CURSO AUXILIAR DE FARMACIA APUNTE 22

Transcripción

1 SIGNOS VITALES 1. VALORACION DE LA SITUACION A. Definición. 1. Signos que reflejan el estado fisiológico, que son regidos, por los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones) y que son esenciales para la supervivencia. a) Temperatura, que se mide en: Boca Recto Axila b) Pulso, que se mide en los puntos de auscultación. Radial, femoral, temporal, branquial Apical (auscultado) Pedial c) Respiración d) Presión arterial mediada por: Ausculacion Palpación (se usa la punta de los dedos en lugar del estetoscopio, solo la presión sistólica puede medirse con precisión). B. Terminología 1. Presión arterial: fuerza que ejerce la sangre sobre la pared de la arteria que la contiene. a) Presión sistólica: máxima presión ejercida sobre la pared arterial durante la contracción de los ventrículos. b) Presión diastolita: mínima presión ejercida sobre la pared arterial durante la dilatación de los ventrículos. c) Sitios ordinarios de mediación. Brazos: sobre el pliegue del codo (arterial braquial) Piernas: hueco poplíteo (arteria poplítea) 2. Pulso: latido rítmico resultante de la expansión y contracción regular de una arteria, cuando la contracción del ventrículo izquierdo expulsa sangre hacia el interior de ella. 3. Respiración: intercambio de gases de un organismo con el ambiente. El ciclo respiratorio comprende inspiración y espiración. La frecuencia se mide por palpación, inspección y audición. 4. Temperatura: calor retenido por un organismo vivo y que se mide en grados; el equilibrio entre le calor producido y el perdido. P á g i n a 1 6

2 C. Fundamento de las actividades. 1. Valorar el estado del paciente en el momento de ingresar al hospital. 2. Conocer los valores fundamentales para futuras comparaciones. 3. Comunicar a otros miembros del equipo asistencial las observaciones referentes al bienestar del paciente. II. PLAN DE ENFERMERIA A. Objetivos. 1. Conocer las interrelaciones de los signos vitales con la actividad fisiológica y con la alteración fisiopatológica. 2. Utilizar la información ofrecida por dicha medición como indicador de la evolución del paciente y de su respuesta el tratamiento y a la intervención de enfermería. 3. Reconocer y valorar la reacción de cada paciente a los factores ambientales internos y externos, según lo refleja la medición de los signos vitales. 4. Reconocer la necesidad de medir los signos vitales con una frecuencia mayor que la prescrita si lo justifica el estado del paciente. 5. Comunicar esa medición a los miembros del equipo asistencial con terminología correcta y empleando registros adecuados. 6. Saber reconocer las alteraciones de los signos vitales que requieren la intervención urgente del medico y la enfermera. B. Preparación del paciente y del personal 1. Debe notificarse por adelantado al paciente que se le controlaran los signos vitales. 2. Lavarse las manos. 3. El enfermo debe encontrarse en reposo o con actividad normal cuando se miden los signos vitales para verificación sistemática de su estado. Por tanto, los signos vitales no deben medirse justo después de una bebida fría o caliente, de fumar o de practicar esfuerzo fuera de lo común. Estas actividades pueden producir cifras falsas de los signos vitales normales. C. Equipo 1. Termómetro (axilar, bucal o rectal) 2. Reloj con segundero. 3. Esfigmomanómetro / tensiómetro. 4. Estetoscopio 5. Lubricante (para temperatura rectal) 6. Torundas de algodón y alcohol 7. Pañuelos desechables. P á g i n a 2 6

