Formulario Médico del Atleta HISTORIA de SALUD (páginas 1 y 3 para se r completado por el atle ta o padre/ tutor)

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1 Formulario Médico del Atleta HISTORIA de SALUD (páginas 1 y 3 para se r completado por el atle ta o padre/ tutor) ÁREA: NOMBRE DE ESCUELA: INFORMACIÓN DEL ATLETA mbre: Segundo mbre mbre y Apellido: PADRES o INFORMACIÓN DEL TUTOR (de no ser independiente) Apellido Fecha de Nacimiento (dd/mm/ año) : Teléfono Fem: Masc: Correo Electr Teléfono Móvil: Domicilio (calle, Av.) Domicilio (ciudad, distrito, pais) mbre del contacto de emergencia: mbre del contacto de emergencia ( Teléfono Móvil): Igual que arriba: Teléfono Teléfono Móvil: Contacto de Emergencia Relación: Correo Electrónico: El atleta tiene un médico de atención primaria: Encaso afirmativo indique. Color de Ojos: Médico de cabecera del Atleta: Teléfono: Tengo tutor? El atleta tiene alguna objeción a la atención médica de emergencia? es así, póngase en contacto con su programa local para El atleta tiene (marque las casillas que corresponda): usar el format o deno atención Autismo Síndrome de Down Síndrome de Cromosoma X Frágil Enumere los deportes que el atleta desea practicar: Parálisis Cerebral Síndrome de Alcohol Fetal Otro síndrome,por favor especifique: El atleta es alérgico a lo siguiente (por favor, enumere): Alguna vez algún doctor ha limitado la participación del atleta en algún deporte? En caso afirmativo, por favor, : describa: Látex se Conocen Alergias Medicamentos: Picaduras de Insectos: Alimentos: Enumere las necesidades dietéticas especiales: El atleta usa (marque las casillas que correspondan): Aparato Ortopédico Colostomía Dispositivo de Comunicación Dispositivo de CPAP Muletas o Andador Dentadura Gafas o Lentes de Contacto Sonda de Gastrostomía o Yeyunostomía Audífono Enumere las cirugías a las que se ha sometido: Dispositivo Implantado Inhalador Marcapasos Prótesis Extraíble Entablillar lla de Ruedas En la actualidad el atleta sufre una infección crónica o aguda? En caso afirmativo, por favor, describa: ANTECEDENTES FAMILIARES El atleta se ha vacunado contra el Tétanos en los últimos 7 años? Algún familiar ha muerto antes de los 50 años por problemas cardiacos? Algún familiar ha muerto mientras practicaba ejercicio? El atleta ha tenido un electrocardiograma anormal ( ECG) o un Ecocardiograma anormal? En caso afirmativo, por favor, describa:, electrocardiograma anormal, Ecocardiograma anormal Enumere todos los problemas de salud en la familia del atleta: Medical Form - SPANISH updated March 2016 Special Olympics 1 of 5

2 Formulario Médico del Atleta HISTORIA de SALUD (páginas 1 y 3 para ser completado por el atleta o padre/tutor) mbre del Atleta: INDICAR SI EL ATLETA NUNCA SE LE HA DIAGNOSTICADO O EXPERIMENTADO CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES Pérdida de Consciencia Mareo durante o después de hacer ejercicio Dolor de cabeza durante o después de hacer ejercicio Dolor en el pecho durante o después de hacer ejercicio Dificultad para respirar durante o después de hacer ejercicio Ritmo cardíaco irregular, con interrupciones, o taquicardias Cardiopatía Congénita Ataque al Corazón Miocardiopatía Enfermedad de las Válvulas del Corazón Soplo Cardiaco Endocarditis Hipertensión Colesterol Alto Deficiencia Visual Deficiencia Auditiva Esplenomegalia Riñón Único Osteoporosis Osteopenia Anemia Falciforme Rasgo Drepanocítico Sangrado Fácil AIT/ Accidente Cerebrovascular Concusión Asma Diabetes Hepatitis Malestar Urinario Espina Bífida Artritis Agotamiento por Calor Huesos Rotos Articulaciones Dislocadas Dificultades en el control intestinal y de la vejiga Explique si se ha roto un hueso o dislocado una articulación (si es así es