PROTOCOLO CLÍNICO MANEJO DE LA DISFUNCION TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO Y EL POSTPARTO

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1 PROTOCOLO CLÍNICO MANEJO DE LA DISFUNCION TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO Y EL POSTPARTO Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición HH. UU. Virgen del Rocío Sevilla 1

2 INDICE AUTORES 3 INTRODUCCIÓN 4 Objetivos específicos Población diana Aplicación del protocolo Criterios de inclusión Criterios de exclusión Beneficios esperados METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN 6 PROTOCOLO CLÍNICO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO 8 Definición del problema de salud Fundamento y evidencia Recomendaciones 1. Hipotiroidismo y embarazo: aspectos maternos y fetales 2. Manejo del hipertiroidismo materno Manejo del hipertiroidismo materno: aspectos maternos Manejo del hipertiroidismo materno: aspectos fetales. 3. Hiperemesis gestacional e hipertiroidismo 4. Tiroiditis posparto 5. Despistaje para la disfunción tiroidea durante el embarazo APLICABILIDAD 16 TABLAS 17 BIBLIOGRAFÍA 18 2

3 AUTORES Francisco Morales García Especialista en Endocrinología y Nutrición. Facultativo Especialista de Área. Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición. HH. UU. Virgen del Rocío (Sevilla). María Asunción Martínez Brocca Especialista en Endocrinología y Nutrición. Facultativo Especialista de Área Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición. HH. UU. Virgen del Rocío (Sevilla). Antonio León Justel Especialista en Bioquímica Facultativo Especialista de Área Servicio de Bioquímica HH. UU. Virgen del Rocío (Sevilla). Eduardo Moreno Especialista en Ginecología y Obstetricia Facultativo Especialista de Área Servicio de Ginecología. HH. UU. Virgen del Rocío (Sevilla). Irene González Navarro M.I.R. Endocrinología y Nutrición Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición. HH. UU. Virgen del Rocío (Sevilla). Elena Navarro González. Especialista en Endocrinología y Nutrición. Jefa de Sección. Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición. HH. UU. Virgen del Rocío (Sevilla). Fernando Villamil Fernández Especialista en Endocrinología y Nutrición. Director de la Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición. HH. UU. Virgen del Rocío (Sevilla). 3

4 INTRODUCCIÓN De acuerdo a su definición, las guías de práctica clínica (GPC) ayudan al médico y al paciente en la toma de decisiones acerca de los cuidados apropiados para la salud en situaciones clínicas especiales, particularmente en áreas de incertidumbre clínica, con los siguientes objetivos generales: - Mejorar los resultados en salud, promoviendo buenas prácticas, con menor variabilidad en las estrategias diagnósticas y de tratamiento. - Avanzar en la disponibilidad y acceso al conocimiento médico. - Promocionar estrategias coste-efectivas. Para cumplir estos objetivos, la metodología del desarrollo de las guías estará basada, en datos revisados críticamente, seleccionados sobre criterios bien predefinidos, incluyendo solo aquellas evidencias que son válidas, importantes y aplicables. El manejo más adecuado de la disfunción tiroidea detectada en el embarazo y el postparto no se ha contemplado en detalle en las GPC de diagnóstico y tratamiento de la patología funcional tiroidea. En los Procesos Disfunción Tiroidea y Embarazo, Parto y Puerperio, este aspecto no está adecuadamente desarrollado. Recientemente ha sido elaborada una GPC sobre el manejo de la disfunción tiroidea durante la gestación y el postparto bajo el patrocinio de la Endocrine Society, cuya adaptación nos permite proponer las siguientes recomendaciones, avaladas por el mayor grado de evidencia disponible y a ellas nos acogemos, en su mayor parte, como grupo asistencial, en el manejo diagnóstico y terapéutico de la disfunción tiroidea en el embarazo y postparto, en aras de trabajar en la consecución de los citados objetivos. Objetivos específicos - Definir el tratamiento sustitutivo más adecuado y su monitorización en mujeres gestantes con hipotiroidismo. - Establecer la mejor estrategia diagnóstica y terapéutica en la gestante diagnosticada de hipertiroidismo subclínico y clínico. - Proponer un despistaje eficiente del hipotiroidismo materno en las mujeres gestantes y de la disfunción tiroidea en el postparto. 4

