Nociones básicas de intervencionismo coronario

Transcripción

1 Nociones básicas de intervencionismo coronario Madrid, 04 de agosto de 2010

2 ÍNDICE Introducción Nociones básicas de anatomía Principales patologías cardiacas Tratamientos Material Procedimientos básicos de hemodinámica

3 INTRODUCCIÓN Disciplinas tratadas - Cardiología intervencionista (Hemodinámica) - Neuroradiología - Radiología vascular

4 INTRODUCCIÓN Tipos de médicos especialistas Cirujanos -Cardiaco -Vascular Intervencionistas -Cardiólogo interv.: hemodinamista -Radiólogo vascular -Neurorradiólogo

5 INTRODUCCIÓN Hemodinámica Parte de la cardiología que se encarga del estudio anatómico y funcional del corazón mediante la introducción de catéteres finos a través de las arterias.

6 NOCIONES BÁSICAS Arterias Coronarias Cavidades Cardiacas

7 NOCIONES BÁSICAS

8 PATOLOGÍAS CARDIACAS Angina de pecho Infarto de miocardio Aterosclerosis

9 PATOLOGÍAS CARDIACAS ANGINA DE PECHO Dolor intenso que puede acompañar a un esfuerzo físico (angina de esfuerzo) o no (angina de reposo) Indicador de enfermedad coronaria Riesgo de ataque al corazón o infarto de miocardio

10 PATOLOGÍAS CARDIACAS ATEROSCLEROSIS Proceso que implica endurecimiento y pérdida de elasticidad de las paredes arteriales Estrechamiento (estenosis) de las arterias que puede progresar hasta la oclusión del vaso impidiendo el flujo de sangre

11 PATOLOGÍAS CARDIACAS INFARTO DE MIOCARDIO Situación en la que existe necrosis de las células del músculo cardíaco como consecuencia de una isquemia prolongada Indicador de enfermedad coronaria Puede derivar en muerte del sujeto

12 TRATAMIENTOS Solución quirúrgica Solución intervencionista Angioplastias Stents Coronarios Terapia farmacológica

13 Sala de Hemodinámica Guía de angioplastia Catéter diagnóstico Catéter guía Microcatéter Balón de angioplastia Stent Conector en Y (Llaves) Infladores

14 Sala de Hemodinámcica

15 Introductor (Sheath Introducer) Dispositivo que se usa como vía de entrada del resto de dispositivos en los vasos sanguíneos mediante la técnica de Seldinger Introductor Dilatador Mini Guía

16 Técnia de Seldinger Paso 1 Previa anestesia de la zona, punción de la arteria femoral/radial con una aguja de angioplastia (hueca). Dirigirla a 45º hacia el pulso hasta que se obtenga un chorro de sangre brillante a presión a través de la misma.

17 Técnia de Seldinger Paso 2 Se avanza la miniguía a través de la aguja.

18 Técnia de Seldinger Paso 3 Se retira la aguja, permaneciendo solo la miniguía en el interior del vaso.

19 Técnia de Seldinger Paso 4 Se coloca un introductor con dilatador a través de la miniguía; una vez dentro del vaso, se retira el dilatador dejando solo el introductor.

20 Técnia de Seldinger Paso 5 Se introduce el catéter guía o diagnóstico a través del introductor.

21 Conector en Y Válvula hemostática también llamada llave o conector en Y, cuyas funciones en un procedimiento de angioplastia son: -Detener sangrado a través del catéter guía (hemostasia) -Facilitar el paso de dispositivos a través del catéter guía -Diseños de rosca / push-pull (Ketch)

22 Manómetro Dolphin Flamingo Dispositivo de inflado a modo de pistola o hinchador, que se conecta al extremo proximal del catéter. Este comprime una mezcla de fluido compuesto por suero fisiológico y contraste yodado que es capaz de expandir el balón a través de la presión ejercida.

