEY 1438 De Enero 19 de POR MEDIO DE LA CUAL SE REFORMA EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES

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3 LEY 1438 De Enero 19 de POR MEDIO DE LA CUAL SE REFORMA EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES

4 Objeto de la Ley 1438 Fortalecer el SGSSS a través de un modelo de prestación de servicio publico en salud que en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las Instituciones y la Sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano, saludable que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo donde el centro y el objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país.

5 Orientación del Sistema General de Seguridad Social en Salud Ley 1438 de 2011 El SGSSS estará orientado a generar condiciones que: Protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje central y núcleo articulador de las políticas en salud, para esto concurrirán acciones de salud pública, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y demás prestaciones que, en el marco de una estrategia de Atención Primaria en Salud, sean necesarias para promover de manera constante la salud de la población. Este propósito se logrará con: Unificación del Plan de Beneficios para todos los residentes Universalización del aseguramiento. Portabilidad Sostenibilidad financiera del Sistema.

6 TITULO I: DISPOSICIONES GENERALES - Art. 1 al 5 TITULO II: SALUD PUBLICA, PROMOCION Y PREVENCIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CAPITULO I CAPITULO II CAPITULO III SALUD PUBLICA ACCIONES DE SALUD, ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Y PROMOCION Y PREVENCIÓN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD TITULO III: ATENCIÓN PREFERENTE Y DIFERENCIAL PARA LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

7 TITULO IV ASEGURAMIENTO Art. 22 PORTABILIDAD NACIONAL (Inicia Junio 1 de 2.013) Las EPS deberán garantizar el acceso al servicio de salud en todo el territorio nacional. Las EPS podrán ofrecer los planes de beneficios en el contributivo y subsidiado. El acceso al servicio será a través de la cedula de ciudadanía u otro documento de identidad. Art. 23 GASTOS DE ADMINISTRACIÓN EPS Los Gastos de Administración de las EPS no podrán ser superiores al 10% de la UPC. Las EPS que no cumplan con ese porcentaje entraran en causal de liquidación. (01/01/13) Los recursos para la atención en salud no podrán usarse para adquirir activos fijos, ni en actividades distintas a la prestación de servicios de salud. (Inmediato)

8 TITULO IV ASEGURAMIENTO Art. 24 REQUISITOS DE FUNCIONAMIENTO Las EPS deben tener un número mínimo de afiliados (Aun no se ha definido el número), margen de solvencia, capacidad, técnica y de calidad para operar de manera adecuada. Art. 25 ACTUALIZACIÓN PLAN DE BENEFICIOS El Plan de Beneficios deberá ser actualizado cada 2 años. (Inicia: Dic. 1 de 2.011) Art. 26 COMITE TÉCNICO CIENTIFICO DE LA EPS EL CTC de las EPS debe estar conformado por médicos científicos y tratantes. Bajo ninguna circunstancia el personal administrativo de las EPS conformara este comité así sean médicos. Los casos presentados al CTC deben tener respuesta en 2 días calendario. Art. 27 JUNTA TÉCNICA CIENTIFICA DE PARES JTCP Serán conformadas antes de Julio de por la Supersalud. La Junta dispone de 7 días calendario para emitir su concepto sobre las negaciones de los CTC que lleguen a esa instancia.

9 NO POS-C Ley 1438 de 2011 Ley 1438 de 2011 Médico Tratante EPS Nuevo CTC 2 días Autoriza EPS IPS No Autoriza JTCP* SNS 7 días No Autoriza Autoriza Afiliado Fac. Juris. SNS * Junta Técnica Científica de Pares Nota: las solicitudes aceptadas por el CTC también deben ser revisadas por la JTCP Tutela

10 TITULO IV ASEGURAMIENTO Art. 28 DERECHO A SOLICITAR REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Será de tres años contados a partir de la fecha en el que el empleador realizó el pago al trabajador Art. 32 UNIVERSALIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO Todos los residentes del País deberán estar afiliados al SGSSS. Cuando una persona requiera atención en salud y no este afiliada se procesará de la siguiente forma: Si tiene capacidad de pago cancelará el servicio y se le establecerá contacto con la EPS de su preferencia. Si no tiene capacidad de pago: Se atenderá, se afiliará a una EPS-S y en 8 días se verificará si cumple con los requisitos para pertenecer al subsidiado, de no cumplirlos se cancelará la afiliación y la EPS-S le cobrará los servicios prestados. Las personas que ingresen al país sin ser residentes deberán adquirir un seguro medico o plan voluntario. Los periodos de carencia se eliminan a partir del 1 de enero de 2.012

