USO DEL ÓXIDO NITROSO COMO MÉTODO DE ALIVIO DEL DOLOR DEL PARTO. Natalia Llorens del Río. Mª Victoria Rodríguez Cano. 06/03/2014

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada USO DEL ÓXIDO NITROSO COMO MÉTODO DE ALIVIO DEL DOLOR DEL PARTO Natalia Llorens del Río. Mª Victoria Rodríguez Cano. 06/03/2014 INTRODUCCIÓN En los últimos años se ha prestado una gran atención a la importancia del alivio del dolor en el parto. La implementación de otros métodos para este fin, que interfieren menos con la fisiología del parto, que dan protagonismo a las mujeres y, que son de reconocida eficacia y seguridad, han sido escasos. La Guía NICE 1 afirma: El deseo de analgesia y la elección del método se ven influenciados por muchos factores, entre ellos las expectativas de la mujer, la complejidad del parto y la intensidad del dolor. Para muchas mujeres el dolor del parto es severo y la mayoría requiere algún tipo de alivio del dolor. El dolor extremo puede dar lugar a traumas psicológicos para algunas mujeres, mientras que para otras, los efectos secundarios indeseables de la analgesia pueden ser perjudiciales para la experiencia del nacimiento. Las formas eficaces de alivio del dolor no están necesariamente asociadas a una mayor satisfacción con la experiencia del parto y, a la inversa, el fracaso del método elegido puede conducir a la insatisfacción. El dolor del parto es considerado como uno de los dolores más insoportables que las mujeres experimentan durante su vida. Aunque varía mucho la actitud de la persona, la percepción del dolor y el sufrimiento. Por eso, resulta necesario estudiar diferentes técnicas para el alivio del dolor del parto, de

2 forma que la mujer tenga distintas alternativas y, así, aumente su satisfacción, pudiendo elegir sus preferencias. La utilización de óxido nitroso se considera una alternativa eficaz en analgesia del parto. Su administración, al 50% junto con oxígeno, se realiza de manera habitual en países como Canadá, Inglaterra, Finlandia, Suecia y Australia, que describen la utilización de esta técnica analgésica en el 40-60% de los partos 2. En el contexto de la analgesia usada en obstetricia, cuando hablamos de óxido nitroso generalmente nos referimos a una mezcla al 50% de oxígeno y 50% óxido nitroso, cuya marca comercial es Nitronox (en los Estados Unidos), Kalinox (en Inglaterra y España). Kalinox es la combinación de óxido nitroso al 50% con oxígeno que se utiliza inhalándolo antes y/o durante la contracción uterina para aliviar el dolor. No duerme a la paciente ni reduce su nivel de conciencia, simplemente es analgésico. El Kalinox facilita el autocontrol del dolor por parte de la mujer, ya que se lo administra ella misma durante la contracción uterina y, a su vez, no impide la movilidad y aumenta su independencia 3. Historia 4 El óxido nitroso fue el primer gas empleado en medicina, desde hace 175 años. Fue identificado por Joseph Priestley ( ), químico inglés residente en los Estados Unidos, el mismo que describió el oxígeno como compuesto químico. El primer uso del óxido nitroso fue como un gas que se inhalaba en forma pura durante las exhibiciones que frecuentemente se llevaban a cabo en la Inglaterra pre-victoriana, y por eso se lo conoció como gas hilarante o gas de la risa.. Fue en 1844 que el óxido nitroso tuvo su primera aplicación en pacientes. El dentista norteamericano Horace Wells ( ) observó el efecto analgésico del óxido nitroso y decidió que le extrajeran un diente bajo las influencias del gas. A partir de entonces, Wells se interesó por las propiedades anestésicas y terminó perfeccionándose en la técnica. En 1860, el óxido nitroso ya era muy utilizado en odontología. Su uso en medicina, sin embargo, se introdujo bajo las predicciones del médico norteamericano Quincy Colton

