ORDEN FRATERNAL DE POLICÍA Sergeant D.P. Land Memorial Lodge # 82 Post Office Box 1374 Cumming, Georgia 30028

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Ángeles Moya Guzmán
hace 7 años
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1 FOP Cops and Kids Sgt. D.P. Land Memorial Lodge #82 Of the Fraternal Order of Police Christmas Assistance Program ***Complete one application per family*** Please return the completed form to the place where you received it or mail to: COPS AND KIDS C/O Cumming Elementary School, 540 Dahlonega St, Cumming, GA Before Wednesday, December 2, 2015 NO LATE FORMS CAN BE ACCEPTED. Please print neatly. Head of Household Name: Mr. Mrs. Ms. Address: City: State: Zip: Daytime Phone # Evening Phone # Additional contact name and phone number: Did your family participate on the 2014 FOP Cops and Kids Shopping Event? Yes No List All Household Members: if you need more room, use a separate piece of paper, staple it to the application Last name First name Age MONTHLY HOUSEHOLD INCOME BEFORE TAXES Wages $ Employer Wages $ Employer TANF $ Caseworker SS/SSI $ Caseworker Other income $ Source Page 1 of 6

2 -I certify that all of the information above is true and correct to the best of my knowledge. -I authorize the verification of this information by any governmental agency and/or employer. -I also understand that the Sgt. D.P. Land Memorial Lodge #82 of the Fraternal Order of Police does not guarantee that everyone will receive assistance. -I also understand that the Sgt. D.P. Land Memorial Lodge #82 of the Fraternal Order of Police may give my information to other agencies and/or individuals so that my family may receive assistance. -I understand that I cannot request a particular program. -I also understand that it is my responsibility to inform the Sgt. D.P. Land Memorial Lodge #82 of the Fraternal Order Of Police if I move or my phone number changes. Failure to notify may result in my family not receiving assistance. -I also agree for photos of my children to be taken for release to the media and the publicity of the Cops and Kids event and such photos will be property of the Fraternal Order Of Police. Date: Name (Print): Signature INCOME GUIDELINES You may qualify for Assistance if your Yearly Income Monthly Income household income is within the limits below. Household Size 1 $18,889 $1, ,327 2, ,765 2, ,203 3, ,641 2, ,079 4, ,517 4,794 Shopping events for 2015 will be as follows: Tuesday, December 8, 2015 at 6:00pm Wal-Mart / Layaway Department 1500 Market Place Blvd, Cumming, GA Page 2 of 6

3 Head of Household (Name): Please list all children s first names and sizes while indicating if that child is in Women s (W), Men s (M), Junior s (jr), Boy s (B), Girl s (G), Toddler (T) or Months (mo) sizes. Please do not leave any boxes blank. If an item is not needed, please mark through the box. This program is for children ages 3-14 (no Exceptions) First Name AGE SEX Shirt Pants Coat Diapers, or underwear size Shoe Special needs Would you like your name, address and phone number given to an organization to possibly receive a food basket for the holiday? Yes NO Deadline: This application must be returned no later than Wednesday, December 2, 2014, to the place or person where you received the application or by mailing it to: COPS AND KIDS C/O Cumming Elementary School, 540 Dahlonega St, Cumming, GA You will receive a call to let you know which program your child(ren) will receive. You will also be told where and when to meet for the shopping event. PARENTS OR AN ADULT MUST BE PRESENT WITH CHILDREN during the shopping event. Failure to show up at the designated place and time and/or to bring your children will result in forfeiture of your donations. If you have any questions about the program please contact our Lodge at Ph: or at foplodge82@gmail.com Page 3 of 6

