Guía del facilitador Módulo 7. Estación práctica: Cuidado inmediato del recién nacido

Transcripción

1 Guía del facilitador Módulo 7. Estación práctica: Cuidado inmediato del recién nacido Objetivos de la estación Distinguir el recién nacido que está realizando una transición precoz exitosa, que debe ser llevado junto a su madre para que lo alimente y le brinde protección térmica, del aquel que requiere alguna maniobra de reanimación. Identificar los factores de riesgo asociados con probable necesidad de reanimación. Practicar los pasos iniciales de la reanimación, incluida la demostración de de las medidas de protección térmica. Identificar a los neonatos que necesitan ventilación con presión positiva. Practicar la ventilación con presión positiva adecuada. Describir y practicar los pasos a seguir si la ventilación con presión positiva no es efectiva. Formato de presentación Estación práctica (hands-on) en la que los alumnos practicarán cómo tomar decisiones, así como técnicas y destrezas relacionadas con los procedimientos para llevar a cabo una adecuada reanimación neonatal, a partir de 5 casos clínicos simulados en maniquíes. Duración 90 minutos Material De 1 a 4 áreas de prácticas que permitan subdividir a los participantes en 4 equipos de 6 a 8 alumnos Escenario/caso(s) clínico(s) para cada facilitador y guías para cada estudiante. Material por cada equipo: - 1 mesa, camilla o área de trabajo - 1 maniquí de lactante - 1 perilla de aspiración - 1 bolsa-válvula neonatal - 1 mascarilla neonatal - 2 campos, compresas, sábanas o toallas - Equipo para simular acceso vascular - Jeringas para simular medicamentos - Tijera o material de corte (cordón) - Material para simular ligadura del cordón Opcional: 1 por cada equipo de 6 a 8 participantes o 1 por cada 2 equipos: - Cabeza de intubación: 1 (una) - Laringoscopio con hoja recta número 0 y pilas de repuesto - Tubo traqueal número 2,5 o 3,0 - Sonda de aspiración 1

2 Notas para el instructor Se sugiere que cada paso de la demostración sea precedido por un debate en el que se debe alentar la participación de los alumnos. Por ejemplo, en cuanto a la atención del recién nacido sano y a los primeros pasos en el neonato que requiere intervenciones, es posible analizar las diferentes formas de protección térmica, como el control de la temperatura ambiente, la estrategia de piel con piel con la madre y los diferentes métodos para abrigar con paños al neonato (o film de plástico para los prematuros). Se deben presentar ejemplos de casos para cada uno. Las discusiones y las demostraciones específicas se pueden presentar en la siguiente secuencia: 1) Solicite a los alumnos que describan los elementos necesarios para las intervenciones de recepción y reanimación neonatal, así como los factores de riesgo que indican la posible necesidad de reanimación (Cuadro 1 y Tabla 1 del Módulo 7) 2) Analice las características del recién nacido que no requiere reanimación. Discuta el cuidado del cordón, la protección térmica, la alimentación a pecho y la observación continua. 3) Analice las características del recién nacido que requiere las conductas iniciales. Muestre los pasos iniciales. Luego, el alumno los debe practicar en respuesta a la situación de caso/s propuestos por el instructor. 4) Analice los factores que indican la necesidad de ventilación con presión positiva (VPP). Se debe mostrar cómo se realiza y después el alumno debe practicarla con un maniquí, bolsa autoinflable y máscara, en respuesta al/los caso/s planteados por el instructor. 5) Analice las causas por las que la ventilación con bolsa y máscara puede ser inefectiva. Muestre los pasos para resolver los problemas y pídale al alumno que los practique. 6) Muestre una reanimación completa desde la preparación del sitio y el equipamiento hasta la ventilación con presión positiva con bolsa y máscara con complicaciones. Posteriormente, cada alumno debe mostrar una secuencia completa de reanimación, la ventilación con bolsa y máscara en respuesta a caso/s planteados por el instructor. 7) Analice situaciones en las que el recién nacido puede requerir nivel mayor de atención. Discuta cómo satisfacer las necesidades inmediatas del neonato de alto riesgo. Muestre los pasos de protección térmica y de asistencia respiratoria continua que puedan ser necesarios hasta que se haya completado el traslado con éxito. 2

