Por ROSARIO SUAREZ ISEA. Trabajo de grado para optar al. Grado de Especialista en Medicina Interna. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado

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1 HALLAZGOS ENDOSCOPICOS EN SANGRAMIENTO DIGESTIVO SUPERIOR POR ULCERA PEPTICA Y FRECUENCIA DE RESANGRADO EN PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. OCTUBRE OCTUBRE Por ROSARIO SUAREZ ISEA Trabajo de grado para optar al Grado de Especialista en Medicina Interna Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado Decanato de Medicina Dr. Pablo Acosta Ortiz Barquisimeto, 2001

2 2 HALLAZGOS ENDOSCOPICOS EN SANGRAMIENTO DIGESTIVO SUPERIOR POR ULCERA PEPTICA Y FRECUENCIA DE RESANGRADO EN PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. OCTUBRE OCTUBRE Por ROSARIO SUAREZ ISEA Trabajo de grado aprobado Dra. Yajaira Monteiro Dr. José Moros Guedez Dr. Jhonny Castillo Barquisimeto, 07 de marzo de 2001

3 3 DEDICATORIA A mis padres, desde donde estén, siempre iluminando mi camino. A Edsel y Carlos, por ser mi motivo A mis hermanos, especialmente Alfredo y Beatriz, por su solidaridad A mis suegros, por su apoyo incondicional

4 4 AGRADECIMIENTO A Dios por permitirme lograr esta meta A todo el personal de los Servicios de Gastroenterología y Emergencia del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, especialmente al Dr. Jhonny Castillo, por su valiosa colaboración en la elaboración de este trabajo. A los pacientes, por su paciencia

5 5 CURRICULUM VITAE Rosario Suárez Isea Candidata para obtener el grado de Especialista en Medicina Interna Trabajo de grado: HALLAZGOS ENDOSCOPICOS EN SANGRAMIENTO DIGESTIVO SUPERIOR POR ULCERA PEPTICA Y FRECUENCIA DE RESANGRADO EN PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. OCTUBRE OCTUBRE Título de Médico Cirujano en la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Decanato de Medicina Dr. Pablo Acosta Ortiz, en Docente del Departamento de Ciencias Morfológicas, Sección de Anatomía Microscópica de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado desde 1993

6 6 HALLAZGOS ENDOSCOPICOS EN SANGRAMIENTO DIGESTIVO SUPERIOR POR ULCERA PEPTICA Y FRECUENCIA DE RESANGRADO EN PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. OCTUBRE OCTUBRE AUTOR: Dra. Rosario Suárez Isea TUTOR: Dr.Jhonny Castillo Palabras Claves: sangramiento digestivo superior, resangrado RESUMEN Considerando el Sangramiento Digestivo Superior como una causa frecuente de hospitalización en nuestro medio, se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo en pacientes que consultaron al Servicio de Emergencia del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, por Sangramiento Digestivo Superior, debido a úlcera péptica, durante el período comprendido entre octubre de 1998 y octubre 1999, con el objetivo de determinar la frecuencia de resangrado y la relación de éste con algunos factores como edad y sexo, presencia de estigmas mayores de riesgo de resangrado (sangramiento activo, presencia de vaso visible o coagulo adherente en la lesión ulcerosa sangrante), presencia de shock al inicio y presentación con hematemesis. Se seleccionaron 60 pacientes y se utilizó la Clasificación de Forrest, para agruparlos según las caraterísticas endoscópicas de sus lesiones ulcerosas. Se encontró que la frecuencia total de resangrado en la población estudiada fue de 21,7%, siendo los gupos etarios comprendidos entre 30 y 39 y 60 y 69 años, los más afectados con 5%, cada uno. El mayor porcentaje de resangrado se presentó durante el primer mes posterior al sangramiento inicial. Se determinó además que las mayores tasas de resangrado se observaron en los pacientes con estigmas mayores de riesgo de resangrado, encontrándose tasas de 57,2%, 33,3% y 23,1% para las clases 1, 2a y 2b de Forrest respectivamente, las cuales incluyen los estigmas mayores de riesgo. Los pacientes que presentaron shock y/o hematemesis al inicio, presentaron tasas más bajas de resangrado. Se recomienda realizar estudios posteriores con muestras mayores, que permitan mayor aplicabilidad de los resultados a la población general.

7 7 ENDOSCOPIC FINDINGS IN UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING CAUSED BY PEPTIC ULCERS AND REBLEEDING FRECUENCY IN PATIENTS WHO ASIST TO THE EMERGENCY SERVICE. ANTONIO MARIA PINEDA CENTRAL HOSPITAL. BARQUISIMETO. OCTOBER 1998 OCTOBER KEY WORDS: UPPER GASTROINTESTINAL BLLEDING, REBLEEDING SUMMARY Considering Upper Gastrointestinal Bleeding as a frecuent hospitalization cause in our environment, it was made a descriptive, prospective, longitudinal study with patients who assisted to the Emergency Service of The Antonio María Pineda Central Hospital, because of Upper Gastrointestinal Bleeding, caused by peptic ulcer, since october 1998 through october 1999, to determine rebleeding frecuency and the relation between this one and factors such as age, sex, presence of major stigmata, including active bleed, visible vessel, or adherent clot in the bleeding ulcer, or shock at the begining, or presentation with hematemesis. 60 patients were selected and classified according to their endoscopic ulcer appearance using Forrest Stigmata of Hemorrhage. The data were analyzed with porcentages. The total frecuency of rebleeding was 21.7%; the most affected groups of age were those between 30 and 39 years and 60 and 69, with 5%, each one. The highest percentage of rebleeding was observed during the first month after initial bleeding. It was also determined that the highest rebleeding rate was found in those with major stigmata, with 57.2%, 33.3% and 21.3% for Forrest classes 1, 2a and 2b, respectivly, which constitute the major stigmata. Those patients who had shock and/or hematemesis at the presentation had inferior rates of rebleeding. It is recommended to make further studies with a larger sample so the results can be better applied to the general population.

