LANGLEY HEALTH SERVICES Fecha: / / INFORMACION DEL PACIENTE (Escribe en letras de molde) Apellido Nombre SI

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1 Fecha: / / INFORMACION DEL PACIENTE (Escribe en letras de molde) Apellido Nombre SI Dirección de casa Ciudad Estado Postal Dirección de envio Ciudad Estado Postal Teléfono de la casa ( ) # Tel. del trabajo ( ) Fecha de nacimiento #SS Sexo (M) (F) Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Otro ( ) Raza: Hispano/Latino ( ) Blanco ( ) Negro ( ) Otro ( ) Trabajador Agrícola: Si No Migratorio: Si No Estacional: Si No Dueño de casa ( ) Alquila ( ) Comparte hogar/apartamento ( ) Refugio ( ) CONFIDENCIAL PARA FINES DE CONCESIÓN DE INFORMACIÓN, POR FAVOR INDICAR QUE LA GAMA DE INGRESO TOTAL ESTA EN SU UNIDAD DE FAMILIA POR UN CIRCUITO DE LAS SIGUIENTES OPCIONES: Menos que $27,000 $27,001-$33,000 $33,001-$36,000 $36,001-$40,000 ENCIMA $40,000 Cuántas personas con este ingreso? Nombre del Patrón: # Tel. ( ) Direccion: Contacto de Emergencia: # Tel. ( ) INFORMACION DE RESPONSABILIDAD (Persona financieramente responsable de la cuenta del paciente) (Si igual que arriba, pase a la sección de información del seguro) Apellido Nombre SI Fecha de nacimiento Dirección de casa Ciudad Estado Postal Dirección de envio Ciudad Estado Postal # Tel. de casa:(_ ) # Tel. del trabajo( _ ) #SS - - COMPANIA DE SEGURO PRIMARIA: INFORMACION DE SEGURO Nombre de la compañía el seguro Dirección #Tel. ( ) Nombre del asegurado Fecha de nacimiento # De Identificación # De Grupo Patrón Dirección de envio Ciudad Estado Postal # Tel. de casa:( _ ) # Tel. del trabajo( _ ) #SS - - Relación del paciente al asegurado: Mismo Esposo/a Nino/a Otro Compañía de seguro segundaria: Nombre de la compañía de seguro Direccion # Tel. ( ) Nombre el asegurado Fecha de nacimiento # De Identificación # De grupo Patrón Dirección de envio Ciudad Estado Postal Tel. de casa:( _ ) Tel. del trabajo( _ ) #SS - - Relación del paciente al asegurado: Mismo Esposo/a Nino/a Otro M /24/99 Revised 11/05/12

2 Identification of Migrant and Seasonal Farm-workers In the past 2 years A) Has anyone in your family worked in agricultural labor? B) Has over half of your family wages (income) come from fieldwork? C) Has anyone in your family moved from this area, in search of fieldwork, to another county or state? D) Has your family lived in this area and only worked during the Harvest Season? Patient/Parent/Guardian Signature Identificación Para Trabajadores De Agricultura En Los Ultimos 2 Años A) Alguien de tu familia trabaja en Agricultura? B) Mas de la mitad de las ganancias de su familia vienen del trabajo de Agricultura? C) Alguien de su familia se ha mudado de este lugar, para otro condado o estado? Si No D) Su familia ha vivido en el mismo lugar y solamente ha trabajado durante la epoca de recoger frutas y vegetales? A-36 09/01/04 Revised 11/05/12 Firma del Paciente/Padre s/guardian

3 ACUERDO DEL PACIENTE/GARANTE NOMBRE LEGAL DEL PACIENTE: ID # : I. DIVULGAR INFORMACION: El centro medico de Familia puede divulgar todo el o cualquier parte del expediente del paciente a cualquier persona o corporación que sean o puedan ser obligadas bajo contrato a LHS para todo o una parte de las cargos de LHS, incluyendo pero no limitado al hospital o las empresas de servicios medicas, los portadores del trabajador, la administración de veterano, bienestar o al patrón del paciente. La información se puede ceder a la persona o a la organización que refiere al paciente a LHS. II. ASIGNACION DEL SEGURO MEDICO: Yo, el suscriptor nombrado, autoriza por este medio el pago directo al centro medico de Familia para los beneficios médicos, dentales y / o siquiátricas adjunto especificadas y de otra manera pagadas a mi para sus servicios, según lo descrito pero no exceder el cobro razonable y acostumbrado para estos servicios. III. ACUERDO FINANCIERO: El infrascrito acuerda, si firma como agente o como paciente, que en consideración de los servicios que se rendirán al paciente, el será obligado por este medio individualmente para pagar la cuenta del centro medico de Familia en acuerdo con las tarifas y los términos regulares de LHS. También acuerda ser responsable por todos los costos contraídos en la colección de esta cuenta, incluyendo pero no limitados a, de todos los honorarios del abogado y costos. AVISO: Cualquier persona que mal represente o falsifique la información esencial pedida por esta forma puede sobre la convicción estar conforme a una multa y a un encarcelamiento bajo ley federal. El infrascrito certifica que el/ella ha leído la información antedicha explicada y entiende completamente lo antes dicho y es el paciente o es autorizado por el paciente, como agente del paciente, para ejecutar lo antes dicho. Fecha:, 20 LHS Testigo: LHS Testigo: Paciente Representante del Paciente SS# FDN Relación al Paciente ASIGNACION DE LOS BENIFICIOS DE MEDICARE: CERTIFICACION DEL PACIENTE, AUTORIZACION PARA OPTENER INFORMACION Y FIRMA POR EL CURSO DE VIDA DE MEDICARE B Certifico que la información dada por mi en solicitar el pago bajo el Titular XVIII del Acto del Seguro Social esta correcto. Autorizo cualquier sostenedor de la información medica sobre mi para dar a la administración del Seguro Social o sus intermediarios o portadores que cualquier información necesitada para esto o relacionada con un reclamo del Medicare. Pido que los beneficios sean pagados y autorizo los pagos en mi nombre. Asigno los pagos para los servicios del medico o autorizo tal medico u organización para presentar una factura al Medicare y pedir el pago del seguro medico al partido que acepte la asignación. Permito una copia de esta autorización de ser utilizada en lugar de la original, mientras receba servicios en el Centro Medico de Familia. Entiendo que soy responsable de mi cantidad del co-seguro en los servicios del Medicare. Entiendo que el deducible de la parte B del Medicare no se aplica a los servicios del FQHC (Medicare), seré responsable del deducible de la parte B. He terminado una copia del cuestionario secundario del Pagador de Medicare (MSP) Fecha Firma Relación al Paciente M /20/99 Revised 11/05/12 CONFIDENCIAL Y PRIVILEGIADO: Para Uso Profesional Solamente

