Seminario 12: Evaluación Ecográfica y Pronóstico de Trisomía 21

Transcripción

1 Seminario 12: Evaluación Ecográfica y Pronóstico de Trisomía 21 Drs. Astrid Ojeda Vial, Daniela Cisternas Olguín, Susana Aguilera Peña, Leonardo Zúñiga Ibaceta Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luís Tisné Brousse Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

2 INTRODUCCIÓN Anormalidad cromosómica más frecuente en recién nacidos El sd de Down fue descrito por primera vez en 1866 y la trisomía en 1959 Causa cromosómica más común de discapacidad intelectual En Chile, la incidencia al nacimiento es >2,2 por 1000 nacimientos, con tendencia al aumento en los últimos años, asociado a la postergación de la maternidad a edades más tardías (1) La tasa global es de 1,39 a 1,88 por 1000 nacimientos, con clara disminución en los países con ley de aborto para estos casos, como en Espan a (0,6 por 1000 nacimientos)

3 INTRODUCCIÓN La incidencia aumenta con la edad materna, un tercio de los casos se presenta en pacientes de 40 años o más, y se reduce a mayor edad gestacional Sólo tres factores son considerados actualmente como etiolo gicos: Anomali as cromoso micas de los padres, capaces de inducir una no-disyuncio n meio tica secundaria, la exposición precigo tica materna a radiaciones ionizantes y la edad materna avanzada La trisomía 21 puede ocurrir por no disyunción meiótica del par 21 (95%), translocaciones (3-4 %) o mosaico (1%)

4 TRISOMÍA 21 EVALUACIÓN ECOGRÁFICA

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6 Estudio FASTER Serie de estudios y ensayos de mujeres con embarazos únicos que se sometieron al cribado combinado de I trimestre (TN, PAPP-A y bhcg) entre las 10+3 a las 13+6 semanas) y al cuádruple de II trimestre (AFP, hcg, estriol no conjugado e inhibina A) de las 15 a las 18 semanas

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8 Estudio FASTER Se compararon los resultados del cribado secuencial (con un riesgo asignado después de cada cribado de I y II trimestre), del cribado integrado total (1 riesgo asociado a cribados combinados de I y II trimestre) y del cribado sérico integrado (igual al cribado integrado total menos la TN) El cribado de I trim se realizó en pctes, de las cuales, 117 tuvo un feto con trisomía 21

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10 Estudio FASTER Con un 5% de FP, la tasa de detección de trisomía 21 con el cribado combinado de I trim fue de 87% a las 11 sem, 85% a las 12 sem y 82% a las 13 sem Con el cribado cuádruple de II trim la tasa de detección fue de 81%, con el secuencial de 95%, con el integrado sérico de 88% y con integrado total (con mediciones de I trim a las 11 sem) de 96% Se concluyó que el cribado combinado de I trim a las 11 sem es mejor que el cuádruple de II trim, pero a las 13 sem tienen similares resultados

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12 Estudio FASTER El cribado secuencial y el integrado total tienen altas tasas de detección, con bajos FP Otros resultados fueron que las malformaciones mayores se encontraron en un 8,5% de pctes con trisomía 21 en el II trim El pliegue nucal aumentado fue el marcador de II trim más estadísticamente significativo (LR 49) La ventriculomegalia como marcador de II trim tuvo un LR de 25

13 Otros Estudios La ausencia de cualquier marcador en la ecografía genética del II trim disminuye en un 60-80% el riesgo de trisomía 21 otorgado por la edad materna o el cribado sérico (3) La TN tiene una tasa de detección del 77% en el I trim, con 5% de FP (4) El pliegue nucal aumentado (>6mm) sólo debe ser usado entre las 15 a 20 sem (5) Las 2 malformaciones mayores más comunes en trisomía 21 son los defectos cardíacos y la atresia duodenal (6)

14 Otros Estudios En un estudio en fetos con trisomía 21 y cardiopatía, el 45% tenía defectos atrioventriculares septales, y el 35% defectos ventriculares septales (6) La atresia duodenal es la malformación gastrointestinal más frecuente (30% de los fetos con atresia duodenal tienen tris 21). Aún con cribado normal ecográfico y bioquímico, la presencia aislada de atresia duodenal confiere un LR de 30 de tris 21

15 Primer Trimestre Cribado combinado (TN sem) + PAPP-A, bhcg es la mejor opción (tasa detección 90% FP 5%) (8) Otros marcadores como ausencia del hueso nasal, ductus venoso o regurgitación tricuspídea se aceptan cuando no hay marcadores bioquímicos disponibles, o como marcadores menores Cribado sérico integrado es la segunda opción en caso de no disponer de TN (misma tasa de detección y menos FP que cuádruple II trim) También se acepta como método de screening en pctes de alto riesgo el DNA libre en plasma materno (no diagnóstico) (9)

