GONADA MASCULINA DR. MARCELO F. CABAÑAS ESPECIALIASTA UNIVERSITARIO EN UROLOGIA ANDROLOGIA

Transcripción

1 GONADA MASCULINA DR. MARCELO F. CABAÑAS ESPECIALIASTA UNIVERSITARIO EN UROLOGIA ANDROLOGIA HOSPITAL ESCUELA DE AGUDO DR. R. MADARIAGA CENTRO MEDICO SAN ANDRES

2 EMBRIOLOGIA Y DIFERENCIACION SEXUAL MASCULINA

3 Introducción Con la fecundación se establece un numero diploide de cromosomas, se determina el sexo cromosómico y se inicia el proceso de segmentación. Mórula (16 divisiones) Embrioblasto Capa int. Embrión Capa ext. trofoblasto Disco Germinativo Trilaminar Ectodermo/Mesodermo/Endodermo 3ª Sem Disco Germinativo Bilaminar Epiblasto/ Hipoblasto

4 El rápido crecimiento del embrión genera el plegamiento del mismo a nivel céfalo caudal y lateral.

5 Periodo de organogénesis (3ª - 8ª semanas de gestación) Mesodermo intermedio: Origen común de órganos Genitourinarios

6 Mesodermo intermedio % tres sistemas: Pronéfros Mesonéfros Metanéfros Mesonéfros: Conducto Mesonéfrico de Wolff. Conducto Paramesonéfrico de Muller. Crestas Urogenitales (Gónadas). Metanéfros

7 Mesonefros Gónada Conducto de Wolff Conducto de Muller

8 Gónadas Se forman a partir de las células germinales primitivas presentes en el epitelio celómico del endodermo que recubre la pared del saco vitelino presente en la cercanía del alantoides.

9 Emigran a través del mesenterio del intestino embrionario e invaden la cresta genital

10 A los costados de la gónadas indiferenciadas de ambos sexos se ubican los conductos de Wolff y Müller. Desembocan en el seno genital (origen de vejiga y uretra en ambos sexos), próstata y parte inferior de la vagina.

11 A partir de la 7 semana se expresa el gen SRY (brazo corto del cromosoma Y) que determina la formación de los testículos a partir de gónada indiferenciada) Testosterona: Leydig Produce la diferenciación del Wolff en epidídimos, deferente y vesículas seminales. Acción sobre el seno genital: próstata y uretra prostática (DHT). Acción sobre la membrana genital: pene, uretra y escroto (DHT). HAM: Sértoli ( HORMONA ANTIMULLERIANA) Involución de los conductos de Muller (forma trompas, útero y tercio superior de la vagina) a partir de la 8 a 9 semana.

12 Rete Testis (Factor determinante de los testículos) Conductillos Eferentes (Restos de túbulos colectores del Sist. Mesonéfrico) Túbulos Paragenitales (Epidídimo) Conducto de Wolff (Deferente, Vesiculas Seminales y Conducto Eyaculador)

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14 ANATOMIA TESTICULAR

15 ANATOMIA TESTICULAR APARATO GENITAL MASCULINO: Testículo: Es a la vez una glándula de secreción interna y órgano productor de espermatozoides. Está contenido dentro del escroto, pesa aprox.20 gr. y mide 4 a 5 cm de longitud por 3,5 cm de altura y 3 cm de grosor.

16 ANATOMIA APARATO GENITAL MASCULINO: Testículo: Es a la vez una glándula de secreción interna y órgano productor de espermatozoides. Está contenido dentro del escroto, pesa aprox.20 gr. y mide 4 a 5 cm de longitud por 3,5 cm de altura y 3 cm de grosor.

17 Está rodeado por una cápsula fibrosa, resistente y tejido propio formado esencialmente por los canalículos seminíferos, en número de 2 a 3 en cada lóbulo, separados por tejido conjuntivo que contiene las células intersticiales de Leydig.

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20 CELULA DE SERTOLI

21 Está unido al epidídimo, órgano alargado de aprox.5 cm situado en la cara anteroexterna del testículo, con su cabeza, cuerpo y cola, formado por un tubo largo plegado sobre si mismo cubierto por la albuginea epididimaria.

