Your Summary of Benefits Planes de HMO

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1 Your Summary of Benefits Planes de HMO HMO de Small Group $10 100% Red de Select HMO Vigente desde 7/2012 Este Resumen de beneficios es sólo una breve visión general de los beneficios de su plan. Para obtener información más detallada acerca de los beneficios de su plan, consulte su Certificado de Seguro o su Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC) donde se explica toda la gama de servicios cubiertos, además de todas las exclusiones y limitaciones de su plan. Los beneficios de Anthem Blue Cross Select HMO están cubiertos únicamente cuando los servicios sean prestados, recetados, indicados o autorizados como médicamente necesarios por un médico que pertenezca al grupo médico seleccionado por el miembro, excepto según se estipula en el Formulario combinado de evidencia de cobertura (EOC) y divulgación de información para los casos de emergencia médica, incluso los servicios que respondan a una necesidad urgente fuera del área. Los procedimientos que deba emplear para obtener atención dependerán del tipo de atención que necesite. Su grupo médico o su médico de atención primaria serán los responsables de autorizar la atención que usted reciba, a excepción de la atención obstétrica/ginecológica, la atención de emergencia y la atención de trastornos mentales o nerviosos. Si tiene alguna duda, comuníquese con ellos o con su coordinador de HMO. Este plan posee una red especial que incluye un número limitado de médicos, asociaciones de ejercicio profesional independiente (IPA) y grupos médicos, además de un área de servicio limitada que incluye solamente ciertos países y ciudades, según se indica en el Directorio de proveedores de Anthem. A fin de inscribirse en el plan Select de HMO, el miembro debe residir o trabajar en esta área de servicio limitada. Desembolso máximo anual: Individual $1,750; Familiar $3,500 (en total para dos o más miembros) ƒ Los siguientes copagos no se aplican al desembolso máximo anual: Servicios para la infertilidad; copagos por medicamentos recetados, deducible por servicios farmacéuticos; copago por no haber obtenido revisión previa a la prestación de servicios y costos de servicios no cubiertos. Servicios cubiertos Copago por miembro Atención preventiva Servicios de atención preventiva, incluso* revisiones físicas, exámenes de detección con fines preventivos (incluso exámenes de detección de cáncer, virus del papiloma humano, [HPV], diabetes, colesterol, presión arterial, audición y visión, vacunaciones, educación sanitaria, servicios de intervención, pruebas de VIH) y atención preventiva adicional para mujeres prevista en las directivas respaldadas por la Administración de Servicios y Recursos Sanitarios. *Esta lista no es exhaustiva. Este beneficio incluye todos los Servicios de atención preventiva estipulados por las leyes federales y estatales. Servicios médicos prestados por el médico Visitas al consultorio Copago de $10/visita Especialistas Copago de $20/visita Visitas al centro de enfermería especializada Visitas al hospital Medicamentos en el consultorio del médico (no incluye vacunación 30%, hasta un copago máximo de $150 ni suero para alergias) Cirujano y asistente quirúrgico. Anestesiólogo o anestesista Servicios médicos para pacientes ambulatorios (los servicios recibidos en un hospital, que no sean los servicios de la sala de emergencias o en cualquier centro afiliado a un hospital) Cirugía y suministros para pacientes ambulatorios Generación de imágenes por métodos avanzados y polisomnografía Copago de $100/prueba (estudios del sueño) Todas las demás radiografías y exámenes de laboratorio (incluso pruebas genéticas) Radioterapia, quimioterapia, tratamiento de hemodiálisis y terapia Copago de $20/visita de infusión Otros servicios médicos para pacientes ambulatorios, incluso: Copago de $20/visita Terapia de rehabilitación (Terapia física, ocupacional o foniátrica; limitadas a atención durante un plazo de 60 días) Servicios médicos generales (cuando se proporcionan en una instalación que no es parte de un hospital) Generación de imágenes por métodos avanzados Copago de $100/prueba CONTINUED ON NEXT PAGE

