I. Enrique Noguera Pedagogía Gerontológica LAS DEMENCIAS: PATOLOGÍAS DE LA VEJEZ

Transcripción

1 LAS DEMENCIAS: PATOLOGÍAS DE LA VEJEZ Tema 4 La esperanza de vida aumentó en un 50% durante el siglo pasado, y durante el actual, esta curva de crecimiento sigue incrementándose. Esto ha causado que patologías como las demencias sean un grave problema de salud en la población de personas ancianas. 1. DEFINICIONES La demencia consiste en un proceso de deterioro de las funciones cognitivas que sigue un curso progresivo y que puede determinarse a través de un examen cognitivo-conductual. Las pruebas de laboratorio como la tomografía computadorizada (TC), la resonancia magnética (RM) o el electroencefalograma (EEG) resultan útiles para identificar algunas causas de demencia, pero no para diagnosticarla. La demencia es una enfermedad del Sistema Nervioso Central (SNC) y se caracteriza por la aparición de múltiples síntomas (síndrome). Debido a la pérdida de las funciones superiores del SNC aparecen síntomas tales como: alteraciones en la memoria inmediata y retrógrada, orientación, lenguaje, escritura, cálculo, alteraciones del pensamiento abstracto, capacidad de ejecución, etc. Y puede ser debida por diversas causas (pluripatológica) como: la falta de riego sanguíneo, degeneración de las neuronas y enfermedades que afectan tanto al correcto funcionamiento del SNC o a la supervivencia de las neuronas. Existen una serie de acuerdos internacionales para definir las demencias: (a) CIE 10: - La demencia es un síndrome (conjunto de síntomas y signos) - Afecta a las funciones corticales superiores - Es de naturaleza crónica, progresiva y de instalación insidiosa - Produce un deterioro de la memoria, a nivel intelectual y afectivo (b) DSM-III - Existe un deterioro de la memoria a corto y largo plazo - Al menos se observa uno de los síntomas siguientes: - Las alteraciones observadas deben interferir de forma significativa en la actividad laboral o social del individuo. Alteración del pensamiento abstracto. Alteración de la capacidad de juicio. Otras alteraciones en las funciones superiores. Cambios en la personalidad - Las alteraciones observadas deben interferir de forma significativa en la actividad laboral o social del individuo - El deterioro cognitivo no forma parte del curso de un delirium - Además:. Demostración de una causa orgánica específica que está relacionada con la alteración. O bien. En ausencia de una causa orgánica específica, se presupone si la alteración no puede atribuirse a ningún otro trastorno mental Curso Tema 4 1

2 Criterios para el diagnóstico de demencia según el DSM-III-R A. Pruebas evidentes de deterioro de la memoria a corto y largo plazo. El deterioro de la MCP 1 (incapacidad para aprender nueva información) se manifiesta a través de la incapacidad de recordar el nombre de tres objetos al cabo de cinco minutos. El deterioro de la MLP 2 (incapacidad para recordar una información que era conocida en el pasado) se manifiesta a través de la incapacidad para rememorar hechos del propio pasado del sujeto (por ejemplo, lo que le ocurrió ayer, lugar de nacimiento, profesión) o hechos conocidos por todos (presidentes anteriores, fechas señaladas) B. Al menos uno de los siguientes síntomas: 1) deterioro del pensamiento abstracto, manifestado por la incapacidad para encontrar semejanzas y diferencias entre palabras relacionadas entre sí, dificultad en la definición de palabras y conceptos, así como en otras tareas similares; 2) deterioro de la capacidad de juicio, iniciado por la incapacidad de tomar medidas razonables en cuanto a cuestiones y problemas relacionados con el trabajo o el contacto interpersonal y familia; 3) otros trastornos de funciones corticales superiores, como afasia, apraxia (incapacidad para llevar a cabo actividades motoras a pesar de que la comprensión y la función motora están intactas), agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos a pesar de que la función sensorial se halla intacta), y dificultades constructivas (incapacidad para copiar figuras tridimensionales, ensamblaje de bloques, o poner palillos en orden de acuerdo con modelos específicos); 4) modificaciones en la personalidad C. La alteración en A y en B interfiere de forma significativa en las actividades laborales o sociales, o en las relaciones con los demás. D. No aparece exclusivamente durante el curso de un delirium. E. Además, 1) ó 2): 1) demostración, a través de la historia, el examen físico, o en las pruebas de laboratorio, de una causa (o factor) orgánica específica que se estima etiológicamente relacionada con la alteración; 2) en ausencia de tal evidencia, puede presuponerse un factor etiológico orgánico si la alteración no puede atribuirse a ningún tipo de trastorno mental no orgánico (por ejemplo, una depresión mayor que fuera responsable de un deterioro cognitivo). (c) DSM-IV - Se trata de un síndrome caracterizado por deterioro de la memoria y uno o más de los siguientes trastornos:. Afasia o dificultad de nombrar o escribir. Apraxia o incapacidad de ejecutar actividades motoras complejas. Agnosia o fallo para reconocer personas, objetos, lugares o estímulos. Trastornos de funciones ejecutivas 1 Memoria a Corto Plazo 2 Memoria a Largo Plazo Curso Tema 4 2