3 III. REALIZACION DE LA INTERVENCION DE ENFERMERIA A. Aspectos terapéuticos 1. Temperatura a) Antes de usarse, el termómetro será limpiado perfectamente b) El sitio de medición depende del estado del paciente c) La temperatura bucal se toma en todos los adultos menos en los siguientes: los que están inconscientes, los que sufren confusión mental; los que padecen ataques, aquellos a quienes se administra oxigeno; los que tienen una sonda naso gástrica, alguna afección de la nariz, boca o garganta o si se indica no hacerlo. d) Se puede tomar la temperatura rectal en los niños, a menos que se la haya practicado cirugía rectal o presentan algún tipo de anormalidad en el recto. e) La temperatura inicial del recién nacido se tomará en el recto, a fin de verificar que el orificio este abierto y medir la temperatura corporal. Después se utilizará el método axilar. f) En el método bucal, el termómetro se pone debajo de la lengua y se mantienen cerrados los labios dos minutos. La temperatura bucal normal es de 37ª C. g) La temperatura rectal se toma lubricando el extremo romo del termómetro e introduciéndolo suavemente de 2.5 a 3.5 cm en el recto del adulto y dejándolo ahí de dos a cinco minutos. La temperatura rectal normal es de 37. 5ª C. Debe limpiarse después el recto del paciente h) En el método axilar se deja el termómetro en la axila seca, de tres a cinco minutos. La temperatura normal es de 36. 1º C. i) Se prefieren la boca, el recto o las axilas, porque son órganos que mejor simulan el interior del cuerpo, debido a su abundante aporte sanguíneo y a la relación del sistema vascular con la regulación térmica. j) El mercurio se expande con el calor. Una constricción de la columna de mercurio cerca del bulbo del termómetro impide que el metal vuelva a la temperatura mínima. Antes de usarse, debe secarse y agitarse vigorosamente con un firme movimiento rotatorio. k) La lectura se facilita si se sostiene el termómetro horizontalmente a la altura de los ojos. Debe girarse entre los dedos hasta ver la columna de mercurio. l) A fin de evitar la proliferación y propagación de microorganismos hay que eliminar inmediatamente después del uso, todo material fecal, lubricante o moco que se hayan adherido. La fricción con un pañuelo desechable sirve para desprender el material de la superficie. 2. Pulso a) Las puntas de los dedos son muy sensibles al tacto y por ello se emplean para palpar el pulso del paciente. El pulgar y el índice tienen pulsos que pueden confundirse con los del enfermo, en consecuencia, es mejor poner los dedos cordiales y anular sobre la arteria y oprimir suavemente. Si se oprime demasiado desaparece el pulso del paciente; si se oprime muy poco el pulso resulta imperceptible. P á g i n a 3 6

4 b) Se requiere bastante tiempo para descubrir irregularidades y otros defectos. El pulso debe medirse en un lapso de 60 segundos. Los limites normales son de 68 a 72 latidos por minuto para hombres y 72 a 84 latidos por minuto para mujeres. c) La auscultación del pulso apical se practica al colocar el diafragma del estetoscopio sobre la punta del corazón y contar durante un minuto. d) Se toma nota del pulso radial en la región interna de la muñeca e) El pulso pedio se encuentra en la parte superior del pie, por arriba del empeine. f) El pulso poplíteo se encuentra detrás de la rodilla. g) El pulso femoral se encuentra en la zona de la ingle. 3. Respiración a) El ciclo completo de inspiración y espiración constituye el acto respiratorio; puede observarse por el movimiento ascendente del pecho del paciente. b) Conviene contar las respiraciones inmediatamente después del pulso, con las puntas de los dedos colocados sobre la arteria. Si el enfermo advierte que usted esta contándolas, tal vez altere involuntariamente su frecuencia respiratoria habitual. c) Para evaluar con precisión la frecuencia, profundidad y otras características, las respiraciones deben contarse durante 30 a 60 segundos. Si se nota alguna anomalía, hay que contarlas durante un minuto. La frecuencia del adulto fluctúa entre 16 a 20 espiraciones por minuto. 4. Presión arterial a) El maguito del esfigmomanómetro se coloca sobre el brazo por encima del pliegue del codo o sobre la pierna por arriba del hueco poplíteo. La extremidad se situará en tal posición que ofrezca la mayor comodidad del paciente y absoluta accesibilidad al que examina. La pierna suele usarse para medir la presión arterial solo como ultimo recurso si no se pueden usar uno u otro brazo. b) Las arterias braquial y poplítea son superficiales en el pliegue del codo y en el hueco poplíteo. Si la campana del estetoscopio se fija sobre la arteria, la transmisión del sonido se realiza con escasa deformación. La arteria se localiza mediante palpación con las puntas de los dedos. El manguito se coloca alrededor de la extremidad. c) El menisco del mercurio que aparece en los manómetros de este tipo debe leerse a la altura de los ojos y a una distancia no mayor de un metro. Los de tipo aneroide también tienen un manguito, pero este va conectado a un instrumento que indica la presión en un cuadrante. Se considera que la presión arterial normal del adulto es de 120/80 (120 la sistólica, 80 la diastolita). (PED: se estima que el valor normal es de 110 a 90 de presión sistólica y de 80 a 60 de presión diastolica) P á g i n a 4 6