3 Puntos clave de enseñanza (Cada alumno recibirá una copia de este listado a modo de resumen y guía práctica) Material Auxiliar para Alumnos. Puntos Clave: 1) Previsión de la necesidad de reanimación neonatal: Factores de riesgo asociados con posible necesidad de reanimación neonatal: Antes del parto Diabetes materna Hipertensión materna Anemia o isoinmunización Muerte fetal o neonatal previa Embarazo postérmino Embarazo múltiple Poli- u oligohidramnios Rotura prematura de membranas Infección materna Consumo materno de fármacos o drogas Cualquier otra enfermedad materna Actividad fetal disminuida Malformaciones fetales conocidas Falta de atención prenatal Edad materna <19 o >35 años Durante el parto Parto antes de haber completado 8 meses de embarazo Parto rápido Cesárea de emergencia o parto con fórceps Rotura de membranas prolongada Sufrimiento fetal (alteraciones en el ritmo cardíaco fetal) Hemorragia vaginal importante Desprendimiento prematuro de placenta Parto prolongado Líquido amniótico meconial Prolapso del cordón Bajo peso al nacer previsto Alto peso al nacer previsto 3

4 2) Reconocimiento de la probable necesidad de reanimación Para determinar la probabilidad de requerir de reanimación ante cada recién nacido (RN) se deben contestar tres interrogantes fundamentales: Embarazo a término? El bebé respira o llora? Tiene buen tono muscular? Si el niño nace a término, muestra buen esfuerzo respiratorio y tono muscular, se lo puede secar y colocar sobre la madre para mayor protección térmica, y es posible comenzar el amamantamiento, bajo observación continua. 3) Pasos iniciales de reanimación Los pasos iniciales de la secuencia de la reanimación neonatal para el RN con riesgos identificados (pre-término, ausencia o deficiencia de esfuerzo respiratorio, tono muscular deficiente) son: Pedir ayuda Brindar protección térmica: secar rápidamente, utilizar una fuente de calor radiante, film plástico, cubrir la cabeza Colocar al lactante en la posición adecuada (sobre la espalda o acostado con la cabeza en posición de olfateo ) Despejar la vía aérea: aspiración (primero la boca, luego la nariz) Estimular : palmada o golpecitos en las plantas de los pies, frotar suavemente la espalda 4) Uso de O2 100% (PRN 2006) La reanimación puede hacerse con O2 o aire ambiental Si luego de 90 segundos de reanimación con aire ambiental no hay mejorías (frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto; respiración inefectiva, cianosis prolongada), administrar O2 100% Si requiere VPP y no es prematuro, usar O2 100% cuando esté disponible Evitar la administración excesiva de O2 5) Evaluación para determinar la necesidad de otras intervenciones de reanimación Respiración: Movimiento torácico y frecuencia respiratoria Frecuencia cardíaca (se puede palpar el pulso en la base del cordón umbilical o auscultar el corazón) Color: observar tronco y mucosas 6) Indicaciones para la ventilación con presión positiva: Apnea Frecuencia cardíaca < 100 lpm Respiración boqueante 4

