Objetivo: Evaluar el papel del reflujo gastroesofágico en la etiología

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1 INVESTIGACIÓN CLÍNICA TRATAMIENTO DE LOS GRANULOMAS DE LARINGE CON MEDICACIÓN ANTI-REFLUJO EXTRAESOFÁGICO J. P. BENAIXA, F. ESTEBAN, J. M. GONZÁLEZ-PÉREZ, R. MARTÍNEZ-GARRIDO SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA. HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCÍO. SEVILLA. TREATMENT OF LARYNGEAL GRANULOMAS WITH ANTI-EXTRAOESOPHAGEAL REFLUX MEDICATION Objective: To asses the role of Gastroesophageal reflux in the genesis of laryngeal granulomas. Patients and methods: Prospective series of 7 patients diagnosed of posterior laryngeal granuloma, 5 were male, and 2 female, ages ranging between 46 and 65 years, (only three with symptoms of gastroesophageal reflux), who followed an antireflux protocol (recommendations, omeprazol 20 mg, cisapride 20 mg, almagato 4000 mg RESUMEN Objetivo: Evaluar el papel del reflujo gastroesofágico en la etiología de los granulomas de laringe. Material y método: Estudio prospectivo en 7 pacientes diagnosticados de granuloma posterior de laringe, 5 varones y 2 mujeres, con edades comprendidas entre los 46 y los 65 años (3 con síntomas de reflujo gastroesofágico), que se sometieron a tratamiento antirreflujo (medidas y recomendaciones antirreflujo, omeprazol 20 mg, cisaprida 20 mg y almagato 4000 mg diariamente). Resultados: Todos respondieron favorablemente al tratamiento, constatándose la desaparición de las lesiones a los 60 días del inicio del mismo. Conclusiones: El reflujo gastroesofágico es un importante factor etiológico en la patogénesis de los granulomas de la laringe. Es correcto aplicar un tratamiento médico antirreflujo inicial reservando la cirugía para los pacientes que no respondan o toleren la medicación y para los que generen dudas diagnósticas o un importante compromiso respiratorio o de la fonación. PALABRAS CLAVE: Granuloma laríngeo. Reflujo. Gastroesofágico ABSTRACT daily). Results: All cases did well, showing complete healing of the larynx 60 days after the beginning of treatment. Conclusions: Gastroesophageal reflux is an important factor in the genesis of posterior laryngeal granulomas. It seems appropriate to start an antireflux regimen before surgery, which can be chosen for non responders or cases with severe respiratory symptoms, hoarseness, or for definitive diagnosis. KEY WORDS: Laryngeal Granuloma. Reflux. Gastroesophageal. Correspondencia: J. P. Benaixa Sánchez. Calle Benavente, 14-1.º C Camas (Sevilla). benaixa@eresmas.com Fecha de recepción: Fecha de aceptación:

2 J. P. BENAIXA ET AL. TRATAMIENTO DE LOS GRANULOMAS DE LARINGE CON MEDICACIÓN ANTI-REFLUJO EXTRAESOFÁGICO INTRODUCCIÓN La importancia del Reflujo Extraesofágico (REE) en la etiología de la patología glótica se ha enfatizado recientemente 1,2. Hasta dos tercios de la población presenta en algún momento paso, intermitente o permanente, del contenido gástrico hacia el esófago logrando, en numerosas ocasiones, sobrepasar el esfínter esofágico superior. La hipofaringe y el margen posterior de la laringe son especialmente vulnerables a la agresión ácida 3. Existen diversos síntomas como la disfonía crónica recurrente, la tos crónica, el dolor orofaríngeo con características de quemazón, la mucosidad orofaríngea abundante, las parestesias faríngeas, la sensación de opresión en la faringe, la rinorrea posterior y la disfagia, entre otros, que se consideran actualmente tan asociados a la Enfermedad por Reflujo Extra-Esofágico (EREE) como la pirosis, la regurgitación de alimentos o la sensación urente retroesternal 4-6. Las manifestaciones del REE deben ser siempre tenidas en cuenta en el diagnóstico diferencial de los síntomas otorrinolaringológicos inexplicables por otras causas 7. El examen atento de la laringe de estos pacientes pone en evidencia diversos signos que predominan a nivel del tercio posterior. El borde libre de la cuerda puede ser asiento de edema, de hipervascularización superficial, de granuloma o de una ulcera epitelial 5,8. El REE se ha relacionado con la aparición de nódulos vocales, edema de Reinke, úlceras por contacto o granulomas, estenosis laríngea, laringoespasmos