2 Servicios cubiertos Copago por miembro Todas las demás radiografías y exámenes de laboratorio (incluso pruebas genéticas) Pruebas y tratamiento de alergias (incluso sueros) Copago de $10/visita Radioterapia, quimioterapia, tratamiento de hemodiálisis y terapia Copago de $20/visita de infusión. Terapia de rehabilitación (Terapia física, ocupacional o foniátrica, o Copago de $10/visita atención quiropráctica; limitadas a atención durante un plazo de 60 días) Atención urgente Consultorio del médico Copago de $10/visita Centro para pacientes ambulatorios Copago de $20/visita Atención de emergencia Médico y servicios médicos Servicios de la sala de emergencias de un hospital para pacientes ambulatorios Servicios médicos para pacientes internados Habitación semiprivada o privada si es médicamente necesario; comidas y dietas especiales; servicios y suministros Centro de enfermería especializada (limitado a 100 días/año calendario) Todos los servicios y suministros necesarios (excepto los medicamentos que el paciente se puede llevar consigo) Copago de $150/visita (es condonado en caso de admisión como paciente hospitalizado) Servicios de ambulancia Transporte por ambulancia terrestre o aérea, con servicios y $50/viaje suministros médicos incluidos, en caso de emergencia médica o por indicación del médico de atención primaria. Centro de cirugía ambulatoria Cirugía y suministros para pacientes ambulatorios Atención del embarazo y la maternidad Servicios profesionales (médico) prenatales y postnatales (Para el copago correspondiente al paciente internado, consulte Servicios médicos para pacientes internados. Para el copago correspondiente a servicios para pacientes ambulatorios, consulte Servicios médicos para pacientes ambulatorios) Abortos optativos (incluso medicamentos abortivos recetados, mifepristona) Servicios de planificación familiar Estudios y pruebas para la infertilidad. (Pago máximo de por vida de $2,000 efectuado por Anthem Blue Cross) Esterilización de la mujer (incluso ligadura de trompas y asesoramiento/consultas) Trastornos mentales o nerviosos Consultas de salud mental para pacientes ambulatorios (limitado a una visita/día y a 20 visitas/año calendario. El tratamiento para la salud de la conducta estará sujeto a la revisión previa a la prestación del servicio) Abuso de sustancias Desintoxicación por abuso de drogas y alcohol para pacientes internados (sólo casos agudos; se requiere revisión previa a la obtención del servicio o el miembro deberá pagar un copago de $250) Copago de $10/visita Copago de $150/procedimiento 50% Copago de $20/visita Otros servicios médicos Aparatos protésicos Equipo médico duradero(el sacaleches y los suministros están 50% cubiertos por la atención preventiva sin cargo) Atención médica domiciliaria Visitas a domicilio indicadas por un médico de atención primaria Copago de $10/visita (límite de tres visitas de dos horas/día) CONTINUED ON NEXT PAGE

3 Servicios cubiertos Copago por miembro Medicamentos recetados (sólo recetas para pacientes ambulatorios) Su copago es determinado en función de si el medicamento pertenece al nivel 1, al nivel 2, al nivel 3 o al nivel 4. Para determinar el nivel que le corresponde a un medicamento, su proveedor tiene la lista de medicamentos clasificada por niveles, que también está disponible mediante Internet en haga clic en "Customer Care", "Download Forms" y luego elija "Anthem Blue Cross Drug List (tiered)". Puede también llamar a nuestro departamento de servicio al cliente de farmacias, al Deducible por servicios farmacéuticos correspondiente al año calendario Beneficio máximo de por vida por medicamentos para tratar la infertilidad Copago por miembro para cada receta o reabastecimiento $150/miembro $1,500/miembro Farmacia de venta al por menor participante (suministro para 30 días) Vacunaciones preventivas administradas en una farmacia de venta (el deducible es condonado) al por menor Anticonceptivos orales para mujeres genéricos y de una única marca (el deducible es condonado) Nivel 1 Copago de $10 (el deducible es condonado) Nivel 2 (incluye suministros para diabetes) Copago de $30 Nivel 3 (incluye medicamentos compuestos) Copago de $50 30% del monto máximo permitido para medicamentos recetados, hasta Nivel 4 alcanzar un copago máximo de $150 cada vez que se surta la receta. Programa de entrega domiciliaria (suministro para 90 días) Nivel 1 Copago de $10 (el deducible es condonado) Nivel 2 (incluye suministros para diabetes) Copago de $60 Nivel 3 Copago de $100 30% del monto máximo permitido para medicamentos recetados, hasta Nivel 4 alcanzar un copago máximo de $300 cada vez que se surta la receta. Programa de farmacias de especialidades Ciertos medicamentos de farmacias de especialidades pueden Rige un copago correspondiente obtenerse exclusivamente mediante el programa de farmacias de especialidades y están limitados a un suministro para 30 días. Comuníquese con el departamento de servicio al cliente al número que figura en el dorso de su tarjeta de identificación para consultar si su medicamento forma parte del programa de farmacias de especialidad, o bien puede obtener una lista de los medicamentos que deben ser suministrados por nuestro programa de farmacias de especialidades en anthem.com/ca. Desde nuestra página de inicio: Haga clic en Customer Care, luego seleccione "I need to Choose Download