8 8 INDICE Capítulo Página DEDICATORIA... AGRADECIMIENTO... CURRICULUM VITAE... RESUMEN... SUMMARY... INDICE DE CUADROS... iv v vi vii viii x I. INTRODUCCION... 1 A. Planteamiento del problema... 3 B. Objetivos... 5 II. MARCO TEORICO... 7 III. MARCO METODOLOGICO A. Tipo de investigación B. Población y muestra C. Procedimiento D. Instrumento de recolección de datos E. Plan de tabulación y análisis F. Recursos IV. RESULTADOS V. DISCUSION VI. CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS... 33

9 9 INDICE DE CUADROS Cuadros Página 1 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON SDS POR ULCERA PEPTICA SEGÚN EDAD Y SEXO. SERVICIO DE EMERGENCIA HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. OCTUBRE OCTUBRE PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS POR CLASIFICACION DE FORREST. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. OCTUBRE 1998 OCTUBRE EVOLUCION DE LOS PACIENTES CON SDS POR ULCERA PEPTICA DURANTE EL AÑO DE ESTUDIO EN RELACION A LA PRESENCIA O NO DE RESANGRADO SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. OCTUBRE 1998 OCTUBRE PACIENTES CON SDS POR ULCERA PEPTICA QUE RESANGRARON O NO SEGÚN EDAD. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. OCTUBRE 1998 OCTUBRE PACIENTES CON SDS POR ULCERA PEPTICA QUE RESANGRARON O NO SEGÚN CLASIFICACION DE FORREST. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. OCTUBRE 1998 OCTUBRE

10 10 6 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y PRESENCIA O NO DE HEMATEMESIS AL INICIO DEL SDS. SERVICIO DE EMERGENCIA HOSPITAL CENTRAL ANTONIO MARIA PINEDA. OCTUBRE OCTUBRE PACIENTES CON HEMATEMESIS QUE RESANGRARON O NO SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. OCTUBRE 1998 OCTUBRE DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y PRESENCIA O NO DE SHOCK. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. OCTUBRE 1998 OCTUBRE PACIENTES CON SHOCK QUE RESANGRARON O NO SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. OCTUBRE 1998 OCTUBRE OCTUBRE

11 11 INTRODUCCION El sangramiento digestivo superior (SDS) constituye uno de los cuadros más frecuentes en la práctica médica, presentando una alta incidencia en los pacientes que acuden a los servicios de Emergencia, debido a las complicaciones graves que pueden presentarse durante su curso. En los países occidentales su incidencia se sitúa entre 60 y 150 casos por hab/ año. En Estados Unidos se producen ingresos hospitalarios por año, en Alemania unos ingresos. En nuestro país, se han reportado trabajos en diferentes centros hospitalarios entre los cuales está el del Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani, de El Llanito en Caracas, donde el SDS representa el 28% de los ingresos al Servicio de Gastroenterología ( 2,4). El SDS se define como la pérdida de sangre originada en el tracto digestivo superior por encima del ángulo de Treitz o duodenoyeyunal, de una intensidad suficiente como para que se manifieste como melena y/o hematemesis, incluyendo aquellas hemorragias de los órganos vecinos que drenan su sangrado a esta parte del tubo digestivo, bien procedente del árbol biliar o conductos pancreáticos o por orificios patológicos, como en las fístulas aortodigestivas (2). Las cuatro causas más frecuentes de SDS son: úlcera péptica, gastritis erosiva, várices y desgarro de la mucosa esofagogástrica. La úlcera péptica, sea del estómago o del duodeno constituye la causa más frecuente de SDS (6), de allí la importancia de investigaciones que permiten conocer la evolución

12 12 manejo de estos pacientes en nuestro medio, con el objeto de optimizar las condiciones de salud de los mismos, previniendo su recidivas. Alrededor de un tercio de los pacientes con úlcera péptica sangrante, presentan hemorragia recurrente en un lapso de tres años, sino se instaura un tratamiento específico, por tanto, estos pacientes deben ser evaluados durante un determinado período de tiempo, para prevenir tales complicaciones y tratarlas oportunamente, bien sea desde el punto de vista médico o quirúrgico, según el caso.(4) El SDS representa entonces un reto médico y quirúrgico que requiere de un diagnóstico y manejo adecuado por un equipo de profesionales expertos en diferentes especialidades. El presente trabajo tiene como finalidad determinar los hallazgos endoscópicos de úlcera péptica (gástrica o duodenal), en los pacientes que consultan por SDS al Servicio de Emergencia del Hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto, así como las características y frecuencia de resangrado que estos pacientes puedan presentar durante el lapso de un año (Octubre Octubre 1999), de manera tal que conociendo las características de esta población, pueda en un futuro tomarse las medidas preventivas o de rehabilitación pertinentes a cada caso. Dichas características se refieren especialmente al período más suceptible de presentar resangrado, así como los factores de riesgo más relacionados con este último.

