MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTO: SIGNOS VITALES - ENFERMERÍA DE HOSPITALIZACION

Transcripción

1 DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA 1 DE 10 SIGNOS VITALES 1. DEFINICIÓN Son expresiones objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo vivo, se manifiestan en un proceso constante del individuo. Son mediciones confiables, objetivas y gráficas, ya sea por métodos habituales o digitalizados basados en fenómenos reproducibles. 2. OBJETIVOS Utilizar la información obtenida por la medición de los signos vitales como factor determinante para valorar la evolución del paciente, la respuesta al tratamiento y las intervenciones de enfermería. Reconocer y evaluar la respuesta individual del enfermo a los factores ambientales, internos y externos, según se manifiestan por la medición de los signos vitales. Vigilar los signos vitales con mayor frecuencia de la ordenada si el estado del paciente lo requiere. TEMPERATURA CORPORAL 1. DESCRIPCIÓN Es el procedimiento que se realiza para medir el grado de calor del organismo humano en las cavidades bucal, rectal, axilar o inguinal. Es la cantidad de calor de un cuerpo. Esta resulta entre el equilibrio entre la cantidad de calor producida y eliminada por el organismo. 2. OBJETIVOS Valorar el estado de salud o enfermedad. Ayudar a establecer un diagnóstico de salud. A. PERSONA RESPONSABLE Licenciada en Enfermería B. RECURSOS HUMANOS Enfermera y Auxiliar de Enfermería.

2 DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA 2 DE 10 C. EQUIPO Y MATERIAL Termómetros oral, axilar, rectal. Bandeja con: Termómetros según necesidades. Recipiente con solución antiséptica. Recipiente con agua. Recipiente con solución jabonosa. Torundas de algodón secas, Cubeta o bolsa de papel, Libreta de apuntes, hoja de registro, Lubricantes en caso de tomar temperatura rectal. TEMPERATURA ORAL A. TÉCNICA DE EJECUCIÓN Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente Retirar el termómetro del frasco con solución antiséptica, con la otra mano tome un torunda de algodón, la misma que llevara del bulbo del termómetro hacia el extremo distal en forma rotatoria. Verificar que la columna de mercurio este por debajo de los 35 ºC..Si no esta sacudir el mismo con movimiento seguro y firme hasta lograr el nivel señalado. Pedirle al paciente que abra la boca, levante la lengua y colocar el termómetro debajo de la lengua y que lo sostenga por un tiempo de 3 minutos, con lo labios sin apretar los maxilares para evitar morder el termómetro. Controlar tiempo y luego de tres a cuatro minutos, sosteniendo el termómetro por extremo distal, pida al paciente abrir la boca, levantar la lengua, retirar en ese momento el termómetro sosteniendo en forma horizontal. Limpiar con una torunda de algodón en forma rotatoria, llevando la misma del extremo distal al bulbo del termómetro. Luego colocar el termómetro a la altura de los ojos para leer. Introducir el termómetro en la solución jabonosa, lavar enjuagar con agua y volver a colocar en el frasco con solución antiséptica. Lavarse y secarse las manos dejar cómodo y despídase del paciente. Registre el valor obtenido en libreta de apuntes y cuadro térmico. Registre características de la temperatura en la hoja de enfermería. B. PRECAUCIONES:

3 DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA 3 DE 10 Evite la toma de temperatura oral en: Pacientes post-operados de nariz y boca, con nauseas o vómitos. Pacientes con lesiones traumáticas o infecciones. Enfermos mentales o inconscientes. Excitados o con exceso de tos, o que se encuentren con S.N.G. Niños menores de 6 años, Antes que haya pasado 10 minutos antes que el paciente ha ingerido alimentos, bebidas frías o calientes, cepillado los dientes o fumado. TEMPERATURA AXILAR A. TÉCNICA DE EJECUCIÓN Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente Retirar el termómetro del frasco con solución antiséptica, con la otra mano tome un torunda de algodón, la misma que llevara del bulbo del termómetro hacia el extremo distal en forma rotatoria. Verificar que la columna de mercurio este por debajo de los 35 ºC..Si no esta sacudir el mismo con movimiento seguro y firme hasta lograr el nivel señalado. Secar la axila sin hacer fricción ya que aumenta el calor local. Sacar el termómetro del recipiente y secarlo. Coloque el extremo del bulbo en la línea media axilar, durante tres (3) a cinco (5) minutos. Pedirle al paciente que apoye la mano en el hombro opuesto. Limpiar con una torunda de algodón en forma rotatoria, llevando la misma del extremo distal al bulbo del termómetro, de arriba hacia abajo. Elevar el termómetro a la altura de los ojos para leer en la escala marcada los grados que alcanzo el mercurio. Agitarlo para que el mercurio baje a un valor inferior a treinta y cinco grados centígrados (35 ºC). Colocar el termómetro en la solución jabonosa, lavar enjuagar con agua y volver a colocar en el frasco con solución antiséptica. Lavarse y secarse las manos dejar cómodo y despídase del paciente. Registre el valor obtenido en libreta de apuntes y cuadro térmico. Registre características de la temperatura en la hoja de enfermería. TEMPERATURA RECTAL Indicar al paciente que se coloque en posición de Sims. La medición de temperatura central en el recto es la más exacta. La temperatura rectal es aproximadamente 1 C más alta que en la boca. La posición de Sims permite que el canal anal siga el trayecto anatómico.

4 DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA 4 DE 10 A. TÉCNICA DE EJECUCIÓN Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente. Retirar el termómetro del frasco con solución antiséptica, con la otra mano tome un torunda de algodón, la misma que llevara del bulbo del termómetro hacia el extremo distal en forma rotatoria. Verificar que la columna de mercurio este por debajo de los 35 ºC..Si no esta sacudir el mismo con movimiento seguro y firme hasta lograr el nivel señalado. Colocarse guantes desechables. Lubrique el termómetro con vaselina, colocar una pequeña cantidad en un pañuelo desechable y frotarlo contra el termómetro. De vuelta al paciente de sims lateral derecho o izquierdo, con las rodillas flexionadas descubrir zona perianal y separar los glúteos, utilizando un pedazo de papel higiénico o algodón, visualizar el orificio anal e introducir el termómetro lubricando, con movimientos rotatorios dos a tres centímetros. Sujetar el termómetro, presionándolo con ambos glúteos, cubra la zona respetando la individualidad del paciente. Controlar tiempo y mantener al paciente en esta posición de uno a dos minutos, descubrir la zona y sostener el termómetro por el extremo distal al bulbo, separar los glúteos, retirar el termómetro con movimientos rotatorios. Limpiar la región perianal del paciente con un papel higiénico o algodón, cúbralo. Limpiar con una torunda de algodón en forma rotatoria, llevando la misma del extremo distal al bulbo del termómetro, de arriba hacia abajo. Elevar el termómetro a la altura de los ojos para leer en la escala marcada los grados que alcanzo el mercurio. Agitarlo para que el mercurio baje a un valor inferior a treinta y cinco grados centígrados (35 ºC). Colocar el termómetro en la solución jabonosa, lavar enjuagar con agua y volver a colocar en el frasco con solución antiséptica. Retirase los guantes y colocar en la bolsa de desechos. Lavarse y secarse las manos dejar cómodo y despídase del paciente. Registre el valor obtenido en libreta de apuntes y cuadro térmico. Registre características de la temperatura en la hoja de enfermería. B. PRECAUCIONES No ha de tomarse temperatura rectal si esta región está lesionada (Ejm.: cáncer o hemorroide). Sí el paciente esta post-operado.