paroxísticos y carcinoma de células escamosas Las alteraciones causadas por el REE son responsables de alrededor del 4% de las primeras visitas que se reciben en la consulta del otorrinolaringólogo 11, estableciéndose la incidencia de la laringitis péptica entre el 17,5% 8 y no menos del 50% 12 de los pacientes con alteraciones vocales. La terapia antirreflujo, basada en la combinación de modificaciones en el comportamiento del estilo de vida y de la dieta, con la asociación de fármacos antisecretores, potenciadores de la motilidad y antiácidos, consigue controlar los síntomas tanto digestivos como otorrinolaringológicos, así como prevenir la evolución de la enfermedad 7, Con este estudio pretendemos evaluar la eficacia del tratamiento antirreflujo en un grupo de pacientes diagnosticados de granulomas de laringe. MATERIAL Y MÉTODO Se incluyeron prospectivamente en el estudio siete pacientes que acudieron a nuestra consulta con un granuloma posterior en cuerdas vocales. Cinco son varones y dos mujeres, con edades comprendidas entre los 46 y los 65 años, con una media de edad media de 54,4 años (Tabla 1). A todos se les realizaron: historias clínicas, exploración sistemática otorrinolaringológica y valoración faringolaríngea objetiva mediante videofibroscopia y telelaringoscopia (Figura 1). A todos los pacientes se les interrogaron con especial énfasis en la historia clínica sobre síntomas sugerentes de reflujo gastroesofágico (RGE): pirosis, regurgitación, dolor retroesternal o epigástrico, disfonía crónica, golpes de tos, dolor orofaríngeo, parestesias faríngeas, sensación de constricción faríngea o disfagia; y se documentaron mediante fibrolaringoscopia los hallazgos laríngeos relacionados con REE en la literatura: granuloma de cuerdas vocales con o sin signos de laringitis posterior. En ninguno de los pacientes existían motivos para contraindicar el tratamiento farmacológico (arritmias cardiacas, alteraciones electrolíticas, uso de imidazólicos, macrólidos, josamicina...). Los pacientes se sometieron a una terapia antirreflujo que asociaba el acatamiento de una Tabla 1: Características de los pacientes incluidos en el estudio Caso Sexo Edad NCP Síntomas RGE Recurrencias* Duración tratamiento 1 Mujer 53 0 Sí 0 2 meses 2 Varón 54 3 Sí 0 2 meses 3 Varón 65 1 No 0 2 meses 4 Varón 50 2 No 0 2 meses 5 Mujer 46 0 Sí 0 2 meses 6 Varón 55 0 No 0 2 meses 7 Varón 48 1 No 0 2 meses *Hasta la fecha. NCP: Número de cirugías previas. RGE: Reflujo gastroesofágico. 502

3 ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA (a) Figura 1. Imagen mediante videofibroscopia al diagnóstico. Granuloma posterior de cuerda vocal derecha. (b) serie de medidas y recomendaciones, junto con la administración de fármacos antirreflujo. Las recomendaciones consistían en una serie de consejos sobre la dieta y el estilo de vida, dadas por escrito para facilitar su cumplimiento: eliminar el sobrepeso, evitar ejercicios que incrementen la presión abdominal, evitar utilizar prendas muy ajustadas, evitar comidas muy abundantes, hacer comidas más frecuentes y poco abundantes, no acostarse antes de 2 horas después de comer, evitar el consumo de tabaco, bebidas gaseosas, bebidas alcohólicas, fritos, cebolla, ajo, café, chocolate, cítricos y grasas, elevar el cabezal de la cama cm y reposo vocal. El tratamiento farmacológico se basó en la utilización de un inhibidor de la bomba de protones como agente antisecretor de primera línea (omeprazol 20 mg cada 24 horas durante 30 días), un agente potenciador de la motilidad (cisaprida 10 mg en la comida y 10 mg en la cena durante 40 días) y un antiácido compuesto de magnesio y aluminio (almagato 2000 mg media hora antes de la comida y otro en la cena, durante 40 días, cuando presentasen ardores, sensación de quemazón o regurgitación del contenido gástrico). Los pacientes se revisaron a los 30 y 60 días. Pasados 60 días del inicio del tratamiento, realizamos una nueva evaluación de los pacientes mediante exploración sistemática otorrinolaringológica y videofibroscopia flexible, con soporte documental (videoimpresora, videograbación), con el fin de comprobar la eficacia del tratamiento, comparando los síntomas y las imágenes fibroscópicas