13 13 A. Planteamiento del problema. La úlcera péptica está presente en alrededor del 50% de las hospitalizaciones anuales por Sangramiento Digestivo Superior (SDS) en los Estados Unidos. Aun cuando las hospitalizaciones por úlceras no complicadas han disminuído en los países occidentales en las últimas décadas, el número de admisiones hospitalarias por úlceras sangrantes se ha mantenido relativamente constante. Sin embargo, muchos endoscopistas han notado una reducción reciente en el número de pacientes vistos con úlcera péptica sangrante, lo cual pudiera ser explicado por la amplia erradicación del Helicobacter pylori, el cual es un gérmen frecuentemente realcionado con la etiopatogenia de la enfermedad ulcero péptica( 5) El pronóstico del paciente con SDS ha estado tradicionalmente basado en la frecuencia de resangrado, las unidades de transfusiones de sangre utilizadas, la necesidad de cirugía de urgencia y la morbimortalidad relacionadas. (5) Con respecto al resangrado se ha observado que sin intervención hemostática específica, el sangramiento asociado con úlcera péptica continúa o recurre en alrededor de un 20% de los pacientes y casi siempre ocurre dentro de los primeros 3 días de hospitalización. Estos pacientes generalmente requieren tratamiento hemostático, sea endoscópico, quirúrgico o de otro tipo. La mortalidad y la morbilidad en pacientes con sangramiento recurrente es mayor que en los pacientes en los cuales el sangramiento cede, con una mortalidad alrededor de 37%. Sin embargo, con la actual terapia endoscópica, las muertes

14 14 ocurren casi exclusivamente en pacientes muy ancianos o en aquellos con otras enfermedades intercurrentes, es decir con comorbilidad, y ésta es generalmente causada por descompensación de su enfermedad de base. (4) Por otra parte, es importante resaltar que aunque las características clínicas son importantes predictivos en el pronóstico de úlceras sangrantes, la apariencia endoscópica de la úlcera provee información pronóstica más útil (6). Las características endoscópicas son determinantes para decidir cuáles pacientes son susceptibles de recibir hemostasis endoscópica o cirugía. La mayor información pronóstica puede ser determinada por la presencia o ausencia de estigmas de hemorragia reciente, el tamaño y la localización de la úlcera y posiblemente en el futuro, por el uso de otros métodos como el Doppler. (4) Los estigmas de sangramiento en la úlcera péptica fueron originalmente clasificados hace más de dos décadas por Forrest et al., y son en la actualidad ampliamente aceptados. (7) La clasificación de Forrest es la siguiente: - Clase III: fondo de la úlcera limpio - Clase IIC: mancha pigmentada plana - Clase IIB: coágulos adherentes - Clase IIA: vaso visible no sangrante - Clase IB: sangramiento activo suave - Clase IA: sangramiento activo masivo.

15 15 Basado en la clasificación anterior, se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal en el cual se determinaron las características endoscópicas de los pacientes que consultaron al Servicio de Emergencia, por sangramiento digestivo superior debido a úlcera péptica y la frecuencia de resangrado que estos pacientes presentaron durante un período de tiempo de un año, así como su relación con algunos factores predictivos de resangrado, tales como los factores mayores de estimación de riesgo de resangrado, que serán descritos posteriormente, la presencia de shock o hematemesis al inicio del sangramiento y la edad del paciente. B. Objetivos Generales: Describir los hallazgos endoscópicos de las úlceras tanto gástricas como duodenales, encontradas en pacientes que consultaron al servicio de emergencia del Hospital Central Antonio María Pineda, por sangramiento digestivo superior. Determinar la frecuencia de resangrado de tales lesiones, en los pacientes seleccionados, durante un período de un año, comprendido entre Octubre 1998 y Octubre Específicos:

16 16 - Determinar la distribución de los pacientes que consultan por sangramiento digestivo superior y cuya causa es una úlcera péptica, según la edad y sexo. - Describir de acuerdo a la clasificación de Forrest, las características endoscópicas de las úlceras presentadas por estos pacientes, bien sean gástricas o duodenales. - Determinar la evolución intra y extrahospitalaria de los pacientes seleccionados para el estudio, durante un período de un año. - Establecer relación entre el riesgo de resangrado de estos pacientes según la clase a la que pertenecen de acuerdo a la clasificación de Forrest, y la frecuencia real de resangrado por ellos presentados.

17 17 II. MARCO TEORICO La incidencia de sangramiento digestivo en una población determinada varía dependiendo de diversos factores como son: edad de los pacientes, tipo de población en estudio, incidencia de enfermedad úlceropéptica, hepatopatía por alcohol, uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), enfermedades asociadas como sepsis, trauma, insuficiencia renal, etc. (6) La presentación del sangramiento digestivo superior puede ser aguda o crónica, dependiendo de la localización y causa de la misma. El sangrado crónico puede manifestarse por sangre oculta en las heces, o bien como signos de anemia, palidez cutáneomucosa, debilidad y astenia, mareos disnea o angina. (1) Los episodios agudos de sangramiento se manifiestan por hematemesis, melena o hematoquecia. Las lesiones proximales producen hematemesis y/o melena, mientras que las lesiones distales o los sangramientos muy abundantes, con más frecuencia producen hematoquecia.(1) Se puede afirmar que un 90% de los pacientes con SDS presentan melena (evacuaciones negras) y hematemesis en 60%, acompañado de dolor en un 60%. Un tercio de los pacientes con úlcera péptica sangrante nunca ha presentado síntomas de dispepsia o de úlcera. Existen otros síntomas de hemorragia aguda, como mareos, taquicardia, piel fría, hipotensión arterial, palidez y lipotimia, que son manifestaciones del shock hipovolémico (9). Las causas de sangrado del tubo digestivo son: (9)

18 18 Enfermedades del esófago: várices esofágicas esofagitis y úlcera Síndrome de Mallory-Weiss Tumores y otros. Enfermedades del estómago y duodeno: Ulcera péptica crónica Ulcera por stress Ulcera de boca anastomótica Neoplasias Hernia hiatal Traumatismos Cuerpos extraños Doudenitis Enfermedades sistémicas: Amiloidosis, mieloma, sarcoidosis, uremia Sarcoma de Kaposi Telangiectasias Leucemias, púrpuras, hemofilia Afibrinogenemia Coagulación intravascular diseminada Hemorragia hereditaria (Rendu - Osler- Weber).

