Características epidemiológicas de la Enfermedad Neumocócica Invasora en Canarias y mortalidad aparejada.

Transcripción

1 Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Características epidemiológicas de la Enfermedad Neumocócica Invasora en Canarias y mortalidad aparejada. Autores: Laura García Hernández a, Petra Matute Cruz b, Domingo Ángel Núñez Gallo b, Amos García Rojas b, Pedro Luis Lorenzo Ruano b, Natividad Abadia Benítez b, Maria del Pilar García Castellano b a: Residente de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Nuestra Sra de Candelaria. b: Servicio de Epidemiología y Prevención. Dirección General de Salud Pública. Servicio Canario de la Salud. 1) INTRODUCCIÓN S. pneumoniae es un diplococo Gram positivo aerobio. Se han identificado 48 serogrupos, que incluyen más de 90 serotipos capsulares. Se estima que 23 serotipos son los que producen un 70% de la enfermedad invasora en todo el mundo. La frecuencia y la prevalencia de cada serotipo varían en los diferentes grupos de edad y entre áreas geográficas. Streptococcus pneumoniae o neumococo produce un amplio rango de enfermedades que van desde procesos comunes del tracto respiratorio superior como otitis media y sinusitis, hasta formas más graves de de infección que es la Enfermedad Neumocócica Invasora (ENI) que se presenta como sepsis, meningitis, neumonía bacteriémica, artritis, osteomielitis, celulitis, endocarditis, etc. El único reservorio de S. pneumoniae es la nasofaringe humana. El estado de portador es más frecuente en niños que en adultos. La duración media del estado de portador se estima en 50 días en niños y 20 días en adultos. La frecuencia de colonización es estacional y aumenta a mediados del invierno. El neumococo se transmite de persona a persona a través de las secreciones de la vía respiratoria y tras un contacto estrecho y prolongado. El periodo de incubación varía dependiendo del tipo de infección pero, en general, es corto y dura de 1 a 3 días. La transmisibilidad asociada a la colonización o a la infección respiratoria persiste mientras el neumococo esté presente en las secreciones respiratorias. El tratamiento con un antibiótico, al que sea sensible, interrumpe la transmisibilidad después de 24 horas de iniciar su uso. La susceptibilidad es universal y es mayor en niños y ancianos, así como en personas con enfermedades subyacentes. La medida de control más importante frente a esta enfermedad es la vacunación preventiva. En Canarias, desde 2007 se recomienda la administración de la vacuna antineumocócica polisacárida 23- valente a los mayores de 65 años sanos, residentes en centros de la 3ª edad y a los menores de 65 años con un determinado perfil de riesgo. Posteriormente, y desde 2013 se recomienda la vacuna conjugada antineumocócica frente a 13 serotipos a los adultos de 50 años o más con inmunosupresión y otros factores de riesgo (Enfermedad de Hodgkin, Leucemia, Linfoma, Mieloma múltiple, Insuficiencia Renal, Síndrome Nefrótico, Trasplante de órgano sólido C/ Alfonso XIII, Las Palmas de Gran Canaria Telf.: Rambla de Santa Cruz, Santa Cruz de Tenerife Telf.:

2 o de células hematopoyéticas, Tratamiento quimioterápico e Infección por VIH. Esta vacunación se realiza en el ámbito hospitalario. En 2015, se añadieron otras patologías como Hepatopatías crónicas (disgnosticadas por un gastroenterólogo), asplenia, implantes cocleares, fístulas de LCR y las neumonías recurrentes (dos episodios en dos años consecutivos), y se bajo la edad de la recomendación a los 18 años. En el año 2015 se modificó el Calendario Oficial de la Comunidad Autónoma de Canarias para incluir la administración de la vacuna conjugada antineumocócica frente a 13 serotipos en población infantil, en una pauta de 3 dosis a los 2, 4 y 12 meses de edad, en niños nacidos a partir del 1 de Enero de No existen todavía datos de las coberturas vacunales alcanzadas en estas edades y las escasas fuentes al respecto se refieren a estudios aislados, como por ejemplo Artilesa F. et al, 1, publicado en 2009 y referido a la isla de Gran Canaria, que estima una cobertura vacunal del 48% en niños menores de 5 años, en el año Asimismo a partir de 2016, se recomienda la vacuna conjugada antineumocócica frente a 13 serotipos a toda la población con los perfiles de riesgo señalados anteriormente, con independencia de la edad. En la edad pediátrica se incluye además, la diabetes mellitus como patología susceptible de recibir esta vacuna y la administración de la misma se realizará en el ámbito de la atención primaria. En el resto de las edades no se incluye esta última patología, y seguirán siendo inmunizados en el ámbito hospitalario. 2) METODOLOGÍA Hasta ahora no se disponía de datos completos acerca de la incidencia y características epidemiológicas de las infecciones por S.pneumoniae en Canarias, ya que la vigilancia de este proceso por el Sistema EDO de Enfermedades de Declaración Obligatoria, se limitaba a los caso de meningitis por S pneumoniae incluidas en el rubro Otras Meningitis del Sistema EDO. En julio de 2013 se aprobó la introducción de la Enfermedad Neumocócica Invasiva en la lista EDO, tras el proceso de revisión y actualización realizada en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Los objetivos de la vigilancia de esta enfermedad, así como los criterios, procedimientos normalizados y las medidas recomendadas para su prevención y control se recogen en el PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASORA que se puede consultar en la página web del Servicio Canario de la Salud 2. No obstante, Canarias dispone de una importante fuente de datos, que aporta datos de calidad sobre la evolución de la ENI en nuestra territorio; Se trata del Sistema de Información Microbiológica de Canarias (SIM-Ca), que es uno de los sistemas básicos de la Red Canaria de Vigilancia Epidemiológica recogido el Decreto 165/98 de 24 de septiembre, por el que se crea la Red Canaria de Vigilancia Epidemiológica y se dictan normas para regular su funcionamiento. El SIM-Ca se basa en la notificación semanal, de datos epidemiológicos básicos vinculados a la identificación de 16 microorganismos incluidos de la lista SIM-Ca que es realizada por los microbiólogos de los laboratorios de diagnóstico microbiológico participantes en el mismo. Uno de los microorganismos incluidos en la lista SIM-Ca es S pneumoniae. 1 Aspectos epidemiológicos de la enfermedad neumocócica invasiva antes y después del uso de la vacuna neumocócica conjugada en Gran Canaria. Artilesa F. et al, Enfermedades infecciosas y microbiología clínica. Volumen 27.Num 01. Enero de 10

3 La definición de caso utilizada por este sistema establece como criterios para la notificación de S pneumoniae, que se cumpla alguno de los siguientes criterios en su identificación 3 : Aislamiento de S pneumoniae en una ubicación normalmente estéril. Detección de ácido nucleico de S. pneumoniae en una ubicación normalmente estéril. Detección de antígeno de S. pneumoniae en una ubicación normalmente estéril El Sistema se puso en marcha en abril de 2003, con la participación de los laboratorios de los hospitales públicos de las Áreas de Salud de Gran Canaria y Tenerife. Posteriormente se incorporaron el resto de laboratorios y actualmente todos los laboratorios de microbiología clínica de los hospitales públicos de Canarias forman parte del SIM-Ca, por lo que su cobertura poblacional es superior al 95%. Los laboratorios de microbiología participantes son los laboratorios del Hospital General de Lanzarote, Hospital General de Fuerteventura, Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Hospital Nuestra Señora de Candelaria, Hospital Universitario de Canarias, Hospital General de La Palma, Hospital General de La Gomera. Es necesario tener en cuenta esta base solo recoge variables vinculadas a la muestra donde se produce la identificación ó aislamiento, es decir datos de identificación del caso, edad, sexo, procedencia del mismo (hospitalaria, extrahospitalaria) y tipo de muestra clínica. No existen en ella datos sobre aspectos clínicos, evolución u otros de interés epidemiológico. El presente informe contiene el análisis de los datos de los casos incidentes de ENI registrados en el Sistema de Información Microbiológica de Canarias (SIM-Ca), en el periodo de 10 años completos entre el 1 de enero de 2004 a 31 de diciembre de Como fase previa al análisis se realizó la depuración de la base de datos para eliminar los casos duplicados, utilizando para ello las variables de identificación personal disponibles y teniendo en cuenta que se han descartado como casos incidentes aquellos que habían presentado otra muestra positiva en las 4 semanas 4 previas. Asimismo se han eliminado las muestras que no cumplían la definición de caso (antígeno positivo en orina, heces, exudado ótico, exudado conjuntival, exudado ocular, abscesos, esputo, líquido bronquioalveolar, secreciones respiratorias, desconocido y otras) Casos de Microbiología Clínica. Enero Caso nº469. Enfermedad neumocócica invasora recurrente. 3 de 10

