2016 Lista Abreviada de Medicamentos Aprobados

Transcripción

1 2016 Lista Abreviada de Medicamentos Aprobados PLAN DE SALUD CHRISTUS GENERATIONS (HMO) christushealthplan.org

2 CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) 2016 Abridged Formulary Partial List of Covered Drugs FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ABOUT DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ABOUT ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version Number 16. Este vademécum se actualizó el 09/21/2016. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) Servicios para Miembros llamando al o, para los usuarios de TTY, , 08 a.m.-8 p.m., hora local, los 7 días a la semana, o visite christushealthplan.org. Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, quiere decir CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Cuando se refiere a plan o nuestro plan, quiere decir CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Este documento incluye apartial lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 09/21/2016 Para abridgeda complete, el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y de vez en cuando durante el año. H1189_MC279 Accepted 11/20/2016 1

3 Qué es el Formulario del CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) Abridged? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura. Este documento es un formulario parcial e incluye solamente algunos de los medicamentos cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Para ver una lista completa de todos los medicamentos de receta cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO), visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de contacto junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2016 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario [o] añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día el 09/21/2016. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO), póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera. Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página 7. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, antihypertensive therapy. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza 7. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Lista Alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 113. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de 2

4 cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa: CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) requiere que usted [o su médico] obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) no cubra el medicamento. Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) limita la cantidad de medicamento que cubrirá CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Por ejemplo, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) proporciona 31 por receta para CRESTOR. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia en Pasos: En algunos casos, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) cubrirá entonces el Medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 7. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede pedirle a CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO)? en la página 4 para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. Qué son medicamentos que no necesitan receta (Over The Counter - OTC)? Los medicamentos OTC son medicamentos que no necesitan receta que, generalmente, no están cubiertos por un Plan de Medicamentos de Receta de Medicare. CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) paga ciertos medicamentos OTC. CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) proveerá estos medicamentos OTC sin costo para usted. El costo para CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) de estos medicamentos OTC no contará para sus costos totales de medicamentos de Parte D (es decir, la cantidad que paga usted no cuenta para la falta de cobertura). 3

5 Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento. Este documento incluye solamente una lista parcial de medicamentos cubiertos, así que puede que CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) cubra su medicamento. Para mayor información, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Si averigua que CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos que estén cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Le puede pedir a CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción al Formulario de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO)? Le puede pedir a CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido [si este medicamento no está en el nivel de especialidad]. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar usted por su medicamento. Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, [el medicamento de costo compartido más bajo] o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador. Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea 4

6 limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días. Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 días, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario. Cuya ventana transición afiliados ha expirado y son o bien de ser admitido en un entorno LTC o dando de alta un establecimiento de atención a largo plazo prevista una transición adicional se deben a llenar ese nivel de cambio de atención. Si bien inicialmente rechazar la reclamación como el miembro ya no es de acuerdo elegibles para la transición fechas de inscripción del plan, el farmacéutico es instruido para introducir un código de anulación para permitir que el proceso de transición a la oferta en consecuencia. Ediciones de recarga Los primeros no se apliquen de un establecimiento. Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO), examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO), póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) El formulario abridged abajo proporciona información de cobertura acerca de also de los medicamentos cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 113. Recuerde: Ésta es solo una lista parcial de los medicamentos cubiertos por CHRISTUS Health Plan Generations (HMO). Si su receta no está en este formulario parcial, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la cubierta delantera y trasera. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, CRESTOR) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, atorvastatin). La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si CHRISTUS Health Plan Generations (HMO) tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. 5

7 Lista de Abreviaciones B / D PA: Este medicamento con receta pueden estar cubiertos por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario Enviado Describir el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. LA: Disponibilidad limitada. Esta receta puede estar solo disponible en algunas farmacias. Para obtener más información, por favor llame a Servicio al Cliente. MO: Mail-Order. Este medicamento con receta está disponible a través de nuestro servicio de pedidos por correo, así como a través de nuestras farmacias de la red minorista. Considere el uso de pedidos por correo para su largo plazo manejador (mantenimiento) medicamentos (tales como medicamentos para la presión arterial alta). Farmacias de la red al por menor pueden ser más apropiados para las prescripciones de corto plazo manejador (como los antibióticos). PA: Autorización Previa. El plan requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubra el medicamento. QL: Cantidad Límite. Para ciertos medicamentos, el Plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. ST: Paso de Terapia. En algunos casos, el Plan requiere que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su condición médica, es posible que no cubra el medicamento B a menos que trate el Medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, cubriremos el medicamento B. A continuación, La tabla siguiente le Tier para cada medicamento en los CHRISTUS Health Plan (HMO) del formulario (lista de medicamentos cubiertos) Generaciones. Generaciones CHRISTUS Health Plan (HMO) ofrece una lista de medicamentos 5-grada en Los niveles y los copagos Número Tier De copago por un suministro de un mes en una farmacia de la red con participación en los costos estándar 1 Preferred Generic $4 2 Generic $10 3 Preferred Brand $35 4 Non-Preferred Brand $90 5 Specialty Drug Tier Usted paga 29 % del costo total 6