3 ( ). De esa forma el óxido nitroso fue llevado más allá de la odontología e introducido en Europa. Fue solamente, en la segunda mitad del siglo XIX, que se descubrió que la mezcla de los gases debía contener por lo menos 21% de oxígeno para evitar la hipoxia, ya que como sabemos el gas se inhalaba en forma pura. Hacia el final del siglo XIX, los efectos analgésicos del óxido nitroso ganaron diversas aplicaciones en medicina. En 1881, fue introducido como analgésico en el trabajo de parto por Stanislav Klikovich. En 1911, fue descrita una técnica analgésica en la cual los propios pacientes podían controlar la administración de una mezcla de óxido nitroso y oxígeno durante el parto o cuando eran sometidos a pequeñas cirugías. R.J. Mninnitt de Liverpool junto con Charles King de Londres, diseñaron un aparato de aire y óxido nitroso para la autoadministración en el parto en Tunstall de Aberdeen (1961) describía el empleo de una mezcla de óxido nitroso y oxígeno a partir de un único cilindro para su empleo en analgesia obstétrica. Esto fue aprobado en 1965 por el Central Midwilery Board en Inglaterra. Se valoraron sus obvias ventajas sobre el óxido nitroso y aire, siendo esta última combinación abandonada alrededor de Actualmente, el óxido nitroso es un coadyuvante fundamental en la anestesia general, la sedación en el trabajo de parto, en emergencias tanto extra como intrahospitalarias, y en la práctica odontológica y endoscópica. FARMACOLOGÍA DEL OXIDO NITROSO 6 Mecanismo de acción: El óxido nitroso, a la concentración del 50% en la fracción inspirada, posee efecto analgésico con disminución del umbral de percepción de diferentes estímulos dolorosos. La intensidad del efecto analgésico varía en función del estado psíquico de los sujetos. A esta concentración, el óxido nitroso no posee efecto anestésico. Produce un estado de sedación consciente: el paciente está relajado, sosegado y mantiene una actitud despegada de su entorno. Efectos y manifestaciones clínicas: Euforia, verborrea, ensoñaciones, mirada perdida y analgesia.

4 Farmacocinética: Tanto la absorción como la eliminación del óxido nitroso por vía pulmonar son muy rápidas, debido a su escasa solubilidad en la sangre y los tejidos. Esta propiedad explica la rapidez de su efecto analgésico y del restablecimiento del estado inicial tras el cese de la inhalación. Su eliminación tiene lugar en forma inalterada por vía pulmonar. Contraindicaciones: La literatura científica recoge una serie de circunstancias en las que la administración de óxido nitroso inhalado estaría contraindicado: Hipersensibilidad al óxido nitroso. Lesiones máxilo-faciales. Pacientes que precisan ventilación de oxígeno puro. Hipertensión intracraneal. Neumotórax. Bulla enfisematosa. Embolia gaseosa. Accidente por inmersión. Distensión gaseosa abdominal. Traumatismo facial que afecta a la zona de aplicación de la mascarilla. Pacientes que recibieron gases del tipo (SF6, C3F8, C2F6) utilizados en cirugía oftalmológica, al menos después de 3 meses de la cirugía. Cualquier alteración en el estado de conciencia que impida la colaboración del paciente. Dosificación: El caudal de la mezcla viene determinado por la ventilación espontánea del paciente. La duración de la inhalación de la mezcla no debe exceder de 60 minutos seguidos. La administración precisa una vigilancia clínica continua del paciente a cargo de una persona dedicada exclusivamente a esta tarea. La administración de la mezcla debe interrumpirse de inmediato en caso de pérdida del contacto verbal. Tras la suspensión de la inhalación, el regreso a la situación inicial es casi inmediato y sin efecto residual.

5 Forma de administración: La mezcla se administra por medio de una mascarilla facial adaptada a la morfología del paciente, equipada con una válvula autodesencadenante o con una válvula antirretroceso. Se concede preferencia a la autoadministración. Con objeto de obtener la colaboración absoluta del paciente, es indispensable explicarle el objetivo y el efecto del tratamiento, así como su modo de administración. Interacciones: Existe un riesgo de potenciación si se asocia a medicamentos de acción central (opiáceos, benzodiacepinas u otros agentes psicotrópicos). Efectos secundarios en embarazadas 7. Hipoxemia: los episodios de hipoxemia durante el parto son conocidos, se deben a la suma de hipoventilación (tras la hiperventilación durante las contracciones) y la reducción de la reserva de O2 durante el embarazo y parto. No está claro que aumenten los episodios de hipoxemia al asociarse óxido nitroso; en principio la desaturación sería mínima pero se recomienda utilizar pulsioximetría. Aumento de náuseas y vómitos: No administrar en hiperémesis o tras la administración de opiáceos. Depresión de conciencia: Cuando la concentración es mayor del 70%, la pérdida de consciencia es del 3-5%. Con la utilización de oxido nitroso al 50%, la pérdida de consciencia es de un 1%, por una inadecuada cooperación y un 9%, por la confusión. Parestesias. Precauciones en situaciones especiales: En pacientes tratados con medicamentos depresores del sistema nervioso central, principalmente morfínicos y benzodiacepinas, es mayor el riesgo de somnolencia, desaturación, vómitos y caída tensional. En caso de que la trompa de Eustaquio no sea permeable, puede observarse una otalgia por incremento de la presión en la cavidad timpánica, por tanto, se deberá detener la analgesia para evitar una posible perforación del tímpano 2.

