Plexo rectal inferior

Transcripción

1 MORFOLOGÍA INTERNA DEL CONDUCTO ANAL: Veíamos las distintas zonas del conducto anal, destacaban dos líneas: Línea Anocutánea: esta de color azul Línea Pectínea: es importante porque sirve para dos cosas, una es para preparar el epitelio en la transición entre endodermo y ectodérmico (importante para los tumores) y además para separar el límite de la vascularización. El glomérulo se señalaba a partir de la arteria rectal superior, derivada de la mesentérica superior, algunas veces del tronco de las arterias sigmoideas. Mientras que la parte que queda por debajo depende de las arterias rectal media e inferior que a su vez dependen de la arteria hipogástrica e iliaca interna, por dos vías diferentes. Zona alba piel Plexo rectal inferior La zona alba, es un epitelio de transición, estos epitelios son peligrosos. Uno de los que más hay que cuidar es el epitelio de transición que tenemos en el labio, el epitelio cutaneo-mucoso, es importante ya que en el caso de los fumadores de puro o de pipa, debilitan esa zona por efecto de la temperatura, pudiendo dar lugar a tumores, al igual que la práctica de llevar palillos en la boca. En la transición a nivel del pecten anal o zona alba, no hay glándulas. Las glándulas empiezan por debajo de la línea anocutánea (de color azul). Ahí hay dos franjas, hay una zona que es la zona cutánea (de color verde) donde son numerosas las glándulas sebaceas, y por fuera queda la piel de la parte del ano en la que hay glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas y pelos. Esto es algo muy importante ya que las espinillas son infecciones que se producen en las glándulas sebáceas, y es fácil que una espinilla aparezca en esta zona y se infecte con mas facilidad. Esto va a provocar unos accesos molestos, que son dolorosos, porque la gente tiende a exprimirlas, y cuando esto pasa lo que hacemos es llevar parte del material infeccioso a cualquier lado del sistema vascular por lo que podemos extender la infección. Esto es lo mismo que sucede en la vena angular, en la cara, en el surco nasogeniano que podíamos llegar al pellizcar las espinillas al cerebro provocando un problema serio. Podemos observar donde se encuentra el sistema venoso superficial, si comprimimos, va a pasar al plexo venoso rectal inferior que esta inmediatamente por debajo.

2 La zona cutánea, es importante, en ella tenemos glándulas sebáceas, sudoríparas y pelos. Estos pelos también son susceptibles de infecciones, pueden dar lugar a forúnculos o diviesos, estos son más frecuentes en esta zona porque son más sucias y las glándulas sudoríparas se pueden producir exactamente igual dando lugar a un golondrino, es una glándula sudoríparas que se empieza a llenar de líquido y forma una bolsa llena de líquido que no puede drenar su contenido. El tratamiento que hay que seguir es distinto si es una zona o es otra. ACCESO QUIRÚRGICO AL RECTO: transperitoneal sacral isquiorrectal perineal peranal Las posibilidades del acceso quirúrgico en esta zona es variado. La vía más sencilla es la vía peranal, introduciéndolo a través del ano. También se puede entrar por vía perineal, es decir, por delante, pero esta tiene un inconveniente, ya que tenemos que acceder a través del centro tendinoso del perine que esta inmediatamente por delante y que es lo que estabiliza todo el perine. Podemos acceder también por una fosa que esta inmediatamente por detrás, que es la fosa isquioanal o isquiorectal, es lo que queda entre el isquio lateralmente y el recto anteriormente. En esta fosa no hay nada, solamente grasa. También podemos acceder en la parte más alta, en cada uno de los lados, para llegar a la parte más alta de la ampolla rectal. La vía sacral es a través del sacro o lateralmente a este y la ultima opción es la vía transperitoneal que es la más complicada, aunque sabemos que una vez que abrimos la cavidad abdominal, podemos ver el intestino, podemos arrastrar el colon sigmoide, para poder acceder al recto pudiendo aumentar la posibilidad de infecciones. Lo más importante de todo esto es que existen diversas vías y por algunas de ellas es posible acceder sin producir demasiada sangre. IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL RECTO: Sabemos que hay una arteria, que es la arteria rectal superior rama de la arteria mesentérica inferior,