19 19 Estudios endoscópicos han sugerido que el 75% de los casos de SDS son causados por gastritis y úlcera péptica y entre el 5 al 15% de los casos son causadas por várices, esofagitis, duodenitis y Síndrome de Mallory Weiss(4). Según estudios de Vasquez e Iglesias (10) la causa más frecuente de SDS en una serie de pacientes fue la úlcera gástrica, con un 21% de los casos. La úlcera duodenal y las várices esofagogástricas presentaron una frecuencia similar, con un 16% para cada uno de ellos. Luego siguen en frecuencia, las lesiones agudas de la mucosa gástrica (gastritis) con un 14%, el cáncer gástrico (5%), la esofagitis (4%), síndrome de Mallory-Weiss (3%), lesiones agudas de la mucosa duodenal (3%), tumores benignos (3%) y cáncer de esófago (1%). Otras series de pacientes reportan que aproximadamente el 40% de las hemorragias gastrointestinales agudas se deben a úlcera duodenal, 30% a úlcera gástrica aguda, 20% a úlcera gástrica crónica y 10% a otras causas como várices esofágicas, tumores del estómago, lesiones de Mallory-Weiss y esofagitis por reflujo. (7) En Venezuela se han reportado estudios entre los cuales está el realizado por Fidel Ramírez y Cols (8), en el Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani, de Caracas. De 741 casos de SDS la causa más frecuente de sangramiento fue la úlcera duodenal con un 35,9%, la úlcera gástrica en segundo lugar con 32,4%, la gastritis erosiva se presentó en un 9,9% de los casos y várices esofágicas en un 5,1%. Otras causas menos frecuentes, como síndrome

20 20 de Mallory-Weiss, gastropatía hipertensiva, tumores gástricos, duodenitis y causas no precisadas constituyeron un 11,3%. De esta manera se puede concluir que el estudio de los pacientes con SDS por úlcera péptica es de gran importancia por su frecuencia como causa de la primera, así como por las complicaciones graves que pueden poner en peligro la vida de estos pacientes. Actualmente se involucran varios factores etiopatogénicos en la enfermedad ulceropéptica y se ha logrado la identificación de algunos de ellos con efecto probado en el desarrollo de la úlcera péptica como: la infección por Helicobacter pylori, la presencia de este microrganismo en el estómago y duodeno en pacientes con gastritis, úlcera gástrica, y úlcera duodenal ha sido confirmada por múltiples investigadores en todo el mundo, con porcentajes muy similares, 98% en pacientes con gastritis, 80% en oacientes con úlcera gástrica, 90% en pacientes con úlcera duodenal. Este microrganismo se adhiere al moco de la superficie de las células gástricas y en el duodeno en los sitios de metaplasia gástrica, produciendo cambios en su estructura y daño celular, lo cual facilita su colonización, rompiendo la barrera mucosal. El uso de drogas antiinflamatorias no esteroideas, también es un factor etiopatogénico probado, actuando a varios niveles, de los cuales la perturbación en la síntesis de prostaglandinas, con disminución en la secreción de bicarbonato y moco, así como alteración motora antropíloroduodenal, son sus principales consecuencias fisiopatológicas, que también favorecen el desarrollo de la úlcera péptica. (8)

21 21 Existen otros factores etiopatogénicos en la enfermedad ulcerosa péptica, pero la evidencias experimentales son menos probadas, entre las cuales se puede mencionar el alcohol y el cigarrillo, que retardan la curación y rompen la barrera mucosal, con lo que puede favorecerse el desarrollo de una úlcera. Enfermedades pulmonares crónicas, se encuentran asociadas a úlcera péptica, factores psicológicos (stress) han sido involucrados, pero son difíciles de probar, factores genéticos son importantes en algunos grupos de pacientes ulcerosos, al igual que las asociaciones de varios factores se han encontrado en algunos síndromes endocrino raros (6). Con respecto a la edad media de los pacientes sangrantes parece estar en aumento en el mundo occidental. Cada vez es más frecuente el ingreso de pacientes de edad avanzada, y por tanto con muchos problemas asociados, que presentan SDS, muchas veces en relación con la ingesta de antinflamatorios, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes o de todos ellos al mismo tiempo (4). Con respecto a la distribución por edad y sexo de los pacientes con SDS, en un estudio realizado en España, se determinó que en los varones el pico de mayor incidencia estaba en la década de los años y en segundo lugar la década siguiente, es decir de 61 a 70 años, lo cual fue semejante en el sexo femenino, en las cuales la década de mayor número de SDS es de 71 a 80 años y la siguiente en incidencia es de 61 a 70 años (10). En relación al riesgo de resangrado la mayor parte de la morbimortalidad que ocurre en pacientes con SDS se presenta en pacientes que lo han sufrido