5 Población diana Este protocolo clínico pretende servir de guía en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas por parte de los especialistas en Endocrinología y Nutrición de la Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición, de los especialistas en Ginecología y Obstetricia y de los Médicos de Atención Primaria del Área Hospitalaria Virgen del Rocío. Aplicación del protocolo Criterios de inclusión de pacientes para aplicación del protocolo Son pacientes susceptibles de aplicación de este protocolo todas las mujeres gestantes y las que reciben su primera atención post-parto, así como aquellas mujeres con cualquier grado de hipotiroidismo en programación de embarazo. Se contempla con un manejo diferenciado para el diagnóstico de disfunción tiroidea aquéllas mujeres gestantes con alto riesgo (historia personal de disfunción tiroidea, de tiroiditis postparto, de.tiroidectomía o de irradiación terapéutica de la cabeza o del cuello; presencia de bocio, anticuerpos antitiroideos positivos, síntomas o signos clínicos de disfunción tiroidea y/o Diabetes Mellitus tipo 1). Criterios de exclusión No se contemplan criterios de exclusión para la aplicación de este protocolo. Beneficios esperados Se espera una homogeneización de la atención a la disfunción tiroidea en el embarazo en los diferentes niveles asistenciales y entre los diferentes especialistas implicados. Las estrategias de prevención propuestas (suplementación con yodo, incremento sistemático de la dosis sustitutiva en gestantes hipotiroideas) permitirán una reducción en la incidencia de disfunción tiroidea en el embarazo. 5

6 METODOLOGÍA En la elaboración de este protocolo, se estableció un grupo de trabajo multidisciplinar formado por especialistas en Endocrinología y Nutrición, Ginecología y Obstetricia y Bioquímica con el objetivo de responder a una serie de cuestiones relacionadas con el manejo diagnóstico-terapéutico de la disfunción tiroidea durante el embarazo y el postparto y que consideramos relevantes en la práctica clínica habitual. Para ello se utilizó la siguiente metodología: Búsqueda bibliográfica de una guía que cubriera los aspectos diagnósticos y terapéuticos relacionados con la disfunción tiroidea en la gestación y el postparto, considerados de interés. Evaluación de la calidad de las guías encontradas mediante el instrumento AGREE y selección de la/s de mayor calidad metodológica para su adaptación en el presente protocolo. Revisión de la guía original y comparación con nuestra actividad asistencial, procediendo a la adaptación de las recomendaciones a las posibilidades de nuestro medio. La identificación de guías de práctica clínica sobre el tema de estudio se realizó utilizando el término thyroid dysfunction AND pregnancy a través de The Cochrane Library ( y el metabuscador Tripdatabase ( El acceso a las fuentes primarias de información se realizó a través del sistema MEDLARS (Medical Literature Analysis and Retrieval System) a través de PubMed ( utilizándose encabezamientos MeSH (Medical Subjects Headings) del Index Medicus. Identificamos la guía de práctica clínica sobre el manejo de la disfunción tiroidea durante el embarazo y el postparto, propuesta por la Endocrine Society tras la revisión de la literatura pertinente en lengua inglesa desde 1987 a La evaluación de la calidad de la guía se realizó a través del instrumento AGREE, y en ella participaron cuatro profesionales de la Unidad implicados en su elaboración. La evaluación final de la misma permite su definición como Recomendada con modificaciones, razón por la cual procedimos a su revisión y adaptación local. Las recomendaciones que se proponen en este protocolo se han completado en alguna de las cuestiones analizadas tras la revisión de los artículos originales recogidos en la bibliografía adjunta, y se han incorporado las normas de calidad propuestas en el Proceso Disfunción Tiroidea del SSPA. El grado de recomendación y los niveles de evidencia se establecen usando la metodología del United Stated Preventive Services Task Force (USPSTF) (Tabla 1) y donde era posible, el sistema GRADE. Según el sistema GRADE, el valor de una recomendación basada en la evidencia, usando el sistema GRADE, es puntuada de fuerte a moderada (1-2) y acompañada por símbolos que indican el valor de la evidencia: alta (1, ++++ o +++), moderado (2, ++), bajo (+), y muy bajo (OOOO). No hay equivalentes en el sistema GRADE para los niveles de recomendación C, D e I usados en el sistema USPSTF. El USPSTF gradúa la calidad de la evidencia global para un servicio sobre una escala de 3 puntos, definido como sigue: 6