8 ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET 5 B/D PA; MO AMBISOME 5 B/D PA; MO amphotericin b 2 B/D PA; MO ANCOBON CANCIDAS 5 B/D PA; MO clotrimazole mucous membrane CRESEMBA CRESEMBA ORAL DIFLUCAN ERAXIS(WATER DILUENT) 5 fluconazole fluconazole in dextrose(iso-o) intravenous piggyback 400 mg/200 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml 2 flucytosine griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize GRIS-PEG (ULTRAMICROSIZ E) itraconazole ketoconazole oral LAMISIL ORAL TABLET MYCAMINE NOXAFIL ORAL nystatin oral suspension nystatin oral tablet ONMEL ; QL (30 ORAVIG SPORANOX ORAL CAPSULE SPORANOX ORAL SOLUTION SPORANOX PULSEPAK terbinafine hcl oral VFEND VFEND IV voriconazole intravenous voriconazole oral ANTIVIRALS abacavir abacavirlamivudinezidovudine acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml 7

9 acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous solution 2 B/D PA; MO adefovir amantadine hcl APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION ATRIPLA BARACLUDE ORAL SOLUTION BARACLUDE ORAL TABLET 5 cidofovir 5 B/D PA; MO COMBIVIR COMPLERA COPEGUS CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200, 400 CYTOVENE DAKLINZA ORAL TABLET 30, 60 DAKLINZA ORAL TABLET 90 DESCOVY 5 (84 per 28 5 PA; QL (28 per 28 didanosine EDURANT EMTRIVA entecavir EPCLUSA 5 PA; QL (28 per 28 EPIVIR EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPIVIR HBV ORAL TABLET EPZICOM EVOTAZ famciclovir FAMVIR FLUMADINE ORAL TABLET FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium GENVOYA HARVONI (28 per 28 HEPSERA INTELENCE ORAL TABLET 100, 200 INTELENCE ORAL TABLET 25 INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET 8

10 ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWAB LE 100 ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWAB LE 25 KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET KALETRA ORAL TABLET lamivudine lamivudinezidovudine LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET moderiba moderiba dose pack oral tablets,dose pack 200 mg (7)- 400 mg (7), 400 mg (7)- 400 mg (7) moderiba dose pack oral tablets,dose pack 600 mg (7)- 400 mg (7), 600 mg (7)- 600 mg (7) nevirapine NORVIR ODEFSEY 5 OLYSIO (28 per 28 PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 150, 75 PREZISTA ORAL TABLET 600, 800 RAPIVAB 5 REBETOL ORAL SOLUTION RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR RETROVIR RETROVIR ORAL CAPSULE RETROVIR ORAL SYRUP REYATAZ ORAL CAPSULE 150, 200, 300 REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 200 mg, 400 mg ribasphere oral tablet 600 mg 9

11 ribasphere ribapak oral tablets,dose pack mg (28)-mg (28), mg (28)-mg (28), mg (28)-mg (28) ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 200 mg rimantadine SELZENTRY SOVALDI (28 per 28 stavudine STRIBILD SUSTIVA SYNAGIS INTRAMUSCULA R SOLUTION 50 /0.5 ML ; LA TAMIFLU TECHNIVIE (56 per 28 TIVICAY ORAL TABLET 10 TIVICAY ORAL TABLET 25 TIVICAY ORAL TABLET TRIUMEQ TRIZIVIR TRUVADA ORAL TABLET , , TRUVADA ORAL TABLET TYBOST TYZEKA valacyclovir ; QL (30 VALCYTE valganciclovir oral tablet VALTREX ; QL (30 VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC VIDEX EC VIEKIRA PAK (112 per 28 VIEKIRA XR 5 PA; QL (84 per 28 VIRACEPT ORAL TABLET VIRAMUNE VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 400 VIRAZOLE

12 VIREAD VITEKTA ZEPATIER (28 per 28 ZERIT ZIAGEN ORAL SOLUTION ZIAGEN ORAL TABLET zidovudine ZOVIRAX ORAL CAPSULE ZOVIRAX ORAL SUSPENSION ZOVIRAX ORAL TABLET 800 CEPHALOSPORINS AVYCAZ 5 CEDAX ORAL CAPSULE CEDAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 180 /5 ML cefaclor oral capsule cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml cefaclor oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml 2 cefaclor oral tablet extended release 12 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg cefazolin injection recon soln 10 gram cefdinir cefepime CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % 2 cefixime cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg cefotetan 2 cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin intravenous recon soln 1 gram cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram 2 2 cefpodoxime 2 11

13 cefprozil CEFTAZIDIME IN D5W ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram ceftazidime injection recon soln 6 gram CEFTIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N CEFTIN ORAL TABLET 500 ceftriaxone injection recon soln 10 gram ceftriaxone injection recon soln 250 mg, 500 mg ceftriaxone intravenous cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg cefuroxime sodium intravenous cephalexin CLAFORAN INJECTION CLAFORAN RECON SOLN FORTAZ INJECTION RECON SOLN 2 GRAM FORTAZ INJECTION RECON SOLN 6 GRAM FORTAZ MAXIPIME INJECTION SUPRAX ORAL CAPSULE SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 100 /5 ML, 200 /5 ML SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 500 /5 ML SUPRAX ORAL TABLET,CHEWAB LE TAZICEF INJECTION RECON SOLN 1 GRAM TAZICEF INJECTION RECON SOLN 2 GRAM, 6 GRAM TEFLARO ZERBAXA 5 ZINACEF INJECTION RECON SOLN 1.5 GRAM ZINACEF INJECTION RECON SOLN 750 4