Forms" n l secci n e l lis e ci s, g clic en "Specialty Drug List" Desembolso máximo Desembolso máximo del nivel 4 Los copagos para medicamentos recetados del nivel 4 se acumularán hasta alcanzar el máximo de $3,500 por miembro y por año. Cuando el miembro haya alcanzado el máximo de $3,500, no se requerirán copagos adicionales durante el resto del año para medicamentos recetados del nivel 4. Este Resumen de beneficio ha sido actualizado de modo que cumple con los requerimientos federales y estatales, incluso con las disposiciones aplicables de la reforma a las leyes federales para la atención médica aprobada recientemente. A medida que recibamos orientación y aclaraciones adicionales sobre las reformas a las leyes federales de atención médica del Departamento de Salud y Servicios Humanos, el departamento de Trabajo y el Servicio de Impuestos Internos de los Estados Unidos, es posible que se nos exija que realicemos cambios adicionales en este Resumen de beneficios. El presente Resumen de beneficio, y sus correspondientes actualizaciones, está sujeto a la aprobación del Departamento de Seguros de California y el Departamento de Atención Médica Administrada de California (si corresponde). El Beneficio de medicamentos recetados cubre lo siguiente:

4 Los fármacos y medicamentos para pacientes ambulatorios cuya venta, según lo estipulan las leyes federales o las del estado de California, debe realizarse exclusivamente con receta. Insulina. eringas recetadas y expendidas para la administración de insulina. Lancetas y tiras reactivas para el control de la diabetes. Medicamentos compuestos y recetados que no se administren por infusión que puedan estar limitados a su distribución en farmacias participantes designadas. Anticonceptivos orales recetados para el control de la natalidad. Si su médico determina que los anticonceptivos orales no son adecuados desde el punto de vista clínico, se brindará cobertura para otro método anticonceptivo recetado que esté aprobado por la FDA. Los fármacos y medicamentos recetados para el tratamiento de la infertilidad están limitados a un pago máximo de por vida de $1,500 por cada miembro. Si dichos medicamentos se clasifican como medicamentos especializados, es posible que estén sujetos al programa de farmacias de especialidades. Anthem Blue Cross debe autorizar con anticipación los fármacos y medicamentos recetados para el tratamiento de la impotencia o la disfunción sexual, limitados a 8 tabletas/unidades durante un período de 30 días. (No están cubiertos por el programa de entrega domiciliaria de medicamentos recetados). Leche maternizada y productos alimenticios especiales para el tratamiento de la fenilcetonuria (P U) que figuran en la lista y se obtienen en una farmacia. Los medicamentos especializados clasificados deben obtenerse a través del programa de farmacias de especialidades y están sujetos a los términos del programa. Límite de un suministro para 30 días. Los copagos por medicamentos recetados son independientes de los copagos por servicios médicos correspondientes al plan médico, y no se aplican a los desembolsos máximos anuales. Los límites en cuanto a los suministros de algunos medicamentos pueden variar. Para obtener información completa, consulte el Certificado de seguro o el formulario EOC. El copago porcentual del miembro no se aplica al desembolso máximo anual. No es aplicable para la cobertura de enfermedades mentales graves y perturbaciones emocionales de gravedad que sufra un niño, excepto si existe revisión previa a la obtención del servicio. La suma por familia es el total combinado, es decir, cuando los gastos cubiertos elegibles de uno o más miembros de la familia (combinados) alcanzan esta suma total, se cumple con el requisito para todos los miembros de la familia que reciben cobertura. Los miembros son responsables de pagar el monto máximo permitido de medicamentos de venta bajo receta hasta alcanzar la suma o el porcentaje deducible de farmacia a menos que dicho deducible sea específicamente condonado. Una vez que se ha alcanzado la suma o el porcentaje deducible de farmacia, los miembros son responsables del monto de copago correspondiente. Si un miembro opta por un medicamento de marca cuando existe un medicamento genérico sustituto, aunque el médico haya indicado "dispénsese según las indicaciones escritas" (DA ) o "no sustituir" (do not substitute) en la receta, el miembro deberá cubrir el copago del nivel 1 más la diferencia del costo entre el medicamento genérico y el medicamento de marca. La suma pagada no se aplica al deducible de farmacia que corresponde al miembro. Los medicamentos compuestos no tienen cobertura a través del programa con entrega a domicilio, solamente tienen cobertura a través de algunas farmacias minoristas participantes.