comprobado por cualquiera de los campos de arriba): en los últimos tres años? Entumecimiento u hormigueo en piernas, brazos, manos o pies Debilidad en piernas, brazos, manos o pies Epilepsia o cualquier otro tipo de convulsión Ardor, dolor punzante, nervio pinzado o dolor en el cuello, espalda, hombros, brazos, manos, nalgas, piernas o pies En caso afirmativo, enumere el tipo de convulsión Alguna convulsión durante el año pasado? Algún tipo de conducta autoagresiva durante el pasado año Tortícolis Conducta agresiva durante el pasado año Depresión (diagnosticado) Espasticidad Ansiedad (diagnosticado) Parálisis Haga una lista de otras condiciones médicas actuales o pasados: Describa cualquier otro posible trastorno de la salud mental: ENUMERE EN LA PARTE DE ABAJO CUALQUIER MEDICACIÓN, VITAMINAS O SUPLEMENTOS (incluye inhaladores, anticonceptivos o terapia hormonal) Es el atleta capaz de administrar su propia medicación? En caso de ser mujer, escriba la fecha del último periodo menstrual de la atleta: mbre de la persona que completa el formulario Relacion con el atleta Teléfono Correo Electrónico Medical Form - SPANISH updated March 2016 Special Olympics 2 of 5

3 Formulario Oficial de Liberación de Responsabilidad de Olimpíadas Especiales LO DEBE COMPLETAR EL ATLETA ADULTO, O EL PADRE/TUTOR DEL ATLETA ha presentado la solicitud adjunta para participar en las Olimpíadas Especiales. (mbre del atleta) Yo declaro y garantizo que, a mi mejor saber y entender, el atleta anteriormente mencionado tiene la aptitud física y mental para participar en las actividades de las Olimpíadas Especiales. También declaro que un médico matriculado ha revisado la información sobre salud contenida en esta solicitud y ha certificado, en base a un examen médico independiente, que no existe evidencia médica alguna que impida que este atleta participe en las Olimpíadas Especiales. Comprendo que si el atleta mencionado tiene Síndrome de Down, no podrá participar en deportes o eventos que, por su naturaleza, ocasionan hiperextensión, flexión radical o presión directa sobre el cuello o la parte superior de la espina dorsal salvo que el atleta y dos médicos hayan completado el formulario oficial de Eximición Especial para Atletas con Inestabilidad Atlanto-Axial. Estoy informado de que si decido no completar el formulario de Eximición Especial para Atletas con Inestabilidad Atlanto-Axial, el cual establece la ausencia de Inestabilidad Atlanto-Axial, el atleta debe hacerse una evaluación radiológica antes de poder participar en deportes ecuestres, gimnasia deportiva, clavado, pentatlón, estilo mariposa y zambullidos de largada en natación, salto en alto, esquí alpino y fútbol. DECLARO HABER LEÍDO Y COMPRENDIDO LAS NORMAS QUE RIGEN LA PARTICIPACIÓN EN LAS OLIMPÍADAS ESPECIALES DE DELAWARE. EL ATLETA ARRIBA MENCIONADO NO SE HA COMPORTADO EN MODO ALGUNO QUE PUEDA CONSIDERARSE UNA VIOLACIÓN DEL CÓDIGO DE CONDUCTA. EN EL CASO DE QUE EL ATLETA MENCIONADO SE COMPORTE DE ALGUNA MANERA QUE PUEDA SER CONSIDERADA UNA VIOLACIÓN AL CÓDIGO DE CONDUCTA; NOTIFICARÉ DE INMEDIATO AL DIRECTOR EJECUTIVO DE DICHA CONDUCTA. Olimpíadas Especiales tiene mi autorización, (tanto durante como en cualquier momento posterior), para usar la imagen, nombre, voz o trabajos del atleta mencionado ya sea en televisión, radio, cine, periódicos, revistas, Web/Internet y otros medios, y en cualquier forma, con el propósito de publicitar o comunicar los objetivos y actividades de Olimpíadas Especiales y/o solicitar fondos para apoyar estos objetivos y actividades. durante la participación en las actividades de las Olimpíadas Especiales el atleta mencionado necesitara tratamiento médico de emergencia y yo no puedo otorgar mi consentimiento o hacer