7 Buena: la evidencia incluye resultados consistentes de estudios bien diseñados y conducidos en poblaciones representativas que valoran directamente los efectos sobre resultados de salud. Regular: La evidencia es suficiente para determinar efectos sobre los resultados de salud, pero el poder de la evidencia está limitado por el número, calidad o consistencia de los estudios individuales, generalizabilidad para la práctica rutinaria, o naturaleza indirecta sobre los resultados de salud. Pobre: la evidencia es insuficiente para valorar los efectos sobre los resultados de salud, debido al número limitado o poder de los estudios, defectos importantes en su diseño o conducción, vacíos en la cadena de evidencia, o falta de información sobre importantes resultados de salud. Fecha de revisión del protocolo Está prevista la revisión del protocolo en un plazo de 2 años, desde su implantación en Enero de Criterio dominante en la elección diagnóstica-terapéutica La determinación de TSH se considera el método diagnóstico más coste-efectivo en el diagnóstico y monitorización de la disfunción tiroidea en el embarazo y el postparto. Indicadores Para la evaluación del cumplimiento de este protocolo en Atención Primaria nos valdremos de los indicadores establecidos en el Proceso Embarazo, Parto y Puerperio, relativos a la recomendación sistemática de suplementación con yodo en pacientes gestantes. Para la evaluación del cumplimiento de este protocolo en Atención Especializada consideramos: Ítem 1: Nº de mujeres con anticuerpos antiperoxidasa positivos en edad fértil a las que se recomienda control de TSH durante el embarazo y el postparto Indicador: 90 % Nº de mujeres con anticuerpos antiperoxidasa positivos en edad fértil Ítem 2: Nº de mujeres gestantes con diabetes mellitus tipo 1 a las que se les determina TSH trimestralmente 7

8 Nº de mujeres gestantes con diabetes mellitus tipo 1 Indicador: 90 % Ítem 3: Nº de mujeres con antecedentes de hipertiroidismo a las que se recomienda determinación de TRAb durante el embarazo Indicador: 80 % Nº de mujeres gestantes con antecedentes de hipertiroidismo 8

9 PROTOCOLO DIANÓSTICO-TERAPÉUTICO Definición del problema de salud En los últimos 15 años se ha dado una rápida expansión del conocimiento relativo a la enfermedad tiroidea y embarazo. Muchos estudios de alta calidad (más a menudo evaluaciones clínicas prospectivas o retrospectivas, de una población particular de pacientes y grupos pareados de mujeres control) han modificado viejos dogmas y han hecho cambiar profundamente la forma en que estos pacientes son manejados. Estos avances están relacionados con el manejo óptimo de las mujeres gestantes en tratamiento con levotiroxina, el impacto de la deficiencia de yodo sobre la madre y el feto en desarrollo, los efectos adversos del hipotiroidismo materno sobre el desarrollo mental de sus niños, el síndrome de la Tiroiditis Posparto y su relación con el hipotiroidismo permanente. Además, se ha descrito una tasa doble de abortos en estudios de mujeres eutiroideas con anticuerpos antitiroideos positivos, y un incremento de parto prematuro en mujeres con hipotiroidismo subclínico y/o autoinmunidad tiroidea. Existe controversia sobre la detección y manejo óptimos de la enfermedad tiroidea en la mujer embarazada. El embarazo puede afectar el curso de los trastornos tiroideos, a la vez que éstos pueden afectar el curso del embarazo. Además, las enfermedades tiroideas (y su manejo) pueden afectar tanto a la mujer embarazada como al feto en desarrollo. Finalmente, las mujeres embarazadas pueden estar bajo los cuidados de múltiples profesionales de la salud, incluyendo obstetras, enfermeras, médicos de familia, internistas y/o endocrinólogos; haciendo, todo ello, necesario el desarrollo de protocolos clínicos que adapten las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible y que permitan su adecuada implantación en nuestro ámbito clínico. Fundamento y evidencia Las mujeres embarazadas y lactantes requieren una ingesta adicional de yodo sea en países con pobre o con suficiente nutrición de yodo. La ingesta de yodo promedio recomendada es de aproximadamente 250 ugr/día. La deficiencia severa de yodo, si es tratada inadecuadamente, es una causa principal de daño neurológico en el mundo. Tanto el hipotiroidismo abierto como el subclínico tienen efectos adversos sobre el curso del embarazo y el desarrollo del feto. El hipotiroidismo debe corregirse antes de iniciar el embarazo, y la dosis de reemplazo debe ser aumentada precozmente en el embarazo, manteniendo el eutiroidismo en su transcurso. El hipotiroidismo abierto materno se ha asociado con daño para el desarrollo intelectual fetal, presumiblemente debido a un suministro transplacentario inadecuado de hormona durante el embarazo precoz. Si el hipotiroidismo subclínico conlleva este riesgo, no está probado aún, pero la terapia de reemplazo para esta condición es, sin embargo, aconsejada. El propiltiouracilo (PTU) es recomendado como fármaco de primera línea para el tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo, debido a la probable asociación del metimazol con anormalidades del desarrollo fetal. La enfermedad de Graves materna, pasada o presente, conlleva un riesgo para el embarazo y para el feto. La terapia con antitiroideos para la madre puede inducir hipotirodismo fetal; y el paso transplacentario de anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAb) puede causar hipertiroidismo fetal. El tratamiento con ATD debe mantener los niveles de T4 libre sérica materna en el límite superior del rango de la T4 de la no gestante, lo que protege al feto del hipotiroidismo. Un 9