5 7) Causas de VPP ineficaz La principal causa es la administración deficiente de presión positiva. Existen tres problemas comunes: Mal sellado de la máscara a la cara Bloqueo de la vía aérea (posición de la cabeza, secresiones) Poca presión de insuflación 8) Signos de VPP eficaz: Mejoría de Signos Vitales: FC, coloración cutánea, tono muscular Se auscultan ruidos respiratorios sobre el torax Elevación y depresión leve del tórax 9) Masaje cardíaco Se inicia y se agrega a la ventilación con presión positiva si: La FC permanece < 60 lpm después de 30 segundos de haber comenzado la asistencia respiratoria. Recuerde nunca despegar los dedos del tórax. Se debe coordinar el masaje con la VPP: 1 respiración cada 3 compresiones (90 masajes y 30 respiraciones por minuto. Casos 1 Caso 1 Apnea durante la alimentación del RN Una madre cuyo parto fue atendido en la sala de emergencia improvisada y que estaba alimentando a su bebé, pide ayuda. Dice que su bebé súbitamente se tornó azul y dejó de respirar, apenas cuando ella dejó de amamantarlo. El bebé está apneico, con FC < 100 lpm. 1) Qué signos para determinar la necesidad de intervenciones de reanimación están presentes en este bebé? El bebé muestra tres signos que indican la necesidad inmediata de maniobras de reanimación: 1. Apnea 2. Cianosis central 3. FC < 100 lpm 2) Cuál es la maniobra indicada? Ventilación con presión positiva 3) Cuál es la secuencia indicada? Rápidamente lleve al bebé a un área adecuada para la reanimación, pida ayuda, busque darle calor (con alguna fuente de calor radiante; si se trata de un prematuro 1 ACoRN, Acute Care of at-risk Newborns. Vancouver, ACoRN Editorial Board,

6 envolver en film plástico para evitar la lesión por frío durante la reanimación) e inicie las maniobras de reanimación. Coloque al bebé en posición adecuada para mantener la vía aérea abierta (recuerde que la madre dijo que acaba de alimentarlo). Inicie aspiración orofaríngea mientras llega la ayuda. Equipo necesario para la aspiración: Catéter de succión Usted aspira al bebé, le extrae una moderada cantidad de calostro y el neonato comienza con respiración boqueante. El ritmo cardíaco es <100 lpm. Inicie ventilación con bolsa y máscara (a presión positiva), con oxígeno al 100%, si cuenta con una fuente adecuada (si no dispone de fuente de oxígeno adecuada, inicie ventilación positiva con aire ambiental).--> Repase con los alumnos la técnica correcta para administrar VPP con bolsa/máscara: La máscara debe cubrir la boca y la naríz, la cabeza debe estar ligeramente extendida, los dedos de la mano izquierda deben rodear parcialmente la máscara, con presión leve y uniforme que cree un sellado adecuado. Sostener la mandíbula con uno de los dedos de esa mano. Se debe utilizar la menor expansión pulmonar que sea eficaz a una FR de 40 a 60 rpm A los 20 segundos, el bebé empieza a respirar espontáneamente, y la frecuencia cardíaca aumenta a 120 lpm. La piel se torna rosada. Se interrumpe la VPP y se continúa con oxígeno libre. Caso 2 Un recién nacido nace una noche fría de invierno en una casilla de refugiados que se encuentra a 1km de su centro de asistencia de emergencia. Llega al centro asistencial cuando tiene aproximadamente 15 minutos de vida. Usted se encuentra solo atendiendo. El padre trae al niño envuelto en su abrigo y le dice que éste ha nacido tres semanas antes de la fecha esperada. Usted coloca al neonato sobre la camilla y le retira la ropa mojada. Nota que no tiene meconio sobre la piel mientras lo está secando. El bebé respira espontáneamente, tiene una frecuencia cardíaca > 130 lpm y muestra cianosis periférica. Se lo ve somnoliento. 1) Encuentra en su evaluación algún parámetro que indique la necesidad de maniobras de reanimación? Evalúe: - Respiración - Frecuencia cardíaca - Color El bebé tiene acrocianosis. Usted determina que no muestra ningún signo que indique la necesidad de iniciar la reanimación y comienza el examen físico. El bebé parece pequeño para 37 semanas de gestación. Esta respirando sin dificultad. Se palpan con facilidad los pulsos braquial y femoral. Se observa acrocianosis y miembros fríos al tacto. La frecuencia cardíaca es de 120 lpm. El bebé continúa somnoliento pero tiene buen tono muscular. La temperatura axilar es 35,5 ºC. Usted 6

