Probióticos en el Perú y sus diferencias. Aldo Maruy Saito Pediatra-Gastroenterológo Hospital Nacional Cayetano Heredia

Transcripción

1 Probióticos en el Perú y sus diferencias Aldo Maruy Saito Pediatra-Gastroenterológo Hospital Nacional Cayetano Heredia

2 Qué son los probióticos? Definición actual a) Organismos y sustancias que contribuyen al balance microbiano intestinal b) Suplemento alimenticio de microbios vivos que benefician al huésped animal mejorando su balance microbiano c) Oligosacáridos que nutren la flora intestinal benéfica d) Microorganismos vivos que administrados en cantidad suficiente, pueden mejorar la salud

3 Cuáles Cualquier son microorganismo las características puede para ser que un microrganismo considerado un sea probiótico? considerado probiótico? a) Capacidad de sobrevivir al ph ácido del estómago y a la bilis. b) Adherencia a las células intestinales Mecanismos de acción no compartidos c) Actividad biológica para estabilizar la microflora por todos los probióticos necesariamente intestinal d) Ciertas De origen ventajas bacteriano otras y humano especies e) Resistencia a la acción de los antibióticos f) Propiedades no patogénicas

4 Comparación bacterias y levaduras Acción Bacteria Levadura Presencia Flora Humana 99% 1% Porte de la célula 1µm 10µm Pared Celular Transmisión de material genético Resistencia a los antibióticos Peptidoglicano, LPS (Gram-negativo-), LTA (Gram-positivo Si No Quitina, manosa (PPM, PLM),glicano No Si Estimulación del Sistema Inmune Si Si Czerucka D, Piche T, Rampal P. Alimentary Pharmacy & Therapeutics 2007; 26:

5 Todos los probióticos son iguales? Es un probiótico mas efectivo que otro? Cuál utilizar?

6 Probióticos criterios comparativos Otros Calidad del Producto Evidencia clínica Identificación de la cepa

7 Probióticos criterios comparativos Seguridad Paises Presentación Laboratorio/ BPM Genérico Meta-análisis Ensayos clínicos Opinión de expertos Cepa Única? Multicepas? Otros Calidad del Producto Evidencia clínica Identificación de la cepa

8 Para un uso adecuado de los probióticos : Cepa de probiótico, mecanismo de acción Calidad, Conservación y Seguridad Beneficios clínicos : Ensayos clínicos, Metanálisis Información del producto: indicaciones, posología, efectos adversos.

9 Bacillus Bacillus Probióticos Bifidobacteria Bifidobacteria Lactobacilos Lactobacilos Streptococcus Saccharomyces Saccharomyces Enterococcus

10 Tipos Bacteria Lactobacillus Especie acidophilus casei rhamnosus c.spp rhamonsus GG plantarum reuteri johnsonii bulgaricus fermentum

11 Caracterización del L. rhamnosus

12 Tipos Bacteria Especie Lactococcus lactis Leuconosta lactis Propionibacterium freudenreichii Escherichia coli Nisle 1917 Bacillus clausii

13 Tipos Bacteria Especie Bifidobacteria longum bifidum lactis breve Enterococcus faecium Streptococcus thermophilus Hongo Saccharomyces cerevisiae boulardii

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15 Probióticos en el Perú Correlacione a) Lactibiane b) Floratil c) Bacilor d) Biolactol e) Lacteol forte f) Enterogermina g) Gastrofloral h) Florax i) Infloran j) Bio Gaia Lactobacilos acidophilus (e y d) Lactobacilos acidophilus Saccharomyces Saccharomyces boulardii boulardii ( b ) Bacillus Bacillus clausii clausii ( f) Multicepas Multicepas (a y i) Lactobacilos Lactobacilos rhamnosus rhamnosus (c) Enterococcus Enterococus faecium faecium (g) Saccharomyces Saccharomyces cerevisiae cerevisiae (h) Lactobacillus reuteri (j)

16 Sobre Mecanismos de Acción Marque la FALSA a) Los probióticos tienen diferentes mecanismos de acción. b) Diferentes cepas de la misma familia actúan de la misma manera. c) Las combinaciones de probióticos actúan de la misma manera que individualmente d) Muchos de los mecanismos no son comprendidos aún.