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24 Vías Espermáticas: a) Vías que comunican el testículo al epidídimo: - Tubos rectos: los canalículos seminíferos contenidos en cada lóbulo se reúnen y forman un tubo recto Rete testis: donde desembocan los tubos rectos - Conos eferentes: de la rete testis parten canalículos apelotonados sobre sí mismos que desembocan en el conducto epididimario b) Conducto deferente: es la continuación del conducto epididimario, tubo cilíndrico de paredes gruesas, desde la cola del epidídimo a la base de la próstata con su porción epidídimotesticular, porción funicular, porción inguinal y porción pélvica.

25 c) Vesículas seminales: situadas en la cara posteroinferior de la vejiga. Secretan especialmente fructosa, que se mezcla con el líquido espermático en el momento de la eyaculación. d) Conductos eyaculadores: de 2 cm de longitud, están contenidos en el grosor de la próstata y se abren en el vértice de veromontanum a cada lado del utrículo prostático.

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29 Envolturas del testículo: constituyen las bolsas 1-piel o escroto : (delgada, sin panículo adiposo) 2-dartos: ( fibras musculares lisas) 3-túnica celulosa subcutánea (tejido conjuntivo laxo) 4-túnica fibrosa superficial o paoneurótica (prolongación de la aponeurosis superficial del oblicuo mayor) 5-cremáster: músculo estriado 6-túnica fibrosa profunda: forma el gubernáculum ( o ligamento escrotal. 7-túnica vaginal: (evaginación de la serosa peritoneal que se desarolla durante el descenso testicular. Tapiza testículo y epidídimo) Contienen los testículos,epidídimo y porción subinguinal del cordón espermático.

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33 Fisiología Testicular Principales funciones del testículo Síntesis de Esteroides Gametogénesis Sector Intersticial Células de Leydig Sector Tubular Ambas funciones están reguladas por el sistema hipotálamo-hipofisario y numerosos factores locales.

34 ESTRUCTURA DEL TESTÍCULO CELULA DE SERTOLI SECTOR TUBULAR LÁMINA BASAL INTERSTICIO CÉLULAS DE LEYDIG

35 Barrera Hematotesticular c. mioides c. de Leydig capilar Formada a partir uniones estrecha sentre las células de Sértoli. Se establece en la pubertad y tienen permeabilidad selectiva. Evita la difusión de autoantígenos intratubulares al torrente sanguíneo. Divide al testículo en dos compartimentos: COMPARTIMENTO BASAL: Células de Leydig, membrana basal, células mioides, espermatogonias. Único compartimento vascularizado. COMPARTIMENTO ADLUMINAL: Espermatocitos primarios y células espermáticas más avanzadas. Ocupa los 2/3 interiores de la luz tubular.

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37 ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN TESTICULAR

38 EJE HIPOTALAMO HIPÓFISO TESTICULAR ( - ) HIPOTÁLAMO ( - ) GnRH To ( - ) HIPÓFISIS ( - ) DHT E2 LH FSH Inhibina

39 ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN TESTICULAR HIPOTALAMO HIPÓFISIS TESTÍCULOS

40 CAUSAS HIPOTALAMO-HIPOFISARIAS Panhipopituitarismo congénito Deficiencia aislada de gonadotrofinas Síndrome de Kallman Mutación del Rc de GnRH Tumores Hiperprolactinemia Aracnoidocele, histiocitosis, sarcoidosis, TBC, hemocromatosis, trauma, irradiación, cirugía Hipogonadismo de inicio tardío (andropausia)

41 CAUSAS TESTICULARES Síndrome de Klinefelter Agenesia/disgenesia gonadal Mal descenso testicular Orquitis urliana Mutación del Rc de LH / Mutación del Rc de FSH Hipogonadismo de inicio tardío (andropausia) Trauma, cirugía, infecciones, drogas, radiación, tóxicos, factor inmunológico.

42 HIPOGONADISMO CUADRO CLÍNICO: INICIO PREPUBERAL. Genitales externos infantiles - Hábito eunucoide - Criptorquidia, ginecomastia. - Micropene - Ausencia de vello pubiano y axilar - Voz infantil - Ausencia de libido, erección y eyaculado - Testículos prepuberales - Retraso edad ósea.

