Cáncer de Tiroides en Tirotoxicosis: a propósito de un caso

Transcripción

1 Cáncer de Tiroides en Tirotoxicosis: a propósito de un caso Trabajo de Ingreso Sociedad Jalisciense de Endocrinología y Nutrición Alfredo Pérez Nájera Guadalajara, Jalisco, 15 de abril de 2016

2 Resumen clínico Mujer de 44 años de edad, divorciada, ayudante de ventas, originaria y residente de Veracruz. Antecedentes heredofamiliares: Madre y dos hermanos con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial sistémica. Padre con enfermedad de Parkinson. Antecedentes patológicos: Tabaquismo desde hace 26 años hasta la actualidad, con índice tabáquico de 6.5. Alcoholismo ocasional tipo social sin llegar a dosis tóxicas.

3 Historia clínica Antecedentes patológicos: Hemotransfusión hace 8 años por síndrome anémico. Miopía corregida con lentes desde hace 4 años. Plastia umbilical hace 3 años sin complicaciones. Antecedentes ginecoobstétricos: G3 P2 A1. Ooferectomía izquierda hace 10 años por embarazo ectópico. Histerectomía hace 8 años por miomatosis.

4 Padecimiento actual Julio de 2015: diplopía vertical en ojo izquierdo exacerbada con la visión lejana,inicialmente compensada con inclinación de la cabeza hacia atrás. Septiembre de 2015: se agrega blefaroptosis izquierda, sin ningún otro síntoma, por lo que ingresó al servicio de Neurología, donde se solicitó RM de cráneo reportándose angioma venoso frontal derecho.

5 Exploración física Peso 73 kg, talla 1.68 m, presión arterial 110/70 mmhg, frecuencia cardiaca 72 lpm, frecuencia respiratoria 19 lpm, temperatura 36.5 C Orientada consciente cooperadora, actitud libremente escogida, sin movimientos anormales, adecuada coloración e hidratación de piel y mucosas. Mirada primaria con asimetría por supraversión del ojo izquierdo, movilidad ocular con plejia para subversión de ojo izquierdo y limitación para la abducción ipsolateral Resto de movimientos conservados. Blefaroedema y exoftalmos leve en ojo izquierdo. No hay retracción palpebral. AV 20/30 bilateral. Campimetria por confrontación sin alteraciones. Pupilas isocóricas y normorreflécticas.

6 Exploración física Cuello simétrico. Glándula tiroides de forma, tamaño y consistencia normales, sin nódulos, sin adenomegalias cervicales palpables. Ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados. Murmullo vesicular normal. Abdomen sin datos patológicos. Extremidades superiores e inferiores con fuerza y tono muscular normal, sin alteraciones neurovasculares evidentes. Buen llenado capilar.

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8 Laboratorios de ingreso 30 de septiembre de 2015 Glucosa 88mg/dl ( mg/dl) Creatinina 0.73mg/dl ( mg/d) Sodio 139mmol/l ( mmol/l) Potasio 4.8 mmol/l ( mmol/l) Cloro 102 mmol/l ( mmol/l) Hemoglboina 15.6 g/dl ( g/dl Hematócrito 46.7% (37-47%) Leucocitos 8400/μl (4,000-10,000); neutrófilos 55.3% (40-70%). Plaquetas 249,000/μl (150, ,000/μl)

9 30 SEPTIEMBRE 2015 Estudios realizados Resultado de la paciente Valores de referencia TSH uiu/ml uiu/ml T4 libre 1.1 ng/dl ng/dl T3 total 132 ng/dl ng/dl

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11 Diagnósticos iniciales Oftalmoplejia izquierda en estudio: Probable orbitopatía distiroidea Hipertiroidismo subclínico secundario a nódulo autónomo.

12 Estudios de laboratorio y gabinete?

13 Perfil tiroideo Estudios realizados Resultado de la paciente Valores de referencia TSH uiu/ml uiu/ml T4 libre 1.12 ng/dl ng/dl T3 total 125 ng/dl ng/dl

14 Anticuerpos antitiroideos Estudios realizados Resultado de la paciente Valores de referencia Antitiroglobulina < 20.0 IU/ml IU/ml Antimicrosomales < 10.0 UI/ml < 35 UI/ml Antireceptor de TSH 3% < 10%

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20 IRM de cráneo 03 Septiembre de 2015: Angioma venoso frontal derecho.