11 TITULO IV ASEGURAMIENTO Art. 33 PRESUNCIÓN DE LA CAPACIDAD DE PAGO Y DE INGRESOS Están obligados a afiliarse al régimen contributivo o podrán ser afiliados oficiosamente: Personas naturales declarantes de impuesto de renta, impuesto a las ventas, e industria y comercio. Personas con certificado de ingresos y retenciones Quienes cumplan con las condiciones para pertenecer al régimen contributivo de acuerdo con las disposiciones legales. El gobierno Nacional reglamentará un sistema de presunción de ingresos con base en la información sobre las actividades económicas. En caso de existir diferencias entre los valores declarados ante la DIAN y los aportes al sistema estos últimos deberá ser ajustados.

12 TITULO IV ASEGURAMIENTO Art. 35 PERMANENCIA EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO. Los afiliados al R.S. que obtienen empleo formal pueden continuar en el subsidiado pero cotizando a la EPSS por lo menos sobre 1 SMMLV y tendrán derecho a prestaciones económicas. Existe posibilidad de regresar al R.S. sin límite de tiempo. Sí el trabajador no alcanza a devengar 1 SMMLV y desea quedarse en el Régimen Subsidiado, el empleador deberá aportar al Régimen Subsidiado el equivalente al aporte que le correspondería en el RC en proporción al pago.

13 TITULO IV ASEGURAMIENTO Art. 37 CLASES DE PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD Planes de Atención Complementaria, Planes de Medicina Prepagada, de atención prehospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, Pólizas de seguros de salud, Otros planes autorizados por la Supersalud y la Superfinanciera. Características de los planes: Son voluntarios Se financian en su totalidad por el afiliado o las empresas Se pagan con recursos distintos de las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización La adquisición y permanencia implica la afiliación previa y continuidad en el POS del Régimen Contributivo

14 TITULO IV ASEGURAMIENTO Art. 38 RÉGIMEN DE APROBACIÓN DE PLANES Y TARIFAS DE PLANES COMPLEMENTARIOS Y DE MEDICINA PREPAGADA. Se registran ante la Superintendencia Nacional de Salud La Superintendencia tiene un plazo de 30 calendario para el registro Verificación posterior Las pólizas se siguen rigiendo por el Estatuto Financiero Art.40 COBERTURAS DE LOS PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD Servicios de salud: médicos, odontológicos, pre y post hospitalarios, hospitalarios Transporte Condiciones diferenciales frente a los planes de beneficios Otras coberturas de contenido asistencial o prestacional Copagos y cuotas moderadoras exigibles en otros planes de beneficios Art.41 PREEXISTENCIAS No se podrán incluir como preexistencias al tiempo de la renovación del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial.

15 TITULO V FINANCIAMIENTO Art. 42. Las acciones de Salud Publica de Atención Primaria en Salud y PyP se financiaran con: Recursos del componente de salud publica del sistema general de participaciones. Los recursos de la UPC destinados a PyP. Los recursos de la Subcuenta de PyP de FOSYGA. Los recursos de PyP que destine el SOAT Los recursos que destinen las ARPS para PyP Recursos del Presupuesto General de la Nación para Salud Publica Disminución de ¼ de punto de los aportes a las Cajas de Compensación Familiar Otros recursos que destinen las Entidades Territoriales. Art. 51 RETENCIÓN EN LA FUENTE DE APORTES AL SGSSS Se establece el sistema de retención en la fuente de aportes al SGSSS de las personas naturales y empresas unipersonales o sociedades por acciones simplificada, como mecanismo que evite la evasión y la elusión. El agente retenedor girará los recursos al encargado del recaudo de los aportes de conformidad con el reglamento.

16 TITULO VI: DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Art. 54. RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD DE LAS MUJERES VÍCTIMAS DE LA VIOLENCIA La prestación de los servicios de salud para todas las mujeres víctimas de la violencia física o sexual, que estén certificados por la autoridad competente, no generará cobros u otros pagos para el acceso sin importar el régimen de afiliación. TITULO VI DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Art. 55. MULTAS POR INASISTENCIA EN LAS CITAS MEDICAS. Queda prohibido el cobro de cualquier tipo de multas a los afiliados de los regímenes contributivo y subsidiado, así como la población vinculada, en lo establecido para citas médicas programadas.

