ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO

Transcripción

1 Dahiana Marcela Gallo Gordillo, MD, PhD Especialista en Ginecología y Obstetricia U. Libre de Cali Sub-especialista Medicina Materno Fetal, Fetal Medicine Foundation, UK Doctorado en Medicina perinatal, Universidad de Granada España

2 Introducción Fisiología tiroidea del embarazo Prevalencia y significancia de los desordenes tiroideos en el embarazo Hipotiroidismo subclinico: Definición y tratamiento Acs antitioideos: Tratar o no tratar? Tamizaje tiroideo: tamizar o no tamizar? A quien? Hipertiroidismo y cambios en el post-parto

3 Introducción Disfunción tiroidea HIPOTIROIDISMO NODULO Y CANCER HIPERTIROIDISMO TIROIDITIS POST PARTO

4 Fisiología en el embarazo Estrógenos son mediadores del incremento en la circulación de los niveles TBG hcg estimula los receptores de TSH Necesidades de Iodo Incremento en la T3-T4 sérica total con cambios minimos/no cambios en la T3-T4 libre Concentraciones sericas de TSH se encuentran reducidas

5 Tiroides fetal En el feto la glándula tiroides se desarrolla entre la semana 3 y 4 del embarazo El receptor de hormona tiroidea se expresa entre la semana 8-10 de gestación La producción de hormona tiroidea comienza entre la semana de gestación

6 Introducción Guidelines E ur Thyroid J 2014;3:76 94 D OI: / R eceived: February 13, 2014 A ccepted after revision: April 1, 2014 P ublished online: June 7, European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children J ohn Lazarus a Rosalind S. Brown c Chantal Daumerie d Alicja Hubalewska-Dydejczyk e Roberto Negro f Bijay Vaidya b a T hyroid Research Group, Institute of Molecular Medicine, Cardiff University, University Hospital of Wales, C ardiff, and b D epartment of Endocrinology, Royal Devon and Exeter Hospital and University of Exeter Medical School, E xeter, UK; c C linical Trials Research Division of Endocrinology, Children s Hospital Boston, Harvard Medical School, B oston, Mass., USA; d Endocrinologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Universit Catholique de Louvain, B russels, Belgium; e D epartment of Endocrinology, Jagiellonian University Medical College, K rakow, Poland; f D ivision of Endocrinology, V. Fazzi Hospital, L ecce, Italy

7 Introducción Países con yodación suficiente Tiroides aumenta 10% de su tamaño durante el embarazo Países con yodación deficiente Tiroides aumenta 20-40% de su tamaño durante el embarazo La producción de hormonas tiroideas (T4, T3) se incrementa en un 50% Los niveles de TSH son bajos durante el embarazo Los requerimientos diarios de yodo, aumentan en un 50% durante el embarazo

8 Introducción

9 Hipotiroidismo 1. Cuales son los valores de referencia? Cada laboratorio debe tener sus propios datos para construir los valores de referencia (P2.5-P97.5) basados en: Kit de laboratorio propio Población local Por cada trimestre del embarazo Si los valores locales no estan disponibles usar: Valores de referencia de la American Association of Thyroid (ATA) TSH 1er Trim 2o Trim 3er Trim miu/l miu/l miu/l Mujeres no embarazadas miu/l

10 Hipotiroidismo HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO TSH entre mui/l T4 libre normal Solicitar Acs anti-peroxidasa (TPOAb) Mujeres con Acs positivos deberia ser tratadas El efecto sobre el desarrollo neurocognitivo es incierto SI TSH > 2.5 miu/l HIPOTIROIDISMO TSH > 2.5 mui/l T4 libre disminuida TSH > 10 mui/l Puede afectar el desarrollo neurocognitivo del bebe Aumenta el riesgo: Parto pretérmino Bajo peso al nacer Abortos DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO

11 Hipotiroidismo subclinico: % Hipotiroidismo: % Acs antitiroideos: 5-15 % ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipotiroidismo Prevalencia de la elevación de TSH en mujeres embarazadas

12 Hipotiroidismo Signos & Sintomas de hipotiroidismo Similares a los síntomas del embarazo: Inespecificos Fatiga Estreñimiento Intolerancia al frio Dolor muscular Insomnio Ganancia de peso Sd Tunel del carpo Caída del cabello Cambios en la voz Dism. capacidad intelectual Edema periorbitario Piel seca