6 Seguridad para el personal sanitario 7 : La única cantidad que puede detectarse en el ambiente, es la espirada intermitentemente por la madre, ya que las mascarillas son unidireccionales. Por todo ello, puede confirmarse la seguridad del personal sanitario en las condiciones habituales de trabajo y con el diseño actual de las salas de parto. Proceder a una ventilación en el lugar de utilización en caso de uso prolongado y asegurarse de la posibilidad de evacuar los gases en caso de accidente o fuga intempestiva. El Valor Límite Medio de Exposición del óxido nitroso se ha establecido en 25 ppm con respecto a la exposición del personal. En caso de incendio, el riesgo de toxicidad aumenta por la formación de vapores nitrosos. Vigilancia: la matrona debe verificar regularmente que la gestante mantiene el contacto verbal y responde a órdenes simples. Además de, mantener la monitorización continua de la saturación de oxígeno. Conservación 8 : Las balas llenas deben colocarse en posición horizontal por lo menos durante 48 horas antes de su utilización, a temperaturas comprendidas entre 10 y 30 ºC, ya que el óxido nitroso es más pesado que el oxígeno y podría administrarse una mezcla desproporcionada. Si han estado expuestos al frío, se deben llevar a una habitación cálida y agitar un mínimo de tres veces para que los gases se mezclen de nuevo. Advertencias y precauciones especiales de empleo 9 Nunca introducir este gas en un aparato del que pudiera sospecharse que contuviese sustancias combustibles, especialmente sustancias grasas. Nunca limpiar con productos combustibles, especialmente sustancias grasas (vaselina, pomadas, etc.) la cara de los pacientes. No utilizar dispositivos pulverizadores (laca, desodorante, etc.) ni disolventes (alcohol, bencina, etc.) sobre el material ni en su proximidad.

7 No intentar arreglar un grifo defectuoso. En caso de fuga, cerrar el grifo y ventilar intensamente el local y evacuarlo. En caso de escarcha en la bala, abstenerse de utilizarla y devolverla. UTIILIZACIÓN EN OBSTETRICIA En la actualidad hay varias técnicas que proporcionan alivio en el trabajo de parto. La analgesia epidural es la técnica más efectiva para el dolor, pero hay limitaciones, entre ellas el bloqueo motor. Los opioides como la morfina, fentanilo o la meperidina tienen efectos limitados sobre el dolor provocado por las contracciones y efectos negativos sobre el feto 10. La mezcla de óxido nitroso es el otro método usado. El nivel de alivio ha sido comparado con opiáceos como por ejemplo, el 50 % de oxígeno /oxido nitroso es comparable con 15 mg de la morfina o 100 mg de meperidina 10. El uso de la mezcla de óxido nitroso se considera una alternativa eficaz en la analgesia del parto ya que alivia el dolor y el malestar con una sedación mínima 11, 12. La mezcla de gases no elimina por completo el dolor de las contracciones del trabajo de parto pero ayuda a sobrellevarlas mejor y la mujer puede experimentar la sensación de un parto natural. El óxido nitroso no es un analgésico muy potente para el parto, pero según la literatura científica, aparentemente es seguro para la mujer y para el recién nacido 2. La rápida respuesta de acción asociada al óxido nitroso permite a las mujeres a llevar un mejor control de su proceso de parto y también a saber en todo momento lo que ocurre en su propio cuerpo, incluso cuando las contracciones se encuentran en el pico de máxima intensidad. En comparación con otros métodos de alivio del dolor, el óxido nitroso tiene la ventaja de ser de acción rápida (inicio y acción rápidos), no se acumula y no deprime la contractilidad uterina por lo que no prolonga la duración del trabajo de parto. Todos sus efectos secundarios son mínimos y desaparecen rápidamente después de