23 Dispositivo de inflado Catéter Balón Conector en Y Torque o rotor Catéter Guía Guía de angioplastia

24 Guía de angioplastia Medidas: - Longitud: en cm - Diámetro: en pulgadas ( )

25 Guía de angioplastia Guías angiográficas (o de diagnóstico): diseño simple. Soporte de introductor, catéteres diágnostico y catéteres guía durante su introducción. Proporciona la firmeza necesaria para prevenir el acodamiento del introductor y los catéteres en el interior del vaso. Suelen ser guías de Guías de angioplastia: dispositivos muy sofisticados. Una vez que el catéter guía está posicionado en el ostium coronario y se ha retirado la guía angiográfica, se avanza la guía a través del catéter guía y navega por las coronarias hasta que alcanza la lesión. La guía sirve de raíl para el resto de dispositivos de angioplastia. Suelen ser guías de Tipos de guías de angioplastia: - Convencionales - Hidrofílicas - Rígidas

26 Catéter diagnóstico Asahi Bioteq Pendracare Medio de contraste

27 Catéter diagnóstico Tubos de plástico especializados que son fabricados en una variedad de curvas. Fundamentalmente son utilizados para la inyección de contraste en las coronarias para visualizar el árbol coronario. También hay catétres que inyectan contraste directamente en el ventrículo para evaluar su capacidad de bombear la sangre.

28 Catéter diagnóstico Las características que deben tener: -Flexibilidad a la vez que firmeza -Buena respuesta a torque -Punta suave -Radiopaco -Disponer de curvas para coronarias, by-pass, ventrículo

29 Catéter guía G-STAGE

30 Catéter guía El catéter guía es el dispositivo encargado de procurar el apoyo necesario a todo el sistema para proporcionar fuerza axial o de empuje- que permita a los dispositivos de angioplastia llegar al vaso diana, atravesar la lesión así como las zonas tortuosas proximales a ella. 1. Medida de la presión arterial 2. Inyección de contraste al vaso diana 3. Hacer de conducto para que los dispositivos intervencionistas alcancen el vaso diana 4. Proporcionar apoyo (back up support) a los dispositivos de angioplastia

31 Catéter guía Tipos de curva Judkins Left Judkins Right Power Backup Special Curve Amplatz Left Hockey Stick Internal Mammary Convencionales Alto soporte Especiales Shepherd s Crook A

32 Catéter guía Sondaje de las coronarias con el catéter guía

33 Diferencias entre catéter guía y catéter diagnóstico Los catéteres guía presentan: -Luz más amplia: paso de dispositivos de angioplastia - Pared más delgadas: permiten registro de presión -Más firmes: ofrecen más soporte -Puntas más suaves*: que permitan intubación profunda -Agujeros laterales*: permiten flujo de sangre aunque el diámetro del catéter ocluya la arteria -Marcadores radiopacos distales* *características opcionales

34 Catéter guía Catéter guía diseñado específicamente para vía radial: SHEATHLESS. Características que le hacen diferente al resto de catéteres guía: -No necesita introductor -Dilatador incorporado -Cubierta hidrofílica

35 Microcatéteres Son catéteres de menor diámetro que los catéteres guía (avanzan a través de éstos) y su función es: -Soporte de guía -Intercambio de guía -Infusión selectiva de contraste, fármacos o materiales embólicos Nota: los catéteres guía se quedan en el ostium coronario mientras que los microcatéteres entran en el árbol coronario

36 Microcatéteres especiales Corsair: microcatéter híbrido también llamado dilatador de canal. Atraviesa la lesión y la predilata. Único en el mercado. Crusade: microcatéter de doble luz. Aloja dos guías (RX y coaxial) para facilitar el acceso a la rama lateral en bifurcaciones.

37 Microcatéteres Sólo Guía Con ASAHI Corsair

38 Catéter extractor de trombos Catéter capaz de extraer trombos de las arterias coronarias mediante presión negativa a través de una jeringa de forma manual.