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21 Ángulo Frontomaxilar Línea en borde sup. del h. maxilar hasta extremo anterior del hueso (vértice), a la cara externa del hueso frontal. No demostrado como marcador estadísticamente significativo en cribado tris 21, pero es factor independiente. Patológico >85º) Plasencia W.,Dagkis T.,Nicolaides K., ISUOG 2007

22 Segundo Trimestre Test cribado cuádruple (tasa detección 75-80%con FP 5-10%) Siempre ofrecer ecografi a sonograma genético para recálculo de riesgo basado en 9 marcadores También se acepta como método de screening en pctes de alto riesgo el DNA libre en plasma materno (no diagnóstico) (9)

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24 Sonograma Genético

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28 Trisomía 21 La trisomi a 21 se asocia a hipoplasia del hueso nasal, aumento del grosor del pliegue nucal, anomali as cardíacas, foco hiperecogénico cardíaco, atresia duodenal e intestino hiperecogénico, hidronefrosis leve, acortamiento del fémur y aun ma s del hu mero, sandal gap y clinodactilia o hipoplasia de la falange media del quinto dedo (7)

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30 Intestino Hiperecogénico Foco ecogénico intracardíaco Benacerraf BR.Semin Perinatol Dec;29(6):386-94

31 CARACTERÍSTICAS DEL RN Dra. Fanny Cortés Monsalve. Malformaciones Congenitas, Diagnostico Y Manejo Neonatal. Editorial Universitaria 2005

32 Síndrome de Down Casi universalmente presentan epicanto, fisuras palpebrales oblicuas y braquicefalia Otras malformaciones están presentes según distintas series en un 47-82% Distintos grados de retraso mental y psicomotor, la mayoría presenta discapacidad intelectual leve (CI 50 a 70) a moderada (CI 35 a 50), pero hay algunos casos severos (CI 20 a 35) Desarrollo psicomotor tarda el doble del tiempo normal

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34 Síndrome de Down Curva de aprendizaje más lenta pero logran un buen desarrollo del lenguaje (en 2/3 más lento en comprensión y producción, 1/3 normal) y habilidades, CI alcanza un plateau a los 10 años+- que se mantiene en adolescencia y adultez, tienen más dificultad en sintaxis que en vocabulario

35 Síndrome de Down Trastornos psiquiátricos y de conducta son más frecuentes en niños con sd. Down que en niños sin patología, pero menos frecuentes que en otras causas de discapacidad intelectual Los trastornos perturbadores de conducta, trastorno agresivo, opocicionista, y sd déficit atencional-hiperactividad son los más comunes En el adulto el 25% +- presenta un trastorno de conducta agresiva o depresivo mayor

36 Síndrome de Down Autismo concomitante hasta en un 7% Casos severos de autismo en la edad escolar + deterioro cognitivo rápido hasta demencia+ insomnio se han llamado Desorden desintegrativo del sd Down) (raro) Usualmente desarrollan cambios tipo Alzheimer en la 6ª década, y alrededor de la mitad desarrollan demencia y convulsiones después de los 50 años

37 Síndrome de Down Manifestaciones en cabeza y cuello Perfil facial plano, puente nasal plano Orejas plegadas y de implantación baja Manchas de Brushfield Boca abierta Macroglosia, lengua fisurada Cuello corto, con exceso de piel posterior Paladar estrecho

38 Manchas de Brushfield

39 Síndrome de Down Extremidades Manos anchas y cortas Hipoplasia de la falange media Clinodactilia Pliegue palmar transverso Sandal gap Hiperlaxitud Displasia de caderas

40 Hipoplasia de falange media V dedo Clinodactilia : Desviaciones de los dedos en el plano transverso 60% fetos con tris 21 tendrían hipoplasia falange media V dedo y/o clinodactilia Benacerraf BR.Semin Perinatol Dec;29(6):386-94

41 Brito J.Trisomy 21.

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43 Síndrome de Down Alrededor de la mitad presenta alguna cardiopatía, principalmente septal (1º canal AV completo, 2º CIV, 3º CIA, 4º canal AV incompleto, 5º TF) También existe un riesgo mayor de desarrollar valvulopatías en la adultez La atresia duodenal (2,5-55) se puede presentar como estenosis y/o estar asociada a páncreas anular También puede haber atresia esofágica con fístula y ano imperforado (menos frecuente)