3 es la rama más medial. De la mesentérica inferior sale un tronco que baja vertical, y otro que esta situado más a la izquierda que es el tronco de las arterias sigmoideas. Vemos que se va a dividir en dos troncos uno derecho y otro izquierdo, estos dos troncos no van a ir los dos hacia delante como sucedía en el intestino, por ejemplo en el colon, sino que la rama derecha de la arteria rectal superior va a ir a la porción posterolateral y la rama izquierda a la porción anterolateral. Espacio pelvisvisceral o pelvissubperitoneal Esfínter externo Fosa isquioanal o isquiorectal Podemos observar la vejiga isquio Hay una arteria rectal media, esta adherida al recto en su parte más alta, es rama de la arteria hipogástrica, y es difícil ya que cambia por el sexo, pero es muy fácil de identificar porque coge enseguida el plano del músculo elevador del ano y se va deslizando hasta la parte más baja. En esta parte se va a mantener una comunicación con el espacio que queda inmediatamente por debajo del elevador del ano, por un lado y por otro. Podemos observar también la tuberosidad isquiática, el sitio donde nos sentamos. Vemos también el recto, con el músculo elevador del ano, y el esfínter del ano. Queda una fosa a cada lado, es la fosa isquioanal o isquiorectal, que como decíamos antes esta llena de grasa salvo algunos elementos pequeños que pasan. Después esta también la arteria rectal inferior, que se diferencia de la media en que en vez de deslizarse por la cara superior del elevador del ano, va por la cara inferior del elevador del ano. La rectal media tiene todo su trayecto en el espacio pelvisvisceral, esta no, ya que esta por debajo del plano que define el espacio pelvisvisceral. Todo su trayecto es a través de la fosa isquioanal y en cada lado entre dos de las ramas se van a anastomosar.

4 Lo que vemos al fondo es la vejiga vista desde atrás, estamos observando el cacho donde desembocan los uréteres. Podemos observar también una especie de cordón por encima que nos permite distinguir el sexo del individuo. En este caso ni vemos el útero ni vemos las trompas, si hubiésemos quitado las trompas no veríamos nada. Pero el conducto que tenemos ahí nos permite decir que la imagen es de un varón, porque el conducto que se mueve por encima del uréter, prácticamente por donde el uréter entra en la vejiga es el conducto deferente. El espacio pelvisvisceral es el espacio que queda entre la línea media y la pared de la pelvis, entre el recto y el elevador del ano, hay que ponerle un techo a este espacio, el peritoneo, por eso también se le llama espacio pelvisubperitoneal, que se encuentra dentro de la pelvis a los lados de las vísceras pélvicas pero siempre por debajo del peritoneo. RETORNO VENOSO DEL RECTO: Las venas son satélites del sistema arterial, hay una vena rectal superior, que va a estar formando parte de la vena mesentérica inferior, eso quiere decir que todo lo que venga de la parte alta del recto va a ir a drenar hacia el hígado, ya que la mesentérica inferior va ha ir a drenar hacia el hígado. Arteria rectal superior Arteria rectal media Arteria rectal inferior Tenemos también una vena rectal media, y una vena rectal inferior, no van a drenar hacia el hígado, ya que son dependientes del sistema de la vena hipogástrica, luego irán a la iliaca interna, y por tanto terminarán desembocando a la cava. Todo esto tiene mucha importancia, por ejemplo vale para inyectar medicamentos por vía rectal y que se absorban enseguida. Este es el fundamento de los supositorios, un ejemplo claro es cuando un niño pequeño les dan convulsiones y las madres van con un valium en el bolsillo para cuando al niño le dan las convulsiones, y pasa de 37 grados de temperatura, no le pinchan sino que le dan el medicamento por vía rectal, de esta manera se le pasan al niño las convulsiones, quedando bastante sosegado. Esto se debe a que tenemos un plexo venoso en el recto que es submucoso, y es muy extenso por lo que absorbe a gran velocidad, en gran parte va hacia el sistema de la cava inferior en vez de hacia el sistema de la porta.

5 Además en estos plexos rectales, es donde se van a colocar esas varices, en el conducto anal, dando lugar a las conocidas hemorroides. Aquí podemos ver los plexos, y la diferencia que hay entre hemorroides internas y externas. Unas nacen por dentro y salen de las columnas de Morgagni y van como bordeando hacia a fuera. Tienen solución quirúrgica fácil, pero las situaciones son molestas y muy dolorosas.