5 DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA 5 DE 10 Si el paciente es un niño colocarlo de cúbito ventral, introducir el termómetro en el recto y dejarlo de 3 a 5 minutos manteniendo los glúteos juntos. Situaciones de diarrea o infecciones, tumores, son contraindicaciones para tomar la temperatura rectal. Utilizar termómetro individual si se trata de un paciente con un padecimiento transmisible. PULSO 1. DESCRIPCIÓN Es una onda de sangre creada por la contracción del ventrículo izquierdo del corazón. El pulso es el latido de una arteria que se siente sobre una saliente ósea. Cuando se contrae el ventrículo izquierdo la sangre pasa atraves de las arterias de todo el cuerpo. Esta onda de sangre es el pulso. 2. OBJETIVOS Identificar si la frecuencia del pulso se encuentra dentro de los parámetros normales. Determinar si el pulso es regular y si la amplitud del mismo es apropiada. A. PERSONA RESPONSABLE Licenciada en Enfermería. B. RECURSOS HUMANOS Enfermera y Auxiliar de Enfermería. C. MATERIAL Reloj con segundero. Fonendoscopio. Libreta de apuntes y / o Hoja de registro. Lapicero azul (respetar formato institucional). D. TÉCNICA DE EJECUCIÓN Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente Cerciorarse de que el brazo del paciente descanse en una posición cómoda Colocar las puntas de los dedos índice y medio anular sobre la arteria elegida, presionando en forma regular y firme sobre la superficie.

6 DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA 6 DE 10 Percibir los latidos, y controlar con el reloj contarlos durante un minuto. Registrar el pulso en las hojas y sobre todo notar las características encontradas, hora y frecuencia, ritmo. Despedirse del paciente. RECOMENDACIONES Comunicar inmediatamente si tiene una frecuencia inferior a 60 o superior a 100 latidos por minuto de forma inmediata. Si no esta seguro del valor obtenido repita el procedimiento. RESPIRACION 1. DESCRIPCIÓN La respiración es el acto de introducir aire a los pulmones. Cada respiración consta de una inspiración y una espiración. Un adulto respira de 12 a 20 veces por minuto, 2. OBJETIVOS Conocer el número y características de la respiración. Detectar hipoxia y anoxia. Conocer con rapidez cualquier cambio de ritmo y la calidad de la respiración para valorar el estado general del paciente. A. PERSONA RESPONSABLE Licenciada en Enfermería. C. RECURSOS HUMANOS Enfermera y Auxiliar de Enfermería. D. MATERIAL Y EQUIPO Reloj con segundero. Hoja de registro. Estetoscopio. Bolígrafo. E. TÉCNICA DE EJECUCIÓN

7 DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA 7 DE 10 Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente Colocar al paciente en posición decúbito dorsal, de ser posible, la respiración debe ser contada sin que este se percate de ello. Controlar el tiempo y contar el número de veces que el tórax asciende y desciende en un minuto completo y valore las características de la respiración. Anotar en la hoja de registro. Despedirse del paciente. F. PRECAUCIONES El paciente debe estar en una posición cómoda, ya sea sentado o acostado Dar aviso si el número de respiraciones no se encuentra dentro de los limites normales. Que el paciente no se encuentra agitado de estarlo, tranquilizarlo. PRESIÓN ARTERIAL 1. DESCRIPCIÓN Es la medición por medio del esfigmomanómetro de la fuerza que la sangre ejerce sobre las paredes arteriales. 2. OBJETIVOS Valorar el estado del paciente. Verificar si el paciente presenta una hipotensión o hipertensión. Ayudar en el diagnóstico y tratamiento del individuo. A. PERSONA RESPONSABLE Licenciada en Enfermería. B. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y Auxiliar de Enfermería. C. MATERIAL EQUIPO Bandeja. Estetoscopio. Esfigmomanómetro. Torunda de algodón.