4 3) RESULTADOS En el global del periodo estudiado, se notificaron un total de 812 casos que cumplieron con los criterios de definición de caso. La distribución de casos por laboratorio de Microbiología que realizó la notificación y Area de Salud se presenta en las tablas 1 y 2 del Anexo I Distribución temporal y tendencia: En la gráfica 1 se presenta la distribución temporal de los casos a lo largo de los 10 años estudiados, agrupados en periodos de cuatro semanas (de tal manera que cada año es representado por trece periodos cuatrisemanales). Puede verse que la curva presenta un trazado muy irregular en dientes de sierra, lo que indica la existencia de variaciones estacionales anuales. La línea de tendencia (dibujada en rojo) presenta una pendiente ligeramente decreciente a lo largo del tiempo. Gráfico 1: ENI. Casos notificados por cuatrisemanas y línea de tendencia. Canarias. Años 2004 a ENI. Casos notificados por cuatrisemanas y linea de tendencia. Canarias. Años 2004 a El gráfico 2 muestra el coeficiente estacional obtenido en el análisis de la serie cuatrisemanal de casos correspondientes a los diez años de ENI disponibles. Este indicador 5 expresa la distribución de la incidencia anual relativa, en cada periodo cuatrisemanal. La incidencia se representa en columnas y puede verse que las columnas con un valor negativo corresponden a los meses de primavera y verano, y las columnas con valor positivo (con mayor incidencia) a los de otoño y sobre todo al invierno, con un pico en el primer periodo cuatrisemanal (las primeras cuatro semanas del año son las de mayor carga de enfermedad). Este comportamiento estacional de Canarias es similar al descrito en la bibliografía. 67 Gráfico 2: ENI. Coeficiente estacional. Análisis de series temporales. Canarias. Años 2004 a Aguirre Jaime, Armando. Introducción al tratamiento de series temporales. Aplicación a las Ciencias de la Salud. Ed. Díaz de Santos, Madrid Amai Varela González. Servicio Madrileño de Salud. Dirección General de Atención Primaria. Servicio de Epidemiología. Enfermedad neumocócica invasora en la Comunidad de Madrid. Descripción de Serotipos. [Acceso el 23 de febrero de 2015]. Disponible en: ge%3des%26site%3dportalsalud&blobkey=id&blobtable=mungoblobs&blobwhere= &ssbinary=true 7 Gobierno de Aragón. Dirección General de Salud Pública Servicio de Drogodependencia y Vigilancia en Salud Pública. Sección de Vigilancia Epidemiológica. Enfermedad invasiva por neumococo en Aragón Años [Acceso el 23 de febrero de 2015]. Disponible en: htt tp:// 13_SaludPublica/18_Vigilancia_Epidemiologica/INFORME%20NEUMOCOCO%20ARAGON% pdf 4 de 10

5 En el Gráfico 3 se presenta la evolución de la tasa de incidencia acumulada anual por habitantes. Globalmente se observa una evolución ligeramente descendente, si exceptuamos un pico de máxima incidencia observado en el año Gráfico 3: ENI. Tasa de incidencia acumulada anual por habitantes. Canarias. Años 2004 a ,00 ENI. Tasa global de casos por habitantes. Canarias Tasas 5,50 5,00 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 5,40 4,67 4,02 4,20 4,13 3,76 3,68 3,34 3,40 2, Años Fuente:SIM-Ca/ INE 3.2. Características generales de los casos De los 812 casos, 8 habían sufrido un segundo episodio de ENI en un lapso superior a 4 semanas entre ellos. La relación de masculinidad es de 161%, es decir, aparecen 161 casos en hombres por cada 100 casos en mujeres. El registro contiene 5 casos de ENI con sexo desconocido. Para evaluar la distribución por edad se obtuvieron las tasas de incidencia por grupos de edad. Para obtener dichas tasas por los grupos de edad preestablecidos 8 se utilizó el padrón municipal (INE) 9. La información de edad no estaba disponible en 6 de los casos. Tabla 1. ENI. Evolución de la tasa de incidencia anual por grupo de edad. Canarias a Enfermedad Neumocócica Invasora (ENI). Comunidad Valenciana. Informe Servicio de Vigilancia y Control Epidemiológico. Subdirección General de Epidemiología y Vigilancia de la Salud. Dirección General de Salud Pública de 10

