Nuestros Socios. Confamiliares Caldas. Comfandi. Comfamiliar Risaralda. Comfenalco Quindío

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3 Quiénes Somos? Servicio Occidental de Salud S.A. S.O.S. es una Entidad Promotora de Salud, con una clara vocación de servicio y responsabilidad social. Creada en 1995 por Cajas de Compensación Familiar del suroccidente colombiano, para la prestación de los servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS) y los Planes de Atención Complementarios de Salud (PACS) a nivel nacional.

4 Nuestros Socios Confamiliares Caldas Comfandi Comfamiliar Risaralda Comfenalco Quindío

5 Nuestras Oficinas Oficinas S.O.S. Santiago de Cali Santafé de Bogotá Pereira Manizales Popayan Armenia Buenaventura Palmira Sevilla Tulúa Cartago Buga Dorada Chinchiná Florida Puerto Tejada Santander de Quilichao Parque Industrial del Cauca Roldanillo Candelaria Jamundí Yumbo

6 Nuestros Productos Nuestros Productos Plan Obligatorio de Salud Participación del mercado 21,5% Planes de Atención Complementaria Participación del mercado 21,4% Familiar Bienestar Excelencia 197 Quimbaya Total PACS Fuente: B.O Comercial 2010

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8 Por que Afiliarse a SOS? MODELO DE ATENCIÓN Caracterización de la población. Identificación de riesgos. Planes individuales y colectivos de intervención para casa caso. 1. Programas de P y P. 2. Programas Enfermedades Crónicas 3. Atención Domiciliaria 4. Hospitalización con cuidado en Casa.

9 Por que Afiliarse a SOS? Cobertura a nivel nacional Respaldo de las Cajas de Compensación socias Amplia trayectoria y experiencia en la prestación de servicios de salud. Autorización de Servicios en las IPS y oficinas satelitales de la EPS. Planes de atención Complementaria con cobertura 100% a excelentes tarifas.

10 Por que Afiliarse a SOS?

11 Por que Afiliarse a SOS?

12 Plan Complementario Familiar y Bienestar SOS

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14 RAZONES PARA AFILIARSE Plan de atención Complementaria Afiliación sin examen médico de ingreso (durante el período de enrolamiento). Cobertura de enfermedades preexistentes. Afiliación de usuarios sin límite de edad (durante el período de enrolamiento). No se cobra cuota de inscripción independientemente de la edad del usuario. Reconocimiento de la antigüedad que el usuario tenga en cualquier Póliza o Medicina Prepagada anterior.

15 RAZONES PARA AFILIARSE Plan de atención Complementaria Amplio Directorio Médico. Libre elección de Instituciones y Profesionales adscritos al Plan Complementario. No se pagan deducibles, ni bonos, ni tiquetes por hospitalización, cirugía, maternidad y eventos catastróficos. Tratamiento odontológico sin necesidad de cubrir un anexo adicional.

16 ODONTOLOGÍA Plan de atención Complementaria Tratamiento odontológico general sin necesidad de adquirir un anexo adicional. Acceso directo. Amplia red de odontólogos adscritos y propios. Libre elección del odontólogo de su preferencia. Descuentos especiales para procedimiento excluidos en el POS. Cuota Moderadora: Cotizantes Ninguno Beneficiarios 10% El plan Familiar cubre odontología para usuarios con POS SOS

17 CONSULTA MÉDICA Plan de atención Complementaria Amplio Directorio médico Libre elección del profesional de su preferencia Acceso directo Citas telefónicas Cuota moderadora: Consulta Médico general $ Médico Especialista $ Médico Alternativo $ (El Plan Familiar no cubre consulta externa, ésta se toma a través del POS)

18 Plan de atención Complementario RED CERRADA ESPECIALISTAS Servicio exclusivo para usuarios que tengan el P.O.S. en S.O.S. A través de red definida para el Plan: Cirugía General Dermatología Ginecología y Obstetricia Medicina Interna Oftalmología Ortopedia y Traumatología Otorrinolaringología Pediatría CUOTA MODERADORA Bienestar: No paga C.M. Familiar: $25.400

19 Plan de atención Complementaria AYUDAS DIAGNÓSTICAS Amplia Red de Laboratorios Clínicos. Libre elección del Laboratorio. Acceso Directo a todas las ayudas solicitadas por el médico tratante. Cuota Moderadora 10% (El Plan Familiar no cubre consulta externa, ésta se toma a través del POS)