22 22 en forma persistente o recurrente. Los factores pronósticos para resangramiento han sido descritos en varios estudios y entre ellos los más importantes son: presencia de shock en la presentación del SDS y signo endoscópicos de hemorragia reciente. El resangrado por sí solo, como es de esperarse, fue el más importante factor de riesgo para mortalidad incrementada. Análisis multivariados han planteado que las úlceras con un tamaño mayor a 2 cms. y la presencia de shock fueron los únicos factores predictivos de falla en el tratamiento endoscópico del sangrado (5,11). La Escala de Sangrado Baylor es un sistema predictivo para resangrado, basado en la edad, enfermedades concomitantes y hallazgos endoscópicos. Fue validada prospectivamente por los autores, Saeed et al., quienes encontraron que ofrecía seguridad predictiva en pacientes con alto riesgo de resangrado, luego de una terapia endoscópica de úlcera sangrante. Una escala pre-endoscópica (edad, número de enfermedades y severidad de enfermedades) mayor de cinco, o un puntaje postendoscopia mayor de 10 ( sitio de la úlcera, estimación del sangrado, presencia de mancha o vaso visible, o sangrado activo), ubican al paciente en una categoría de alto riesgo. Al momento de la validación los autores encontraron un 31% de tasa de resangrado en el grupo de alto riesgo comparado con un 0% en el grupo de bajo riesgo. Ellos describen una sensibilidad del 100% tanto para la escala pre como postendoscopia. Los valores de especificidad son menores de 74% para la escala preendoscópica y un 79% para la postendoscópica (6). Sin embargo, otros autores como Seif y cols. encontraron una especificidad mucho

23 23 más reducida, de un 31%, clasificando a los pacientes con un alto riesgo de resangrado en forma correcta sólo en 48% de las veces. Por esta razón, esta escala no fue incluída en los objetivos del presente estudio.

24 24 III. MARCO METODOLOGICO A. Tipo de investigación La presente investigación es de tipo descriptiva longitudinal prospectiva, puesto que se basa en la observación de los hechos tal como ocurren, con el objeto de describir los hallazgos endoscópicos en pacientes con úlcera péptica que acudieron al servicio de emergencia del HCAMP y seguir su evolución con respecto a la frecuencia de resangrado. B. Población y muestra La población estuvo constituída por los pacientes que consultaron al servicio de emergencia del HCAMP por sangramiento digestivo superior, en quienes se determinó por endoscopia digestiva que la causa de su sangramiento era una úlcera péptica. La muestra fue conformada por un número de 60 de estos pacientes, que acudieron a dicho servicio y se les hizo seguimiento intra como extrahospitalario, por un lapso de 1 año a partir de su ingreso a la sala de emergencia, a través de controles por cita, de manera mensual los tres primeros meses, y luego trimestral hasta completar el año, presentándose como limitación en la investigación la falta de asistencia por parte de los pacientes a algunas de estas citas, por diversos motivos, como ausencia de síntomas o problemas de índole económico, entre otros.

25 25 Se excluyeron aquellos pacientes cuya causa de sangramiento digestivo superior era diferente a úlcera péptica o que tuvieran trastornos hemorrágicos, para lo cual se realizaron pruebas de coagulación básicas, como Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina y recuento plaquetario. C. Procedimiento A todo paciente que consultó al Servicio de Emergencia del Hospital Central Antonio María Pineda por sangramiento digestivo superior, por hematemesis o melena, cuyos hallazgos endoscópicos demostraron la presencia de ulcera péptica (gástrica o duodenal), se le llenó una encuesta dirigida a determinar edad, sexo, trastornos hemorrágicos asociados, tales como plaquetopenias, alteraciones en los tiempos de coagulación, o trastornos congénitos de la coagulación, con la finalidad de seleccionar aquellos pacientes que reunieron los criterios de inclusión. Igualmente, a los pacientes seleccionados se procedió a determinar los hallazgos endoscópicos específicos de la úlcera péptica encontrada en relación a la clasificación de Forrest descrita en el marco teórico, señalando las características macroscópicas de la misma. Posteriormente, se evaluó al paciente diariamente durante su hospitalización interrogando sobre nuevas manifestaciones clínicas (hematemesis, melena u otros) que evidenciaran la presencia de resangrado, practicando nueva endoscopia si el paciente se descompensaba clínicamente, bien para posible resolución del sangrado por

26 26 métodos endoscópicos o bien para plantear indicación quirúrgica del caso de ser necesario. Posterior a su egreso, los pacientes fueron evaluados a través de consulta mensual, los primeros tres meses y luego trimestral durante un año. Dicha consulta consistió en un interrogatorio acerca de la prfesencia de síntomas de SDS y en caso de respuesta afirmativa, se procedió a la realización de correspondiente estudio endoscópico. En otros casos, algunos pacientes que presentaron resangrado, consultaron nuevamente al servicio de Emergencia del Hospital Central Antonio María Pineda, donde fueron reevaluados de la misma manera. C. Instrumento de recolección de datos La recolección de los datos de los pacientes se llevará a cabo mediante un formulario diseñado para tal fin. (Ver anexo). D. Plan de tabulación y análisis Una vez obtenidos los resultados, éstos fueron expresados en cuadros y analizados en base a porcentajes. E. Recursos 1. Materiales: Endoscopios del servicio de Gastroenterología Inyectadoras de 3cc

27 27 Medicamentos sedantes 2. Humanos: Se contó con la colaboración del personal médico y paramédico de los servicios de Emergencia y Gastroenterología del Hospital Central Antonio María Pineda, quienes normalmente evalúan los pacientes que consultan a ese centro por SDS y elaboran las historias de hospitalización y el estudio endoscópico de los mismos. Igualmente el personal del laboratorio central de la institución, que normalmente procesa las muestras de sangre de dichos pacientes, para los exámenes requeridos. 3. Físicos: Estructura física de los servicios de Emergencia y áreas de consulta externa del Servicio de Gastroenterología,así como el Laboratorio Central del Hospital Central Antonio María Pineda. 4. Financieros: Recursos propios del investigador