17 Mecanismos de Acción Lactobacillus Por competencia al producir un factor adherente a la mucosa. Por ligadura o secuestro de toxinas. Por producción de sustancias bactericidas, peróxido de hidrógeno y biosurfactantes. Estimulación (up-regulation) y/o redireccionamiento (down-regulation) de la respuesta inmune intestinal.

18 Flora comensal Flora patógena Enfermedad Flora probiótica Protección

19 Mecanismos de Acción Saccharomyces boulardii Estimulación de la actividad de las disacaridasas que se encuentran en el borde en cepillo. Mejora de la adaptación celular después de una enterectomía proximal en ratas. (Liberación endoluminal de poliaminas). Incremento en la producción de ácidos grasos celulares Estimulación del componente secretor de inmunoglobulinas e IgAs. Modo de acción de antitoxina Clostridium difficile inhibiendo la fijación de las toxinas A y B al receptor

20 Mecanismos de Acción

21 Mecanismos de Acción Las diferentes bacterias, cepas y/o combinaciones de ellas NO actúan de la misma manera necesariamente Conocer mecanismos de acción específicos para cada especie!!!!

22 Para un uso adecuado de los probióticos : Cepa de probiótico, mecanismo de acción Calidad, Presentación,Conservación y Seguridad. Beneficios clínicos : Ensayos clínicos, Metanálisis Información del producto: indicaciones, posología, efectos adversos.

23 Sobre los Probióticos Marque lo Falso Se han presentado casos de sepsis por Lactobacillus GG Se han presentado casos de sepsis por S. boulardii. La mejor forma de presentación es polvo liofilizado Lactobacillus GG se comercializa en el Perú Todas las preparaciones tienen las cantidades de probióticos descritas en la etiqueta

24 Seguridad Los lactobacilos y bifidobacterias se han considerado seguros ya que son parte de la flora intestinal normal en personas sanas; se usan desde hace mucho, en dosis grandes y en muchos países con una historia larga de inocuidad. Sin embargo recientemente se han publicado casos de sepsis asociada al uso LGG

25 Seguridad Acerca de la seguridad de S. boulardii; se ha descrito fungemia diseminada en algunos pacientes, asociada a uso de catéter central permanente y por manipulación del mismo aparentemente. Todos Para respondieron prevenir la contaminacion bien del ya cateter sea es recomendable al retiro del que el producto sea abierto fuera de la habitación y catéter, espontáneamente con guantes al retirar el s. boulardii o a tratamiento fungicida. Precaución en : Pacientes con sistema inmune alterado Prematuros Pacientes con catéter central

26 Dosis y Administración Dosis habituales: ufc, b.i.d. por 5 días para enfermedades agudas (p. ej. diarrea viral) o por el tiempo que dure el periodo de riesgo (p. ej. prevención de diarrea viral intrahospitalaria, prevención de diarrea por antibióticos, prevención de diarrea del viajero); ufc, q.d. por tiempo no definido para enfermedades crónicas (p. ej. intestino irritable, alergia alimentaria).en el caso de S.boulardii se utilizan mg b.i.d Vehículo: Liofilizado en cápsulas ó sobres para administrar diluido en bebidas ó alimentos infantiles. Algunos presentaciones líquidas para beber directamente

27 Presentación y Administración Sobres En agua sola o azucarada Directamente en la lengua Cápsulas Tomarla con agua Abrir la capsula y ponerla en agua o comida

28 Consideraciones Los productos probióticos deben ser viables, es decir, deben reproducirse en el intestino una vez ingeridos. Pocos preparados comerciales contienen el número y tipo de organismo vivo que dice el empaque.