5 d) La presión ejercida por el manguito inflado impide que la sangre fluya por la arteria. El maguito se infla hasta que el reloj marque el máximo. e) La presión sistolica es el punto donde la sangre de la arteria logra abrirse paso venciendo el empuje producido por el manguito inflado. Se mide abriendo lentamente la válvula de presión. El punto en que se oye el primer latido constituye la presión sistolica. f) La presión diastolita es el punto donde la sangre fluye libremente por la arteria y equivale al grado de presión ejercido sobre la pared de las arterias cuando el corazón esta en reposo. Mientras sigue disminuyendo con lentitud y uniformidad la tensión del manguito, el examinador observara el punto en que se escucha el último sonido claro y lo anotara como correspondiente a la presión diastolica. g) El paciente debe quedar en un ambiente pulcro y cómodo. Con la esmerada limpieza del equipo se evita que se propague la infección. Los auriculares del estetoscopio se limpian con una solución desinfectante antes y después de usarlos. B. Aspectos de comunicación. 1. Observaciones a) La frecuencia de las observaciones depende del estado del paciente y de la orden del medico. Recomendamos practicarlas en los casos siguientes: 1. En todos los pacientes de nuevo ingreso. 2. Dos veces al día (8 A.M y 4 P.M) en todos los pacientes 3. Cada cuatro horas o mas a menudo en los pacientes postoperados durante las primeras 24 horas y en los pacientes que así lo tengan indicado. b) El pulso y la respiración se miden junto con la temperatura y la presión arterial, con objeto de ayudar a la valoración del estado general del enfermo. (generalmente el pulso aumenta 10 latidos por cada 0.60 C de incremento de la temperatura) c) Para descubrir signos de irregularidad se observarán cuidadosamente el ritmo, tensión, volumen y frecuencia al tomar pulso y respiración. d) Se observará con regularidad el intervalo entre las presiones sistolica y diastolica, y en caso de una disminución constante se le informará al jefe del equipo asistencial. e) Los incrementos y disminuciones constantes o repentinas en uno o en todos los signos vitales deben comunicarse al jefe del equipo. 2. Registro: b) Registre los signos vitales en la hoja de enfermería en el expediente del paciente y en la hoja colocada en la cabecera del enfermo (si existe). c) Las notas de la enfermera deben contener las observaciones de los signos vitales, para contribuir a la valoración constante del estado del paciente. Fecha P á g i n a 5 6

6 Tratamiento. Hora Observaciones Firma 3. Envío del paciente No es pertinente C. Aspectos de la enseñanza del paciente y la familia 1. Comuníquese al enfermo el horario en que se realizara la medición de signos vitales. 2. Explíquele las restricciones con respecto a los alimentos y las bebidas que debe seguir antes de las mediciones. 3. Notifíquese cualquier cambio de horario y el motivo. IV. PROCESO DE EVALUACION A. Coopero el paciente y estuvo relajado durante el procedimiento? B. Se tomo nota de todos los datos significativos? C. Se verificaron las desviaciones importantes en relación a las mediaciones anteriores de los signos vitales y se refirieron a la persona apropiada? D. Se interpretaron con eficacia los signos vitales para garantizar la seguridad del paciente? E. Se respetaron las medidas de bioseguridad? P á g i n a 6 6