28 28 IV. RESULTADOS Cuadro No. 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN EDAD Y SEXO. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. OCTUBRE OCTUBRE 1999 Edad Masculino Femenino T o t a l (años) No. % No. % No. % <19 3 5, , , , ,33 1 1, , ,66 4 6, , ,0 3 5,0 9 15, ,66 5 8, , ,33 3 5,0 5 8,3 80 y más ,0 3 5,0 TOTAL 41 68, , ,0 Fuente: datos propios De los 60 pacientes estudiados el 68,33% fueron masculinos y el 31,66% femenino, encontrándose en el sexo masculino predominancia en el grupo etario de 40 a 49 años (16,66%) y en el sexo femenino, la mayoría pertenecía al grupo de edad comprendido entre los 60 y los 69 años, con un 8,33%

29 29 Cuadro No. 2 PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS POR CLASIFICACIÓN DE FORREST. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. OCTUBRE OCTUBRE 1999 Descripción Clasificación Forrest Clase Forrest Nº % Fondo limpio ,3 Mancha pigmentada plana 2 c 8 13,3 Coágulos adherentes 2 b 13 21,7 Vaso visible 2 a 9 15,0 Sangrado activo 1 b 5 8,3 1 a 2 3,3 TOTAL ,0 Fuente: datos propios El 38,3% de la población estudiada presentó como característica endoscópica de la lesión ulcerosa encontrada, fondo limpio de la misma, perteneciendo a la clase 3 de Forrest y el menor número de pacientes (3,3%) presentó sangrado activo masivo, correspondiente a la clase 1 a de Forrest.

30 30 Cuadro No. 3 EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES DURANTE EL AÑO DE ESTUDIO EN RELACIÓN A LA PRESENCIA O NO DE RESANGRADO. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. OCTUBRE OCTUBRE 1999 Evolución Resangró No resangró No asistió TOTAL Nº % Nº % Nº % Nº % Mes , ,3 1 1, Mes 2 2 3, ,7 9 15, Mes 3 1 1, , , Mes , , Mes , , Fuente: datos propios El mayor porcentaje (20%) de los pacientes que resangraron, lo hicieron durante el primer mes de su evolución posterior al sangrado inicial. Por otra parte, durante el segundo mes de evolución, el 81,7% de los pacientes no resangraron, para luego ir disminuyendo progresivamente la frecuencia de resangrado en el tiempo. Igualmente se observó que en los últimos dos trimestres, un 50% de los pacientes no asistió a las consultas de control y la otra mitad, no presentó resangrado.

31 31 Cuadro No. 4 PACIENTES QUE RESANGRARON O NO SEGÚN EDAD. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. OCTUBRE OCTUBRE 1999 EDAD NO RESANGRÓ RESANGRÓ TOTAL Nº % Nº % Nº % <19 1 1,7 2 3,3 3 5, ,7 1 1,7 5 8, ,0 3 5,0 9 15, ,0 2 3, , ,3 1 1,7 9 15, ,0 3 5, , ,7 1 1,7 5 8,3 80 y más 3 5, ,0 TOTAL 47 78, , Fuente: datos propios El mayor porcentaje de resangrado lo presentaron los grupos etarios comprendidos entre30 y 39 años y entre 60 y 69 años, con un 5,0%, cada uno y el menor, lo presentó el grupo mayor de 80 años, donde ninguno de los pacientes resangró.

32 32 Cuadro Nº 5 PACIENTES QUE RESANGRARON O NO SEGÚN CLASIFICACIÓN DE FORREST. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. OCTUBRE OCTUBRE 1999 Clase de Forrest No resangró Resangró TOTAL Nº % Nº % Nº % Fondo limpio 21 91,3 2 8, Mancha pigmen- 7 87,5 1 12, tada plana Coágulos adherentes 10 76,9 3 23, Vaso visible 6 66,7 3 33, Sangrado activo 3 42,8 4 57, Fuente: datos propios Del grupo perteneciente a la clase 3 de Forrest, el 91,3% no resangraron, constituyendo la clase con menos porcentaje de resangrado. La clase de Forest que presentó más resangrado fue la 1, con un 57,2%.

33 33 Cuadro Nº 6 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y PRESENCIA O NO DE HEMATEMESIS AL INICIO DEL SANGRAMIENTO DIGESTIVO SUPERIOR. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. OCTUBRE OCTUBRE 1999 HEMATEMESIS EDAD SI NO TOTAL Nº % Nº % Nº % < ,3 1 1,7 3 5, ,0 2 3,3 5 8, ,7 2 3,3 9 15, ,0 8 13, , ,3 4 6,7 9 15, ,0 3 5, , ,7 1 1,7 5 8,3 80 y más 2 3,3 1 1,7 3 5,0 TOTAL 38 63, , Fuente: datos propios Los pacientes con edad comprendida entre 60 y 69 años presentaron con mayor frecuencia hematemesis como signo inicial de su cuadro de sangramiento digestivo superior, con un 15%, y los que menos lo presentaron fueron los grupos de mayor y menor edad, con 3,3% cada uno.

34 34 Cuadro Nº 7 PACIENTES CON HEMATEMESIS QUE RESANGRARON O NO. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. OCTUBRE OCTUBRE 1999 EDAD NO RESANGRÓ RESANGRÓ TOTAL Nº % Nº % Nº % < ,6 1 2,6 2 5, , , ,4 3 7,9 7 18, , , , , ,8 3 7,9 9 23, ,9 1 2,6 4 10,4 80 y más 2 5, ,3 TOTAL 30 78,9 8 21, Fuente: datos propios De los pacientes que iniciaron su sintomatología con hematemesis un 21,1% presentó resangrado, siendo dos los grupos más afectados, los que tenían edades entre 30 y 39 y 60 y 69 años, con un 7,9% cada uno. La mayoría de los pacientes con hematemesis no presentaron resangrado ( 78,9% ).