21 IRM ORBITAS

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23 IRM de órbitas 24 Septiembre de 2015: Proptosis ocular con engrosamiento de los músculos extraoculares y engrosamiento graso periorbitario en forma bilateral de predominio izquierdo, con secuencia de supresión grasa se observa la presencia de imagen heterogénea con regiones de hiperintensidad.

24 Ultrasonido de cuello 10 de Octubre de 2015: Parénquima tiroideo con aspecto heterogéneo a expensas de un nódulo localizado en lóbulo derecho, hipoecoico, de bordes irregulares, de 13 mm en su diámetro mayor, altamente vascularizada, con imágenes hipoecoicas en su interior.

25 Citología por aspiración guiada por ultrasonido 13 Octubre de 2015 Folio A Patrón folicular neoplásico que sugiere cáncer papilar con cambios oxifílicos.

26 Diagnóstico histopatológico

27 Diagnóstico histopatológico

28 Diagnóstico definitivo Reporte histopatológico: Tejido tiroideo que reveló carcinoma papilar de tiroides unifocal de 1 x 0.4cm en el lóbulo derecho; lóbulo izquierdo sin alteraciones histológicas.

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30 Representa el 1-2% de todos los cánceres Neoplasia endocrina más frecuente. Tercer cáncer más común en mujeres en 2019 Incidencia de 14.9 casos por 100,000 personas por año 90% se originan del epitelio folicular, representando tumores bien diferenciados Eur J Intern Med 2013;24: Thyroid 2016;26(1):1-133.

31 Autor Nódulos hiperfuncionantes Número de nódulos con cáncer Prevalencia (%) Giles Cakir Capelli Foppiani Sahir Gabriele Harach Vaiana Zanella Terzioglu Pacini Smith Hamburger Horst Total Thyroid Research 2013, 6:7.

32 1. Cáncer tiroideo asociado con tirotoxicosis en: I. Enfermedad de Graves II. Bocio toxico multinodular III.Nódulo autónomo

33 1. Cáncer tiroideo asociado con tirotoxicosis en: I. Enfermedad de Graves II. Bocio toxico multinodular III.Nódulo autónomo

34 2. Cáncer tiroideo causante de tirotoxicosis mediante: 1. Hiperproducción hormonal primaria o por anticuerpos anti receptor TSH. 2. Síntesis y secreción excesiva de hormonas tiroideas mediante producción autónoma o por activación de las células tiroideas malignas. 3. Secreción excesiva de hormonas junto con incremento de tamaño del tumor maligno tiroideo Horm Metab Res 2012; 44:

35 Carcinoma tiroideo en enfermedad de Graves Frecuencia de carcinoma tiroideo en pacientes con enfermedad de Graves: % La presencia de nódulo tiroideo hace pertinente estudiarlo con estudio gammagráfico y biopsia El uso previo de antitiroideos o yodo radiactivo puede producir un falso positivo en la citología por aspiración Horm Metab Res 2012; 44:

36 Carcinoma tiroideo en adenoma y BMN tóxico Principalmente carcinoma papilar, seguido de folicular y de células de Hürthle Frecuencia de % Probablemente subestimado por el efecto del yodo radiactivo administrado como tratamiento Horm Metab Res 2012; 44:

37 PACIENTES CON TIROTOXICOSIS PACIENTES SIN TIROXICOSIS P No. DE PACIENTES PROMEDIOMUJER / HOMBRE 4.4 / / 1 < 0.05 PROMEDIO DE EDAD 46.2 ± ± 13.4 > 0.3 TIPO HISTOLOGICO PAPILAR % > 0.05 FOLICULAR % 6 10 > 0.05 OTROS % 2 4 > 0.05 INVASION EXTRATIROIDEA 13 9 > 0.05 METASTASIS A NODULOS LINFATICOS 4 11 < 0.05 METASTASIS A DISTANCIA 5 4 >0.3 RECURRENCIA % 3 3 > 0.5 REMISION COMPLETA > 0.3 Clin Nucl Med 2008; 33:

38 Características clínicas de 72 casos de nódulos hipercaptantes malignos Característica Número (porcentaje) Sospecha ultrasonográfica 11 (36.7) Tamaño (cm.) 4.13 ± 1.68 Hipertiroidismo bioquímico Triiodotironina elevada Tiroxina elevada Subclínico 39 (76.5) 27 (51.9) 10 (13.0) Síntomas de tirotoxicosis 37 (78.7) Síntomas compresivos 5 (14.7) Biopsia por aspiración Benigno Maligno o sospechoso Diagnóstico final concordante 7 (30.4) 10 (43.5) 12 (60) Thyroid Research 2013, 6:7.