10 estrecho seguimiento de los niveles de T4 y TSH materna, análisis de TRAb, y eco fetal que incluya el estudio de su tiroides es recomendado como guía de la terapia, siendo raramente necesarias las muestras de sangre fetales. El hipertiroidismo fetal no ocurre durante los embarazos en que los niveles de TRAb son normales y los ATD no son administrados. Puede requerirse la cirugía en algunos casos. El PTU, el propranolol y el yoduro pueden usarse en la preparación preoperatoria. La hiperemesis se asocia con una elevación de los niveles de hormonas tiroideas por encima de la media de los valores del embarazo y con una supresión de la TSH. Ocasionalmente los pacientes son clínicamente tirotóxicos. La elevación de los niveles de hormona tiroidea y el hipertiroidismo gestacional son típicamente autolimitados, y en la mayor parte de los casos no se requiere tratamiento ATD. El hipertiroidismo subclínico, comúnmente hallado en este grupo, no requiere terapia porque podría inducir hipotiroidismo fetal. La tiroiditis posparto, una forma de enfermedad tiroidea autoinmune estrechamente relacionada con la Tiroiditis de Hashimoto, se halla en cerca del 7% de las mujeres en el periodo posparto. Causa hipertiroidismo y/o hipotiroidismo, que es usualmente transitorio, pero a menudo seriamente sintomático, incrementando el riesgo de hipotiroidismo permanente de mas tardía aparición. Una cuestión importante, no resuelta, es la recomendación de un despistaje universal para la enfermedad tiroidea en las mujeres embarazadas, con TSH y posiblemente anticuerpos antitiroideos. La prevalencia de enfermedad tiroidea abierta en esta población es del 1%, con un 2-3% de hipotiroidismo subclínico, más un 10-15% de positividad de anticuerpos. Hasta la fecha solo un estudio ha demostrado que el tratamiento con T4 de mujeres eutiroideas con anticuerpos antitiroideos positivos, desciende la tasa de abortos y de parto pretérmino. Las guías más recientes recomiendan el despistaje sólo en casos seleccionados durante el embarazo precoz, por ej, de mujeres con una historia personal o familiar de enfermedad tiroidea, o de otras enfermedades autoinmunes; pero el nivel de evidencia de estas recomendaciones es bajo y ya se anticipa que próximos estudios pueden alterar esta recomendación. 10