8 DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA 8 DE 10 Solución desinfectante (alcohol 70 %). Libreta y lapicera. PRESIÓN ARTERIAL EN BRAZOS A. TÉCNICA DE EJECUCIÓN Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente Poner cómodo al paciente, colocar el brazo en posición anatómica y cómoda. Mantenga y respete la individualidad del paciente. Envolver el mango del tensiómetro alrededor del brazo, cuatro dedos por encima del espacio antecubital, teniendo cuidado que la parte más larga del mango, presione la cara interna del brazo y las dos conexiones queden sobre el espacio antecubital. Ajustar los auriculares del estetoscopio, coloque el manómetro en el lugar seguro y visible. Palpar la arteria braquial, con la yema de los dedos valorar su pulsación, Limpie las olivas del estetoscopio con algodón y solución desinfectante y colóquelo en sus oídos. Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria braquial, por debajo del mango, fije con una mano esta posición sosteniéndolo firmemente. Cerrar la llave de paso de aire, inflar el manguito hasta doscientos (200) mm de Hg.Observar la escala del tensiómetro abriendo la llave lentamente. El primer latido que vamos a escuchar, es la PRESIÓN SISTÓLICA Abrir la válvula y dejar salir el aire gradualmente, mientras observa la escala del manómetro, lea en el mismo el punto en que se oye el primer golpe y registré con PRESIÓN SISTÓLICA. Continuar la salida gradual del aire y leer en el manómetro el último ruido audible y registrar esta cifra como la PRESIÓN DIASTÓLICA, retire el fonendoscopio del brazo del paciente. Abrir completamente la válvula y dejar salir el aire restante del mango, Retire el esfigmomanómetro, limpie el equipo y déjelo en su lugar. Haga las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería. El equipo limpio y bien cuidado garantiza su conservación en buen estado. El registro sistemático de los datos, permite valorar las variaciones de las cifras obtenidas. Despedirse del paciente. B. PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES

9 DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA 9 DE 10 No tomar la presión arterial sobre zonas lesionadas. Comprobar el funcionamiento del equipo antes de utilizarlo. La arteria humeral es lo que ofrece mayor facilidad para la medición de la presión arterial. PRESIÓN ARTERIAL EN MUSLOS A. TÉCNICA DE EJECUCIÓN Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente. Poner cómodo al paciente, colocar el brazo en posición anatómica y cómoda. Mantenga y respete la individualidad del paciente. Poner al paciente en posición recomendada, descubrir el miembro inferior elegido y flexionar ligeramente la rodilla, dando apoyo en el talón. Cubrir el resto del cuerpo. Envolver el mango del tensiómetro alrededor del muslo, cuatro dedos por encima de la región poplítea, Las conexiones deben quedar debajo del hueco poplíteo. Ajustar los auriculares del estetoscopio, coloque el manómetro en el lugar seguro y visible. Palpar la arteria, con la yema de los dedos valorar su pulsación. acomodar los auriculares en sus oídos. Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria poplítea, por debajo del mango, fije con una mano esta posición sosteniéndolo firmemente. Cerrar la válvula del tensiómetro inflar a través de la perrilla el mando del manómetro hasta que el mercurio o la aguja suban aproximadamente doscientos (200) mm de Hg.Por encima del punto que se cree se obtendrá la presión sistólica. Abrir la válvula y dejar salir el aire gradualmente, mientras observa la escala del manómetro, lea en el mismo el punto en que se oye el primer golpe y registré con PRESIÓN SISTÓLICA. Continuar la salida gradual del aire y leer en el manómetro el último ruido audible y registrar esta cifra como la PRESIÓN DIASTÓLICA, retire el fonendoscopio del MUSLO del paciente. Abrir completamente la válvula y dejar salir el aire restante del mango, Retire el esfigmomanómetro, limpie el equipo y déjelo en su lugar. Cubrir el miembro inferior del paciente y déjalo cómodo. Haga las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería. El equipo limpio y bien cuidado garantiza su conservación en buen estado. El registro sistemático de los datos, permite valorar las variaciones de las cifras obtenidas. Despedirse del paciente.

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