20 TERAPIAS Plan de atención Complementaria (En el Plan Familiar las terapias se toman a través del POS ) Libre elección del profesional de su preferencia. Sin límite de Sesiones. Incluye: Fisioterapia. Terapia Respiratoria. Terapia del lenguaje. Psicología. Terapia ocupacional (menores de 12 años) Puvaterapia Ortóptica Cuota Moderadora: $

21 MEDICAMENTOS Plan de atención Complementaria Amplia red de Droguerías a Nivel Nacional (Cajas de Compensación Socias) Medicamentos de uso intrahospitalario Medicamentos en presentación Genérica 100% 100% (El Plan Familiar no cubre consulta externa, ésta se toma a través del POS )

22 URGENCIAS Plan de atención Complementaria Urgencia traumática, atención con procedimiento o atención medica que termine en hospitalización. Cobertura 100%

23 Plan de atención Complementaria URGENCIA MEDICA AMBULATORIA Libre elección de cualquier clínica de la Red. Cuota Moderadora: - Consulta médica $ Exámenes de laboratorio $ Radiología $ Si el paciente que acude al servicio de urgencias cumple con lo escrito en el artículo 9 de la Resolución 5261 agosto 5/94, no paga cuota moderadora

24 Plan de atención Complementaria HOTELERIA HOSPITALARIA Libre elección de la institución (Red Adscrita) Habitación Individual Sencilla Cobertura: Bienestar Sin límite Familiar 120 días Unidad de Cuidados Intensivos Cobertura: Bienestar Sin límite Familiar 30 días

25 MATERNIDAD Plan de atención Complementaria Cobertura para todas las usuarias del contrato (Bienestar) Afiliación del Bebe Gestante (Bienestar) Atención del Recién Nacido. Atención Prenatal. Cesárea. Parto Natural sin Dolor (Analgesia). Cobertura SOS: Plan Bienestar Plan Familiar 100% $ (El plan Familiar cubre maternidad a la cotizante ó la esposa del cotizante)

26 Plan de atención Complementaria ASISTENCIA QUIRÚRGICA HOSPITALARIA Incluye todo lo que se requiera para una hospitalización o cirugía como: Honorarios Médicos. Derechos de Sala. Medicamentos. Unidad de Cuidados Intensivos. Ayudas diagnósticas. Material de osteosíntesis. Prótesis ocular Prótesis articulares Marcapasos Stént Lente intraocular Patologías Alimentación Parenteral Sangre o plasma Cobertura SOS: Plan Bienestar 100% Plan Familiar $

27 Plan de atención Complementaria EVENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD Diálisis(reversible ó irreversible) Politraumatismos Embarazo de alto riesgo Cáncer Transplantes (Riñón, Corazón, Córnea) Reemplazos Articulares(incluye prótesis de uso quirúrgico) Tratamiento medico y quirúrgico para trauma mayor Cobertura SOS: BIENESTAR 100% FAMILIAR $ persona / evento / año (Adicionalmente se cubre transplante de hígado y medula ósea, cirugía cardiaca, cirugía del sistema nervioso y manejo del gran quemado si el usuario tiene el POS en SOS.)

28 Plan de atención Complementaria OTROS Accidentes de tránsito Tratamiento psiquiátrico Actividades de Promoción y Prevención. Hospitalización con cuidado en casa Atención domiciliaria Cobertura SOS: Plan Bienestar 100% Plan Familiar $

29 Plan de atención Complementario Clínica Confamiliares San Marcel Clínica de la Presentación Clínica Versalles Clínica Santillana Hospital Santa Sofía Fundación Infantil Rafael Henao Toro Confamiliares Caldas Servicios Especiales de Salud SES

30 Fundación Valle de Lili Centro Médico Imbanaco Clínica Nuestra Señora de los Remedios Clínica de Occidente Clínica Comfandi Tequendama Clínica San Fernando Clínica Sigma Clínica Oftalmológica Instituto Ocular de Occidente Centro de Ortopedia y Fracturas Clínica Psiquiátrica San José Organización Mente Sana RED DE CALI Centro Especializado en Fracturas y Lesiones Deportivas Hospital Deptal. Psiquiátrico Universitario del Valle Plan de atención Complementario

31 RED DE BOGOTA Plan de atención Complementario Fundación Santafé de Bogotá Fundación Abood Shaio Clínica Marly Fundación Cardio Infantil Clínica Palermo Clínica del Bosque Fundación Oftalmológica Nacional Hospital Universitario de San Ignacio Clínica del Occidente Colsubsidio Clínica Roma

32 Plan de atención Complementaria TARIFAS COMERCIALES CON POS SOS SIN POS SOS BIENESTAR Menores de 60 años $ $ Mayores de 60 años $ $ FAMILIAR Grupo Básico $ $ Trabajador $ $40.600

33 LEY 1438 De Enero 19 de POR MEDIO DE LA CUAL SE REFORMA EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES

34 Ley 1438 de 2011 Objeto de la Ley 1438 Fortalecer el SGSSS a través de un modelo de prestación de servicio publico en salud que en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las Instituciones y la Sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano, saludable que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo donde el centro y el objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país.