14 ZINACEF RECON SOLN 7.5 GRAM ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin intravenous recon soln 500 mg azithromycin intravenous recon soln 500 mg (2 mg/ml) 4 azithromycin oral BIAXIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 250 /5 ML BIAXIN ORAL TABLET 2 clarithromycin DIFICID e.e.s. 400 oral tablet E.E.S. GRANULES ERYPED 200 ERYPED 400 ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 333 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYE D RELEASE (DR/EC) 500 erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg ERYTHROCIN RECON SOLN 500 erythromycin ethylsuccinate oral tablet erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) erythromycin oral tablet 3 PCE ZITHROMAX ZITHROMAX TRI- PAK ZITHROMAX Z- PAK ZMAX MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA ALINIA amikacin injection solution 500 mg/2 ml atovaquone atovaquoneproguanil AZACTAM IN DEXTROSE (ISO- OSM) PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML 3 13

15 AZACTAM IN DEXTROSE (ISO- OSM) PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML AZACTAM INJECTION RECON SOLN 1 GRAM aztreonam injection recon soln 1 gram baciim 2 bacitracin intramuscular 5 BETHKIS 5 B/D PA; MO; QL (224 per 28 BILTRICIDE CAPASTAT 3 CAYSTON ; LA; QL (84 per 28 chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate oral CLEOCIN IN 5 % DEXTROSE PIGGYBACK 300 /50 ML, 600 /50 ML CLEOCIN IN 5 % DEXTROSE PIGGYBACK 900 /50 ML 2 4 CLEOCIN INJECTION CLEOCIN ORAL clindamycin hcl clindamycin in 5 % dextrose clindamycin pediatric clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml 2 COARTEM colistin (colistimethate na) CUBICIN DALVANCE DAPSONE DARAPRIM DORIBAX RECON SOLN 500 EMVERM 5 ethambutol FLAGYL gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml 3 14

16 gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml gentamicin injection solution 40 mg/ml gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml hydroxychloroquine oral 2 2 imipenem-cilastatin INVANZ INJECTION isoniazid injection 2 isoniazid oral ivermectin oral KITABIS PAK LINCOCIN lincomycin injection 2 linezolid intravenous 5 linezolid oral MALARONE MALARONE PEDIATRIC mefloquine MEPRON meropenem intravenous recon soln 500 mg MERREM RECON SOLN 500 metronidazole in nacl (iso-os) metronidazole oral MYAMBUTOL ORAL TABLET 400 MYCOBUTIN NEBUPENT 3 B/D PA; MO; QL (6 per 28 neomycin ORBACTIV paromomycin PASER PENTAM PLAQUENIL 4 polymyxin b sulfate PRIFTIN PRIMAQUINE PRIMAXIN IV pyrazinamide QUALAQUIN quinine sulfate rifabutin RIFADIN RIFAMATE rifampin RIFATER SIRTURO ; LA 15

17 SIVEXTRO SIVEXTRO ORAL STREPTOMYCIN INTRAMUSCULA R 5 STROMECTOL SYNERCID 5 TINDAMAX ORAL TABLET 500 tinidazole TOBI 5 B/D PA; MO; QL (280 per 28 TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE tobramycin in % nacl tobramycin sulfate injection solution ; QL (224 per 28 5 B/D PA; MO; QL (280 per 28 TRECATOR TYGACIL XIFAXAN ORAL TABLET 200 XIFAXAN ORAL TABLET 550 ZYVOX PARENTERAL SOLUTION 600 /300 ML ZYVOX ORAL PENICILLINS amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate ampicillin ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 125 mg ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 gram, 3 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram AUGMENTIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N /5 ML 2 BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin MOXATAG 16

18 nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback 1 gram/50 ml nafcillin injection recon soln 1 gram nafcillin injection recon soln 10 gram oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 2 gram/50 ml oxacillin injection recon soln 10 gram oxacillin intravenous recon soln 2 gram PENICILLIN G POT IN DEXTROSE PIGGYBACK 2 MILLION UNIT/50 ML, 3 MILLION UNIT/50 ML penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g sodium penicillin v potassium piperacillintazobactam intravenous recon soln gram, 4.5 gram UNASYN INJECTION RECON SOLN 15 GRAM UNASYN INJECTION RECON SOLN 3 GRAM ZOSYN IN DEXTROSE (ISO- OSM) PIGGYBACK 2.25 GRAM/50 ML ZOSYN IN DEXTROSE (ISO- OSM) PIGGYBACK GRAM/50 ML ZOSYN RECON SOLN GRAM QUINOLONES 4 4 AVELOX AVELOX ABC PACK AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC) 17

19 CIPRO IN D5W PIGGYBACK 400 /200 ML CIPRO ORAL SUSPENSION,MIC ROCAPSULE RECON CIPRO ORAL TABLET 250, 500 ciprofloxacin 2 ciprofloxacin (mixture) ciprofloxacin hcl oral ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 200 mg/100 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml LEVAQUIN ORAL TABLET levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin intravenous 4 2 levofloxacin oral moxifloxacin MOXIFLOXACIN- SOD.ACE,SUL- WATER ofloxacin oral tablet 400 mg 4 SULFA'S / RELATED AGENTS BACTRIM BACTRIM DS sulfadiazine oral sulfamethoxazoletrimethoprim TETRACYCLINES demeclocycline doxy-100 doxycycline hyclate intravenous doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 100 mg, 150 mg, 75 mg doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 200 mg, 50 mg doxycycline monohydrate oral capsule doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution doxycycline monohydrate oral tablet MINOCIN ORAL CAPSULE 100, ST; MO