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45 HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO Entidad clínica que cursa con niveles disminuidos de esteroides sexuales y valores de gonadotrofinas normales o bajos, por falla en la secreción episódica o acción de GnRH o por disrupción de la secreción de gonadotrofinas.

46 - Genitales externos infantiles - Hábito eunucoide - Criptorquidia, ginecomastia. - Micropene HIPO- HIPO CUADRO CLINICO Prepuberal - Ausencia de vello pubiano y axilar - Voz infantil - Ausencia de libido, erección y eyaculado - Testículos prepuberales - Retraso edad ósea. Sindrome de kallman

47 HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO DIAGNÓSTICO Cuadro clínico Testosterona baja LH/FSH NORMALES o bajas Prolactina Imágenes Azoospermia

48 CUADRO CLÍNICO: INICIO POSPUBERAL Si el hipogonadismo aparece luego de la pubertad la virilización es completa. Signos y Síntomas Más Específicos Disminución de la libido y la actividad sexual Disminución de las erecciones espontáneas Ginecomastia Disminución del vello corporal o la frecuencia de afeitado Historia de infertilidad o azoospermia Volumen testicular bajo Disminución de altura, fracturas atraumáticas, baja masa ósea Reducción de masa o fuerza muscular Tuforadas

49 HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO

50 SÍNDROME DE KLINEFELTER Clínica: ginecomastia, testículos pequeños y firmes, hábito eunucoide. Prevalencia 1/500 fetos masculinos. 80% Cariotipo clásico 47XXY, el resto mosaico 46 XY/ 47XXY u otro grado mayor de aneuploidia. 20 veces mayor riesgo de CA de mama. Dificultades en el lenguaje, trastornos de conducta, dificultades escolares.

51 HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO DIAGNÓSTICO Cuadro clínico Testosterona baja LH/FSH elevadas Azoospermia oligozoospermia Cariotipo (47 XXY)

52 PATOLOGIA TESTICULAR EN EL ADULTO

53 ANOMALIAS DE POSICION TESTICULAR ECTOPIA El testículo se ha desviado de la vía de descenso normal Sitios ectópicos: - Inguinal superficial (el más común) - Perineal - Femoral ó crural - Peneano - Pélvico

54 CRIPTORQUIDIA El testículo se detiene en algún sitio de la vía normal de descenso, entre el área renal y la región escrotal Es más común que sea unilateral Al momento del nacimiento la incidencia es de 3-4% La mitad de este porcentaje desciende en el 1 mes La incidencia en los adultos es de 0,7% TESTÍCULO EN ASCENSOR Hiperactividad del cremáster

55 ANOMALIAS DE POSICION TESTICULAR El Cáncer de Testículo es veces más común en un testículo mal descendido La criptorquidia y el testículo en ascensor predisponen a torsión de cordón El tratamiento quirúrgico se realiza a partir del año de vida y se denomina orquidopexia

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60 TORSIÓN TESTICULAR Prevalencia mayor en adolescentes La torsión ocurre en pacientes con un testículo más móvil, por ausencia del ligamento escrotal La rotación se atribuye a la acción exagerada del cremáster La torsión origina estrangulamiento del suministro sanguíneo del testículo A menos que se trate dentro de las primeras 6 horas, se produce atrofia y necrosis del testículo

61 CLÍNICA: - Dolor intenso y de aparición brusca, no cede al elevar el testículo - Tumefacción de la glándula - Deferente palpable en posición anterior - Testículo elevado y cordón retraído y engrosado A medida que pasan las horas el dolor espontáneo cede, con persistencia de dolor a la palpación DIAGNÓSTICO: Ecografía doppler Centellograma

62 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Epididimitis aguda Torsión de hidátide TRATAMIENTO: EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA INMEDIATA Antes de las 6 horas, se desrota y se observa si recupera vitalidad Si el testículo no es viable o pasaron más de 6 hs: ORQUIECTOMÍA Si es viable: orquidopexia Testículo contralateral: ORQUIDOPEXIA

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65 CÁNCER DE TESTÍCULO

66 EPIDEMIOLOGIA Tumor sólido más común en el adulto joven (20 a 35 años) Son casi siempre malignos Se encuentran entre los tumores con mejor respuesta a los tratamientos (mortalidad <10%) Por la alta tasa de replicación celular