8 interrumpir su administración (a los dos minutos), por lo que se convierte en una analgesia segura y eficaz, sin efectos para el recién nacido o la madre. Con concentraciones al 50% no se asocia a inconsciencia como ocurre en concentraciones mayores (70-80%) en las que los riesgos pueden superar los 2, 10, 11, 12, 13. beneficios como también ocurre si se asocia a opioides La sincronización entre las contracciones uterinas y su inhalación es la clave para conseguir el efecto analgésico deseado. Es imprescindible que la parturienta sea instruida en la técnica de inhalación y alivio del dolor para su autoadministración, ya que con un correcto manejo conseguiremos el efecto deseado que necesita, disminuyendo la aparición de riesgos y efectos secundarios. Durante la dilatación en fase activa, si la mujer lo desea y solicita (previa información) puede llevarse a cabo esta opción, ya que puede ocurrir que no sea posible la administración de la analgesia epidural porque este contraindicada, o porque no haya disponibilidad de anestesista en ese momento, también en el expulsivo en el que las mujeres no han usado la analgesia epidural o en las que no se haya conseguido el efecto deseado. Puede incluso alargarse a la tercera etapa del parto durante la reparación perineal y para alumbramientos dirigidos o manuales. Es un analgésico de actividad moderada y seguridad contrastada, por lo que se considera factible su posible instauración en la práctica clínica diaria 2. Indicaciones Alivio del dolor en el parto (dilatación, expulsivo y alumbramiento). Autoayuda analgésica para gestantes con deseo de sensación de parto natural. Durante el tiempo de espera de una analgesia epidural mientras el anestesista no esté disponible. Mujeres que no deseen analgesia epidural. Mujeres en las cuales esté contraindicada la analgesia epidural.

9 Parece estar más indicado en mujeres multíparas, al ser el parto de las nulíparas (en general) más largo y doloroso 13. Método de administración Aunque una de las potenciales ventajas de la utilización del óxido nitroso es no requerir la presencia física de anestesistas durante el parto, implica seguir una serie de pautas, precauciones y vigilancia por parte del ginecólogo y matrona: en primer lugar, se debe informar e instruir a la parturienta de la terapia que se va a aplicar, de la técnica de inhalación y alivio del dolor, e informar sobre los posibles efectos secundarios. Todo esto es fundamental, porque se precisa colaboración activa por parte de la mujer 14. Uso en dilatación y expulsivo pasivo El óxido nitroso 50% se inhala por la propia mujer a través de mascarilla o boquilla, existen dos tipos de técnica: De forma intermitente: generalmente comenzando un poco antes de la aparición del dolor con cada contracción e interrumpiendo su uso cuando el dolor de la contracción remite o se reduce. De forma continua: mediante la inhalación durante y entre las contracciones.

10 Actualmente se utilizan ambas técnicas pero la más usada es la intermitente 14. La inhalaciones (deben ser profundas y pausadas), deben iniciarse a partir del comienzo de las contracciones antes de que aparezca el dolor, es decir si fueran regulares, treinta segundos antes de la contracción uterina (que es cuando comienza su acción) para que haga el máximo efecto durante la misma, y si fuesen irregulares, en el momento en que se percibe la contracción aunque ésta no sea aún dolorosa, mientras dure la contracción, aproximadamente durante cuarenta y cinco segundos y cesar cuando la contracción comienza a remitir. Es muy importante que la inspiración sea por la boca y espiración sea por la nariz y si no es posible: apartar mascarilla durante la espiración y expulsar por la boca, el gas solo sale por efecto de una inhalación activa. Si la mujer inhala cuando ya siente el dolor, no dará tiempo a que actúe en el pico de máxima intensidad de la contracción lo que puede conllevar que al final de la contracción se sienta mareada, esto es porque el efecto máximo de analgesia empieza a actuar más tardíamente. La parturienta debe respirar normalmente en el curso de la contracción (sin hiperventilación) debido al riesgo de desaturación de oxígeno entre las contracciones. La inhalación se interrumpirá a partir del momento en que disminuya el dolor. Debido a la posibilidad de desaturación de oxígeno entre las contracciones, se debe vigilar continuamente la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría. La administración de óxido nitroso debe realizarse con precaución cuando ya se han administrado opioides, esto indudablemente proporcionará una analgesia más efectiva al sumar ambos efectos, pero esta combinación puede aumentar el riesgo de náuseas y de mareo e incluso de que la madre permanezca inconsciente, es por ello que requiere un control más exhaustivo, por lo que debemos mantener el contacto verbal con la paciente durante todo el proceso haciéndole preguntas de vez en cuando para comprobar su estado, explicándole que es importante saber su estado de consciencia, todo ello, antes de que inicie la autoadministración. Si su estado comienza a estar somnoliento, su mano caerá lejos de su cara, haciendo que el dispositivo no funcione. No generará una presión negativa con la inhalación, y el flujo de