11 RECOMENDACIONES 1. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO: ASPECTOS MATERNOS Y FETALES 1.1. Tanto el hipotiroidismo materno como el fetal tienen efectos adversos serios sobre el feto. Por consiguiente, el hipotiroidismo materno debe evitarse. Nivel de recomendación USPSTF A; la evidencia es regular (GRADE 1/+++). Un despistaje selectivo es recomendado en la primera visita antenatal o al diagnóstico del embarazo. Recomendación USPSTF de nivel B; la evidencia es regular (GRADE 2/++) Si el hipotiroidismo ha sido diagnosticado previo al embarazo,se recomienda ajustar la dosis de T4 preconcepcional para alcanzar un nivel de TSH no más alto de 2,5 uu/ml antes del embarazo. Recomendación del USPSTF de nivel I; la evidencia es pobre (+) Usualmente la dosis de T4 necesita ser incrementada en la 4ª-6ª semana de gestación pudiendo requerir un incremento de un 30-50% en la dosis. Nivel de recomendación A; la evidencia es buena (GRADE 1/++++) Si se diagnostica un hipotiroidismo abierto durante el embarazo, los test de función tiroidea serán normalizados tan rápido como sea posible. La dosis de T4 será graduada para rápidamente alcanzar y después mantener concentraciones de TSH séricas de menos de 2,5 uu/ml en el primer trimestre (o menos de 3 uu/ml, en el 2º y 3º trimestres), o según rangos de TSH normales específicos de trimestre. Los test de función tiroidea serán reevaluados dentro de días. El nivel de recomendación por el USPSTF es A; y la evidencia es buena (GRADE 1/++++) Las mujeres con autoinmunidad tiroidea que están eutiroideas en estadios precoces del embarazo, tienen riesgo de desarrollo de hipotiroidismo y serán monitorizadas para una elevación de la TSH por encima del rango normal. Nivel de recomendación del USPSTF de nivel A; con buena evidencia (GRADE 1/+++) El hipotiroidismo subclínico se ha demostrado que está asociado con un resultado adverso tanto para la madre como para los hijos. El tratamiento con T4 ha demostrado que mejora los resultados obstétricos, pero no ha sido probado que modifique a largo plazo el desarrollo neurológico de los hijos. Sin embargo, dado que los beneficios potenciales sobrepasan a los riesgos potenciales, se recomienda el reemplazo con T4 en las mujeres con hipotiroidismo subclínico. Por los resultados obstétricos, el nivel de recomendación del USPSTF es B; la evidencia es regular (GRADE 1(++). Para los resultados neurológicos, el nivel de recomendación del USPSTF es I; la evidencia es pobre (OOOO) Después del parto, la mayor parte de las mujeres hipotiroideas necesitan disminuir la dosis de T4 que recibían durante el embarazo. Nivel de recomendación del USPSTF A; la evidencia es buena (GRADE 1/++++). 11