mis propios arreglos para dicho tratamiento, autorizo a Olimpíadas Especiales a tomar todas las medidas que sean necesarias para asegurar que este atleta reciba el tratamiento médico de emergencia, incluyendo hospitalización, que Olimpíadas Especiales considere aconsejable a fin de proteger su salud y bienestar. He autorizado a Olimpíadas Especiales a liberar información personal y médica sobre el atleta si es necesario (a) por la salud o seguridad del atleta o (b) para fines de investigación científica o académica, después de que toda información que pueda identificar al atleta haya sido removida. Autorizo al atleta mencionado a participar en educación sanitaria opcional y en actividades de control (por ejemplo, controles odontológicos, de visión y audición). ATLETA ADULTO Tengo por lo menos 18 años de edad, he leído esta información y comprendo totalmente las disposiciones de la liberación de responsabilidad que estoy firmando. Comprendo que al firmar este papel, estoy expresando mi acuerdo con las disposiciones de esta liberación de responsabilidad. Firma del atleta adulto Fecha Certifico por el presente que he analizado esta liberación de responsabilidad con el atleta cuya firma aparece arriba. Estoy satisfecho, en base a ese análisis, con que el atleta comprende la liberación de responsabilidad y está de acuerdo con sus términos. mbre: (Escribir con letra de imprenta) Relación con el atleta: (ej. miembro de la familia, maestro, entrenador, etc.) PADRE/TUTOR Soy el padre/tutor del atleta mencionado en esta solicitud, en cuyo nombre he presentado la solicitud adjunta para participar en las Olimpíadas Especiales. He leído y comprendo totalmente las disposiciones de la liberación de responsabilidad anterior y le he explicado las disposiciones al atleta. Por medio de mi firma en este formulario de liberación de responsabilidad, estoy expresando mi acuerdo con las disposiciones anteriores en mi propio nombre y en nombre del atleta arriba mencionado. Autorizo por el presente al atleta arriba mencionado a participar en los juegos, programas recreativos y programas de actividad física de las Olimpíadas Especiales. Firma del padre/tutor Fecha Special Olympics Medical Form 3 of 5

4 Formulario Médico del Atleta EXAMEN FISICO (solo debe ser completada por PROFESSIONAL MEDICO) mbre del Atleta: INFORMACIÓN FÍSICA MÉDICA (SÓLO DEBE SER COMPLETADA POR EL EXAMINADOR) Altura Peso IMC (opcional) Temperatura Pulso O 2Sat Presión Sanguínea Visión cm kg IMC C Presión Sanguínea Derecha: Presión Sanguínea Izquierda: Visión Ojo Derecho - N/A 20/40 o mejor en lbs Grasa corporal % F Visión Ojo Izquierdo - N/A 20/40 o mejor Oído Derecho (Pase con el Dedo) Responde hay Respuesta se Puede Evaluar Oído Izquierdo (Pase con el Dedo) Responde hay Respuesta se Puede Evaluar Conducto Auditivo Derecho limpio Cerumen Cuerpo Extraño Conducto Auditivo Izquierdo limpio Cerumen Cuerpo Extraño Membrana Timpánica Derecha limpia Perforación Infección NA Membrana Timpánica Izquierda limpia Perforación Infección NA Higiene Bucal Bueno regular Deficiente Agrandamiento de la Tiroides Agrandamiento de Ganglios Linfáticos Soplo Cardiaco (supino) 1/6 or 2/6 3/6 o Mayor Soplo Cardiaco (de pie) 1/6 or 2/6 3/6 o Mayor Ritmo Cardiaco Regular Irregular Pulmones limpios ruidos agregados Edema en la Pierna Derecha Edema en la Pierna Izquierda metría del Pulso Radial D>I I>D Cianosis, describa abajo Acropaquia, describa abajo Sonidos Intestinales Hepatomegalia Esplenomegalia Irritación Peritoneal CSD CID CSI CII Dolor Renal Derecho Izquierdo Reflejo en la extremidad superior derecha rmal Disminuido Hiperreflexia Reflejo en la extremidad superior izquierda rmal Disminuido Hiperreflexia Reflejo en la extremidad inferior derecha rmal