39 Catéter balón

40 Catéter balón Los balones de angioplastia se vehiculizan mediante catéteres. El catéter tiene una luz interior para avanzar a lo largo de la guía y un segunda luz que conecta con un sistema de inflado con el balón. El balón está situado en la parte distal del catéter y está delimitado por marcas radiopacas.

41 Catéter balón El sistema de inflado (manómetro) se conecta al extremo proximal del catéter. Hay dos tipos de balones: Monorrail (De intercambio rápido, rapid exchange, RX, SOE): la guía circula en el interior del catéter balón un corto trayecto en su segmento distal terminal. Después la guía se exterioriza a través de un orificio lateral en el catéter balón y circula proximalmente. Coaxial (OTW, over the wire): la guía circula a lo largo de todo el balón.

42 Catéter balón Complianza: el incremento del diámetro del balón en función del incremento de la presión de inflado. - Muy compliantes (similares a un globo) - Semicompliantes - Nada compliantes (similares a una bolsa de plástico) Presión de inflado (tabla con diámetros alcanzados en función de las atmósferas) - Presión nominal (NP) presión necesaria para alcanzar el diámetro nominal del balón - Presión de rotura (RBP) presión por debajo de la cual no se rompen el 99.9% de los balones.

43 Balones especiales Cutting balloon: balón con cuchillas que facilita la ruptura de la placa. Para lesiones muy duras Balón liberador de fármaco: balón con fármaco impregnado que lo libera al expandirse en contacto con la lesión Balón conficado: balón con conificación proximal ideado para ramas laterales y evitar así daños en la carina.

44 Stents

45 Stents Fina malla metálica dispuesta según un diseño de celdas unidas por puentes metálicos llamados struts. (acero inoxidable, aleaciones Cromo Cobalto, nuevos polímeros absorbibles en fase de investigación) El dispositivo se presenta de fábrica plegado sobre un balón de angioplastia que permite su liberación en la lesión. Características importantes de los stents: -Tamaño de celdas Perfil de cruce - Disposición de strut Navegabilidad - Material Fuerza radial

46 Stents Bare Metal Stent (BMS): stent metálico sin ningún recubrimiento. La sangre en contacto con el metal e identificarlo como agente extraño en el organismo, tiende a formar trombos. Por eso es necesario mantener una terapia anticoagulante durante al menos un año después de la implantación del stent. Stent liberador de fármaco (DES): stent metálico similar al BMS pero recubierto por un fármaco (agente proliferativo). Formas de recubrimiento: -Microdepósitos -Polímero (permanente o absorbible) -Sin polímero (tecnología PAX única en el mercado, sin polímero. Formulación en microgotas especial de Paclitaxel)

47 Endothelialization Después de la liberación de fármaco las células de la pared arterial crecen para recubrir el stent Endotelización Finas capas de células cubren la estructura del stent Para evitar LAT & VLAT la estructura del stent debe ser recubierta lo antes posible

48 Stents

49 Stents Complicaciones en angioplastia con stent 1. Vasoespasmo 2. Recoil 3. Fenómeno de No Reflow 4. Trombosis aguda 5. Pérdida de rama lateral 6. Disección coronaria 7. Perforación coronaria 8. Trombosis del stent

50 Stents para bifurcaciones La gama de stents Nilo está dedicada especialmente para bifurcaciones.

51 Bifurcaciones En general, una bifurcación se entiende como una lesión coronaria en un vaso principal, que además involucra a otra rama secundaria de al menos 2mm de calibre (teniendo en cuenta otros parámetros como longitud de la rama, área irrigada, función ventricular izq, etc). El tratamiento conlleva el riesgo de ocluir la rama lateral por el efecto de movilización de la placa en el momento de realizar la angioplastia sobre la rama principal. Rama lateral / secundaria (de menor calibre) Rama principal (de mayor calibre) Carina

52 Tratamiento para bifurcaciones TSU: stent único; TSB: stent+balón; TKS: kissing stent; TST: stent en T; TCS: Crushing; TCU: Culotte