20 minocycline oral morgidox oral capsule 50 mg ORACEA 4 ST; MO SOLODYN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 105, 115, 55, 65, ST; MO tetracycline VIBRAMYCIN ORAL CAPSULE 100 VIBRAMYCIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N VIBRAMYCIN ORAL SYRUP URINARY TRACT AGENTS 4 ST; MO FURADANTIN HIPREX 4 MACROBID MACRODANTIN ORAL CAPSULE 100, 50 MACRODANTIN ORAL CAPSULE 25 methenamine hippurate MONUROL nitrofurantoin macrocrystal nitrofurantoin monohyd/m-cryst nitrofurantoin oral trimethoprim VANCOMYCIN VANCOCIN vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 500 mg vancomycin oral ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS amifostine crystalline dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg ELITEK FUSILEV KEPIVANCE 5 leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 350 mg leucovorin calcium oral LEVOLEUCOVORI N CALCIUM SOLUTION 19 5 mesna 5

21 MESNEX MESNEX ORAL XGEVA ZINECARD (AS HCL) RECON SOLN ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml AFINITOR DISPERZ AFINITOR ORAL TABLET 10 AFINITOR ORAL TABLET 2.5, 5, PA; MO (60 per 30 5 PA; MO ALECENSA (240 per 30 ALIMTA RECON SOLN 500 ALKERAN anastrozole ARIMIDEX AROMASIN ARRANON 5 5 ASTAGRAF XL 4 B/D PA; MO AVASTIN azacitidine AZASAN 3 B/D PA; MO azathioprine 2 B/D PA; MO azathioprine sodium 2 B/D PA BELEODAQ bexarotene bicalutamide BICNU bleomycin injection recon soln 30 unit BOSULIF ORAL TABLET 100 BOSULIF ORAL TABLET 500 BUSULFEX 5 5 PA; MO (30 per 30 CABOMETYX 5 PA; LA CAMPTOSAR SOLUTION 100 /5 ML CAPRELSA ORAL TABLET 100 CAPRELSA ORAL TABLET 300 carboplatin intravenous solution 5 PA; MO; LA; QL (90 per 30 5 PA; MO; LA; QL (30 per 30 CASODEX CELLCEPT 3 B/D PA; MO 20

22 CELLCEPT ORAL CAPSULE CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N CELLCEPT ORAL TABLET 4 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO cisplatin cladribine CLOLAR COMETRIQ 5 PA; MO COSMEGEN COTELLIC 5 PA; MO; LA; QL (63 per 28 CYCLOPHOSPHA MIDE ORAL CAPSULE cyclosporine intravenous cyclosporine modified cyclosporine oral capsule 3 B/D PA; MO 2 B/D PA 2 B/D PA; MO 2 B/D PA; MO CYRAMZA 5 B/D PA; MO cytarabine cytarabine (pf) injection solution 2 gram/20 ml (100 mg/ml) dacarbazine intravenous recon soln 200 mg DACOGEN DARZALEX ; LA daunorubicin intravenous solution decitabine DOCEFREZ RECON SOLN 20 docetaxel intravenous solution 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) 2 5 DOXIL doxorubicin intravenous solution 50 mg/25 ml doxorubicin, pegliposomal DROXIA ELIGARD 3 PA; MO ELIGARD (3 MONTH) ELIGARD (4 MONTH) ELIGARD (6 MONTH) ELLENCE SOLUTION 200 /100 ML 3 PA; MO 3 PA; MO 3 PA; MO EMCYT EMPLICITI 5 B/D PA; MO ENVARSUS XR 4 B/D PA; MO epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml 21

23 ERBITUX SOLUTION 100 /50 ML ERIVEDGE (30 per 30 ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide intravenous exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 10 FARYDAK ORAL CAPSULE 15, 20 (12 per 21 FASLODEX FEMARA FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE fludarabine intravenous recon soln fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml (6 per 21 flutamide FOLOTYN SOLUTION 40 /2 ML (20 /ML) gemcitabine intravenous recon soln 1 gram GEMZAR RECON SOLN 1 GRAM gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg gengraf oral capsule 50 mg gengraf oral solution GILOTRIF ORAL TABLET 20 GILOTRIF ORAL TABLET 30 GILOTRIF ORAL TABLET 40 GLEEVEC ORAL TABLET 100 GLEEVEC ORAL TABLET B/D PA; MO 2 B/D PA 2 B/D PA; MO (60 per 30 (40 per 30 (30 per 30 5 PA; MO (60 per 30 GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN HYCAMTIN HYDREA hydroxyurea 22