Disminuido Hiperreflexia Reflejo en la extremidad inferior izquierda rmal Disminuido Hiperreflexia Marcha Anormal, describa abajo Espasticidad, describa abajo Temblor, describa abajo Movilidad de la Espalda y el Cuello Completo no es completo, describa Movilidad de la Extremidad Superior Completo no es completo, describa Movilidad de la Extremidad Inferior Completo no es completo, describa Fuerza de la Extremidad Superior Completo no es completo, describa Fuerza de la Extremidad Inferior Completo no es completo, describa Pérdida de Sensibilidad, describa abajo El atleta no tiene síntomas neurológicos ni se han hallado signos físicos que pudieran estar asociados a compresión de la médula espinal o inestabilidad atlantoaxial El atleta si tiene síntomas neurológicos o se ha hallado signos físicos que pudieran estar asociados a compresión de la médula espinal o inestabilidad atlantoaxial y por ello debe someterse a una evaluación neurológica adicional para determinar mayores riesgos de lesión de la médula espinal previo a la autorización para participar en un deporte. RECOMENDACIONES (SÓLO DEBE SER COMPLETADA POR EL EXAMINADOR) Examinadores Médicos Autorizados: Se recomienda que el examinador revise los puntos del historial médico con el atleta o su tutor, previo a la realización del examen médico. se considera que el atleta necesita una evaluación médica más a fondo, por favor use el Formulario de Evaluación Médica Adicional de Special Olympics, en la página 4, para otorgar al atleta autorización médica. Este atleta es capaz de participar en deportes de Olimpiadas Especiales sin restricciones/limitaciones Este atleta es capaz de participar en deportes de Olimpiadas Especiales CON restricciones/limitaciones: (describa) Este atleta no puede participar en deportes de Olimpiadas Especiales en este momento y debe tener una evaluación mas exhaustive evaluado por lo siguiente: Examen Cardiaco Preocupante Infección Aguda Saturación O 2 menor al 90% en el ambiental Examen Neurológico Preocupante Estadio II de Hipertensión o Mayor Hepatomegalia o Espletomegalia Otro, por favor, describa: Adicionalmente se sugiere lo siguiente: Evaluación con un cardiólogo Evaluación con un neurólogo Evaluación con un médico de atención primaria Evaluación con un oftalmólogo Evaluación con un otorrino Evaluación con un dentista o higienista dental Evaluación con un podiatra Evaluación con un fisioterapeuta Evaluación con un nutricionista Otro/ notas del examen: mbre y Apellido: Dirección de Correo Electrónico Firma del Examinador Médico Autorizado Fecha del Examen Teléfono: # Licencia: Medical Form - SPANISH updated March 2016 Special Olympics 4 of 5

5 Formulario Médico del Atleta REFERENCIA MEDICA (Debe ser completada por PROFESSIONAL MEDICO solo si es necesaria la remision mbre del Atleta: Esta página sólo debe ser completado y firmado si el médico en la página tres no borra el atleta e indica el seguimiento es necesario. El atleta debe llevar las páginas previamente completados a la cita con el especialista. mbre del Examinador: Especialidad: He examinado al atleta debido al siguiente problema(s) médico: Describa, por favor En mi opinión profesional, este atleta podrá participar en los deportes de Special Olympics, sin restricciones, CON restricciones (enumerar abajo) tas Adicionales del Examinador/Restricciones: Dirección de Correo Electrónico: Teléfono: # Licencia Médica: Firma del Examinador: Fecha del Examen Esta sección debe ser completada por Special Olympics Sólo personal Este examen médico se efectuará directamente en un evento MedFest? El atleta es un socio Unificado o un participante joven atleta? Socio Unificada Joven Atleta Medical Form - SPANISH updated March 2016 Special Olympics 5 of 5