17 TITULO VI DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Art. 92. INSTITUTO DE EVALUACIÓN TECNÓLOGICA DE SALUD Se autoriza al MPS crear el Instituto de Evaluación Tecnológica en salud que tendrá la responsabilidad de evaluar tecnologías basadas en la evidencia científica, crear guías de atención y protocolos sobre procedimientos, medicamentos y tratamientos de acuerdo con los contenidos del plan de beneficios. Sus orientaciones serán un referente para la definición de planes de beneficios, para los conceptos técnicos de los CTC, la Junta Técnico científica y para los prestadores. CAPÍTULO VI TALENTO HUMANO Busca mejorar las condiciones laborales del personal de la salud Pertinencia y calidad en la formación de talento humano en salud Reconocimiento de la autonomía médica

18 CAPÍTULO VI TALENTO HUMANO Art. 103 CONTRATACION DEL PERSONAL MISIONAL PERMANENTE El personal misional permanente de IPS publica no podrá estar vinculado por CTA Art. 106 PROHIBICIÓN DE PREBENDAS O DÁDIVAS A TRABAJADORES EN EL SECTOR DE LA SALUD. Prohibición a la promoción u otorgamiento prebendas, dádivas a trabajadores de las entidades del SGSSS y trabajadores independientes, sean en dinero o en especie, por parte de las EPS, IPS, empresas farmacéuticas, productoras, distribuidoras, comercializadoras u otros, de medicamentos, insumos dispositivos y equipos, que no esté vinculado al cumplimiento de una relación laboral contractual o laboral formalmente establecida entre la institución y el trabajador de las entidades del SGSSS. Las empresas o instituciones que incumplan con lo establecido en el presente artículo serán sancionadas con multas que van de 100 a 500 SMMLV, multa que se duplicará en caso de reincidencia.

19 TITULO VII INSPECCIÓN VIGILANCIA Y CONTROL ART. 123 CONTROL A LOS DEBERES DE LOS EMPLEADORES Y OTRAS PERSONAS OBLIGADAS A COTIZAR. La Unidad Administrativa de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP) verificará el cumplimiento de los deberes de los empleadores y otras personas obligadas a cotizar, en relación con el pago de las cotizaciones a la seguridad social. La UGPP podrá imponer multas en cuantía hasta de mil (1.000) SMMLV. TITULO VIII DE LOS USUARIOS DEL SISTEMA ART.138. ANTITRÁMITES EN SALUD. El gobierno adoptará un sistema único de trámites para el sistema de salud.

20 TITULO VIII DE LOS USUARIOS DEL SISTEMA Art. 139 DEBERES Y OBLIGACIONES Los usuarios del SGSSS deberán cumplir los siguientes deberes y obligaciones: Actuar frente al sistema y sus actores de buena fe. Suministrar oportuna y cabalmente la información requerida. Informar a los responsables y autoridades de todo acto o hecho que afecte el sistema. Procurar y promover por el cuidado de la salud personal y de la familia. Pagar oportunamente las cotizaciones e impuestos. Realizar oportuna y cabalmente los pagos que se definan dentro del sistema. Contribuir según su capacidad económica al cubrimiento de las prestaciones y servidos adicionales a favor de los miembros de su familia. Cumplir las citas y atender los requerimientos del personal SGSSS, brindar las explicaciones que ellos les demanden. Suministrar la información veraz que se le demande y mantener actualizada la información que se requiera dentro del sistema.

21 TITULO VIII DE LOS USUARIOS DEL SISTEMA Art. 139 DEBERES Y OBLIGACIONES Participar en las instancias de deliberación, veeduría y seguimiento del sistema. Hacer uso racional de los recursos del sistema. Respetar a las personas que ejecutan los servicios y a los usuarios. Hacer uso, bajo criterios de razonabilidad y pertinencia, de los mecanismos de defensa y de las acciones judiciales para el reconocimiento de derechos. Participar en los procesos de diseño y evaluación de las políticas y programas de salud; así como en los ejercicios de presupuestación participativa en salud. Art. 143 PRUEBA DE ACCIDENTE EN EL SOAT La prueba de accidente será la declaración del médico de urgencias. TITULO IX OTRAS DISPOSICIONES

22 MUCHAS GRACIAS!! Ley 1438 de 2011