11 óxido nitroso se detendrá, respirará el aire de la habitación y la concentración de óxido nitroso en su cuerpo disminuirá rápidamente. Esto se convierte en un mecanismo de seguridad importante para utilizar el óxido nitroso 2, 15. Uso en el expulsivo activo Se deben realizar inhalaciones (de 2 a 3) al inicio de la contracción y pujar después de estas inhalaciones. Uso en la sutura de desgarro o episiotomía La parturienta debe inhalar con frecuencia y profundidad normal y tras 3 minutos aproximadamente, se puede comenzar a suturar, mientras la mujer sigue respirando de la mascarilla normalmente. Hay que tener en cuenta la administración adicional de anestésicos locales en caso de necesitar realizar episiotomía, episiorrafia o perineorrafia 2, 14. Efectos neonatales: El óxido nitroso 50% se sabe que puede traspasar la placenta, pero no tiene ningún efecto conocido negativo sobre el feto. De hecho el 50% de oxígeno puede ayudar a aumentar los niveles de oxígeno en sangre, que en la última fase de expulsivo traspasará de la placenta al bebé y esto puede ser beneficioso, sobre todo durante una contracción 12. Si la administración es con oxígeno al 50% e intermitente: las concentraciones de óxido nitroso maternas entre las contracciones son despreciables y, por tanto, también en la cantidad del feto. La eliminación neonatal también es muy rápida y la recuperación sencilla 16. VENTAJAS

12 Es de fácil de manejo por el personal y autoadministración por la mujer. Alivia el dolor de la contracción en el pico máximo considerablemente. No hay riesgo de sobredosis y se elimina rápidamente. No perjudica al feto. La contracción uterina no resulta afectada. Muchas mujeres no sienten la necesidad de pedir más analgesia, y sienten que tienen el control de su dolor y movilidad durante el parto, experimentando una experiencia natural y viva. Su uso no les impide empujar, o estar en cualquier posición. La mujer puede parir o dilatar en las siguientes posiciones: acostada, semiacostada, sentada en el taburete, cuadrupedia, de pie, en cuclillas, etc. No afecta a la lactancia. La mayoría de mujeres de parto lo usan, y alrededor del 85% se manifiestan satisfechas 17. Bajo coste económico. DESVENTAJAS Es un analgésico moderado. No puede neutralizar del todo el dolor, y puede resultar insuficiente para algunas mujeres con dolores más intensos. El uso continuado puede provocar náuseas, muchas veces, sobre todo al principio de su uso, debido a una succión descontrolada; después la mujer puede continuar usándolo, pero en algunos casos las náuseas persisten y no se puede seguir utilizando. Provoca sequedad de boca, necesitando continuamente tomar sorbos de agua. EFICACIA Y EVIDENCIA CIENTÍFICA DEL ÓXIDO NITROSO

13 Según la GPC sobre la atención del parto normal en , el óxido nitroso muestra un moderado alivio del dolor del parto, y puede provocar náuseas, vómitos, ligero aturdimiento y alteración del recuerdo del parto. No existe evidencia sobre el daño fetal. Evidencia 2 +. La guía NICE 1 aborda este punto dentro de la sección analgesia inhalada. La evidencia proviene de una RS americana publicada en el año Los resultados de los estudios incluidos se resumieron en: En cuanto a la eficacia analgésica, no proporcionaron pruebas claras, cuantitativas y objetivas de dicha eficacia, pero en siete de los estudios se observó una analgesia significativa con el óxido nitroso, aunque en cinco de ellos se había administrado también opioides y en otro no queda aclarado este punto. Otros dos estudios notificaron que las mujeres eligieron seguir utilizando óxido nitroso, incluso después de que terminase el periodo de estudio. En relación a otros resultados obstétricos, no se encontraron diferencias en la dinámica uterina, ni alteraciones de la misma, ni tampoco en el progreso del parto. En relación con los efectos adversos, siete ensayos control notificaron náuseas y vómitos en un rango del 5% al 36%. Otros efectos descritos fueron somnolencia, mareo, boca seca, zumbidos, alteraciones del recuerdo y parestesias. Dos ECAs notificaron pérdida de conciencia, pero sin diferencias estadísticamente significativas entre diferentes dosis. Tampoco se encontraron diferencias en el test de Apgar y en la evaluación neuroconductual del recién nacido. Recomendaciones: Se recomienda la inhalación de óxido nitroso durante el parto como un método de alivio del dolor, informando que su efecto analgésico es moderado y que puede provocar náuseas y vómitos, somnolencia y alteración del recuerdo (B). Según la GPC analgesia del parto de 2013, del ministerio de salud de Chile 11, recomienda que la administración de óxido nitroso inhalatorio produce grados moderados pero satisfactorios de analgesia en el trabajo de parto (nivel de evidencia 1 y grado A).