7 envuelve el talón del bebé en un paño caliente en preparación para determinar la glucemia. También nota que el RN aún no ha sido alimentado. La glucemia está dentro del rango normal. Usted observa que el bebé está ávido por succionar y decide que no tiene contraindicaciones para la alimentación. 2) Cuál es la causa de la acrocianosis? La temperatura corporal se puede interpretar en relación con las condiciones ambientales, la edad y el tamaño del neonato. 3) Qué medidas adoptaría? Aumentar la temperatura ambiente y envolver al niño con una frazada seca o un film de plástico. Caso 3 Un bebé de 2,100 gramos nació por parto vaginal a las 34 semanas de gestación, en un refugio. Es traído al área de emergencia con dificultad respiratoria leve. A las 4 horas, el RN padece un episodio de apnea intensa. 1) Encuentra en su evaluación algún parámetro que indique la necesidad de intervención de reanimación? Evalúe: - Respiración - Frecuencia cardíaca - Color Este bebé está apneico. Usted realiza los pasos iniciales de la secuencia de reanimación: Pedir ayuda Brindar calor Colocar al lactante en la posición adecuada Limpiar la vía aérea (aspiración) Estimular El bebé continúa con episodios de apnea. Usted decide iniciar VPP (bolsa/máscara). Otro integrante del equipo ausculta el tórax para determinar si la ventilación y el ritmo cardiaco son adecuados. El ritmo cardiaco es 140 lpm, la ventilación bolsa/máscara genera adecuada expansión del tórax y la entrada de aire es simétrica. Sin embargo, en cuanto se suspende la VPP, el bebé vuelve a manifestar apnea. 2) Cuál es el próximo paso? Intubación. El primer intento de visualizar las cuerdas vocales genera una caída de la frecuencia cardiaca a 80 lpm. Se interrumpe la intubación. 7

8 3) Qué debe hacer? Se reinicia la ventilación bolsa/máscara. Después de 30 segundos, la frecuencia cardiaca es 140 lpm, pero la expansión del tórax es pobre a pesar de reubicar al lactante y efectuar aspiración. La VPP es inefectiva El segundo intento de intubación es exitoso, hay buena expansión bilateral del tórax, y por auscultación, la entrada de aire es simétrica. El lactante no muestra signos que indiquen la necesidad de continuar con los siguientes pasos de la reanimación. Se debe continuar la ventilación con tubo endotraqueal. Caso 4 A las 9 de la mañana se presenta en el centro de atención de emergencia de un campamento de refugiados una mujer de 17 años, con embarazo de 35 semanas de gestación. Refiere que la noche anterior sintió que un torrente de líquido salió de su vagina. Estaba sola. A la mañana, como seguía perdiendo líquido, habló con su madre, quien la instó a consultar en el centro atención de emergencias. Además, sintió ocasionales contracciones uterinas, muy dolorosas. Es madre primeriza. Durante el embarazo sólo realizó una consulta de control en un hospital que se encuentra a dos horas del campamento de refugiados. No conoce los resultados de ninguna de las pruebas que le efectuaron ese día. Muestra edema leve en ambos pies y su presión arterial es 130/90 mm Hg. Los movimientos fetales y la frecuencia cardiaca son normales. Al tacto, se observa dilatación ligera (1-2 cm). 1) Qué factores de riesgo sugieren probable necesidad de reanimación neonatal o atención especializada del RN? Madre < 19 años Ruptura prematura de membranas Edema e hipertensión leve Falta de atención prenatal adecuada Analice otros factores de riesgo (ver Material Auxiliar para alumnos). 2) Cuál es la conducta terapéutica más adecuada para esta paciente? Este embarazo debe ser considerado de alto riesgo. La madre muestra signos de preeclampsia, como edema e hipertensión leve. Por lo tanto, es probable que requiera atención médica. Debido a que el trabajo de parto aún no comenzó, si es posible, la paciente debe ser trasladada al hospital. En caso de que no se apruebe el traslado, se debe informar tanto a la paciente como a su familia cuáles son los riesgos involucrados. Si no se dispone del transporte adecuado, prepárese para un parto que posiblemente sea de alto riesgo. Asegúrese de que estén disponibles equipos estériles para partos, incluidas bolsa máscara de reanimación de tamaño neonatal y fuente de oxígeno. Si es posible, pídale al personal capacitado que esté presente cuando comience el parto. 8