12 2. MANEJO DEL HIPERTIROIDISMO MATERNO Manejo del hipertiroidismo materno: aspectos maternos Si durante la gestación se detecta una concentración de TSH sérica subnormal, debe distinguirse el hipertiroidismo, tanto de la fisiología normal durante el embarazo y de la hiperemesis gravídica, debido a los efectos adversos del hipertiroidismo abierto sobre la madre y el feto. La diferenciación de la enfermedad de Graves de la tirotoxicosis gestacional es apoyada por la evidencia de autoinmunidad, por un bocio típico, y por la presencia de TRAb. Recomendación del USPSTF de nivel A; buena evidencia (GRADE 1/++++) En caso de hipertiroidismo abierto debido a enfermedad de Graves o a nódulos tiroideos, se iniciará un tratamiento con antitiroideos (ATD) (para los casos nuevos), o serán ajustados para los que tengan una historia previa, para mantener los niveles de T4 libre en el límite superior del rango de referencia de la mujer no embarazada. Nivel de recomendación USPSTF A; siendo la evidencia buena (GRADE 1, ++++) Debido a que la evidencia disponible sugiere que el metimazol puede estar asociado con anomalías congénitas, se usará el propiltiouracilo como fármaco de primera línea, si disponible, especialmente durante la organogénesis del primer trimestre. Puede prescribirse el metimazol si no se dispone de PTU o si este no se tolera o ha tenido respuestas adversas. Recomendación del USPSTF de nivel B; evidencia regular (GRADE 1 /++) Puede indicarse una tiroidectomía subtotal durante el embarazo como terapia para la enfermedad de Graves materna si 1) un paciente tiene una reacción adversa severa a los ATD, 2) si se requieren persistentemente altas dosis de ATD, o 3) falta de adherencia al tratamiento con antitiroideos en un paciente con un hipertiroidismo no controlado. El periodo óptimo para la cirugía es el segundo trimestre. Nivel de recomendación I; evidencia pobre (+) No hay evidencia de que el tratamiento del hipertiroidismo subclínico mejore los resultados del embarazo, mientras que el tratamiento podría tener efectos adversos potenciales para el feto. Recomendación USPSTF de nivel I; evidencia pobre (+) 2.2. Manejo del hipertiroidismo materno: aspectos fetales Los TRAb (estimulantes, que se unen, o que inhiben la unión de la TSH a su receptor) cruzan libremente la placenta y pueden estimular al tiroides fetal. Estos anticuerpos deben medirse al final del segundo trimestre del embarazo en madres con enfermedad de Graves actual o con una historia previa de enfermedad de Graves tratada con I 131 o tiroidectomía, o con un neonato previo con enfermedad de Graves. La mujeres con TRAb (-) y que no requieren ATD tienen muy bajo riesgo de disfunción tiroidea fetal o neonatal. Recomendación USPSTF de nivel B; evidencia regular (GRADE 1/+++) 12

13 2.2.2 No debería administrarse I 131 a una mujer que está o puede estar embarazada. Si se ha tratado inadvertidamente, la paciente sería pronto informada del peligro de radiación para el feto, incluyendo la destrucción tiroidea si ha sido tratada después de la 12ª semana de gestación. Recomendación del USPSTF de nivel A; evidencia buena (GRADE 1/++++). No hay datos a favor o en contra de la recomendación de terminar con un embarazo después de la exposición al I 131. Nivel de recomendación I; evidencia pobre (+) En mujeres con TRAb elevados o tratadas con ATD, debe hacerse una ecografía fetal para detectar disfunción tiroidea fetal incluyendo estudio de restricción del crecimiento, hidramnios, presencia de bocio, edad ósea avanzada o fallo cardíaco. Nivel de recomendación USPSTF B; evidencia regular (GRADE 1/+++) Se considerará la obtención de muestras de sangre umbilical sólo si el diagnóstico de enfermedad tiroidea fetal no es razonablemente cierto desde los datos clínicos y si con la información ganada cambiaría el tratamiento. Nivel de recomendación B; evidencia regular (GRADE 2/+) Todos los nacidos de madres con enfermedad de Graves se evaluarán para la disfunción tiroidea, y serán tratados si es necesario. Recomendación de nivel B; evidencia regular (GRADE 2/+) 3. HIPEREMESIS GESTACIONAL E HIPERTIROIDISMO: 3.1. Los tests de función tiroidea deben medirse en todas las pacientes con hiperemesis gravídica (pérdida de peso del 5%, deshidratación, y cetonuria). Recomendación USPSTF de nivel B; evidencia pobre (GRADE 2/+) Pocas mujeres con hiperemesis gravídica requerirán tratamiento con ATD. Recomendación del USPSTF de nivel A; evidencia buena (GRADE 1/++++). El hipertiroidismo abierto se cree debido a enfermedad de Graves concomitante y será tratado con ATD. Recomendación del USPSTF de nivel B; evidencia regular (GRADE 1/+++). El hipertiroidismo gestacional con niveles de hormona tiroidea claramente elevados (T4 libre por encima del rango de referencia y TSH <0,1 uu/ml y evidencia de hipertiroidismo) puede requerir tratamiento tanto como sea clínicamente necesario. Recomendación de USPSTF de nivel I; evidencia pobre (+). 13