24 IBRANCE (21 per 28 ICLUSIG ORAL TABLET 15 ICLUSIG ORAL TABLET 45 (90 per 30 (30 per 30 IDAMYCIN PFS idarubicin 2 IFEX RECON SOLN 1 GRAM ifosfamide intravenous recon soln 1 gram imatinib oral tablet 100 mg imatinib oral tablet 400 mg 5 PA; MO (60 per 30 IMBRUVICA (120 per 30 IMURAN 4 B/D PA; MO INLYTA ORAL TABLET 1 INLYTA ORAL TABLET 5 5 PA; MO (120 per 30 IRESSA (30 per 30 irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml ISTODAX IXEMPRA RECON SOLN 45 JAKAFI ORAL TABLET 10, 15, 20, 5 JAKAFI ORAL TABLET 25 5 PA; MO (60 per 30 JEVTANA KADCYLA RECON SOLN 100 KEYTRUDA LENVIMA ORAL CAPSULE 10 /DAY (10 X 1/DAY), 14 /DAY(10 X 1-4 X 1), 20 /DAY (10 X 2), 24 /DAY(10 X 2-4 X 1) LENVIMA ORAL CAPSULE 18 /DAY (10 X 1-4 X2), 8 /DAY (4 X 2), 8 /DAY (4 X 2) (60 PACK) 5 PA; MO 5 PA letrozole LEUKERAN leuprolide subcutaneous kit LONSURF 5 PA; MO LUPRON DEPOT 5 PA; MO 23

25 LUPRON DEPOT (NTH) LUPRON DEPOT (NTH) LUPRON DEPOT (6 MONTH) LUPRON DEPOT- PED INTRAMUSCULA R KIT 11.25, 15 5 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO 5 PA; MO LYNPARZA 5 PA; MO LYSODREN MATULANE MEGACE MEGACE ES megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml), 625 mg/5 ml megestrol oral tablet MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MEKINIST ORAL TABLET 2 melphalan hcl 5 5 PA; QL (120 5 PA; QL (30 mercaptopurine methotrexate sodium (pf) injection recon soln methotrexate sodium (pf) injection solution methotrexate sodium oral 2 B/D PA 2 B/D PA; MO 2 B/D PA; MO mitomycin intravenous recon soln 20 mg mitoxantrone MUSTARGEN mycophenolate mofetil oral capsule mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution mycophenolate mofetil oral tablet mycophenolate sodium 2 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO 2 B/D PA; MO 2 B/D PA; MO MYFORTIC 4 B/D PA; MO NEORAL 4 B/D PA; MO NEXAVAR 5 PA; MO; LA; QL (120 per 30 NILANDRON nilutamide 2 NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 NINLARO ORAL CAPSULE 3 NINLARO ORAL CAPSULE 4 NIPENT (6 per 28 (4 per 28 (3 per 28 NULOJIX 5 B/D PA; MO octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml, 500 mcg/ml 24

26 octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml ODOMZO 5 PA; MO; LA; QL (30 per 30 ONCASPAR OPDIVO SOLUTION 40 /4 ML oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20 ml paclitaxel PERJETA POMALYST PROGRAF PROGRAF ORAL CAPSULE 0.5, 1 PROGRAF ORAL CAPSULE 5 3 B/D PA; MO 4 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION RAPAMUNE ORAL TABLET 0.5, 1 RAPAMUNE ORAL TABLET 2 3 B/D PA; MO 4 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO REVLIMID 5 PA; MO; LA RHEUMATREX 4 B/D PA; MO RITUXAN 5 PA; MO SANDIMMUNE SANDIMMUNE ORAL CAPSULE SANDIMMUNE ORAL SOLUTION SANDOSTATIN INJECTION SOLUTION 1,000 MCG/ML, 100 MCG/ML, 200 MCG/ML SANDOSTATIN INJECTION SOLUTION 50 MCG/ML, 500 MCG/ML SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULA R SUSPENSION,EXT ENDED REL RECON 4 B/D PA; MO 4 B/D PA; MO 3 B/D PA; MO SIGNIFOR SIGNIFOR LAR SIMULECT RECON SOLN 20 sirolimus oral tablet 0.5 mg, 1 mg sirolimus oral tablet 2 mg 3 B/D PA; MO 2 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO SOLTAMOX SOMATULINE DEPOT 25

27 SPRYCEL ORAL TABLET 100, 20, 50, 80 SPRYCEL ORAL TABLET 140 SPRYCEL ORAL TABLET 70 5 PA; MO (30 per 30 (60 per 30 STIVARGA (84 per 28 SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 SUTENT ORAL CAPSULE 25, 37.5 SUTENT ORAL CAPSULE 50 SYLVANT RECON SOLN PA; MO (60 per 30 (30 per 30 SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg tacrolimus oral capsule 5 mg TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 TAFINLAR ORAL CAPSULE 75 TAGRISSO ORAL TABLET 40 2 B/D PA; MO 5 B/D PA; MO 5 PA; QL (180 5 PA; QL (120 5 PA; MO; LA; QL (60 per 30 TAGRISSO ORAL TABLET 80 5 PA; MO; LA; QL (30 per 30 tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 100, 25 TARCEVA ORAL TABLET PA; MO (30 per 30 TARGRETIN TASIGNA ORAL CAPSULE 150 TASIGNA ORAL CAPSULE 200 TAXOTERE SOLUTION 80 /4 ML (20 /ML) 5 PA; MO (112 per 28 TECENTRIQ 5 LA THALOMID 5 PA; MO thiotepa toposar topotecan intravenous recon soln TORISEL TREANDA RECON SOLN TRELSTAR TRELSTAR DEPOT TRELSTAR LA 26