6 LINFÁTICOS: De los linfáticos, podemos decir que son satélites del sistema arterial. El grupo superior, que es satélite de la rectal superior, ira a la mesentérica inferior, es decir, por toda la cadena de nódulos aórticos, y lateroaórticos. Del grupo medio ira a los iliacos internos. Aquí la excepción son los nódulos del grupo inferior, ya que en vez de ir hacia dentro, satélite del sistema arterial, va a ir hacia delante, a los nódulos linfáticos que están situados en la parte externa del pliegue inguinal. Ahí hay 4 grupos de nódulos linfáticos, hay un grupo que son supero externos, infero externos, supero internos y infero internos, pues estos van al ángulo supero interno de este grupo ganglionar situado en relación con la arteria y vena femoral, en las proximidades del ligamento inguinal. Parte interna del pliegue inguinal INERVACIÓN: La inervación vegetativa que era muy importante por el control de los esfínteres. Uno de ellos era involuntario, el interno, y el externo era voluntario. Hay que destacar que en el plexo hipogástrico hay una derivación en torno al recto que es parte del plexo hipogástrico superior. El simpático viene de los esplácnicos lumbares, es decir, del plexo hipogástrico superior y va bajando puesto que es de nivel L2 a L4, y va a contraer el esfínter interno, que es musculatura intrínseca del recto. El parasimpático va ha venir de los nervios esplácnicos pélvicos, esas ramas parasimpáticas que salen de S2, S3 y S4, que parten del plexo pudendo y va a llegar tanto a la musculatura circular como a la longitudinal. Después, tenemos el esfínter externo que es de

7 contracción voluntaria que sale del propio plexo pudendo, de las fibras motoras, de ahí va a llegar el nervio anal o nervio rectal inferior, es un nervio mixto ya que tiene información motora, para cerrar el esfínter y sensitiva, es decir, aporta la sensibilidad general para la modulación del esfínter. Obviamente llevan sensibilidad nociceptiva, térmica... LA VEJIGA URINARIA Es una estructura muy fácil de localizar, es una estructura que esta inmediatamente por detrás de la sínfisis del pubis y es como una pirámide triangular, de manera que tiene una cara posterior, que es

8 la base de la pirámide, una cara superior, que es la cara donde se apoya el utero, y cuando no esta apoyado esta cubierta por peritoneo. Esta es la pared que podemos tocar a través de la pared del abdomen, y también podemos tocar la cara anterior de la vejiga, en un niño pequeño es bastante más fácil, cuando exploras a los niños boca arriba, lo primero que hacen es pis. Puede pasar también que cuando estemos tocando vamos a aumentar la presión, y se va a producir la micción.

9 Hay otras dos caras que son las caras anteroinferiores, que están confluyendo en un borde anterior. Las dos caras anteroinferiores y la cara superior están confluyendo juntos en un punto que es de donde sale el uraco. Cuando se tiene la vejiga un poco llena, si apretamos el ombligo, nos entran muchas más ganas de hacer pis, ya que tocamos la cara superior. La base de la vejiga, que es la cara posterior, es la única cara indeformable de la vejiga, aquí es donde desembocan los uréteres, y en su parte más baja, es donde confluye con las dos caras anterolaterales. Aquí la vejiga se estrecha, y aparece un orificio que es el orificio uretral que se continua con la uretra hacia el interior. peritoneo Pliegue umbilical medio / uraco Caras anterolaterales Orificio uretral Espacio prevesical Fondo de saco La vejiga esta cubierta por peritoneo, ese peritoneo es distinto en los varones que en las mujeres. Veíamos que había unos fondos de saco en las mujeres ligados a la confluencia entre el útero y la cara posterior de la vejiga, y sabemos que en el varón ese fondo de saco, es entre la cara superior y la cara posterior de la vejiga y la cara anterior de la ampolla rectal. En ese tercio medio de la ampolla rectal esta solamente cubierto por peritoneo por delante. El uraco va a levantar el pliegue umbilical medio, y este pliegue umbilical medio, salta lateralmente hacia las arterias umbilicales que quedan atróficas, y queda una fosa que es la fosa supravesical. Entre las caras anteriores de la vejiga, la cara posterior del pubis, y la sínfisis del pubis, tanto en el

10 varón como en la mujer, queda el espacio prevesical, ese espacio en los varones tiene más importancia que en las mujeres, ya que ahí se sitúan los plexos venosos, que tiene mucha importancia clínica ligado a los tumores de próstata. El techo de la vejiga es peritoneo, y el peritoneo se levanta. La capacidad de la vejiga es variable, entre 200 y 500 cm cúbicos. Cuando nosotros tengamos llena la vejiga, esta va a sobrepasar mucho el nivel de la sínfisis del pubis. Es bastante fácil tocar el extremo superior de la vejiga. Trigono vesical es: el triangulo que se forma entre la desembocadura de los dos ureteres y el nacimiento de la uretra Donde se forma el orificio uretral en los dos sexos, y la cara anteroinferiores que están separadas de la sínfisis por el espacio prevesical, este espacio, no es un espacio vació sino que esta lleno de tejido conjuntivo, de grasa, y esa zona no se puede deformar, por eso el techo de la vejiga crece hacia delante y se queda como un globo. Ese globo es muy significativo en personas mayores, en varones que tienen problemas prostáticos, la próstata obstruye la uretra, y la vejiga se esta llenando y el uraco esta ascendiendo porque al ascender la cara superior tira de las caras inferolaterales de la vejiga.