39 Abordaje de nódulos tiroideos

40 Abordaje de nódulo tiroideo (AACE-AME-ETA 2010) Endocr Pract. 2010;16:(Suppl.1), p.7

41 Se han encontrado nódulos tiroideos en un 27-34% de pacientes con enfermedad de Graves. La determinación de anticuerpos es útil en el diagnóstico diferencial El gammagrama (centelleografía) es la única prueba diagnóstica que permite determinar la función tiroidea regional y detectar áreas de tejido tiroideo autónomo Braverman LE, et al. The Thyroid: A fundamental & Clinical Text 10th Ed. 2013, pp

42 Recomendaciones: Realizar gammagrama tiroideo si la TSH está por debajo del limite inferior bajo (ATA 2015) Si el gammagrama reporta nódulo hipercaptante, no es necesaria la evaluación citológica (ATA 2015, AACE- AME-ETA 2010) Endocr Pract. 2010;16:(Suppl.1), p.5 Thyroid 2016;26(1):1-133.

43 Número atómico (número de protones) Masa atómica (protones más neutrones)

44 Indicaciones para estudios de imagen con radioisótopos Centelleografía Estado funcional de nódulos tiroideos Detección de tejido tiroideo ectópico Diagnóstico diferencial de masas subesternales Hipotiroidismo congénito Captación Diagnóstico diferencial de tirotoxicosis Cálculo de dosis para tratamiento con yodo radiactivo Rastreo corporal en cáncer de tiroides Estimar eficacia de ablación Seguimiento y detección de recurrencias Thrall JH. Nuclear Medicine: The Requisites. 3rd Ed. 2006

45 Producción hormonal independiente del estímulo de la TSH en ausencia de anticuerpos anti TSH-r Conlleva supresión de la TSH La autonomía del tejido se observa fácilmente en imágenes nucleares obtenidas con radioiodo o 99m Tc La imagen clásica es la captación aumentada circunscrita rodeado de tejido hipocaptante Braverman LE, et al. The Thyroid: A fundamental & Clinical Text 10th Ed. 2013, pp

46 Existe una gran variedad de radioisótopos para utilizar en gammagrafías tiroideas. Los más utilizados son el pertectenato de 99m Tc, y el 123 I. Otros radionúclidos que se utilizan son 131 I, 124 I y 125 I. Braverman LE, et al. The Thyroid: A fundamental & Clinical Text 10th Ed. 2013, pp

47 Características de los radioisótopos utilizados en tiroidología Radioisótopo Vida media Emisión radiactiva Dosis mci (MBq) 1 mci = 37 MBq 123 I 13.2 h γ 159 kev ( ) 1-10 (37-370) 131 I 8.09 d γ 364 kev β 606 kev 1-5 (37-185) 5-20 ( ) ( GBq) Obtención de la imagen Usos clínicos 4-6 o 24 hrs Rastreo Rastreo corporal 72 hrs Rastreo Tratamiento Tratamiento (Ca) 99m TcO 4 6 h γ 140 kev 1-10 (37-370) 20 min Rastreo y captación Werner & Ingmar's "The Thyroid". 10th ed. LWW 2013

48 Un nódulo hiperfuncionante se observa hipercaptante en la gammagrafía, ya sea con 99m Tc o 123 I. Sin embargo, un nódulo hipercaptante con 99m Tc e hipocaptante con 123 I tiene un riesgo incrementado de ser maligno(20%) Braverman LE, et al. The Thyroid: A fundamental & Clinical Text 10th Ed. 2013, pp

49 Nódulo discordante Thrall JH. Nuclear Medicine: The Requisites. 3rd Ed. 2006

50 Preguntas o comentarios? "Endocrinologists are at the core of solving the most pressing health problems of our time, from diabetes and obesity to infertility, bone health, and hormone-related cancers" -The Endocrine Society.

51 Conclusiones No existen absolutos en medicina Los nódulos tiroideos en hipertiroidismo deben abordarse como cualquier otro, sin restarle importancia a los hallazgos ultrasonográficos No olvidar la posibilidad de un nódulo discordante; mientras no esté disponible el 123 I en México, debemos basarnos en el juicio clínico para ofrecer la mejor opción

52 Gracias