35 Orientación del Sistema General de Seguridad Social en Salud Ley 1438 de 2011 El SGSSS estará orientado a generar condiciones que: Protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje central y núcleo articulador de las políticas en salud, para esto concurrirán acciones de salud pública, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y demás prestaciones que, en el marco de una estrategia de Atención Primaria en Salud, sean necesarias para promover de manera constante la salud de la población. Este propósito se logrará con: Unificación del Plan de Beneficios para todos los residentes Universalización del aseguramiento. Portabilidad Sostenibilidad financiera del Sistema.

36 Ley 1438 de 2011 TITULO I: DISPOSICIONES GENERALES - Art. 1 al 5 TITULO II: SALUD PUBLICA, PROMOCION Y PREVENCIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD CAPITULO I CAPITULO II CAPITULO III SALUD PUBLICA ACCIONES DE SALUD, ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Y PROMOCION Y PREVENCIÓN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD TITULO III: ATENCIÓN PREFERENTE Y DIFERENCIAL PARA LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

37 Ley 1438 de 2011 TITULO IV ASEGURAMIENTO Art. 22 PORTABILIDAD NACIONAL (Inicia Junio 1 de 2.013) Las EPS deberán garantizar el acceso al servicio de salud en todo el territorio nacional. Las EPS podrán ofrecer los planes de beneficios en el contributivo y subsidiado. El acceso al servicio será a través de la cedula de ciudadanía u otro documento de identidad. Art. 23 GASTOS DE ADMINISTRACIÓN EPS Los Gastos de Administración de las EPS no podrán ser superiores al 10% de la UPC. Las EPS que no cumplan con ese porcentaje entraran en causal de liquidación. (01/01/13) Los recursos para la atención en salud no podrán usarse para adquirir activos fijos, ni en actividades distintas a la prestación de servicios de salud. (Inmediato)

38 TITULO IV ASEGURAMIENTO Ley 1438 de 2011 Art. 24 REQUISITOS DE FUNCIONAMIENTO Las EPS deben tener un número mínimo de afiliados (Aun no se ha definido el número), margen de solvencia, capacidad, técnica y de calidad para operar de manera adecuada. Art. 25 ACTUALIZACIÓN PLAN DE BENEFICIOS El Plan de Beneficios deberá ser actualizado cada 2 años. (Inicia: Dic. 1 de 2.011) Art. 26 COMITE TÉCNICO CIENTIFICO DE LA EPS EL CTC de las EPS debe estar conformado por médicos científicos y tratantes. Bajo ninguna circunstancia el personal administrativo de las EPS conformara este comité así sean médicos. Los casos presentados al CTC deben tener respuesta en 2 días calendario. Art. 27 JUNTA TÉCNICA CIENTIFICA DE PARES JTCP Serán conformadas antes de Julio de por la Supersalud. La Junta dispone de 7 días calendario para emitir su concepto sobre las negaciones de los CTC que lleguen a esa instancia.

39 NO POS-C Ley 1438 de 2011 Ley 1438 de 2011 Médico Tratante EPS Nuevo CTC 2 días Autoriza EPS IPS No Autoriza JTCP* SNS 7 días No Autoriza Autoriza Afiliado Fac. Juris. SNS Nota: las solicitudes aceptadas por el CTC también deben ser revisadas por la JTCP Tutela

40 Ley 1438 de 2011 TITULO IV ASEGURAMIENTO Art. 28 DERECHO A SOLICITAR REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Será de tres años contados a partir de la fecha en el que el empleador realizó el pago al trabajador Art. 32 UNIVERSALIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO Todos los residentes del País deberán estar afiliados al SGSSS. Cuando una persona requiera atención en salud y no este afiliada se procesará de la siguiente forma: Si tiene capacidad de pago cancelará el servicio y se le establecerá contacto con la EPS de su preferencia. Si no tiene capacidad de pago: Se atenderá, se afiliará a una EPS-S y en 8 días se verificará si cumple con los requisitos para pertenecer al subsidiado, de no cumplirlos se cancelará la afiliación y la EPS-S le cobrará los servicios prestados. Las personas que ingresen al país sin ser residentes deberán adquirir un seguro medico o plan voluntario. Los periodos de carencia se eliminan a partir del 1 de enero de 2.012