44 Síndrome de Down Tienen mayor riesgo de enf. Hirschsprung (<1%) 5 a 16 veces más riesgo de enfermedad Celiaca Son más pequeños al nacer y durante la vida tienen una estatura más baja (huesos largos cortos y crecimiento más lento) Mayor prevalencia de obesidad (desde +- 4 años de edad) Problemas oftalmológicos (estrabismo 25-57%, vicios de refracción 35-76%, nistagmus 18-22%

45 Síndrome de Down Riesgo de catarata congénita (5%) y durante la vida, y glaucoma en la adultez Mayor riesgo de hipoacusia (congénita 15% versus 0,25% en RN sin tris 21) y problemas auditivos, otitis media 50-70% en la infancia Alta prevalencia de problemas tiroideos (hipohiper) y asociación con DM1 Problemas hematológicos tienen aumento del riesgo sobretodo en la infancia

46 Síndrome de Down El riesgo durante la vida de Leucemia en pctes. con sd Down es de 1-1,5% Policitemia en un 65% de los RN Otros trastornos más frecuentes en la infancia son macrocitosis, leucopenia y trombocitosis Leucemia transitoria autolimitada hasta en un 20% de los RN Apnea del sueño 30-75%, asociado a RGE, además mayor incidencia de infecciones respiratorias

47 Síndrome de Down Piel Hiperqueratosis palmoplantar 41% Dermatitis seborreica 31% Cutis marmorata 13% Lengua geográfica 11% Xerosis 10% Alopecía areata 8%

48 Síndrome de Down Mujeres fértiles, hombre en su mayoría infértiles (azoospermia) Mayor riesgo de problemas urológicos (hipospadias, criptorquidea, cáncer testicular) y malformaciones renales (3,5%) Mayor riesgo de artritis idiopática juvenil e inestabilidad atlantoaxoidea Riesgo de inmunodeficiencia multifactorial, enf. autoinmunes

49 Pronóstico Si bien, la esperanza de vida en el sd. de Down es menor que en la población general, ha aumentado sustancialmente en los últimos años (media 58 años) En un estudio sueco, la edad media de muerte fue de 3,6 años entre 1969 a 1973, y 56,8 años entre 1999 a Las causas más comunes de muerte fueron neumonia y otras infecciones, luego malformaciones congénitas, enfermedad cardiocirculatoria y demencia (11)

50 Pronóstico Algunos predictores propuestos de la supervivencia incluyen la raza (> en raza blanca), género (> mujeres), peso al nacer, edad gestacional al nacer, y la presencia de cardiopatía u otros defectos estructurales

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52 Bibliografía 1. Julio Nazer H. Estudio Epidemiolo gico global del Si ndrome de Down, Rev Chil Pediatr 2011; 82 (2): Fergal D. Malone. N. First-trimester or Secondtrimester screening, or both, for Down s Syndrome, Engl J Med 2005;353: Nyberg Da, Isolate Sonographic Markers for detection of Fetal Down Syndrome in the second trimester of Pregnancy. J Ultrasound Med 10:

53 Bibliografía 4. Snijders RJ, UK Multicenter Project on assessment of risk of Trisomy 21 by maternal age and nuchal translucency thickness at weeks of gestation. Lancet 351: Benacerraf BR, Frigoletto FD, Down Syndrome, Sonographic Sign for diagnosis in the second trimester Fetus. Radiology 163: Freeman SB, Ethnicity, Sex, and the incidence of Congenital Heart Defects, a report from the National Down Syndrome Project. Genet Med 10:

54 Bibliografía 7. Kypros H. Nicolaides. La ecografi a de las semanas. Fetal Medicine Foundation, Londres, Geralyn M Messerlian. First-trimester combined test and integrated tests for screening for Down Syndrome and trisomy 18. UptoDate. Jan Geralyn M Messerlian. Down Syndrome: Overview of Prenatal Screening. UptoDate. April 2016

55 Bibliografía 10. Kathryn K Ostermaier, MD, FAAP. Down syndrome: Clinical features and diagnosis. UptoDate. Nov Englund A, Jonsson B, Zander CS, et al. Changes in mortality and causes of death in the Swedish Down syndrome population. Am J Med Genet A 2013; 161A: C. Farriols Danés. Aspectos especi ficos del envejecimiento en el si ndrome de Down. Rev Med Int Sindr Down. 2012;16(1):3-10

56 Bibliografía 13. Kathryn K Ostermaier, MD, FAAP. Down syndrome: Management. Uptodate. Jun 2016

57 GRACIAS