13 Hipotiroidismo subclinico Causas de Hipotiroidismo Subclinico PRIMARIO (Disfunción tiroidea) Tiroiditis Hashimoto Deficiencia endemica de Iodo Historia de terapia ablativa de yodo o tiroidectomía SECUNDARIO (Disfunción pituitaria) Síndrome Sheehan s Hipofisitis linfocítica Historia de hipofisectomía

14 Hipotiroidismo Hipotiroidismo no tratado - Incremento en el riesgo de: EFECTOS MATERNOS Preeclampsia Hipertensión gestacional Abruptio de placenta Parto prétermino (<32 semanas) Incremento en la tasa de cesáreas Hemorragia post parto EFECTOS FETALES Parto prétermino Bajo peso al nacer Morbilidad y mortalidad perinatal Aumento admisión UCIN Alteración en el desarrollo cognitivo y neuropsicológico Cretinismo congénito, RCIU, sordera

15 Hipotiroidismo subclinico El riesgo de hipotiroidismo clinico VS hipotiroidismo subclinico Hypothyroidism Subclinical Overt Spontaneous abortion 10-70% 60% Preeclampsia 0-17% 0-44% Abruption 0% 0-19% Stillbirth/fetal loss 0-3% 0-12% Anemia 0-2% 0-31% Postpartum hemorrhage 0-17% 0-19% Preterm birth 0-9% 20-31% 1 Montoro et al, Ann Intern Med 1981; 2 Davis et al, Obstet Gynecol 1988; 3 Leung et al,obstet Gynecol 1993; 4 Wasserstrum et al, Clin Endocrinol 1993; 5 Glinoer, Thyroid Today, 1995, 6 Allan et al, J Med Screen 2002; 7 Abalovich et al, Thyroid 2002; 8 Stagnaro-Green et al, Thyroid, 2005; 9 Sahu et al, Arch Gynecol Obstet 2009L,aFranchi, Thyroid 2005

16 MATERNAL HEALTH ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipotiroidismo subclinico Controversia en el tamizaje universal y el manejo del hipotiroidismo subclínico Negro R et al, Universal Screening vs Case Finding for Detection and Treatment of Thyroid Dysfunction During Pregnancy, J Clin Endocrinol Metabolism :1699 FETAL HEALTH Lazarus J et al. Controlled Antenatal Thyroid Screening (CATS) Study.

17 complications/patient Aim: the potential reduction in 2 pregnancy associated adverse effects after LT4 treatment in hypothyroid women vs case finding hypothyroid women not receiving LT4Rx NO BENEFIT to pregnancy outcome 0 Universal Screen Case Finding Negro R et al. J Clin Endocrinol Metabolism :1699

18 Hipotiroidismo subclinico Grupo A 198 Mujeres Eutiroideas con Acs atntitiroideos + LEVOTIROXINA Grupo B 195 Mujeres Eutiroideas con Acs atntitiroideos + NO TRATAMIENTO Grupo C 197 Mujeres Eutiroideas con Acs atntitiroideos - NO TRATAMIENTO

19 Hipotiroidismo subclinico 18 ESTUDIOS DE COHORTE Mujeres Eutiroideas VS Mujeres HSC Riesgo: Abortos Abruptio de placenta Parto prematuro

20 IQ score NO difference in IQ scores Controlled antenatal thyroid screening study ,000 women: ½ screened (TSH, FT4) at mean 12.5 weeks gestation, ½ not screened 60 Intervention: LT4 0.15mg/day if 40 TSH >2.5mIU/L 20 Outcome: IQ testing at 3 years 0 Universal Screen Control John Lazarus ITC 2012

21 Tratamiento Hipotiroidismo subclínico: se debe tratar? NO 2011 YES but YES for all pregnant SCH

22 Cúal es el tratamiento óptimo? Levotiroxina oral / 1-2 mcg/kg/día Si TSH ( miu/l) = Inicar con dosis 50 mcg/dia Objetivo: normalizar los niveles séricos de TSH dentro de los rangos especificos para cada trimestre ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO Hipotiroidismo First Trimester : Second trimester : Third trimester: miu/l miu/l miu/l

23 Hipotiroidismo Consideraciones con el uso de Levotiroxina Acidos gastricos afectan la absorción Interacción con alimentos Interacción con: Calcio, Magnesio y hierro Tener CUIDADO con los suplementos vitaminicos durante el embarazo

24 Hipotiroidismo Como hacer el seguimiento? Niveles de TSH deben ser evaluados cada 4-6 semanas durante las primeras 20 semanas de gestación Medir TSH al menos una vez entre la semana de gestación o más frecuente si no se ha alcanzado una normalización de los niveles de TSH