28 tretinoin (chemotherapy) TREXALL 3 B/D PA; MO TRISENOX TYKERB 5 PA; MO; LA; QL (180 per 30 VECTIBIX SOLUTION 100 /5 ML (20 /ML) 5 B/D PA; MO VELCADE VENCLEXTA ORAL TABLET 10, 50 VENCLEXTA ORAL TABLET 100 VENCLEXTA STARTING PACK 3 PA; LA 5 PA; LA 5 PA; LA; QL (42 per 28 VIDAZA vinblastine intravenous solution vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml vincristine intravenous solution 1 mg/ml vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml 2 VOTRIENT (120 per 30 XALKORI ORAL CAPSULE 200 XALKORI ORAL CAPSULE PA; MO (60 per 30 XTANDI (120 per 30 YERVOY SOLUTION 50 /10 ML (5 /ML) YONDELIS ZALTRAP SOLUTION 100 /4 ML (25 /ML) ZANOSAR ZELBORAF (240 per 30 ZOLINZA ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 ZORTRESS ORAL TABLET 0.5, B/D PA; MO 5 B/D PA; MO ZYDELIG (90 per 30 ZYKADIA (150 per 30 ZYTIGA (120 per 30 27

29 AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM ORAL TABLET 200, 400, 800 APTIOM ORAL TABLET 600 BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 200 BANZEL ORAL TABLET 400 BRIVIACT BRIVIACT ORAL 5 carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 100 mg carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 200 mg, 400 mg carbamazepine oral tablet,chewable 4 1 MO 2 1 MO CARBATROL CELONTIN ORAL CAPSULE 300 CEREBYX INJECTION SOLUTION 500 PE/10 ML clonazepam 2 PA; MO DEPACON DEPAKENE DEPAKOTE DEPAKOTE ER DEPAKOTE SPRINKLES 4 DIASTAT 4 PA; MO DIASTAT ACUDIAL 4 PA; MO diazepam rectal 2 PA; MO DILANTIN 30 DILANTIN EXTENDED 100 DILANTIN INFATABS 50 DILANTIN /5 ML divalproex oral capsule, sprinkle divalproex oral tablet extended release 24 hr divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 MO epitol 1 MO EQUETRO ethosuximide 28

30 felbamate FELBATOL fosphenytoin injection solution 100 mg pe/2 ml FYCOMPA ORAL SUSPENSION FYCOMPA ORAL TABLET gabapentin oral capsule gabapentin oral solution 250 mg/5 ml gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 12, 16 GABITRIL ORAL TABLET 2, MO 1 MO GRALISE 3 PA; MO GRALISE 30-DAY STARTER PACK 3 PA; MO KEPPRA ORAL KEPPRA XR KLONOPIN 4 PA; MO LAMICTAL ODT LAMICTAL ORAL TABLET LAMICTAL ORAL TABLET, CHEWABLE DISPERSIBLE 25, 5 LAMICTAL STARTER (BLUE) KIT LAMICTAL STARTER (GREEN) KIT LAMICTAL STARTER (ORANGE) KIT LAMICTAL XR LAMICTAL XR STARTER (BLUE) LAMICTAL XR STARTER (GREEN) LAMICTAL XR STARTER (ORANGE) lamotrigine oral tablet lamotrigine oral tablet extended release 24hr lamotrigine oral tablet, chewable dispersible lamotrigine oral tablet,disintegrating LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) PIGGYBACK 1,000 /100 ML, 1,500 /100 ML LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) PIGGYBACK 500 /100 ML 1 MO 3 29

31 levetiracetam intravenous levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral tablet levetiracetam oral tablet extended release 24 hr LYRICA 3 PA; MO MYSOLINE NEURONTIN 4 PA; MO ONFI ORAL SUSPENSION ONFI ORAL TABLET 10, 20 3 PA; MO 3 PA; MO oxcarbazepine OXTELLAR XR PEGANONE phenobarbital PHENYTEK phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml phenytoin oral tablet,chewable phenytoin sodium extended phenytoin sodium intravenous solution POTIGA primidone QUDEXY XR ORAL CAPSULE,SPRINK LE,ER 24HR 100, 200, 25, 50 QUDEXY XR ORAL CAPSULE,SPRINK LE,ER 24HR 150 roweepra 2 4 PA; MO 5 PA; MO SABRIL ; LA SPRITAM 4 TEGRETOL ORAL SUSPENSION TEGRETOL ORAL TABLET TEGRETOL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR 100 TEGRETOL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR 200, 400 tiagabine TOPAMAX 4 PA; MO topiramate oral capsule, sprinkle TOPIRAMATE ORAL CAPSULE,SPRINK LE,ER 24HR topiramate oral tablet 2 PA; MO 4 PA; MO 1 PA; MO TRILEPTAL 30

32 TROKENDI XR ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 24HR 100, 25, 50 TROKENDI XR ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 24HR PA; MO 5 PA; MO valproate sodium valproic acid valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml VIMPAT VIMPAT ORAL SOLUTION VIMPAT ORAL TABLET 3 ZARONTIN ZONEGRAN ORAL CAPSULE 100, 25 4 PA; MO zonisamide 2 PA; MO ANTIPARKINSONISM AGENTS APOKYN ; LA AZILECT benztropine bromocriptine carbidopa carbidopa-levodopa carbidopa-levodopaentacapone COGENTIN COMTAN DUOPA 4 B/D PA; MO ELDEPRYL entacapone LODOSYN MIRAPEX MIRAPEX ER NEUPRO pramipexole oral tablet pramipexole oral tablet extended release 24 hr mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 2.25 mg, 3 mg, 4.5 mg pramipexole oral tablet extended release 24 hr 3.75 mg REQUIP REQUIP XL ropinirole RYTARY selegiline hcl SINEMET SINEMET CR STALEVO 100 STALEVO 125 STALEVO 150 STALEVO 200 STALEVO 50 STALEVO