3 1.1. CARACTERÍSTICAS DE LAS DEMENCIAS Esta patología está considerada por la OMS como una de los tres grandes retos sanitarios que para el siglo XXI tienen los países desarrollados junto al VIH y el cáncer. La pérdida global de funciones que sufre la persona anciana tiene un curso progresivo e interfiere en las actividades de la persona así como en su relación familiar, social y laboral. Es una enfermedad que afecta al 9% de las personas mayores de 65 años y al 39% de los mayores de 90 años. En cuanto a la distribución por sexos, afecta predominantemente a las mujeres, debido a la mayor esperanza de vida de éstas. A diferencia de lo que sucede en el retraso/déficit mental, en el cual las funciones cognitivas han permanecido siempre alteradas, las personas con demencia sufren una alteración progresiva, y en algunos casos irreversible, de funciones que en el pasado han conservado con normalidad 2. TIPOLOGÍAS DE LAS DEMENCIAS Las demencias pueden clasificarse en función de diversos criterios entre los que destacan: - la edad de inicio - la causa de la demencia - tratables o no tratables 2.1. TIPOLOGÍA EN FUNCIÓN DE LA EDAD DE INICIO Podemos dividir las demencias en preseniles, que se inician antes de los 65 años, y seniles que comienzan a partir de los 65 años. Las demencias preseniles son las que presentan un peor pronóstico, porque tienen una evolución más rápida y producen un mayor deterioro cognitivo en un período más reducido de tiempo. Tienen un mayor componente hereditario que las seniles TIPOLOGÍA EN FUNCIÓN DE LAS CAUSAS DE LAS DEMENCIA Degenerativas: Enf. de Alzheimer, de Pick, de cuerpos de Lewis, etc. Endocrinas: Disfunciones Tiroideas, Paratifoideas, etc. Multiinfarto: Demencias vascualares, Enf. de Biswanger, etc. Expansivas: Hidrocefalia a Presión Normal, Tumoral, Metastásica Nutricional: Desnutrición, Déficit de Vitamina B12, Déficit de Ácido Fólico Contusional: Hematoma Subdural, demencia Pugilística, etc. Infecciosa: SIDA, Sífilis, Enf. por virus lentos, etc. Alcohólica: Alcoholemia, Tóxicos, Fármacos, etc. De todas ellas, las más frecuentes son las degenerativas, y dentro de éstas la enfermedad de Alzheimer que representa el 50-65% de todos los Síndromes Demenciales en los países occidentales, y que afecta al 3% de los mayores de 60 años y al 39% de los mayores de 90 años Curso Tema 4 3

4 2.3. TIPOLOGÍA DE LAS DEMENCIAS EN FUNCIÓN DE SER TRATABLES O NO Las demencias pueden ser reversibles e irreversibles. Además, ocasionan cambios en las personas que las sufren en la conducta y en la cognición. Algunas demencias pueden ser detenidas e incluso pueden sufrir un cierto grado de reversibilidad como sucede en las enfermedades metabólicas, carenciales y malabsortivas, como las que aparecen en el cuadro adaptado de Junqué y Jurado (1994, p. 55, 57 y 58) DEMENCIAS TRATABLES, REVERSIBLES Enfermedades metabólicas, carenciales y malabsortivas - Hipoglucemia - Enfermedades tiroideas - Hipo e hipersecreción corticostiroidea - Pelagra - Déficit de vitamina B12 y ácido fólico - Encefalopatía hepática - Degeneración hepatolenticular - Uremia - Porfirio - Enfermedad de Whipple - Enfermedad celíaca - Otras La depresión, agitación y sentimientos paranoides son cambios emocionales, y como cambios cognitivos tenemos alteraciones mnésicas, enlentecimiento del pensamiento y alteraciones en le pensamiento abstracto. Dichos cambios se pueden producir en las alteraciones metabólicas. DEMENCIAS TRATABLES, IRREVERSIBLES Demencia vascular - Demencia multiinfarto - Síndrome del arco aórtico - Demencia secundaria a estenosis carotidea Alcoholismo - Síndrome de Wernicke-Korsakoff 3 - Enfermedad de Marchiafava-Bignami 4 Demencia postraumática DEMENCIAS NO TRATABLES. IRREVERSIBLES - Enfermedad de Alzheimer - Enfermedad de Pick - Corea de Huntington - Enfermedad de Parkinson - Esclerosis múltiple - Creutzfeld-Jakob 3 Descoordinación en la marcha, trastorno de los movimientos oculares, estado confusional 4 Su alteración principal está en la memoria; se dan confabulaciones y falsos reconocimientos. Pueden preservarse capacidades como: lógica en el lenguaje, cálculo y coherencia Curso Tema 4 4