pre-tratamiento y post-tratamiento (figuras 2a y 2b). Figura 2. Imagen comparativo antes y a los 2 meses de tratamiento. Imagen al diagnóstico (a) y a los 2 meses de iniciado el tratamiento (b). RESULTADOS Todos los pacientes sometidos al estudio presentaban como síntoma principal disfonía de al menos 1 mes de evolución, mientras que sólo 3 (42,9%) tenían síntomas claros de RGE (pirosis, regurgitación, dolor retroesternal o epigástrico, disfonía crónica, golpes de tos, dolor orofaríngeo, parestesias faríngeas, sensación de constricción faríngea o disfagia). Sólo en 1 paciente constaba el antecedente de intubación orotraqueal previa a la aparición de la clínica laríngea. Tras el intervalo de tiempo señalado se produjo la desaparición de las lesiones en todos los pacientes. Todos manifestaron mejoría de sus síntomas, tanto laríngeos como gástricos. En todos los casos desaparecieron los granulomas, siendo especialmente relevante el hecho de que en algunos pacientes habían recurrido tras la extirpación quirúrgica, en algún caso en al menos tres ocasiones (Tabla 1). 503

4 J. P. BENAIXA ET AL. TRATAMIENTO DE LOS GRANULOMAS DE LARINGE CON MEDICACIÓN ANTI-REFLUJO EXTRAESOFÁGICO DISCUSIÓN Los granulomas laríngeos son procesos inflamatorios de naturaleza benigna, que surgen como consecuencia de un daño o una irritación crónica sobre la mucosa de la laringe. Aparecen como masas exofíticas, rojizas, blandas y friables, generalmente localizadas en el tercio posterior de la laringe. Su aparición se ha relacionado con el abuso de la voz, la intubación traqueal y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) 16. Aquellos sin una causa clara, son clasificados como idiopáticos. Generalmente, son más prevalentes en los varones, con excepción de los secundarios a intubación traqueal 17. Desde que en 1968 Cherry y Margulies 1 sugirieron el papel del RGE en la patogenia de las ulceras y de los granulomas por contacto, se han realizado numerosos estudios que han confirmado esta asociación. La incidencia del RGE en la aparición de los granulomas se sitúa entre el 20% 16 y el 76% 18. Koufman, en su revisión de 225 pacientes con sospecha de ERGE, encontró que el 22% de los pacientes presentaban granulomas o tejido de granulación 5. De Limas Pontes y cols., en el estudio de 66 casos con granuloma de laringe, hallaron que existían hallazgos de RGE en el 30,3% 17 y Havas y cols. confirmaron el papel del REE en la etiopatogenia del granuloma laríngeo, al demostrar su existencia en el 50% de los granulomas postintubación y en el 90% de los asociados a alteraciones funcionales de la voz, proponiendo una nueva clasificación etiológica de los granulomas de laringe basada en la existencia o ausencia de reflujo 18. Los granulomas son proliferaciones benignas sin tendencia a la malignización. Luzar y cols. publicaron, en un estudio retrospectivo sobre 169 biopsias de granulomas, la naturaleza benigna de los cambios epiteliales (hiperplasia simple, reactiva y reversible), sin que observaran características de hiperplasia atípica ni de carcinoma in situ 19, lo cual justifica aplicar un tratamiento inicial conservador, reservándose el tratamiento quirúrgico para aquellos casos que requieran confirmación diagnóstica, originen un compromiso importante respiratorio o de la emisión de la voz o que no se resuelvan con el tratamiento médico adecuado 17. Así mismo, está justificado aplicar un ensayo terapéutico empírico con medidas antirreflujo, como prueba diagnóstica de confirmación de la EREE en pacientes con hallazgos característicos de laringitis posterior, siendo razonable la utilización de pruebas más agresivas en aquellos pacientes que no responden al tratamiento en el transcurso de dos o tres meses La terapia conservadora del RGE incluye modificaciones en el estilo de vida, antiácidos, procinéticos y supresores ácidos 5,7,11, Los antiácidos neutralizan el ácido y disminuyen los síntomas del reflujo, aunque también es posible que posean cierto efecto placebo. La cisaprida actúa como procinético, aumentando la presión del esfínter esofágico inferior y favoreciendo el vaciamiento gástrico. Toohill y cols. recomiendan la asociación de cisaprida como tratamiento coadyuvante, cuando se demuestra