33 TASMAR ORAL TABLET 100 tolcapone ZELAPAR MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE THERAPY almotriptan malate oral tablet 12.5 mg almotriptan malate oral tablet 6.25 mg ; QL (24 per 28 ; QL (18 per 28 AMERGE ; QL (18 per 28 AXERT ORAL TABLET 12.5 AXERT ORAL TABLET 6.25 ; QL (24 per 28 ; QL (18 per 28 CAFERGOT dihydroergotamine injection dihydroergotamine nasal ERGOMAR ; QL (8 per 28 FROVA ; QL (27 per 28 frovatriptan 2 QL (27 per 28 IMITREX NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 20 /ACTUATION IMITREX NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 5 /ACTUATION ; QL (18 per 28 ; QL (36 per 28 IMITREX ORAL ; QL (18 per 28 IMITREX STATDOSE KIT REFILL IMITREX SUBCUTANEOUS ; QL (16 per 28 ; QL (16 per 28 MAXALT ; QL (36 per 28 MAXALT-MLT ; QL (36 per 28 migergot MIGRANAL ; QL (8 per 28 naratriptan ; QL (18 per 28 ONZETRA XSAIL 4 QL (32 per 28 RELPAX ; QL (18 per 28 rizatriptan ; QL (36 per 28 sumatriptan nasal spray,non-aerosol 20 mg/actuation sumatriptan nasal spray,non-aerosol 5 mg/actuation sumatriptan succinate oral sumatriptan succinate subcutaneous cartridge sumatriptan succinate subcutaneous pen injector ; QL (18 per 28 ; QL (36 per 28 ; QL (18 per 28 ; QL (16 per 28 ; QL (16 per 28 32

34 sumatriptan succinate subcutaneous solution SUMAVEL DOSEPRO SUBCUTANEOUS NEEDLE-FREE INJECTOR 4 /0.5 ML SUMAVEL DOSEPRO SUBCUTANEOUS NEEDLE-FREE INJECTOR 6 /0.5 ML ; QL (16 per 28 4 QL (9 per 28 ; QL (9 per 28 TREXIMET ; QL (18 per 28 ZEMBRACE SYMTOUCH zolmitriptan ; QL (18 per 28 ZOMIG ; QL (18 per 28 ZOMIG ZMT ; QL (18 per 28 MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL THERAPY AMPYRA 5 PA; MO; LA ARICEPT AUBAGIO 5 PA; MO COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 20 /ML 5 (30 per 30 COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 /ML donepezil oral tablet 10 mg, 5 mg donepezil oral tablet 23 mg donepezil oral tablet,disintegrating EXELON ORAL CAPSULE EXELON TRANSDERMAL (12 per 28 1 MO 1 MO galantamine GILENYA 5 PA; MO glatopa (30 per 30 HORIZANT 4 PA; MO KEVEYIS 5 PA; MO memantine oral solution memantine oral tablet MEMANTINE ORAL TABLETS,DOSE PACK NAMENDA ORAL SOLUTION NAMENDA ORAL TABLET NAMENDA TITRATION PAK 2 PA; MO 2 PA; MO 4 PA; MO 3 PA; MO 4 PA; MO 4 PA; MO NAMENDA XR 3 PA; MO 33

35 NAMZARIC ORAL CAPSULE,SPRINK LE,ER 24HR 14-10, PA; MO NUEDEXTA RAZADYNE ER RAZADYNE ORAL TABLET rivastigmine rivastigmine tartrate TECFIDERA 5 PA; MO tetrabenazine 5 PA; MO TYSABRI 5 PA; MO; LA XENAZINE 5 PA; MO; LA ZINBRYTA 5 PA; LA MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASMODIC THERAPY baclofen DANTRIUM ORAL CAPSULE 25, 50 dantrolene GABLOFEN INTRATHECAL SOLUTION 10,000 MCG/20ML (500 MCG/ML), 40,000 MCG/20ML (2,000 MCG/ML) GABLOFEN INTRATHECAL SYRINGE 50 MCG/ML (1 ML) 3 B/D PA; MO 3 B/D PA; MO LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 2,000 MCG/ML, 500 MCG/ML LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 50 MCG/ML MESTINON ORAL SYRUP MESTINON ORAL TABLET MESTINON TIMESPAN pyridostigmine bromide 3 B/D PA; MO 3 B/D PA tizanidine ZANAFLEX NARCOTIC ANALGESICS ABSTRAL SUBLINGUAL TABLET 100 MCG, 200 MCG, 300 MCG ABSTRAL SUBLINGUAL TABLET 400 MCG ABSTRAL SUBLINGUAL TABLET 600 MCG ABSTRAL SUBLINGUAL TABLET 800 MCG acetaminophencodeine oral solution 300 mg-30 mg /12.5 ml (120 per 30 (116 per 30 (77 per 30 (58 per 30 2 QL (4500 per 30 34

