as quemaduras en edad pediátrica. Protocolo de tratamiento Dra. Eva López Blanco Unidad de cirugía plástica pediatrica Hospital la Fe Valencia

Transcripción

1 as quemaduras en edad pediátrica. Protocolo de tratamiento Dra. Eva López Blanco Unidad de cirugía plástica pediatrica Hospital la Fe Valencia

2 Extensión

3 Extensión Hay una gran variedad de tablas y gráficos para determinarla Regla de los 9 en los niños no es muy útil dada la mayor proporción de la cabeza y menor en los miembros Aproximadamente la palma de la mano del paciente corresponde al 1% de su SCT La estimación es aproximada

4 Profundidad

5 1º grado Se afecta únicamente la epidermis apareciendo signos de enrojecimiento y dolor sin aparecer ampollas Cicatrizan en menos de 2 semanas

6 2º grado Son aquellas en las que el calor produce un daño irreversible para el epitelio y las estructuras dérmicas, pero sin afectar su capacidad de cicatrizar en unas 3 semanas

7 2º grado superficial Se afecta la dermis papilar, apareciendo ampollas pero sin afectar a las células epiteliales de las glándulas y folículos pilosos Son muy dolorosas Muy exudativas

8 2º grado profundo En ellas se afecta la mayor parte de la dermis Son menos dolorosas Menos exudativas

9 3º grado Todo el espesor de la piel está afectado Aspecto blanquecino con vasos trombosados en su interior No son dolorosas No son exudativas

10 Mecanismo de producción

11 Escaldaduras Las quemaduras más frecuentes Pueden producir quemaduras en 1 seg Suelen ser más profundas donde hay ropa Cuando es sopa se profundiza donde había residuos sólidos Suele ser más superficial las causada por agua que por aceite

12 Llama Es el siguiente en frecuencia Uso inadecuado de materiales inflamables Suele producir quemaduras profundas que requieren desbridamiento y cirugía

13 Contacto Frecuente en las palmas de las manos de los bebés Suelen ser profundas Al cicatrizar pueden producirse retracciones Es fundamental la ferulización y rehabilitación adecuada.

14 Eléctricas Son muy profundas Tienen puerta de entrada y salida Efecto iceberg Pueden causar amputaciones Cuando es de alta tensión ocasiona síndrome compartimental

15 QUIMICAS Por ácidos y álcalis Van profundizándose a medida que pasa el tiempo Suelen ser profundas Es fundamental lavar para diluir el agente

16 Criterios de traslado

17 Traslado urgente Quemaduras >10% sct de 2º y 3º grado Quemaduras que afectan cara,cuello o genitales Sospecha de inhalación de humos

18 Remitir a consultas externas Quemaduras de 2º profundo y 3º grado Quemaduras evaluadas como superficiales que no han epitelizado a los 15 días Complicaciones

19 Fisiopatología

20 Zona quemada Shock celular Incremento permeabilidad capilar por pérdida de integridad del endotelio Disminución de los potenciales transmembrana Edema de instauración precoz por aumento de agua y Na+ extracelular Liberación de mediadores

21 Tejido sano Shock hipovolémico Incremento permeabilidad capilar por mediadores con paso de proteinas de elevado peso molecular al espacio intersticial Edema máximo a las 12-24h tras la quemadura

22 RESUCITACION (FLUIDOTERAPIA) Objetivo: reemplazar los fluidos secuestrados Cuánto: la cantidad mínima necesaria para mantener la perfusión tisular. Con cuál: el que nos permita sustituir el Na + perdido en el tejido quemado e intracelular Cuándo: lo más precozmente posible en quemaduras >10% en niños pequeños, >20% en mayores o con inhalación de humos

23 CARACTERISTCAS ESPECIALES DE LA EDAD PEDIATRICA Requieren una reposición con mayor cantidad de fluidos ya que las pérdidas son proporcionalmente mayores: Volumen sanguíneo: 80 ml/kg niños 60 ml/kg adultos 20 % pérdidas por evaporación supone: 475 ml = 60% volemia de un niño 1100ml = 25% volemia un adulto

24 EVALUACION DE LA FLUIDOTERAPIA INICIAL Niños no manifiestan signos de hipovolemia hasta que no se ha perdido el 25% y la descompensación es inminente. La taquicardia puede aparecer ante mínimos estímulos Se requiere una menor tensión arterial para mantener las necesidades circulatorias Menos habilidad para concentrar la orina Orina:1ml/kg/h <50Kg si >50kg ml/h Signos más útiles: Claridad mental Presión pulsos Gases arteriales Color extremidades Relleno capilar

25 INHALACION DE HUMOS Ojo al edema de glotis Aumenta las necesidades de fluidos en un 2% aproximadamente Requiere intubación en algunos casos