5 Exclusiones y limitaciones con respecto a la HMO Exclusiones y limitaciones con respecto a medicamentos recetados Cualquier gasto realizado en exceso del monto máximo permitido para medicamentos recetados en una farmacia no participante Fármacos y medicamentos que puedan obtenerse sin receta médica, excepto insulina y niacina para reducir el colesterol Medicamentos recetados para los que existen equivalentes, en términos químicos y de concentración, que no necesitan de receta y se venden libremente al público. Esta exclusión no se aplicará cuando se recete un medicamento después de haber probado un equivalente de venta sin receta que no ha resultado eficaz Sustancias o productos que no son de naturaleza medicinal Medicamentos para dejar de fumar que se venden libremente al público. Lo anterior no es aplicable a medicamentos que son médicamente necesarios y que, en virtud de las leyes estatales y federales, pueden obtenerse sólo con receta Fármacos y medicamentos utilizados para inducir abortos no espontáneos Suplementos dietarios, hierbas, vitaminas, cosméticos, artículos de salud o belleza o productos similares no aprobados por la FDA para el diagnóstico, el tratamiento, la cura o la prevención de una afección médica, excepto el tratamiento de la fenilcetonuria Medicamentos suministrados por un hospital, centro de enfermería especializada, hogar de descanso, sanatorio, hospital para convalecientes u otra institución similar Todo medicamento que lleve el rótulo "Caution, Limited by Federal Law to Investigational Use" (Precaución: según las leyes federales, su utilización está limitada a fines de investigación), medicamentos en etapa de investigación no aprobados por la FDA y cualquier fármaco o medicamento recetado para indicaciones experimentales Jeringas o agujas, excepto las que se expendan para la administración de insulina Dispositivos, aparatos, suministros y equipos médicos duraderos Agentes inmunizantes, sueros biológicos, sangre, productos sanguíneos o plasma sanguíneo Oxígeno Cargos profesionales relacionados con la administración, la inyección o la entrega de medicamentos Fármacos y medicamentos expedidos o administrados en un ámbito de atención a pacientes ambulatorios, incluso, entre otros, consultorios médicos e instalaciones hospitalarias para pacientes ambulatorios. Medicamentos recetados con fines cosméticos Medicamentos recetados con el propósito primordial de tratar la infertilidad que han sobrepasado el monto máximo de por vida Medicamentos usados para bajar de peso, excepto para el tratamiento médicamente necesario de la obesidad mórbida Medicamentos obtenidos fuera de los Estados Unidos, excepto si están relacionados con una emergencia médica Productos para la desensibilización de alergias, suero para alergias Todas las terapias de infusión, excepto aerosoles y productos inyectables que se puede administrar la misma persona Tratamiento de la impotencia o de la disfunción sexual, excepto lo que se especifique como cubierto en el Certificado de Evidencia de Cobertura (EOC) Reemplazo de fármacos y medicamentos en caso de pérdida, robo o daño. Vacunas contra hepatitis B y zoster de la varicela (varicela) e inmunizaciones para infantes Una receta que se surte sobrepasando un suministro para 30 días (excepto si se pide por correo mediante el programa de entrega domiciliaria de medicamentos recetados, en cuyo caso el límite es un suministro para 90 días) Fármacos compuestos que se obtienen de una farmacia que no sea partícipe Medicamentos especializados clasificados que debe obtenerse mediante el programa de farmacias de especialidades pero que, en cambio, se obtienen de una farmacia de venta al público Exclusiones y limitaciones de los beneficios del plan médico - La siguiente es una lista abreviada de las exclusiones y limitaciones; para obtener detalles exhaustivos, consulte el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información Toda suma que exceda los máximos establecidos en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información, tampoco los suministros que no sean necesarios por razones médicas Servicios recibidos antes de la fecha de entrada en vigencia de su seguro Servicios recibidos después de la finalización de su cobertura Cualquier afección para la cual pueden recuperarse los beneficios por disposición de alguna ley de compensación laboral u otra ley similar Servicios que reciba por los cuales no esté legalmente obligado a pagar Servicios por los que no le efectuaría ningún cobro en caso de no tener cobertura de seguro Servicios que no figuran como cubiertos en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información Servicios proporcionados por parientes Atención de la vista, excepto según se estipula expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información Cirugías oculares realizadas con el único propósito de corregir defectos de refracción Aparatos para la sordera. Exámenes de rutina de la audición, excepto según se estipula expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información Cambios de sexo Servicios dentales y ortodónticos excepto según se estipula expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información Cirugía plástica Revisiones físicas de rutina, excepto según se estipula expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información Tratamiento de trastornos mentales o nerviosos (incluso el consumo de nicotina), o pruebas psicológicas, excepto según