36 acetaminophencodeine oral tablet mg, mg acetaminophencodeine oral tablet mg ; QL (360 ; QL (180 ACTIQ (120 per 30 BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG, 300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75 MCG BELBUCA BUCCAL FILM 750 MCG, 900 MCG ; QL (60 ; QL (60 BUPRENEX ; QL (267 buprenorphine hcl injection syringe buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg 2 QL (267 per 30 ; QL (300 ; QL (75 BUTRANS ; QL (4 per 28 CAPITAL WITH CODEINE codeine sulfate oral tablet DILAUDID ORAL LIQUID DILAUDID ORAL TABLET ; QL (4500 ; QL (180 ; QL (1500 ; QL (180 DOLOPHINE ORAL TABLET 10 DOLOPHINE ORAL TABLET 5 DURAGESIC TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR 100 MCG/HR DURAGESIC TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR 12 MCG/HR, 25 MCG/HR, 50 MCG/HR DURAGESIC TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR 75 MCG/HR duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ml duramorph (pf) injection solution 1 mg/ml EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL ONLY,EXT.REL PELL EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL ONLY,EXT.REL PELL , EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL ONLY,EXT.REL PELL 50-2, ; QL (120 ; QL (240 ; QL (9 per 30 ; QL (10 ; QL (10 ; QL ( QL (2000 per 30 ; QL (60 ; QL (90 ; QL (90 35

37 EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL ONLY,EXT.REL PELL endocet oral tablet mg, mg, mg EXALGO ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 12, 8 EXALGO ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 16 EXALGO ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 32 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,600 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 200 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 400 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 600 mcg fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 800 mcg ; QL (75 ; QL (360 ; QL (60 ; QL (60 ; QL (47 (39 per 30 (29 per 30 (120 per 30 (116 per 30 (77 per 30 (58 per 30 fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr FENTANYL TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR 37.5 MCG/HOUR, 62.5 MCG/HOUR FENTANYL TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR 87.5 MCG/HOUR FENTORA BUCCAL TABLET, EFFERVESCENT 100 MCG, 200 MCG FENTORA BUCCAL TABLET, EFFERVESCENT 400 MCG FENTORA BUCCAL TABLET, EFFERVESCENT 600 MCG FENTORA BUCCAL TABLET, EFFERVESCENT 800 MCG ; QL (9 per 30 ; QL (10 ; QL (10 ; QL (10 (120 per 30 (116 per 30 (77 per 30 (58 per 30 HYCET ; QL (5550 hydrocodoneacetaminophen oral solution mg/15 ml ; QL (

38 hydrocodoneacetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg, mg, mg, mg hydrocodoneibuprofen oral tablet mg, mg, mg hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml hydromorphone injection syringe 2 mg/ml hydromorphone oral liquid hydromorphone oral tablet hydromorphone oral tablet extended release 24 hr 12 mg, 8 mg hydromorphone oral tablet extended release 24 hr 16 mg hydromorphone oral tablet extended release 24 hr 32 mg HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.24 HR 100, 80 HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.24 HR 120 ; QL (360 ; QL (50 ; QL (120 2 QL (1200 per 30 ; QL (1500 ; QL (180 ; QL (60 ; QL (60 ; QL (47 ; QL (60 ; QL (50 HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.24 HR 20, 30, 40, 60 IBUDONE ORAL TABLET ; QL (60 ; QL (50 ibuprofen-oxycodone ; QL (28 KADIAN ORAL CAPSULE,EXTEN D.RELEASE PELLETS 10, 20, 30, 40, 50, 60 KADIAN ORAL CAPSULE,EXTEN D.RELEASE PELLETS 100 KADIAN ORAL CAPSULE,EXTEN D.RELEASE PELLETS 200 KADIAN ORAL CAPSULE,EXTEN D.RELEASE PELLETS 80 LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY LAZANDA NASAL SPRAY,NON- AEROSOL 300 MCG/SPRAY ; QL (90 ; QL (60 ; QL (30 ; QL (75 (23 per 30 5 PA; QL (23 levorphanol tartrate ; QL (120 37

39 lorcet (hydrocodone) ; QL (360 lorcet hd ; QL (360 lorcet plus oral tablet mg ; QL (360 lortab ; QL (360 lortab ; QL (360 lortab ; QL (360 methadone injection 2 QL (160 per 30 methadone oral solution 10 mg/5 ml methadone oral solution 5 mg/5 ml methadone oral tablet 10 mg methadone oral tablet 5 mg morphine concentrate oral solution MORPHINE SYRINGE 10 /ML morphine intravenous syringe 2 mg/ml morphine intravenous syringe 4 mg/ml ; QL (600 ; QL (1200 ; QL (120 ; QL (240 ; QL (300 4 QL (200 per 30 2 QL (1000 per 30 2 QL (500 per 30 MORPHINE SYRINGE 8 /ML morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 120 mg morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg morphine oral capsule,extend.relea se pellets 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg morphine oral capsule,extend.relea se pellets 100 mg morphine oral capsule,extend.relea se pellets 80 mg morphine oral solution 4 QL (250 per 30 ; QL (50 ; QL (60 ; QL (90 ; QL (60 ; QL (75 ; QL (900 morphine oral tablet ; QL (180 morphine oral tablet extended release 100 mg morphine oral tablet extended release 15 mg, 30 mg morphine oral tablet extended release 200 mg morphine oral tablet extended release 60 mg ; QL (60 ; QL (120 ; QL (30 ; QL (100 38