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31 Conclusión: La mayoría de etiquetas de los productos no identifica ni cuantifica los microrganismos en forma adecuada

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33 Revista chilena de nutrición versión On-line ISSN Rev. chil. nutr. v.31 n.1 Santiago abr RESUMEN Saccharomyces boulardii es una levadura recomendada para la prevención y el tratamiento de la diarrea. Se presentan los resultados de la comparación de la actividad relativa de varias presentaciones de esta levadura disponibles en Chile. La comparación se realizó midiendo: i) la rapidez de crecimiento en el producto suspendido en un medio de cultivo y ii) el número de células vivas después de re-hidratar los productos. En las diferentes experiencias, la presentación Perenterylâ mostró un crecimiento más rápido, alcanzando los valores máximos de concentración de células alrededor de tres a cinco horas antes que los otros productos. Aunque el número total de células fue prácticamente igual en todas las presentaciones, el número de células vivas fue muy superior en las presentaciones Perenteryll

35 Es un probiótico mas efectivo que otro? Depende de la evidencia clínica

36 Recomendación Hay que creer SOLO!! en...lo que vemos y en.lo que leemos!

37 Estudios Clínicos Lactobacillus GG No se comercializa aquí Lactobacillus reuteri Bacillus clausii Saccharomyces boulardii

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42 Efectos benéficos de los Probióticos Marque lo Verdadero L. rhamnosus GG tiene las mismas aplicaciones clínicas que el L. rhamnosus. L. rhamnosus es una variedad de L.casei S. boulardii y S cerevisae tienen las mismas aplicaciones clínicas S. boulardii tiene nivel de evidencia I A en diarrea aguda en niños. S.boulardii y L acidophilus y B infantis son útiles en DAA

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45 Saccharomyces boulardii Vandeplas,Y;Brunsen, O;Swajeska,H; Eur J Pediatrics 2009

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47 NICE guidelines Treatment: + ORS + Nutritional management Probiotics: + Antibiotics Do not routinely give antibiotics to children with gastroenteritis. Research recommendation Are probiotics effective and safe compared with a placebo in the treatment of children with gastroenteritis in the UK? Which specific probiotic is most effective and in what specific treatment regimen? Lactobacillus rhamnosus GG [EL = 1+], duration of diarrhoea by 1 day Lactobacillus acidophilus LB, no statistically significant differences (NS) Lactobacillus paracasei strain ST11 : NS Lactobacillus rhamnosus strains 573L/1, 573L/2 and 573L/3: NS Saccharomyces boulardii [EL = 1+] duration of diarrhoea by 1 day

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52 Efectos benéficos de los Probióticos Marque la (s) Falsa (s) LGG y S boulardii disminuyen recurrencia de colitis pseudomembranosa. LGG y S boulardii son útiles en diarrea del viajero. L. plantarum, S boulardii, E faecium y B infantis han mostrado utilidad en casos de Sindrome de Intestino Irritable S. boulardii es útil en casos de dermatitis atópica

53 Prevención de Recurrencia de Colitis Pseudomembranosa Estudios controlados con placebo vs S. boulardii, administrado junto a vancomicina o metronidazol, demostraron reducción de la recurrencia de colitis por C. difficile de 46% a 23% y de 64.7% a 34.6%. Mc Farland, JAMA 1994; 271:

54 Prevención de Recurrencia de Colitis Pseudomembranosa Lactobacillus Estudios controlados GG, administrado con después placebo de vs S. un boulardii, ciclo de administrado junto a Tratamiento con metronidazol vancomicina o o vancomicina, metronidazol, demostraron mostró eficacia reducción en de prevenir la recurrencia la de recurrencia colitis por C. de difficile colitis de 46% a 23% y de 64.7% a pseudomembranosa debida 34.6%. a C. difficile. Mc Farland, JAMA 1994; 271: (Biller JA, J Ped Gastr Nut 1995)

55 Tratamiento de la Diarrea del Viajero Lactobacillus GG profilácticamente reportaron riesgo de diarrea de 3.9% vs 7.4% contra placebo (Hilton F J Travel Med 1997) S. boulardii en Austria hubo diferencia entre los que tomaron vs placebo 28.7% vs 39.1% (Kollaritsch H,Travel Med Int 1989)

56 Tratamiento del Síndrome de Intestino Irritable (SII) Un estudio en adultos (Polonia) y otro en niños (USA) usando L. plantarum 299V, controlado con placebo, mostró reducción en la severidad del dolor abdominal y la constipación. Sen S, Dig Dis Sci 2002 Un estudio 54 pacientes con SII por 7 años mostró que la administración de E. faecium mejoró los síntomas en 81% vs 41% del grupo placebo Kim,YG Korean J Gastroenterol 2006