35 35 Cuadro Nº 8 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y PRESENCIA O NO DE SHOCK. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. OCTUBRE OCTUBRE 1999 SHOCK EDAD SI NO TOTAL Nº % Nº % Nº % < ,0 3 5, ,3 5 8, ,0 9 15, , , ,0 9 15, , , , ,6 4 6,7 5 8,3 80 y más ,0 3 5,0 TOTAL 2 3, , Fuente: datos propios De los pacientes estudiados sólo dos ( 3,3% ) presentaron shock al inicio de su cuadro clínico y un 96,7% no lo presentaron, así mismo estos dos pacientes pertenecían a grupos mayores de 60 años.

36 36 Cuadro Nº 9 PACIENTES CON SHOCK QUE RESANGRARON O NO. SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. OCTUBRE OCTUBRE 1999 EDAD NO RESANGRÓ RESANGRÓ TOTAL Nº % Nº % Nº % TOTAL Fuente: datos propios Del total de pacientes que presentaron shock, un 50% resangró.

37 37 V. DISCUSIÓN En el presente trabajo se estudiaron 60 pacientes con sangramiento digestivo superior, debido a úlcera péptica, los cuales representaron alrededor de un 30% de los pacientes que consultan por dicha causa al Servicio de Emergencia del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Se realizó un seguimiento durante un año a través de consultas de control para determinar la presencia o no de resangrado. La frecuencia total de resangrado fue de 21,7%. Se encontró que 20% de los pacientes presentaron resangrado al mes, 3,33% a los dos meses y 1,7% a los tres meses. El resto del año ningún paciente presentó resangrado, aunque es de hacer notar que durante los últimos seis meses la inasistencia de los pacientes a las consultas de control (o imposibilidad para contactarlos), fue alta, con 46,7% a los 6 meses y 50% a partir del noveno mes de control, por lo tanto el restante 50% fue el verdaderamente representativo, para ese período de tiempo. En diversas investigaciones se han estudiado los factores que pueden predecir el riesgo de resangrado en pacientes con sangramiento digestivo superior (11): Bornman y cols. (1985) sugirió que el shock en conjunto con los factores mayores de estimación de riesgo de resangrado (FMERR) implican un mayor riesgo que cada uno de ellos en forma aislada. Bearly y cols. (1987), encontraron que los FMERR eran los predictores más poderosos, sin embargo la edad avanzada, la hipotensión, la disminución de la concentración de hemoglobina, las unidades de sangre tranfundida, y la localización de la úlcera,

38 38 también eran factores predictivos independientes. Clason y cols. (1986), encontraron que sólo la edad mayor de 60 años, hemoglobina menor de 8 gr% en la admisión y la persencia de los FMERR, demostraron tener significación predictiva para posterior hemorragia. En un análisis multivariado, realizado por Jaramillo y cols. (1994), en quizás el más completo análisis hasta esa fecha, se encontraron cuatro principales factores independientes como predictores de resangrado, en orden decreciente de importancia: 1.- presencia de factores mayores de estimación de riesgo, incluyendo sangramiento activo (clase 1 de Forrest), vaso visible (clase 2a) o coágulos adherentes (clase 2b); 2.- presencia de shock al inicio; 3.- presentación con hematemesis; y 4.- edad mayor de 65 años. Estos factores fueron estudiados en este trabajo y cada uno de ellos fue relacionado con la frecuencia de resangrado. Se determinó que la edad predominante para el sangramiento inicial fue entre 40 y 49 años (23,3%). Con respecto al resangrado, los pacientes que más lo presentaron fueron aquellos cuyas edades estaban comprendidas entre 30 y 39 y 60 y 69 años con un 5% respectivamente y la menor tasa de resangrado se observó en el grupo de edad entre 80 y más años, lo cual es similar a los datos anteriores en relación a mayor riesgo de resangrado en los pacientes mayores de 65 años, con la diferencia que hay un grupo con igual riesgo en la muestra estudiada, correspondiente a pacientes más jóvenes (30 a 39 años). La presencia de shock al inicio, es decir, en el momento de consultar el paciente al servicio de Emergencia fue evidenciada en 2 pacientes,

39 39 representando un 3,33%; de estos, un paciente presentó resangrado durante el primer mes y su evolución posterior fue satisfactoria. Tomando en cuenta el escaso número de pacientes con shock en el presente estudio, es difícil comparar estos resultados con los reportados en la literatura, sin embargo resalta el hecho de que un 50% de ellos resangró. Con respecto a la presentación del sangramiento con hematemesis, se determinó una incidencia de un 63,33%, predominando en el grupo etario comprendido entre 60 y 69 años ( 15%). De ese grupo con hematemesis al inicio, la frecuencia de resangrado fue de 21,2%. La frecuencia de resangrado, basada en la clasificación de Forrest, descrita por Peterson (11) en 1994, según la literatura acumulada para tal fecha, fue de 5% ( con un rango entre 0 y 10) para la clase 3 de Forrest, de 10% (0-13) para la clase 2c, 22% (14-36) para la clase 2b, 43% (0-81) para la clase 2a y 55% (17-100) para la clase 1, tanto a como b. En la muestra estudiada en el presente trabajo se encontró una frecuencia de resangrado para la clase 3 de Forrest de un 8,7%, para la clase 2c un 12,5%, para la clase 2b un 23,1%, para la clase 2a un 33,3% y para la clase 1 un 57,2%, siendo los resultados similares a los anteriormente señalados, por lo tanto los pacientes con mayor riesgo de resangrado fueron aquellos cuya clasificación según Forrest coincide con las clases 1, 2a y 2b, que son consideradas como factores pronósticos mayores según diversos estudios.