14 4. TIROIDITIS POSPARTO 4.1. Hay datos insuficientes para recomendar el despistaje de todas las mujeres para la tiroiditis postparto. Recomendación USPSTF de nivel I; evidencia pobre (+) A las mujeres con conocida positividad de los anticuerpos antiperoxidasa (AbTPO) se les hará una TSH a los 3 y 6 meses postparto. Recomendación USPSTF de nivel A; evidencia buena (GRADE 1/+++) La prevalencia de tiroiditis postparto en mujeres con Diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1) es tres veces mayor que en la población general. El despistaje postparto (determinación de la TSH) se recomienda para mujeres con DM 1 a los 3 y 6 meses postparto. Recomendación USPSTF de nivel B; evidencia regular (GRADE 1/++) Las mujeres con una historia de tiroiditis postparto tienen un riesgo marcadamente incrementado de desarrollar un hipotiroidismo primario permanente en el periodo de 5-10 años después del episodio por lo que se recomienda una determinación anual de TSH anual. Recomendación de nivel A; evidencia buena (GRADE 1/+++) Las mujeres asintomáticas con una tiroiditis postparto que tienen una TSH por encima del rango de referencia pero < 10 uu/ml, y que no planean un embarazo subsiguiente, no requieren necesariamente intervención, pero habría que reevaluar su función tiroidea en 4-8 semanas. Las mujeres sintomáticas, o que tienen una TSH por encima de lo normal y que están intentando un embarazo deberían ser tratadas con levotiroxina. Recomendación USPSTF de nivel B; evidencia regular (++) Hay insuficiente evidencia para concluir si existe una asociación entre la depresión postparto y la tiroiditis postparto, así como entre la depresión postparto y la positividad de los anticuerpos antitiroideos. Sin embargo, debido a que el hipotiroidismo es una causa potencialmente reversible de depresión, las mujeres con depresión postparto se someterán a un despistaje para el hipotiroidismo, y serán tratadas apropiadamente. Recomendación USPSTF de nivel B; evidencia regular (GRADE 2/++). 14

15 5. DESPISTAJE PARA LA DISFUNCIÓN TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO El despistaje universal para la disfunción tiroidea puede no estar adecuadamente justificado por la evidencia actual. No obstante, dada la elevada prevalencia de hipotiroidismo en áreas de déficit de yodo, su bajo coste y la repercusión del hipotiroidismo no corregido en las primeras semanas de gestación sobre el desarrollo fetal, parece razonable proponer la determinación de TSH en la primera visita pre-concepcional a todas las mujeres gestantes. (Recomendación de nivel C, evidencia regular (GRADE +) 5.2. La determinación de TSH se recomienda de forma sistemática en pacientes que tienen un alto riesgo para enfermedad tiroidea (Recomendación de nivel B, evidencia regular (GRADE 1/++)), aunque la frecuencia de su monitorización no está bien establecida. Proponemos la determinación de los niveles de TSH de forma trimestral en los siguientes grupos de mujeres que tienen un alto riesgo para la enfermedad tiroidea: Mujeres con una historia personal de disfunción tiroidea. Mujeres con una historia de tiroiditis postparto. Mujeres con una historia de tiroidectomía o de irradiación terapéutica de la cabeza o del cuello. Mujeres con bocio. Mujeres con anticuerpos antitiroideos positivos. Mujeres con síntomas o signos clínicos de disfunción tiroidea, incluyendo anemia, hipercolesterolemia, o hiponatremia. Mujeres con DM 1. Recomendación de nivel I, evidencia pobre. 15