57 Tratamiento del Síndrome de Intestino Irritable Un estudio R y CP de 362 pacientes demostró mejoría 8 en la disfunción GI solo a dosis de 10 de B. infantis spec. Whorwell PJ, Am J Gastroenterol 2006 Un estudio controlado de S. boulardii vs placebo en 34 personas con SII diarreico predominantemente demostró reducción en la cantidad y consistencia de las deposiciones luego de 30 días de tratamiento. (Maupas JL, Med Chir Dig, 1983)

58 Prevención o Tratamiento de la Alergia Alimentaria Varios estudios en Finlandia mostraron menor incidencia de alergia a leche en edades posteriores, en niños que recibieron Lactobacillus GG en su infancia. Un estudio mostró menor severidad del eczema alérgico en lactantes tratados con Lactobacillus GG.

59 Prevención o Tratamiento de la Alergia Alimentaria Otro estudio, controlado con placebo, mostró mayor eficacia sobre los síntomas de alergia al usar hidrolizado de proteínas con adición de Lactobacillus GG.

60 Probióticos y Alergia

61 Probióticos y Alergia Bacillus clausii effects in children with allergic rhinitis. Niños tratados con B. clausii mostraron una reducción significativa,(p = 0.049) de TSS sin efectos adversos: 7 ± 0.8 inicial y 3.7 ± 0.7 después del tratamiento.los eosinófilos nasales disminuyeron significativamente(p = 0.048) disminuyeron de: 10.4 ± 2.9 inicial y 6.3 ± 1.9 luego del tratamiento Conclusiones: B clausii puede ejercer un efecto modulatorio en la respuesta alérgica Ciprandi G, et al.allergy May;60(5):702-3

62 Marque lo falso L, reuteri es útil para los casos de cólico infantil Bifidobacterium infantis y lactobacillus son útiles para prevenir NEC en prematuros La adición de LGG a la terapia triple mejora la erradicación de H.pylori significativamente

63 Cólico Infantil

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67 Probióticos y NEC

68 Probióticos y NEC

69 Helicobacter pylori Hay estudios evaluando la combinación de Lactobacillus rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705, Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii JS and Bifidobacterium breve Bb99 or B. lactis Bb12 como suplementación para la erradicación de H. pylori Esta combinación fue capaz de reducir significativamente los síntomas de los eventos adversos durante el tratamiento Hubo mejoría la tasa de erradicación del H pylori (91% vs. 79%) pero no fue significativa. Eveliina Myllyluoma, Rol de los Probióticos en la infección por H pilory, tesis 2007

70 Helicobacter pylori Hay estudios que reportan disminución de naúseas, diarrea y ardor epigastrico agregando Bacillus clausii a la terapia triple, pero sin efecto en la tasa de erradicación -E. C. Nista et al, Aliment Pharmacol Ther Nov 15;20(10): Sabbi,et al Digestive and Liver Disease Volume 39, Issue 10, October 2007, Page A73

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72 Importante Los efectos benéficos de los probióticos parecen ser específicos de cada especie Su uso debería seguir la misma lógica selectiva que empleamos para los antibióticos.

74 Indicaciones de los productos en el mercado peruano

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76 Multicepas Multicepas

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80 Conclusión Para un uso adecuado de los probióticos Cepa de probiótico, mecanismo de acción Calidad, Presentación,Conservación y Seguridad. Beneficios clínicos : Ensayos clínicos, Metanálisis Información del producto: indicaciones, posología, efectos adversos. Decida Ud. que Utilizar!!!!!

81 Conclusiones Los probióticos son microorganismos que en cantidad suficiente pueden ser benéficos para el huésped Los efectos benéficos de los probióticos son específicos de cada especie y dosis utilizada. Importante considerar riesgos para su uso en pacientes especiales Verificar la calidad del producto y requerimientos para su mantenimiento

82 Conclusiones Hay estudios que proclaman beneficios en diferentes situaciones clínicas Son concluyentes en diarrea aguda y prevención de DAA De los probióticos estudiados el Lactobacillus GG y el Saccharomyces boulardii tienen nivel de evidencia IA para estas condiciones. Hay otras aplicaciones como bifidobacterias en la prevención de NEC y L. reuteri en cólico infantil que son concluyentes

83 Muchas Gracias Por su Atención