5 - Demencia dialítica - Enfermedades paraneoplásticas - Esclerosis lateral amiotrófica - Hallervorden-Spatz - Adrenoleucodistrofia - Leucodistrofia metacrmática Criterios para la gravedad de la demencia 5 Leve. Si bien hay un deterioro de las actividades laborales o sociales, la capacidad de autonomía se mantiene con una higiene personal adecuada y una capacidad de juicio relativamente intacta. Moderada. La capacidad de autonomía está alterada y puede resultar peligroso para el sujeto el no estar sometido a un cierto grado de control. Grave. Las actividades de la vida diaria están tan deterioradas que es necesario un control continuo (por ejemplo, incapacidad para mantener una higiene personal mínima, incoherencia notable o mutismo) 3. FASES DEL DETERIORO DEL SÍNDROME DEMENCIAL Tras diferenciar la demencia de otras patologías que pueden dar síntomas similares, se debe llegar a un diagnóstico preciso. Una vez que el paciente ha sido diagnosticado, es necesario conocer en qué fase está y cuál va a ser la evolución de su enfermedad. Todo ello, es imprescindible para establecer un correcto y preventivo programa de intervención desde el área psicopedagógica en la que se encuentra el anciano/a 6 Existen escalas clínico-evolutivas de deterioro global como la Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg, (1982), y que presenta 7 estadíos GDS 1: Individuo normal GDS 2: Deterioro cognitivo muy leve/olvido benigno senil DGS 3: Deterioro cognitivo leve/compatible con enfermedad demencial incipiente DGS 4: Deterioro cognitivo moderado/demencia leve DGS 5: deterioro cognitivo moderadamente grave/demencia moderada DGS 6: Deterioro cognitivo grave/demencia moderadamente grave DGS 7: Deterioro cognitivo muy severo/demencia grave Millar y Morris (1993) confeccionaron tres fases evolutivas del deterioro de la memoria 7 en la demencia: 5 Definiciones extraídas del DSM-III-R 6 Conocer los límites y posibilidades del paciente tienen una gran importancia tanto para una correcta intervención como para establecer objetivos. Sin obviar, el nivel de frustración que puede generar en el profesional que realiza la intervención si no conoce dichos límites y posibilidades de la población con la que está interviniendo. 7 El deterioro de la memoria es un elemento principal y más característico en el inicio de la enfermedade de Alzheimer Curso Tema 4 5

6 Fase 1. Ligero deterioro de la memoria. Sintomatología - Lapsus memorísticos ligeros, causan pocos problemas a la persona y suelen atribuirlos a otros factores (estrés, depresión, envejecimiento) - Olvidos, fallos en el desarrollo de los mensajes, desorientación en entornos que no son familiares. Pobre memoria para recordar cosas del pasado más reciente, incluyendo conversaciones mantenidas con otras personas - Este deterioro ligero no tienen porqué ser progresivo Fase 2. Ligero o Moderado deterioro de la memoria. Sintomatología - El deterioro de la memoria es más pronunciado que la fase anterior y comienza a tener sus consecuencias en el desarrollo cotidiano de la vida del anciano/a. - Se incluyen los olvidos de familiares o amigos, ahora se desorienta hasta en entornos familiares. Confunde la hora o el día de la semana. El anciano/a se siente cada vez más incapaz de afrontar solo/a los hechos diarios. Fase 3. Deterioro severo. Sintomatología - Confabulaciones 8 y paramnesia - Olvido de familiares próximos, incluso de sus nombres - Pueden perderse fuera de casa, olvidarse de cerrar el gas o apagar las luces. Tras una revisión bibliográfica se ha confeccionado estas fases, que aparecen a continuación, y su sintomatología que perfila de otro modo los límites y posibilidades de los enfermos/as para poder efectuar una intervención coherente e individualizada. - Fase Inicial (dura de 3 a 4 años): en ella parecen los fallos de memoria, pérdida de palabras, nombres y objetos, déficit en la concentración, trastornos de personalidad y de ánimo, confundiendo muchas veces el cuadro con un trastorno de ansiedad o depresión. La persona enferma se puede perder en viajes o en lugares no conocidos. Presenta un bajo rendimiento laboral. En esta fase se puede llevar una vida prácticamente normal, tan sólo aparecen algunos fallos de memoria y una cierta reiteración. - Fase Intermedia (suele durar de 2 a 3 años): en esta fase aparecen además de los trastornos en la memoria inmediata, trastornos en la memoria remota, déficit en el recuerdo de su historia de vida. Pueden aparecer apraxia; alteraciones en las finanzas; incapacidad para realizar tareas complejas; desorientación en tiempo y espacio; agnosia con incapacidad para recordar personas y caras familiares; trastornos en el lenguaje, en el contenido del pensamiento, en la conducta, en el sueño y en la percepción. - Fase Terminal: el enfermo/a es incapaz de valerse por sí mismo en las actividades de la vida diaria, sufre una desorientación casi total de espacio y tiempo, pérdida de las habilidades verbales; puede sufrir incontinencia de esfínteres, problemas en la marcha y su interacción social cada vez es menor. Necesitan de una ayuda constante para su cuidado personal (comida, vestido, higiene, etc.) 8 Falsos razonamientos y rellenar con ideas propias la reconstrucción de un relato, por ejemplo, incompleto Curso Tema 4 6