14 Según, en la revisión sistemática Cochrane en 2012, Analgesia inhalada para el tratamiento del dolor en el trabajo de parto 19, se utilizaron 26 ensayos controlados aleatorios de 2959 mujeres, se estudió la efectividad y la seguridad de la analgesia inhalada como alivio del dolor para las mujeres en trabajo de parto, aunque se demostró que el óxido nitroso da lugar a efectos secundarios como náuseas, vómitos, mareos y somnolencia y la puntuación de Apgar no difirieron significativamente entre los métodos de control del dolor. Se encontró que los derivados de flurano fueron ligeramente más efectivos que el óxido nitroso para la reducción y alivio del dolor, aunque el óxido nitroso también ayudó a este fin. Las mujeres que utilizaron óxido nitroso tuvieron mayor probabilidad de presentar náuseas en comparación con los derivados de flurano. La satisfacción materna puede ser uno de los aspectos, con más relevancia en el control del dolor, porque el óxido nitroso no está diseñado para proporcionar un alivio completo. En la AETSA de la Consejería de salud de la junta de Andalucia Eficacia y seguridad de la utilización del oxido nitroso al 50% como analgesia en el parto, incluye en su búsqueda de evidencia de la literatura científica, una revisión sistemática y tres estudios (ensayo aleatorizado, ensayo doble ciego y ensayo cruzado). En los tres estudios, se comparaba el óxido nitroso frente a otras intervenciones: con oxígeno 50%, sevoflurano y remifentanilo. Estos tres estudios, en resumen, concluyen: que el óxido nitroso produce más efectos secundarios que el óxigeno 50% pero menos que con remifentanilo, menor sedación que con remifentanilo y sevofllurano, y menor analgesia que con remifentanilo y sevoflurano. En el caso de la revisión sistemática de Rosen (basada en ocho ensayos clínicos y ocho estudios observacionales) concluye que el óxido nitroso es un buen analgésico en el parto. Aunque no es muy potente, los autores sugieren un efecto beneficioso en muchas mujeres parturientas. Exponen su fácil administración, a pesar de algunos informes iniciales de la inconsciencia, sobre todo al usarlo al 75%. La técnica es potencialmente segura siempre que sea supervisada por personal sanitario, sin la necesidad de la presencia de anestesistas. Por último, describen que la administración concomitante con analgésicos opioides

15 requiere especial vigilancia y monitorización del paciente, ya que se puede producir así mayor efecto analgésico 2. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Las mujeres deben tener acceso a una variedad de medidas para hacer frente el dolor del trabajo de parto. Entre éstos debe estar el óxido nitroso 50% como método para alivio del dolor. También existen además de las intervenciones farmacológicas, otros métodos no farmacológicos no invasivos tales como: el acompañamiento de la paciente, la inmersión en agua, las técnicas de acupuntura, los masajes y el uso de pelotas de goma. Las investigaciones han apoyado la eficacia, la seguridad, y las cualidades únicas y beneficiosas del óxido nitroso 50% y, su uso, es ampliamente aceptado en una atención obstétrica de calidad. Las matronas deben estar capacitadas para administrar y supervisar el uso seguro del óxido nitroso como analgesia durante el parto. Las mujeres deben ser informadas e instruidas sobre el uso del óxido nitroso al 50% como una opción para el alivio del dolor durante el parto. La utilización del óxido nitroso al 50% se debería instaurar en todas las unidades de obstetricia para facilitar su uso como una opción más para las mujeres en el trabajo de parto, consiguiendo así, una atención individualizada. La analgesia inhalada puede ayudar a aliviar el dolor sin aumentar negativamente las tasas de parto quirúrgico (extracción con fórceps o ventosa, cesárea), ni afectar el bienestar del neonato. No hay información en cuanto a la satisfacción con la experiencia del parto o la sensación de control durante el trabajo de parto en estos estudios y sería útil la realización de investigación adicional sobre estos dos resultados importantes. Sería conveniente realizar más estudios sobre la comparación del oxido nitroso 50% y los derivados de flurano, para valorar la efectividad en el alivio del dolor.

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