6 TASA DE INCIDENCIA DE ENI POR GRUPO DE EDAD. CANARIAS <1 1-2 A 3-4 A 5-14 A y ,93 26,55 5,08 0,97 0,61 4,74 11, ,59 29,64 2,45 1,93 1,81 5,32 7, ,00 26,45 9,95 1,94 0,61 3,84 7, ,10 25,54 9,93 1,45 1,34 4,01 9, ,47 52,17 9,48 1,90 2,18 4,29 10, ,47 24,64 16,48 3,79 0,98 3,43 9, ,55 12,22 7,10 2,35 0,37 2,92 7, ,15 5,03 7,09 1,88 0,89 3,80 8, ,52 5,31 2,37 0,47 0,79 3,87 8, ,59 5,50 4,91 0,47 1,35 3,79 7,84 Fuente: SIM-Ca/ INE Las tasas más elevadas están en los grupos de <1 año, de 1 a 2 años, en los de 65 años y en el grupo de 3 a 4 años. Mientras en las cohortes de 65 años las cifras se han mantenido más o menos estables durante estos diez años, en las cohortes de <1 año y de 1 a 2 años han disminuido. Gráfico 3. ENI. Tasa de incidencia acumulada anual por habitantes. Canarias. Años 2004 a ,00 ENI. Tasa específica por grupo de edad por habitantes. Canarias ,00 Tasas por grupos de edad 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0, <1 1-2 A 3-4 A 5-14 A A A 65 y + Fuente: SIM-Ca/ INE En esta gráfica se visualiza lo anteriormente comentado, podemos observar cómo durante el registro de estos 10 años han descendido las tasas de incidencia en los grupos de edad de <1 año y de 1 a 2 años. El aumento de la incidencia de casos totales de ENI en el año 2008 visto en el Gráfico 3 fue a expensas de los 6 de 10

7 grupos de edad de <1 año y de 1 a 2 años. En 2009 aumentó la tasa para la cohorte de 3 a 4 años, probablemente por desplazamiento de lo acontecido para esa misma cohorte un año atrás. Si bien esta fuente de información no aporta datos clínicos, los datos de tipo de muestra clínica donde se obtuvo el aislamiento puede orientar sobre el tipo de episodio sufrido por el paciente. Asi, se conoce que el 75,4% de los casos fueron identificados a través de muestras sanguíneas, el 14,5% en líquido cefalorraquídeo y el 5,% en líquido pleural Análisis de la mortalidad por ENI Partiendo del Registro de Mortalidad de la Dirección General de Salud Pública de Canarias, registro basado en la codificación de los certificados de defunción y contemplando los siguientes códigos CIE-10: A40.3 (septicemia neumocócica), G00.1 (meningitis neumococémica) y J13 (neumonía neumococémica), se ha obtenido la siguiente información para ENI hasta Se ha de tener en cuenta a la hora de interpretar que según la propia fuente de esta información, en bastantes ocasiones las neumonias, septicemias y meningitis vienen sin filiar y por ello podríamos estar infraestimando el impacto de la ENI en la mortalidad. Globalmente durante los 10 años se registraron 42 muertes imputables a ENI, 28 en hombres y 14 en mujeres. La tasa de mortalidad global por ENI se ha mantenido más o menos estable exceptuando el año 2008, año clave en este estudio, dónde se vuelve a visualizar un aumento. Gráfico 4. ENI. Tasa de Mortalidad por habitantes. Canarias. Años 2004 a En el análisis de la mortalidad por edad, se presentaron los datos por grupos etarios similares a los de la primera parte del estudio, con coincidencia en todos los grupos exceptuando el de 1 a 4 años (que engloba 7 de 10

8 el de 1 a 2 años y el de 3 a 4 años). Se presenta la mortalidad en números absolutos por grupos de edad en el Gráfico 5. En este gráfico, destaca el año 2008, debido a 1 muerte en el grupo de <1 año, 1 muerte en el grupo de 1 a 4 años, 1 muerte en el grupo de 5 a 14 años, 3 en el grupo de 40 a 64 años y 5 en el grupo de 65. Gráfico 5. ENI. Defunciones por grupo de edad. Canarias. Años 2004 a Fuente: Registro de Mortalidad. Dirección General de Salud Pública/ INE 8 de 10