11

12 MEDIOS DE FIJACION, LIGAMENTOS PUBOVESICALES: Los medios de fijación, son varios. Sabemos que hay unos retináculos, que son unas fibras dependientes de las fascias pélvicas que sostienen a las vísceras pélvicas. Sabemos que son contenidas también por una estructura que es como un embudo que es el elevador del ano. Por encima esta el peritoneo, que ayuda a mantener las estructuras. Los medios de fijación de la vejiga están ligados a la parte baja de la vejiga, ahí en el cuello de la vejiga, y en la primera región de la uretra se forman los ligamentos pubovesicales, son dos, uno el medial o puboprostático, que esta insertándose en el cuello de la vejiga, y desde ahí se extiende transversalmente hacia la sínfisis del pubis y las partes laterales de la vejiga. Forma parte del espacio prevesical. Lateralmente a ese ligamento hay otro que esta haciendo como si diera la vuelta por arriba y se va a ir hacia delante y que va a compartimentar ese espacio, el prevesical lateralmente, a ese ligamento se le denomina ligamento pubovesical lateral. Vemos una alfombrilla, en la parte baja de la vejiga, por fuera, y fuera de la sínfisis del pubis, en la linea media, hacia los lados del pubis, seria el ligamento pubovesical medio o puboprostático, en el caso que se trate de un varón, que es el suelo del espacio prevesical. El otro ligamento pubovesical, el lateral, esta compartimentando lateralmente, pero no es un compartimento estanco, ya que en caso de los varones tienes que haber alguna comunicación para que permita el paso de los plexos venosos para que permanezca ahí el drenaje. Hay otros medios de fijación, que no son tan importantes pero que también cuentan, por ejemplo, el uraco que cuando se aprieta tira de la vejiga un poquito y genera la necesidad de micción. Otro medio son las arterias umbilicales, estas arterias, cuando evolucionan en el adulto van a quedar como arterias vesicales superiores hacia los bordes laterales de la vejiga, inferolaterales de la vejiga, y a partir del borde, en un lado y en otro como ligamento atrófico, va a llegar como ligamento hasta el ombligo, juntandose al final con el uraco.

13 Podemos observar los ligamentos pubovesical medial y el pubovesical lateral. Es importante saber que esos ligamentos cuando hay próstata se esta insertando siempre en una corteza que tiene la próstata. Ligamento medial Ligamento lateral La próstata es una glándula específica del varón que esta en torno a la uretra, en los varones el ligamento pubovesical en lugar de insertarse en la vejiga en los varones se inserta siempre en la próstata. RETINÁCULO, TABIQUE RECTO VESICAL: En la siguiente imagen podemos observar el retináculo, el retináculo es una franja axial que va desde el puvis hacia atrás, y es una porción de la fascia pelvica parietal, que considera también a la fascia que esta emparedando al elevador del ano. De adelante hacia atrás, a los lados de toda la pelvis, hay un tabique fibroso, que se denomina retinaculo, o ligamento sacro (porque se inserta en le sacro por detrás) recto (porque se inserta en el recto) genito, (porque se inserta lateralmente en la vajina y en el varón tiene expansiones hacia la próstata) vesico (porque se inserta en la parte inferior de la vejiga) y cubiano (porque se inserta en el puvis) es decir ligamento sacrorectogenitovesicocubiano, refiriendose el nombre a todas sus inserciones.