41 Ley 1438 de 2011 TITULO IV ASEGURAMIENTO Art. 33 PRESUNCIÓN DE LA CAPACIDAD DE PAGO Y DE INGRESOS Están obligados a afiliarse al régimen contributivo o podrán ser afiliados oficiosamente: Personas naturales declarantes de impuesto de renta, impuesto a las ventas, e industria y comercio. Personas con certificado de ingresos y retenciones Quienes cumplan con las condiciones para pertenecer al régimen contributivo de acuerdo con las disposiciones legales. El gobierno Nacional reglamentará un sistema de presunción de ingresos con base en la información sobre las actividades económicas. En caso de existir diferencias entre los valores declarados ante la DIAN y los aportes al sistema estos últimos deberá ser ajustados.

42 Ley 1438 de 2011 TITULO IV ASEGURAMIENTO Art. 35 PERMANENCIA EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO. Los afiliados al R.S. que obtienen empleo formal pueden continuar en el subsidiado pero cotizando a la EPSS por lo menos sobre 1 SMMLV y tendrán derecho a prestaciones económicas. Existe posibilidad de regresar al R.S. sin límite de tiempo. Sí el trabajador no alcanza a devengar 1 SMMLV y desea quedarse en el Régimen Subsidiado, el empleador deberá aportar al Régimen Subsidiado el equivalente al aporte que le correspondería en el RC en proporción al pago.

43 Ley 1438 de 2011 TITULO IV ASEGURAMIENTO Art. 37 CLASES DE PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD Planes de Atención Complementaria, Planes de Medicina Prepagada, de atención prehospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, Pólizas de seguros de salud, Otros planes autorizados por la Supersalud y la Superfinanciera. Características de los planes: Son voluntarios Se financian en su totalidad por el afiliado o las empresas Se pagan con recursos distintos de las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización La adquisición y permanencia implica la afiliación previa y continuidad en el POS del Régimen Contributivo

44 Ley 1438 de 2011 TITULO IV ASEGURAMIENTO Art. 38 RÉGIMEN DE APROBACIÓN DE PLANES Y TARIFAS DE PLANES COMPLEMENTARIOS Y DE MEDICINA PREPAGADA. Se registran ante la Superintendencia Nacional de Salud La Superintendencia tiene un plazo de 30 calendario para el registro Verificación posterior Las pólizas se siguen rigiendo por el Estatuto Financiero Art.40 COBERTURAS DE LOS PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD Servicios de salud: médicos, odontológicos, pre y post hospitalarios, hospitalarios Transporte Condiciones diferenciales frente a los planes de beneficios Otras coberturas de contenido asistencial o prestacional Copagos y cuotas moderadoras exigibles en otros planes de beneficios Art.41 PREEXISTENCIAS No se podrán incluir como preexistencias al tiempo de la renovación del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial.

45 Ley 1438 de 2011 TITULO V FINANCIAMIENTO Art. 42. Las acciones de Salud Publica de Atención Primaria en Salud y PyP se financiaran con: Recursos del componente de salud publica del sistema general de participaciones. Los recursos de la UPC destinados a PyP. Los recursos de la Subcuenta de PyP de FOSYGA. Los recursos de PyP que destine el SOAT Los recursos que destinen las ARPS para PyP Recursos del Presupuesto General de la Nación para Salud Publica Disminución de ¼ de punto de los aportes a las Cajas de Compensación Familiar Otros recursos que destinen las Entidades Territoriales. Art. 51 RETENCIÓN EN LA FUENTE DE APORTES AL SGSSS Se establece el sistema de retención en la fuente de aportes al SGSSS de las personas naturales y empresas unipersonales o sociedades por acciones simplificada, como mecanismo que evite la evasión y la elusión. El agente retenedor girará los recursos al encargado del recaudo de los aportes de conformidad con el reglamento.

46 Ley 1438 de 2011 TITULO VI: DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Art. 54. RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD DE LAS MUJERES VÍCTIMAS DE LA VIOLENCIA La prestación de los servicios de salud para todas las mujeres víctimas de la violencia física o sexual, que estén certificados por la autoridad competente, no generará cobros u otros pagos para el acceso sin importar el régimen de afiliación. TITULO VI DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Art. 55. MULTAS POR INASISTENCIA EN LAS CITAS MEDICAS. Queda prohibido el cobro de cualquier tipo de multas a los afiliados de los regímenes contributivo y subsidiado, así como la población vinculada, en lo establecido para citas médicas programadas.