9 Revise el equipo requerido para la atención neonatal y la reanimación. Caso 5 Usted está durmiendo en su carpa, cerca del centro de emergencias del campo de refugiados cuando a mitad de la noche es despertado por su asistente. Le informa que ha llegado al centro de emergencias una mujer en trabajo de parto avanzado. Usted salta de la cama y se dirige hacia donde se encuentra la mujer. Con la ayuda de una partera, acaba de dar a luz a un niño. El neonato no está llorando y muestra respiración boqueante. Sus cuatro extremidades están extendidas y débiles. La frecuencia cardiaca es 70 latidos por minuto. Se observa que toda la piel está cianótica. 1) Cuál es su conducta en esta situación? El neonato requiere reanimación inmediata. 1. Identifique al recién nacido (impresión de la planta del pie en formulario con la huella digital de la madre y colocación de pulsera de identificación, si está disponible). 2. Pince el cordón umbilical y córtelo con una hoja de bisturí o tijera estériles 3. Envuelva y seque al bebé con ropa limpia, muéstreselo a la madre y manténgalo abrigado con una fuente de calor radiante, si está disponible. No utilice almohadillas calentadoras para proteger al bebé del frío. 4. Coloque al neonato con la cabeza ligeramente extendida. 5. Con un dispositivo de succión, elimine el moco o la sangre materna de la boca primero y, luego, de la nariz. 6. Si aún no respira en forma adecuada, inicie la estimulación suave y después de 30 segundos, evalúe la respiración, la frecuencia cardiaca y el color. 7. Si la respiración no es efectiva, brinde ventilación con presión positiva con bolsa y máscara. Asegúrese de que la máscara cubra la boca y la nariz. 2) Cuál es la principal causa de VPP inefectiva? La principal causa es la administración deficiente de presión positiva. Existen tres problemas comunes: Mal sellado de la máscara a la cara Bloqueo de la vía aérea (posición de la cabeza, secresiones) Poca presión de insuflación 3) Tras 30 segundos de ventilación con presión positiva, no hay signos de respiración adecuada y la frecuencia cardiaca es 50 latidos por minuto. Cuál es su conducta? Debe iniciar masaje cardiaco, mediante una técnica adecuada mientras continúa con la ventilación a presión positiva. RECUERDE: se debe iniciar masaje cardíaco si la FC permanece < 60 lpm luego de 30 de haber comenzado la asistencia respiratoria. Coordine ambas intervenciones para administrar una respiración cada tres compresiones. El ritmo recomendado es realizar 90 masajes y 30 insuflaciones por minuto. Reevalúe en 30 segundos. 9

10 4) Si no se dispone de un dispositivo para ventilación o una fuente de oxígeno, se recomienda la respiración boca a boca? Uno de los aspectos más importantes en desastres es la seguridad del personal médico y de rescate. En este caso, si no se cuenta con información respecto al estado infeccioso de la madre antes del parto, se debe evitar la respiración boca a boca debido a que la exposición a sangre contaminada implica alto riesgo de contagio de enfermedades, como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o hepatitis B. 5) Siempre se requiere oxígeno en una reanimación adecuada? En el tratamiento de los neonatos se debe evitar la administración excesiva de oxígeno. Se ha mostrado que la ventilación a presión positiva con aire ambiental es tan efectiva como la administración de concentraciones mayores de oxígeno. Si está disponible, se puede administrar oxígeno cuando después de 90 segundos no se observan mejoras (frecuencia cardiaca < 100 latidos por minuto; respiración inefectiva, cianosis prolongada). Material auxiliar 10