14 Además de eso, el retináculo del lado izquierdo (que es el que vemos en la imagen) esta unido por un tabique, ese tabique, es el tabique rectovesical que esta separando el recto y la vejiga, es un tabique fibroso axial. Esto tiene importancia clínica ya que esta formando como celdas dentro de las que se encontraran las diferentes vísceras pélvicas. En la parte baja de la vejiga, queda un espacio, que es el espacio prevesical, en el cual hay un plexo venoso, hay un hueco por donde pasan plexos venosos. MUCOSA VESICAL TRIGONO VESICAL: La mucosa de la vejiga tiene un color rosado y es una mucosa curiosa, porque por dentro la mucosa es plegada menos una zona que es la zona posterior o base de la vejiga que es lisa. Ahí vemos un triángulo, por la confluencia de los dos uréteres y de la salida de la uretra, entre esos 3 elementos además de estar marcado el triángulo por los tres agujeros, esta marcado por unos pliegues que se forman, esa zona es totalmente lisa y ademas tiene un color más claro. Plica interuretérica Pliegue ureteral

15 ureter El primer pliegue que se forma, es pequeño y se denomina pliegue ureteral, y es como una pequeña elevación transversal de la mucosa de la vejiga, el uréter entra de lado entra en bisel, porque así cae la mucosa por el agujero sobre la hendidura que estamos formando ahí y entonces no puede pasar orina desde la vejiga al uréter, y la orina se esta formando siempre. Esto es un mecanismo para proteger al uréter, más que para proteger al uréter para proteger al riñón, que es mucho más delicado.

16 ORIFICO URETERAL: El orifico ureteral una vez que se abre, es mas que un orificio es una hendidura. Baja la gota de orina Pliegue ureteral Esta hendidura esta cubierta por un pliegue mucoso, y los dos orificios ureterales están separados entre 2 y 5 cm aunque es bastante variable dependiendo de la talla y la constitución del individuo. Finalmente hay un pliegue, que esta uniendo los dos pliegues ureterales, y a ese pliegue o plica se la denomina plica interuretérica. Cuando la hendidura deja caer la mucosa no se ve nada, cuando baja por el uréter una gota de orina, se abre la hendidura y la gota cae dentro de la vejiga. MUSCULATURA VESICAL MÚSCULO DETRUSOR: Además de ese pliegue hay otro pliegue, que va desde la desembocadura de los uréteres al inicio de la uretra. Este pliegue desemboca en un fascículo de fibras de la rama longitudinal interna de la pared de la vejiga que se llama músculo de los uréteres, ese musculo es importante porque al tirar hacia abajo de ese punto de desembocadura del uréter, del extremo lateral de la hendidura anterior, lo que hace es que la mucosa este plegada. Sirve de mecanismo de presión en este pequeño complejo valvular que hemos formado en la desembocadura del uréter. Con este mecanismo, evitamos que entre la orina en el uréter otra vez.

17 La musculatura interna tiene una capa circular, y una capa longitudinal externa. Nos interesa lo macroscópico, porque en conjunto todo va a formar el músculo detrusor de la vejiga, que es el que comprime la vejiga. En la parte baja de la vejiga, en el cuello de la vejiga, se forma el esfínter interno de la uretra (tiene dos esfínteres, uno es un músculo específico que es el músculo esfínter de la uretra, y otro que es el esfínter interno de la uretra, que lo encontramos ahí, en la parte baja de la vejiga). Para algunos autores, ese músculo es una especialización de las fibras musculares del cuello de la vejiga, que se enrollan formando el esfínter, y para otros autores lo que sucede es que los músculos que aparecen en la imagen, que forman parte del elevador del ano, están haciendo como una doble lazada, una hacia delante y otra hacia atrás, habiendo un fascículo puvovesical que hace una lazada por detrás del cuello de la vejiga, y otro fascículo por detrás del elevador del ano, son fibras que Músculo Detrusor f. rectovesical Cuello de la vejiga Punto de desembocadura F.pubovesical hacen un bucle al cuello de la vejiga y van hacia el recto, este es el fascículo rectovesical. Tirando de los dos fasciculos a la vez lo que hacemos es contraer el cuello de la vejiga, lo que sería el esfínter interno de la uretra.

18 INERVACIÓN: La inervación simpática va ha contraer el esfínter interno, normalmente este esfínter va a estar contraido. Tenemos también una inervación parasimpática, que es el plexo pudendo, las fibras parasimpáticas del plexo pudendo, es decir, S2-S3 y S4. Esas fibras parasimpáticas tienen una doble función, una es relajar al esfínter interno, anulando la acción del simpático, y una vez que el interno esta relajado, exprimimos la vejiga, contrae el músculo detrusor y exprime la vejiga. Si a la acción del músculo detrusor, nosotros le unimos cualquier maniobra que aumente la presión abdominal, estamos ayudando a que aumente la presión de la vejiga, esto lo podemos hacer contrayendo la musculatura abdominal, pero también bajando el diafragma.