16 APLICABILIDAD BARRERAS ORGANIZATIVAS Se ha considerado la participación y coordinación necesarias con los Servicios de Ginecología y Obstetricia y de Bioquímica, para la implantación del mismo. Para agilizar el proceso diagnóstico en los casos de hiper o hipotiroidismo detectados a raíz de la solicitud de TSH, contamos con la determinación automática de tiroxina libre y triyodotironina desde el Servicio de Bioquímica, en los casos de TSH alterada, no conocida previamente. PLAN DE IMPLANTACIÓN 1. Diseminación: Se ha presentado el protocolo clínico en sesiones formativas (sesiones clínicas), para alcanzar un consenso entre los profesionales implicados. Se contempla la diseminación pasiva del protocolo clínico que presentamos a través del correo electrónico a todos los facultativos de la Unidad, su difusión en los centros de Salud del Área Hospitalaria y su inclusión en la página web de la Unidad, actualmente en proceso de diseño. 2. Evaluación: cada 6 meses se procederá a la evaluación del cumplimiento de los ítems propuestos, a través de auditoría interna. 3. Adherencia a las recomendaciones propuestas: Se proponen dos procedimientos complementarios: Sistemas de recuerdo: Se incorporan a las plantillas de Hoja de Anamnesis de Diabetes Mellitus pregestacional y Diabetes Mellitus gestacional la recomendación sistemática de la suplementación con sal yodada y/o yoduro potásico y la inclusión de niveles de TSH como prueba complementaria obligada. Se incorpora a la plantilla de Hoja de Anamnesis de Hipotiroidismo la recomendación sistemática de incremento de la dosis sustitutiva de levotiroxina en mujeres hipotiroideas en edad fértil. Se incorpora a la plantilla de Hoja de Anamnesis de Hipertiroidsmo la recomendación de determinar niveles de TRAb durante el embarazo, en mujeres en edad fértil. Estas plantillas son accesibles a todos los profesionales de la Unidad. Retroalimentación: Se procederá a informar a los profesionales del cumplimiento de las actuaciones clínicas propuestas y evaluadas, de forma semestral. 16

17 TABLA 1. Gradación de la fortaleza de las recomendaciones propuestas basadas en la evidencia disponible A B C D E F I Recomendación fuerte basada en evidencia fuerte por la que se concluye que la intervención mejora resultados importantes en salud. La evidencia incluye resultados consistentes derivados de estudios bien diseñados en población representativa que directamente valoran el resultado en salud que se evalúa Recomendación basada en evidencia aceptable por la que se concluye que la intervención mejora resultados importantes en salud. La evidencia es suficiente para determinar resultados favorables en salud, pero la fortaleza de la evidencia está limitada por el número, calidad o consistencia de los estudios individuales, o se deriva de forma indirecta de los estudios analizados. Recomendación basada en opinión de expertos Recomendación en contra basada en opinión de expertos Recomendación en contra basada en evidencia aceptable por la que se concluye que la intervención no mejora resultados importantes en salud o que el daño supera los beneficios. La evidencia es suficiente para determinar resultados no favorables en salud, pero la fortaleza de la evidencia está limitada por el número, calidad o consistencia de los estudios individuales, o se deriva de forma indirecta de los estudios analizados. Recomendación fuerte en contra basada en evidencia fuerte por la que se concluye que la intervención no mejora resultados importantes en salud o que el daño supera los beneficios. La evidencia incluye resultados consistentes derivados de estudios bien diseñados en población representativa que directamente valoran el resultado en salud que se evalúa Recomendación ni a favor ni en contra. La evidencia es insuficiente para concluir una recomendación a favor o en contra de la intervención. La evidencia disponible no permite conocer si la intervención mejora el resultado en salud, la evidencia es de pobre calidad o la evidencia es conflictiva. El balance riesgobeneficio no puede determinarse. Adaptada de U.S. Preventive Services Task Force, Agency for Healthcare Research and Quality. 17

18 BIBLIOGRAFÍA Abalovich M, Amino N, Barbour LA; et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 92:S1-S47, Laurberg P, Nygaard B, Glinoer D, et al. Guidelines for TSH-receptor antibody measurements in pregnancy: results of an evidence-based symposium organized by the European Thyroid Association. Eur J Endocrinol 139: , Proceso Disfunción Tiroidea. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J, et al. Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med 351: , Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 341: , Luton D, Le Gac I, Vuillard E, et al. Management of Graves disease during pregnancy: the key role of fetal thyroid gland monitoring. J Clin Endocrinol Metab 90: , Casey MB, Dashe JS, Wells CE, et al. Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 107: , Negro R, Formoso G, Mangieri T, et al. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoinmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab 91: , Lucas A, Pizarro E, Granada ML, et al. Postpartum tiroiditis: epidemiology and clinical evolution in a nonselected population. Thyroid 10:71-77, Lazarus JH, Premawardhana LD. Screening for thyroid disease in pregnancy. J Clin Pathol 58: , Vaidya B, Anthony S, Bilous M, et al. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: universal screening or targeted high-risk case-finding. J Clin Endocrinol Metab 92: ,