67 FACTORES DE RIESGO El más importante es la criptorquidia (7-10% se desarrollan en pacientes con este antecedente) El riesgo es más alto para el testículo intraabdominal (1 en 20) que para el testículo inguinal (1 en 80) La orquidopexia no altera el potencial de malignizacion; sin embargo, facilita la exploración y detección temprana

68 CLASIFICACION Germinales (95%) Seminomatosos (40%) No Seminomatosos (20%) Típico (85%) Anaplásico Espermatocítico ( en > 50 a) Ca. embrionario Coriocarcinoma Teratoma Tumor del saco vitelino Mixtos (40%) No Germinales (5%) De células de Leydig De células de Sertoli Del estroma testicular

69 CUADRO CLÍNICO Testículo aumentado de tamaño y consistencia Ausencia de dolor (puede haberlo) Sintomatología abdominal por masa ganglionar Síntomas por MTS a distancia Otros: Hidrocele, ginecomastia, ganglio supraclavicular

70 Sospecha semiológica CONDUCTA Sospecha ecográfica Extracción de sangre para marcadores (no esperar el resultado) Exploración por vía inguinal Clampeo alto del cordón espermático Biopsia por congelación Negativa Control Positiva Orquidofuniculectomía

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72 HIDROCELE Acumulación de líquido entre las hojas parietal y visceral de la túnica vaginal CONGENITO: Por persistencia del conducto peritoneovaginal. Puede cambiar de tamaño con los esfuerzos y la postura. La mayoría cierra antes del 1 año de vida. ADQUIRIDO: Traumatismo local Epididimitis-Orquitis Neoplasia testicular Idiopático (el más frecuente)

73 CLINICA: Hemiescroto aumentado de tamaño Ausencia de dolor El testículo está desplazado hacia abajo y resulta dificil de palpar DIAGNOSTICO: Clínica Transiluminación Ecografía TRATAMIENTO: Quirúrgico cuando produce molestias

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76 VARICOCELE Dilatación de las venas del cordón espermático por por la inversión de la corriente sanguínea Primario: Idiopático (85% izq) Secundario: Tumor renal Adenopatía sobre vena espermática Traumatismo pelviano Tumores de la pelvis y retroperitoneo VCI

77 CLÍNICA: Infertilidad o subfertilidad Dolor escrotal ó sensación de pesadez Tumoración de la bolsa escrotal Flebitis (excepcional) EXAMEN FISICO: Acostado De pie Con Valsalva Grado I: se palpa con valsalva Grado II: Se palpa sin valsalva Grado III: se palpa y se ve

78 ESTUDIOS: Ecografía Doppler Espermograma INDICACION QUIRURGICA: MÉDICA (Infertilidad, Dolor o Pesadez, Flebitis) LABORAL ESTETICA

79 CONDUCTA EN VARICOCELE ASINTOMATICO: NIÑO: Cirugía ADOLESCENTE: - con lesión testicular trófica: Cirugía - sin lesión testicular trófica: Expectación ADULTO CON DESEO DE PROCREAR: - con espermograma normal: Control periódico. - con dos espermogramas patológicos: Cirugía. ADULTO SIN DESEO DE PROCREAR: No Cirugía

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82 CASOS CLINICOS

83 VARICOCELE :MAS FRECUENTE DEL LADO IZQUIERDO!!! 85% PACIENTE DE 45 AÑOS FUMADOR QUE CONSULTA POR DOLOR TESTICULAR DCHO Y HEMATURIA

84 Varicocele secundario a tumor renal

85 CASOS CLINICOS Paciente de 28 años de edad sin antecedentes de importancia. consulta por deseo de paternidad de 1 año de evolución. Mujer sana de 24 años sin hijos. Trae espermograma x 2 con parámetros alterados ( OAT MODERADA ). PERFIL HORMONAL NORMAL

86 EX FCO: testiculo derecho normal, izquierdo disminuido de tamaño Cordon con deferentes presentes Varicocele izquierdo grado 2-3. ( moderado severo ) Como seguimos!!!!!

87 Ecografia doppler color testicular bilateral. Confirma. MICROCIRUGIA DE VARICOCELE

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92 GRACIAS POR SU ATENCION.