4 PERMISO PARA EL TRATAMIENTE Solicito voluntariamente la examinación y/o tratamiento para mi o el niño/a menor, que su nombre es (Escriba en letra de molde) Por el personal en el Centro Medico de Familia. La necesidad de la examinación y del tratamiento y la posibilidad de efectos secundarios, serán explicadas por los empleados de LHS. Entiendo que no hay garantía o aseguramiento, en cuanto a los resultados que puede ser obtenido, pero el cuidado prudente normal será ejercitado por los empleados o LHS referente a mi diagnosis y tratamiento. Autorizo LHS para dar mi información medica a mi compañía de seguros (compañías) con el fin de pagar mi cuenta y la información medica, o dar a otro medico o hospital a quienes puede ser referido. Certifico que la información dada a LHS es la verdad, al mejor de mi conocimiento. Firma de Paciente Firma de padres o guarda del niño menor O Mentalmente incompetente Lazo de Paciente: Dirección, si con excepción del paciente: Testigo: (Personal de LHS) Fecha: M-019(3) 06/15/99 Revised 11/12/12

5 DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD PRACTICAS DE PRIVACIDAD: ESTE NOTA DESCRIBE COMO LA INFORMACIÓN MEDICA PUDIERA SER UTULIZADA Y DISPUESTA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A LA MISMA. POR FAVOR LEA CON CUIDADO. Tratamiento es la prestación, coordinación y/o manejo de servicios relacionados con la salud ofrecida por uno o más proveedores, incluyendo la coordinación y el manejo del cuidado de salud de un proveedor con una tercera parte: consultas entre proveedores de salud relacionados a un paciente; un referido de un paciente para cuidado de salud de un proveedor a otro. Ejemplo: Una copia de su resultado de laboratorio más reciente podría ser enviada al especialista al cual e se le refirió. Pagos es el acto que conlleva a obtener un reembolso por la prestación de servicios de salud bajo un plan médico; obtener o proveer reembolso por la prestación de servicios médicos; y la determinación de elegibilidad o adjudicación y cobertura de reclamaciones; ajuste de riesgo; cobro; manejo de reclamaciones; actividades de cobro; obtener pagos; procesamiento de datos relacionados a los servicios de salud; revisión de servicios con respecto a las necesidades medicas; cuidado apropiado; justificación de cargos; actividades de revisión de utilización; y divulgación a las agencias crediticias en relación al cobro de reembolsos. Ejemplo: Documentación de evidencia de su record podría ser enviada a su compañía de seguros para corroborar un reclamo. Operaciones del cuidado de salud significa como se lleva a cabo cualquier actividad para cubrir funciones, incluyendo: revisión de calidad de evaluación; revisión de habilidad y/o calificaciones de los profesionales de la salud; conducir y/o procesar para la revisión medica, servicios legales y funciones de auditoria, incluyendo fraude y detección de abusos y programas de acuerdo. Ejemplo: Un asesor puede revisar si la documentación es apropiada en su record medico. Usted tiene el derecho a: Divulgación limitada a individuos que pueden estar envueltos en su cuidado o pagos relacionados con su cuidado Recibir comunicación confidencial Inspección y protección de copia a su información de salud Requerir una corrección a su record medico Requerir una contabilidad de divulgaciones Para mas información contacte al Oficial de Acuerdos de esta facilidad. Firma del Paciente/Familiar/Guardián Fecha Firmando en el espacio indicado Yo reconozco que he recibido una copia de la Declaración de Privacidad A /18/03 Revised 11/12/12 Original to patient Copy in chart