disfunción de la motilidad, del peristaltismo o del esfínter esofágico inferior 6. Hatlebakk y cols., sin embargo, no encontraron diferencias significativas en la mejoría de los síntomas de la ER- GE al comparar la utilización de 20 mg de cisaprida dos veces al día frente al placebo 23. La mayoría de los tratamientos médicos se basan en la utilización de inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol o el lanzoprazol, ya que con su uso se obtienen resultados iniciales satisfactorios hasta en las dos terceras partes de los pacientes tratados con 40 mg de omeprazol al día durante 8 semanas 20 y consigue la mejoría de los síntomas refractarios a los bloqueadores de los receptores H2. Hanson y cols. lograron una respuesta satisfactoria utilizando 20 mg de omeprazol al día, en 34 de los 41 pacientes (83%) que no respondían al tratamiento inicial con bloqueadores H2 14. Tradicionalmente, los granulomas de la laringe se han tratado mediante técnicas quirúrgicas, sin considerar su posible factor causal. La mayoría de los autores han practicado la extirpación quirúrgica, mediante escisión simple, láser o crioterapia. Sin embargo, la tendencia a la recurrencia con estos procedimientos es alta, requiriéndose múltiples intentos para su curación. Benjamin y Croxson comunicaron un promedio de tres extirpaciones por paciente tratado con crioterapia o láser 24 y Mc Ferran y cols. registraron una tasa media de 2,7 intervenciones por paciente 25. Ylitalo y Lindestad documentaron una tasa de recurrencia después de la cirugía del 92% 26. Durante el estudio de 61 granulomas de laringe, Havas y cols. describieron que aquellos tratados con escisión quirúrgica presentaban una recurrencia del 50%, de los cuales el 87,5% se resolvieron con la aplicación de un tratamiento médico posterior. La aplicación de un tratamiento antirreflujo agresivo asociado a tratamiento foniátrico coadyuvante, consiguió la resolución de la mayoría de los granulomas (41/45), con excepción de 4 pacientes que requirieron cirugía antirreflujo 18. De Lima Pontes y cols. notificaron un éxito del 75% en los granulomas asociados a la ERGE, utilizando 20 mg de omeprazol al día, 40 mg de domperidona diaria y restricciones dietéticas, con 504

5 ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA un solo caso de recurrencia (6,3%) que se resolvió con un nuevo ciclo de tratamiento 17. Emani y cols. advirtieron la curación de las lesiones en el 77% de los pacientes con sospecha significativa de alteraciones hiperfuncionales de la voz, asociando tratamiento agresivo frente al RGE con tratamiento complementario de la voz, concluyendo que el control del RGE es el componente central en el tratamiento de las úlceras laríngeas posteriores y de los granulomas 27. La fundoplicatura laparascópica de Nissen es el procedimiento quirúrgico antirreflujo de elección. Se reserva para aquellos casos con ERGE bien documentada 7 que no respondan o no toleren el tratamiento médico 14. La extirpación quirúrgica del granuloma mediante escisión simple, crioterapia o láser, se realiza en los casos con dudas diagnósticas o que conlleven un importante compromiso respiratorio o de la fonación. CONCLUSIONES El RGE es un importante factor etiológico en la patogénesis de los granulomas de la laringe. La instauración de un ensayo terapéutico empírico permite, mediante la valoración de la respuesta clínica y la evolución de las lesiones, llegar al diagnóstico de EREE. Ante la sospecha de granulomas secundarios o asociados a RGE, es correcto aplicar un tratamiento agresivo inicial, con medidas antirreflujo basadas en la asociación de recomendaciones sobre el estilo de vida junto con la administración de fármacos supresores del ácido, reservando las técnicas quirúrgicas para los pacientes que no respondan o toleren la medicación y para aquellos granulomas que inicialmente generen dudas diagnósticas o un importante compromiso respiratorio o de la fonación. REFERENCIAS 1.- Cherry J, Margulies SI. Contact ulcer of the larynx. Laryngoscope 1968; 78: Delahunty JE, Cherry J. Experimentally produced vocal cord granulomas. Laryngoscope 1968; 78: Pope II CE. Acid-reflux disorders. 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