25 Hipotiroidismo Consulta preconcepcional: Mujer con hipotiroidismo Optimización de dosis de Levotiroxina hasta mantener niveles de TSH < 2.5 miu/l Realizar pruebas de función tiroidea en cuanto se confirme el estado de gravidez Considerar que en 50-85% de las mujeres requieren un incremento de la dosis LT4 Promedio el incremento de dosis: 25-30% ( 2 tabletas adicionales /sem o mcg)

26 Hipotiroidismo A quien solicitar prueba de TSH? Edad >30 años Historia familiar de enfermedad tiroidea Sintomas de disfunción tiroidea o presencia de bocio Historia de disfunción tiroidea o cirugía tiroidea previa Previa irradiación de cuello Acs anti peroxidasa positivos Diabetes tipo 1 - otra enfermedad autoinmune Infertilidad Historia de abortos o parato preterminos Obesidad morbida (IMC 40 kg/m 2 ) Reside en área conocida con deficiencia moderada/severa de yodo Uso de amiodarona, litio o reciente administración de Iodo radioactivo American Thyroid Association 2011

27 Hipertiroidismo Autoinmunitaria: Enfermedad de Graves-Basedow (0.1-1%) No autoinmunitaria: Bocio tóxico multinodular Adenoma tóxico Tiroiditis silente Tiroiditis dolorosa sub-aguda Struma ovarico Inducida por hcg Síndrome de hipertiroidismo gestacional (1-3%) Asociada a hiperemesis gravidica, gestación multiple, coriocarcinoma, mola hidatidiforme y mutación del receptor del TSH

28 Hipertiroidismo Cómo hacer el diagnóstico diferencial entre un hipertiroidismo gestacional VS Enf. De Graves Basedow? TSH Suprimida Historia clinica Examen fisico T4 Libre T3 Total Acs contra el receptor de TSH + Enf de Graves Cómo manejar el hipertiroidismo gestacional? La gamagrafía o la captación de yodo esta contraindicado En hipertiroidismo gestacional e hipermesis gravidica Tratamiento de soporte Los antitiroideos no estan recomendados

29 Hipertiroidismo Cual es el manejo del hipertiroidismo por Enfermedad de Graves? I trim: Propiltiuracilo II y III trim: Metimazol Qué examenes pedir en mujeres tratadas con drogas antitiroides? Cual es el valor de los Acs TSH? TSH, T4 Libre cada 2-6 semanas Objetivo: niveles de T4 normal o levemente aumentada Si la paciente tiene enf. Graves medir Acs Anti receprtor tiroideo entre la semana de gestación Metimazol Dosis: mg/d es segura en la lactancia. PTU a dosis de 300 mg/d es un medicamneto de segunda línea.

30 Hipertiroidismo fetal / Neonatal Preeclampsia Restricción del crecimiento fetal Arritmia fetal Hipertiroidismo fetal (1-5%) Mortalidad perinatal Mujeres con Enf Graves puede tener: Inmunoglobulinas estimulantes o inhibitorios del tiroides / hipohipertiroidismo fetal American Thyroid Association 2011

31 Tiroiditis post parto Tirotoxicosis transitoria (2-6 meses PP) Hipotiroidismo transitorio (3-12 meses PP) 10-20% Hipot. Permanente Eutiroidismo Disfunción tiroidea que ocurre en el primer año post parto, de etiología autoinmune

32 Tiroiditis post parto Curso clínico: 25% de forma clásica 32% Tirotoxicosis 43% Hipotiroidismo El 33-50% de mujeres con Acs antitiroideos presentes en el I trim desarrollan tiroiditis post parto Prevalencia 8.1% ( %) Depresión post parto Solicitar TSH, T4 libre, Acs anti peroxidasa Tratamiento / Seguimiento Durante la fase tirotoxica, las mujeres sintomáticas deben ser tratadas con betabloqueadores (Propanolol) Drogas antitiroideas no estan recomendadas Seguimiento con TSH c/2 meses hasta 1 año post parto

33 Conclusiones Embarazo tiene un impacto en la función de la glándula tiroidea y se considera un test de stress para la tiroides. Mujeres con una reserva limitada o insuficiencia de yodo puede presentar un estado de hipotiroidismo durante el embarazo. La normalización de los niveles de TSH (< 2.5 mui/l) preconcepcional es lo ideal. El tamizaje universal y el tratamiento del hipotiroidismo subclinico sigue siendo controversial y se necesitan más estudios. Los anticuerpos contra el receptor de TSH permiten diferenciar un hipertiroidismo gestacional de Enfermedad de Graves Basedow.

34 Gracias