9 4) Conclusiones - En Canarias, la ENI de 2004 a 2013 afectó preferentemente a los hombres. Las mayores tasas de incidencia estuvieron en los grupos de <1 año, de 1 a 2 años y 65 años. El año con mayor tasa de incidencia acumulada anual fue La mayoría de los casos fueron identificados a través de muestras sanguíneas. La enfermedad presentó un claro patrón estacional con mayor actividad en invierno y otoño. - Las tasas de incidencia de ENI para los grupos de <1 año y de 1 a 2 años han disminuido desde los niveles iniciales de 2004, probablemente por la vacunación fuera de calendario frente al neumococo con efectividades incrementales cronológicas de los distintos tipos de vacunas. En otros contextos también han disminuido las tasas de incidencia especialmente en estos grupos de edad tras la introducción de la vacuna conjugada antineumocócica 10, incluso en los que como en Canarias la vacuna ha estado fuera de calendario 11. Es esperable que con la inclusión de la vacuna en calendario en Canarias para las cohortes nacidas desde el 1 de enero de este 2015, se mantenga la tendencia descendente. -Las tasas de incidencia de ENI para el grupo de 65 años y mayores se han mantenido más o menos estables, antes y después de 2007 pese a la introducción en calendario en ese año de la vacunación con 23- valente y pese a la potencial inmunidad de grupo a través de la vacunación conjugada, aunque fuera de calendario para otros grupos etarios, ya que disminuye la colonización nasofaríngea en los sujetos vacunados reduciéndose la transmisión de los serotipos vacunales a la población. 12 -Las tasas de incidencia de ENI por grupos de edad que recoge este informe son semejantes a las que se han publicado para otras regiones del país se presenta como un año de aumento de todos los parámetros analizados (tasas de incidencia acumuladas anuales, tasas de incidencia por grupos de edad, tasas de mortalidad general y número de defunciones) especialmente en las edades extremas, dicho comportamiento se podría explicar por el reemplazo de los serotipos vacunales por los no vacunales y la expansión clonal de los mismos tras la aparición de la vacunación con la heptavalente, a lo que probablemente se ha añadido otro factor etiológico desconocido. Este reemplazo está ampliamente documentado en la literatura 14 y a nivel local en el artículo de Artilesa F. et al, dónde se detectó un reemplazamiento claro de serotipos, con una disminución significativa de los vacunales y un aumento de los no vacunales, especialmente los serotipos emergentes 19A, 3 y Grijalva CG, Nuorti JP, Arbogast PG, Martin SW, Edwards KM, Griffin MR. Decline in pneumonia admissions after routine childhood immunisation with pneumococcal conjugate vaccine in the USA: a time-series analysis. Lancet 2007; 369: Ciancotti Oliver LR,et al.enfermedad neumocócica invasiva en la Comunitat Valenciana. Seis años de Vigilancia ( ).Enferm Infecc Microbiol Clin Ciancotti Oliver LR, et al. Enfermedad neumocócica invasiva en la Comunitat Valenciana. Seis años de Vigilancia ( ).Enferm Infecc Microbiol Clin Gutiérrez Rodríguez M, Varela González A, Ordobás Gavín M, Martín Martínez F, García Marín F, Ramos Blázquez B, et al. Invasive pneumococcal disease: Association between serotype, clinical presentation and lethality. Vaccine 2011;29: F.A. Moraga-Llop / Enfermedad neumococica en la era vacunal y emergencia de serotipos. Tendencias temporales y reemplazo de serotipos? Enferm Infecc Microbiol Clin. 27 (2009) Artilesa F., et al. Aspectos epidemiológicos de la enfermedad neumocócica invasiva antes y después del uso de la vacuna neumocócica conjugada en Gran Canaria., Enfermedades infecciosas y microbiología clínica. Volumen 27.Num 01. Enero de 10

10 Anexo I Tabla 1. Numero de casos notificados por año por Laboratorio. Canarias. Años 2004 a 2013 Año Total H.General de Fuerteventura H. General de Lanzarote H.U.Insular de Gran Canaria H.U.de Gran Canaria Dr. Negrín H.U.Nuestra Señora de Candelaria H.Universitario de Canarias H.General de La Gomera H. General de La Palma Canarias Tabla 2. Numero de casos por año y Área de Salud de residencia. Canarias. Años 2004 a 2013 Año Total Lanzarote Fuerteventura Gran Canaria Tenerife La Gomera La Palma El Hierro Canarias de 10