40 40 De acuerdo a los resultados obtenidos se encontró mayor relación con los factores mayores de estimación de riesgo, en base a la clasificación de Forrest, con valores muy similares a los reportados en la literatura. Se debe resaltar entonces la importancia de tomar en consideración estos factores ya mencionados como importantes predictores de riesgo para resangrado en los pacientes que presentan sangramiento digestivo superior, puesto que permitirían orientar una vigilancia más estricta hacia los pacientes de mayor riesgo, obviamente sin descuidar a los de menor riesgo y de esta manera poder tomar las medidas terapéuticas necesarias en el momento preciso, disminuyendo así su morbimortalidad. Con respecto a los otros factores referidos como predictores de riesgo se considera que los porcentajes de resangrado en los pacientes que iniciaron el SDS con hematemesis o shock, fueron muy bajos, por lo tanto para la población estudiada no resultaron útiles como predictivos. Y en relación a la edad, los resultados obtenidos fueron similares los referido en la literatura, con la diferencia del grupo de edad entre 30 y 39 años, quienes presentaron igual frecuencia de resangrado que los comprendidos entre 60 y 69 años. Sería conveniente en estudios posteriores ampliar la muestra, así como optimizar los parámetros de seguimiento de los casos, para un mejor control de los mismos y para la obtención de resultados más aplicables a toda la población.

41 41 VI. CONCLUSIONES La frecuencia de resangrado en la población estudiada fue de 21,7% Los grupos etarios que presentaron más resangrado fueron los comprendidos entre 30 y 39 años y 60 y 69años, con un 5% cada uno; y la menor tasa de resangrado la presentó el grupo mayor de 80 años, entre los cuales no hubo resangrado. De los principales factores relacionados con mayor riesgo de resangrado reportados en la literatura, como son: 1º, presencia de factores mayores de estimación de riesgo, que incluye las clases 1, 2a y 2b de la clasificación de Forrest. 2º, presencia de shock al inicio. 3º, presentación con hematemesis y, 4º, edad mayor de 65 años, sólo el primero de estos, es decir, la presencia de FMERR, estuvo muy relacionado con altas tasas de resangrado para la población estudiada, encontrándose que los grupos pertenecientes a las clases 1, 2a y 2b de Forrest presentaron las mayores tasas de resangrado, con un 57.2%, 33.3% y 23.1%, respectivamente. Se recomienda realizar estudios posteriores con muestras mayores y con parámetros de seguimiento más estrictos, que permitan mayor aplicabilidad de los resultados a la población general.

42 42 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. AÑEZ, MANUEL S. et al., El valor de endoscopia de emergencia en hemorragia digestiva superior. GEN 44: BERMAN, P Peptid ulcer. Conn`s Current Therapy. Philadelphia BROSTEIN, C Hemorragia digestiva aguda. Departamento de Vías Digestivas. Hospital Oncológico Padre Machado. GEN 46: CHAN, F. y JOSEPH SUNG, J The Medical Care of patients with gastrointestinal bleeding after endoscopy. GI Endoscopy Clin.of North Am. 7: DE DOMBAL, Frank. Et al Prognostic factors in upper Gastrointestinal Bleeding. Endoscopy 18 (2): DORAIS, J., HABER, B Future of endoscopy in nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. GI Endoscopy Clin. of North Am. 7:

43 43 7. EMMANUEL, ALBERT y THOMAS ROKKAS Prognostic importance of visible vessels in hemorrhage of peptic ulcers. GI Endoscopy 31: FRIEDMAN, L Gastroenterology Clinics of North America. 22:4: FREEMAN, M Stigmata of hemorrhage in bleeding ulcers.. GI Endoscopy Clin. of North Am. 7:4: FOSTER, DYLAN et al Stigmata of recent hemorrhage in diagnosis and prognosis of upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 102: RAMIREZ, FERNANDO et al Hemorragia digestiva superior. Análisis prospectivo de 741 casos. GEN, 47:3: SALAS, C Fundamentos fisiopatológicos para el tratamiento de la úlcera péptica. GEN. 44.2: VASQUEZ, Y Endoscopia Digestiva Alta. Galicia editorial, S.A

44 HARRISON, Principios de Medicina Interna. Vol II. 13ª edición. Mc Graw Hill Interamericana

45 45 Nombre: Dirección: Teléfono: Edad: Sexo: F. Ingreso: Egreso #Historia: Enf. Asociadas Fx. Predisponentes Motivo de consulta Laboratorio Sepsis Alcoholismo Hematemesis Hb Insuficiencia renal Cigarrillos Melena Hto Trauma abdominal ASA Hematoquesia Glucosa Cirrosis hepática AINES Anemia Creat Enf. Pulmonares crónicas Anticoagulantes Debilidad- astenia Leuc Hepatopatías Corticostteroides Mareos Seg Otros Drogas inmunosupresoras Disnea Linf Stress Angina TP Cont

46 HDA previa Días de evolución preendoscópica # de episodios Tto recibido HALLAZGOS ENDOSCOPICOS ESOFAGO Lipotimia Palidez Shock hipovolémico TPT Plaquetas ESTOMAGO: Ulcera Localización Tamaño Características: Fondo limpio o fibrinoso Mancha pigmentada plana Coágulo adherente Vaso visible no sangrante Sangramiento activo suave Sangramiento activo abundante Otros hallazgos: DUODENO: Otros hallazgos: Ulcera Localización Tamaño Características: Fondo limpio o fibrinoso Mancha pigmentada plana Coágulo adherente Vaso visible no sangrante Sangramiento activo suave Sangramiento activo abundante Clasificación endoscópica de Forrest: 1 A B A B C