se estipula expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información Atención bajo custodia Servicios experimentales o en etapa de investigación Servicios prestados por una agencia del gobierno municipal, estatal o federal, a menos que usted deba pagar por ellos Admisiones para fines de diagnóstico Consultas realizadas por teléfono o fax Programas comerciales para bajar de peso Equipos y suministros médicos/equipo médico duradero, excepto según se estipule expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información Medicamentos especializados, excepto según se estipule expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información Artículos para comodidad personal Membresías de gimnasios Cualquier servicio en la medida que usted tenga derecho a recibir beneficios de Medicare para dichos servicios sin el pago de una prima adicional para la cobertura de Medicare Alimentos o suplementos dietéticos, excepto según se estipule expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información, o lo estipulen las leyes Pruebas genéticas por razones que no sean médicas o cuando no exista indicación médica ni antecedentes familiares de anormalidades genéticas Programas de tratamiento basados en la supervivencia al aire libre Reemplazo de prótesis y equipo médico duradero en caso de pérdida o robo Todo servicio o suministro proporcionado en relación con el alquiler de útero Toda vacunación recibida únicamente para viajar fuera de los Estados Unidos Servicios educativos, excepto según se estipule expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información Servicios para la infertilidad (incluso inversión de la esterilización) excepto según se estipule expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información Atención proporcionada en un hospital no contratado Servicios de enfermería particular Servicios destinados fundamentalmente a la pérdida de peso, a excepción del tratamiento de la obesidad mórbida cuando sea médicamente necesario Fármacos, medicamentos u otras sustancias para pacientes ambulatorios, expedidos o administrados dentro de cualquier ámbito de atención de pacientes ambulatorios Atención que no ha sido autorizada por su Grupo médico participante (PMG) ni por la Asociación de ejercicio profesional independiente (IPA) Montos que sobrepasan los cargos usuales y razonables para atención que no es de emergencia y ha sido proporcionada por un proveedor no participante sin contar con una referencia autorizada de su PMG ni de su IPA Atención de rehabilitación, tal como terapia física, terapia ocupacional, terapia foniátrica y servicios quiroprácticos, excepto según se estipule expresamente en el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información Afecciones de la mandíbula o los dientes que resultan de maloclusión o de afecciones ortognáticas Tratamiento con hormona del crecimiento Acupuntura/acupresión Tratamiento de las venas, si los servicios se proporcionan con fines cosméticos Responsabilidad de terceros - Anthem Blue Cross tiene derecho al resarcimiento de los beneficios pagados si el miembro obtiene compensación por daños de un tercero responsable legalmente

6 Coordinación de beneficios - Los beneficios de este plan pueden reducirse si el miembro posee otra cobertura grupal para servicios dentales o médicos y para medicamentos recetados o atención de la visión, de manera que los servicios recibidos mediante todas las coberturas grupales no excedan el 100% del gasto cubierto. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association. Vigente desde 7/2012 Printed 05/2012 MCASB2196CSP-SH

7 In our efforts to better serve you, Anthem Blue Cross and Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company now offer a Language Assistance Program to our members. Our language assistance program provides free oral interpretations in many languages, and free written translation assistance is available in Spanish, Chinese, Tagalog, Korean and Vietnamese for this and other health-related documents. If you need written translation assistance for health-related documents, call Customer Service toll free at , and a language representative will assist you. This information will not be used in determining eligibility or insurability. Language Assistance Services English Can you read the attached document? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this written in your language. For free help, please call right away at Spanish Puede usted leer este documento anexo? Si no, podemos asignarle alguien que le ayude. También puede recibir esto escrito en su idioma. Para obtener ayuda gratuita,llame ahora mismo al Chinese (Traditional) 您能讀懂所附文件嗎? 如果無法閱讀, 我們將為您提供專員協助服務 我們也能將此信翻譯成您所使用的語言 欲洽詢免費服務, 請立即致電 Korean 첨부서류를읽으실수있습니까? 만일어려움이있다면이서신을잘읽을수있도록도움을드릴수있습니다. 또한여러분은이서신의한국어번역본을제공받으실수있습니다. 이무료서비스를원하시는분은지금바로 로전화하십시오. Vietnamese Quý vị đọc được tài liệu đính kèm không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận thư này bằng tiếng Việt. Để được giúp đỡ miễn phí, xin gọi ngay số Tagalog Kaya mo bang basahin ang nakakabit na dokumento? Kung hindi, makakakuha kami ng taong makakatulong sa inyo na basahin ito. Maaari ninyo ring makuha ang liham na ito sa inyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sa If you have any questions regarding our language assistance program or need more information, contact or visit anthem.com/ca. We hope this program will assist you in providing the language services you need.