4 FOP Cops and Kids Sgt. D.P. Land Memorial Lodge #82 de la Orden Fraternal de Policía Programa de Asistencia para Navidad ***Completar una solicitud por familia*** Por favor devuelva esta solicitud con los datos pertinentes al lugar donde la recibió o envíela por correo a: P.O. Box 1374, Cumming GA antes del 2 de diciembre del NO SE ACEPTARÁN SOLICITUDES DESPUES DEL 2 DE DICIEMBRE DEL Por favor escriba claramente. Nombre del Padre/Encargado: Sr./Sra. Dirección: Ciudad: Estado: Código de Área: # De Teléfono Diurno: # De Teléfono Nocturno: Nombre de contacto adicional y su número de teléfono: Haga una lista de todos los miembros del hogar: si necesita más espacio, utilice una hoja de papel y grápela a esta solicitud. Apellido Nombre Edad INGRESOS MENSUALES DEL HOGAR ANTES DE RESTARLE LOS IMPUESTOS Ingresos $ Patrón Ingresos $ Patrón TANF $ Persona Encargada del Caso SS/SSI $ Persona Encargada del Caso Ingresos Adicionales $ Fuente de Ingresos Page 4 of 6

5 -Yo certifico que toda la información presentada en esta solicitud es verdadera y correcta a mi mejor entendimiento. -Yo autorizo la verificación de esta información por cualquier agencia gubernamental y/o empleador. -Yo también entiendo que Sgt. D.P. Land Memorial Lodge #82 de la Orden Fraternal de Policía no garantiza que todo el mundo recibirá asistencia. -Yo también entiendo que Sgt. D.P. Land Memorial Lodge #82 de la Orden Fraternal de Policía puede darle mi información a otras agencias e/o individuos para que mi familia poder recibir asistencia. -Yo entiendo que yo no puedo solicitar un programa en particular. -Yo también entiendo que es mi responsabilidad informarle a Sgt. D.P. Land Memorial Lodge #82 de la Orden Fraternal de Policía si yo me mudo de casa o mi número de teléfono cambia. La falta de notificación puede resultar en que mi familia no reciba asistencia. -Yo también estoy de acuerdo que retraten a mi(s) hijo(s) en este evento y que las fotos sean publicadas en los medios de comunicación y estas fotos sean propiedad de la Orden Fraternal de Policía. Fecha: Nombre (En Letra de Molde): Firma Guía de Ingresos Puede ser que usted cualifique para recibir Ingreso Anual Ingreso Mensual asistencia si el ingreso de su hogar está bajo el límite especificado a continuación. Número de Personas en el Hogar 1 $18,889 $1, ,327 2, ,765 2, ,203 3, ,641 2, ,079 4, ,517 4,794 El Evento de Compras 2014 será: Miércoles, 8 de diciembre de 2015 a las 6:00pm Wal-Mart / Layaway Department 1500 Market Place Blvd, Cumming, GA Page 5 of 6

6 Nombre del Padre/Encargado: Indique los nombres y tamaños de todos los niños al igual si el niño(a) está en los siguientes tamaños: Mujer (W), Caballero (M), Adolecente (Jr), Niños (B), Niñas (G) o Meses (mo). Por favor no deje ningún encasillado en blanco. Si no se necesita un artículo, haga una marca en el encasillado. Este programa es para niños entre 3 a 14 años de edad. Nombre Edad Niño o Niña Camiseta Pantalones Chamarra Pañales o Tamaño de Ropa Interior Zapatos Necesidades Especiales Le gustaría que otra organización recibiera su nombre, dirección física, y número de teléfono para que usted posiblemente reciba una canasta de alimentos para el día festivo? SÍ NO FECHA DE VENCIMIENTO: Esta solicitud debe ser entregada antes del Miércoles, 2 de diciembre de 2015, al lugar en donde usted la recibió o envíela a la siguiente dirección postal: P.O. Box 1374, Cumming GA antes del 2 de diciembre del Usted recibirá una llamada para dejarle saber sobre el programa que recibirá su hijo(a). También se le informará sobre el lugar y la hora en dónde este evento tomará lugar. Los padres (o un adulto) deben estar presentes durante el evento comercial. Si no se presenta en el lugar y a la hora especificada, esto resultará en la pérdida de recibir las donaciones. Si usted tiene alguna pregunta sobre el programa, por favor llame al o envíe un correo electrónico a foplodge82@gmail.com Page 6 of 6

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