53 Stent para bifurcaciones Nilo es un stent para el tratamiento de bifurcaciones único en el mercado; es la evolución de la técnica simple ya que trata la rama principal protegiendo la carina y con posibilidad de colocar un stent en la rama secundaria si fuera necesario Plataforma (Nilo Croco, Nilo PAX) Cromo Cobalto y diseño dedicado para el tratamiento de la rama principal de bifurcaciones Tecnología PAX (Nilo PAX) Recubrimiento abluminal de Paclitaxel Sin polímero Perfil de liberación controlado y repetible Demo

54 Stent de Cromocobalto montado sobre balón conificado (Yangtze Micro) especialmente diseñado para la rama lateral de una bifurcación. Stent de Cromocobalto especialmente diseñado para tratar la rama principal de la bifurcación dejando abierto el acceso a la rama lateral y protegiendo la carina. Stent de Cromocobalto recubierto de Paclitaxel abluminal (fármaco antiproliferativo) sin polímero. Se adapta perfectamente a la anatomía de la bifurcación.

55 PROCEDIMIENTOS BÁSICOS Angiografía Angioplastia

56 Principales vías de acceso Acceso Femoral Acceso Radial

57 Nociones básicas de radiología vascular Madrid, 05 de agosto de 2010

58 MATERIAL DE RADIOLOGÍA VASCULAR Guías de recanalización Treasure 12 Astato 30 Guías de alto soporte Con cubierta hidrofílica Con buena navegabilidad Recanalización de lesiones muy estenosadas y calcificadas J Vasc Surg 45: S1-S67, 2007 / 心 臓 38: , 2006

59 MATERIAL DE RADIOLOGÍA VASCULAR Guías de recanalización Treasure 12 Astato 30 Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica (PAD Peripheral Arterial Disease) Causa de PAD Insuficiente aporte de sangre a las extremidades inferiores En el peor de los casos, la solución es amputar. La detección temprana y el rápido tratamiento mediante PTA ayudan a prevenir la amputación y reducir la mortalidad. 24/02/

60 MATERIAL DE RADIOLOGÍA VASCULAR Guías de recanalización Treasure 12 Astato 30 Treasure 12 Astato 30 Peso de punta : 12G 30G Longitud radiopaca: 15cm 15cm Diámetro externo : 0.018inch 0.018inch Diámetro externo de la punta : 0.018inch 0.013inch Longitud total : 180/300cm 180/300cm 24/02/

61 MATERIAL DE RADIOLOGÍA VASCULAR Microesferas de embolización

62 MATERIAL DE RADIOLOGÍA VASCULAR Miomas uterinos - Tumores benignos que se forman en el útero. Compuesto de tejido fibroso y muscular % de mujeres menores de 35 años presentan miomas -Múltiples razones (hormonales, genéticas, etc) -Opciones de tratamiento: -Médica -Quirúrgica -Otros (UFE) 24/02/

63 MATERIAL DE RADIOLOGÍA VASCULAR Miomas uterinos Localización en el útero

64 MATERIAL DE RADIOLOGÍA VASCULAR Embolización de miomas uterinos

65 MATERIAL DE RADIOLOGÍA VASCULAR Embolización de miomas uterinos 24/02/

66 MATERIAL DE RADIOLOGÍA VASCULAR Microesferas de embolización

67 MATERIAL DE RADIOLOGÍA VASCULAR Microesferas de embolización Indicaciones -Tumores hipervascularizados -Malformaciones arteriovenosas -Miomas uterinos -Carcinoma hepatocelular -Malformaciones arteriovenosas neurovasculares -Lesiones neoplásticas neurovasculares

68 MATERIAL DE RADIOLOGÍA VASCULAR Microesferas de embolización

69 MATERIAL DE RADIOLOGÍA VASCULAR Protección de carótida Sistema de protección al implantar un stent en la bifurcación carotídea 24/02/

70 GRACIAS!

71 24/02/