26 TERMORREGULACION En el hipotálamo se liberan citoquinas que actuan como pirógenos endógenos Tª adecuada alrededor de 38º Hipotermia indica sepsis o disminución de la capacidad fisiológica de respuesta La Tª ambiente adecuada es de 28-33º con un 80% de humedad. Debe evitarse que la ropa de cama, vendajes,etc estén mojados y las corrientes de aire

27 CURAS

28 1º PASO PARA TODAS Lavado con agua y jabón de clorhexidina Flictenectomía En caso de traslado: cura no adherente y vendaje. mantener paciente seco y caliente

29 1ºGRADO Pomada corticoide para aliviar el escozor Hidratación adecuada Protección solar

30 2º GRADO SUPERFICIAL Gasas vaselinadas +/- antibióticos Biobrane: lámina silicona, nylon y colágeno Apósitos que contengan plata: Aquacel Ag, Mepilex Ag, A pósitos hidrocoloides Esponjas: Mepilex, Biatain

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32 2º GRADO PROFUNDO Desbridamiento químico con enzimas (iruxol mono) Pomadas antibióticas: sulfadiazina argéntica +/- cerio Aticoat y Biobrane

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34 3º GRADO Apósitos que contengan Ag Sulfadiazina argéntica Requieren desbridamiento precoz Algunas necesitan escarotomías

35 PERIODICIDAD CURAS Gasas vaselinadas, apósitos hidrocoloides con o sin Ag, Acticoat: cada 4-5 días Biobrane: revisar 1v/sem no retirar si no hay signos de infección Aquacel Ag:revisar 1v/sem no retirar si no hay signos de infección Sulfadiazina argéntica: 1/día o días alternos si es con cerio

36 CIRUGIA

37 DESBRIDAMIENTO El desbridamiento precoz ha supuesto el mayor avance de los últimos tiempos en la patología de las quemaduras, aumentando la supervivencia. Puede hacerse incluso en las 1ª 24 horas, aunque esperar a las 48 horas reduce considerablemente las pérdidas sanguíneas Crea un problema de cobertura de las zonas desbridadas

38 DERMATOMOS

39 HIDROBISTURÍ

40 COBERTURA TEMPORAL Injertos alogénicos Coberturas sintéticas Gasas vaselinadas más fármacos Integra NINGUNO PROPORCIONA LA REPARACION PERMANENTE QUE SE REQUIERE PARA LA RESTAURACION DE LA HOMEOSTASIS

41 CIERRE PERMANENTE Injertos autólogos Sustitutivos cutáneos cultivados

42 AUTOINJERTOS Piel parcial Piel total Piel cultivada

43 PROTOCOLO CURAS AUTOINJERTOS Cubren con gasas vaselinadas Curan a los 4-5 días 2º cura retirar agrafes Si es posible dejar en expositiva en la 2ª o 3ª cura

44 PROTOCOLO CULTIVOS CELULARES Toma de biopsia cutánea de unos 5 cm2 Cultivo primario de queratinocitos: aislados e irradiados en 3T3, incubándose y tratándose para obtener células individuales que se congelan. Preparación del gel de fibrina y fibroblastos: la fibrina se obtiene del banco de sangre y en ella se cultivan los fibroblastos autólogos aislados de la piel por digestión enzimática.

45 SUSTITUTO CUTANEO CULTIVADO

46 PROTOCOLO CULTIVOS CELULARES días se recibe SCC en fresco no se puede guardar Desbridar o extirpar lesión para conseguir un lecho limpio y poco sangrante Aplicar el SCC extrayéndolo con cuidado del tul de soporte para mayor extensibilidad Cubrir con tul y fijar con agrafes Vendar con gasas empapadas en fisiológico y compresivo

47 PROTOCOLO CULTIVOS CELULARES 1ª cura 2-3 días sin retirar tul 2ª cura 5-6 día retirando tul Curas cada 2-3 días día dejar en expositiva con hidratación adecuada

48 REHABILITACION

49 REHABILITACION INTRAHOSPITALARIA Debe iniciarse de manera precoz Movilizaciones en los pacientes encamados Sedestación y demambulación cuando la situación lo permita Es importante el alta precoz

50 REHABILITACION AMBULATORIA Prendas de presoterapia: cuando se produce el cierre de toda la superficie Debe llevarse 23h/24 durante aproximadamente 1 año Incorporarse a sus actividades normales: escolarización,deportes,etc.

51 SECUELAS

52 FUNCIONALES Se producen bridas que impiden movimientos normales o que traccionan de estructuras produciendo su deformidad Deben tratarse quirúrgicamente mediante z-plastias, colgajos,etc

53 ESTETICAS Según el grado de la quemadura Deben protegerse del sol para evitar o disminuir la hiperpigmentación Hay tendencia a las cicatrices hipertróficas Puede mejorarse mediante cirugía: expansores tisulares, colgajos, implante de pelo. Pero no siempre es posible un mejor resultado

54 GRACIAS!!!!!!!!