47 Ley 1438 de 2011 TITULO VI DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Art. 92. INSTITUTO DE EVALUACIÓN TECNÓLOGICA DE SALUD Se autoriza al MPS crear el Instituto de Evaluación Tecnológica en salud que tendrá la responsabilidad de evaluar tecnologías basadas en la evidencia científica, crear guías de atención y protocolos sobre procedimientos, medicamentos y tratamientos de acuerdo con los contenidos del plan de beneficios. Sus orientaciones serán un referente para la definición de planes de beneficios, para los conceptos técnicos de los CTC, la Junta Técnico científica y para los prestadores. CAPÍTULO VI TALENTO HUMANO Busca mejorar las condiciones laborales del personal de la salud Pertinencia y calidad en la formación de talento humano en salud Reconocimiento de la autonomía médica

48 Ley 1438 de 2011 CAPÍTULO VI TALENTO HUMANO Art. 103 CONTRATACION DEL PERSONAL MISIONAL PERMANENTE El personal misional permanente de IPS publica no podrá estar vinculado por CTA Art. 106 PROHIBICIÓN DE PREBENDAS O DÁDIVAS A TRABAJADORES EN EL SECTOR DE LA SALUD. Prohibición a la promoción u otorgamiento prebendas, dádivas a trabajadores de las entidades del SGSSS y trabajadores independientes, sean en dinero o en especie, por parte de las EPS, IPS, empresas farmacéuticas, productoras, distribuidoras, comercializadoras u otros, de medicamentos, insumos dispositivos y equipos, que no esté vinculado al cumplimiento de una relación laboral contractual o laboral formalmente establecida entre la institución y el trabajador de las entidades del SGSSS. Las empresas o instituciones que incumplan con lo establecido en el presente artículo serán sancionadas con multas que van de 100 a 500 SMMLV, multa que se duplicará en caso de reincidencia.

49 Ley 1438 de 2011 TITULO VII INSPECCIÓN VIGILANCIA Y CONTROL ART. 123 CONTROL A LOS DEBERES DE LOS EMPLEADORES Y OTRAS PERSONAS OBLIGADAS A COTIZAR. La Unidad Administrativa de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP) verificará el cumplimiento de los deberes de los empleadores y otras personas obligadas a cotizar, en relación con el pago de las cotizaciones a la seguridad social. La UGPP podrá imponer multas en cuantía hasta de mil (1.000) SMMLV. TITULO VIII DE LOS USUARIOS DEL SISTEMA ART.138. ANTITRÁMITES EN SALUD. El gobierno adoptará un sistema único de trámites para el sistema de salud.

50 Ley 1438 de 2011 TITULO VIII DE LOS USUARIOS DEL SISTEMA Art. 139 DEBERES Y OBLIGACIONES Los usuarios del SGSSS deberán cumplir los siguientes deberes y obligaciones: Actuar frente al sistema y sus actores de buena fe. Suministrar oportuna y cabalmente la información requerida. Informar a los responsables y autoridades de todo acto o hecho que afecte el sistema. Procurar y promover por el cuidado de la salud personal y de la familia. Pagar oportunamente las cotizaciones e impuestos. Realizar oportuna y cabalmente los pagos que se definan dentro del sistema. Contribuir según su capacidad económica al cubrimiento de las prestaciones y servidos adicionales a favor de los miembros de su familia. Cumplir las citas y atender los requerimientos del personal SGSSS, brindar las explicaciones que ellos les demanden. Suministrar la información veraz que se le demande y mantener actualizada la información que se requiera dentro del sistema.

51 Ley 1438 de 2011 TITULO VIII DE LOS USUARIOS DEL SISTEMA Art. 139 DEBERES Y OBLIGACIONES Participar en las instancias de deliberación, veeduría y seguimiento del sistema. Hacer uso racional de los recursos del sistema. Respetar a las personas que ejecutan los servicios y a los usuarios. Hacer uso, bajo criterios de razonabilidad y pertinencia, de los mecanismos de defensa y de las acciones judiciales para el reconocimiento de derechos. Participar en los procesos de diseño y evaluación de las políticas y programas de salud; así como en los ejercicios de presupuestación participativa en salud. Art. 143 PRUEBA DE ACCIDENTE EN EL SOAT La prueba de accidente será la declaración del médico de urgencias. TITULO IX OTRAS DISPOSICIONES

52 MUCHAS GRACIAS!! Ley 1438 de 2011