Resumen. Abstract. Anestesia en México 2006;18(1):

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1 Artículo de Investigación Efectos de la Analgesia Ambulatoria Sobre el Trabajo de Parto con la Técnica Epidural Intratecal Combinada Dra. Iliana María Avila Espinoza *, Dr. Enrique Uribe Carrete **, Dr. Paris Cerecer Callú ***, Dr. Ramón Carrizales**** * Residente de Anestesiología. Hospital General Tijuana, ISESALUD ilyavila@yahoo.com.mx ** Jefe del Servicio de Anestesiología Hospital General Tijuana, ISESALUD *** Maestro en Salud Pública Jurisdicción Sanitaria II. ISESALUD **** Anestesiólogo Adscrito Instituto Mexicano del Seguro Social. Resumen La analgesia combinada subaracnoidea-peridural se ha utilizado en las parturientas para alivio del dolor durante el trabajo de parto. Esta técnica combina la analgesia espinal de rápido inicio con la inyección de opioides y/o dosis bajas de anestésicos locales, aunada a la flexibilidad del catéter epidural, el cual sirve para redosificaciones posteriores cuando son necesarias. El fentanil intratecal solo o combinado con anestésico local produce analgesia rápidamente en la primera etapa del trabajo de parto, pero se hace necesario una vigilancia de los efectos secundarios como depresión respiratoria, hipotensión arterial, prurito, nausea y bradicardia fetal. Objetivo. Evaluar la eficacia analgésica en el trabajo de parto de la aplicación intratecal de fentanil solo o combinado con bupivacaína, seguidos de dosis epidurales de refuerzo con bupivacaína y fentanil. Material y método. El protocolo fue aprobado por el Comité de Investigación y las pacientes firmaron su consentimiento informado. Se trata de un estudio abierto, prospectivo, con 73 parturientas en etapa temprana de labor de parto que se manejaron con analgesia neuroaxial espinal-peridural combinada. Se asignaron a dos grupos; las del grupo 1 tenían menos de 5 cm de dilatación cervical y recibieron 20 μg de fentanil subaracnoideo. Las parturientas del grupo 2, con 5 cm o más de dilatación cervical, se manejaron con por vía intratecal con 20 μg de fentanil y 1.25 mg de bupivacaína. A todas las parturientas se les colocó un catéter peridural inerte para redosificación con bupivacaína 0.1% 10 mg y fentanil 50 μg según se requiriera. Se registraron la analgesia, bloqueo motor, cambios hemodinámicos, y efectos secundarios durante todo el periodo del trabajo de parto. Resultados. El 43.8% de las parturientas recibieron fentanil intratecal, y el 56.1% se manejó con fentanil y bupivacaína subaracnoideas. El 90.4% de las pacientes estudiadas requirieron de analgesia epidural subsecuente. En todas hubo analgesia inmediata, sin efectos colaterales significativos. El 65.7% de la parturientas caminaron durante su trabajo de parto. No se requirieron vasopresores y la valoración de Apgar fue normal en todos los neonatos. El 82 % requirieron lidocaína peridural en el periodo expulsivo. Conclusiones. La analgesia fue excelente en todas las pacientes, aunque la mayoría requirió de analgesia epidural subsecuente con 10 mg de bupivacaína 0.1% y 50 μg de fentanil. Los efectos adversos no fueron de importancia. Palabras clave: Analgesia obstétrica, espinal, peridural, fentanil, bupivacaína. Abstract Background. Combined spinal-epidural analgesia has being used to supply pain relief for the duration of labor. It combines the quick start of spinal analgesia with the injection of opioids and/or small dose of local anesthetics, and Anestesia en México 2006;18(1):

2 the flexibility of the inserted epidural catheter, to be used as needed. Intrathecal fentanyl alone or combined with low dose of local anesthetics provides a prompt analgesia during first stage of labor, but there is a need to monitor side effects such maternal respiratory depression, hypotension, pruritus, nausea and fetal bradycardia. Objective. To evaluate the analgesic effect of the combination of intrathecal fentanyl with intrathecal bupivacaine, or intrathecal fentanyl alone, followed by epidural 0.1% bupivacaine 10 mg, and fentanyl 50 μg as needed in parturients in labor. Methods. This study was approved by the Clinical Research Committee and all patients signed a consent form to participate. It was an open, prospective trial involving 73 patients in early labor who had combined spinal-peridural analgesia. They were assigned in two groups: Group 1 included those patients with less than 5 cm of cervical aperture, and were treated with intrathecal fentanyl 20 μg. Group 2 patients, with a cervical aperture 5 or more cm, received intrathecal fentanyl 20 μg plus bupivacaine 1.25 mg. The epidural catheter was placed in all patients to supplement epidural analgesia as needed. Analgesia, motor blockade, hemodynamic changes, and side effects were monitored throughout labour. Results. Intrathecal fentanyl was given to 43.8%, and fentanyl plus bupivacaine to 56.1% of the studied patients. Subsequent epidural administration of bupivacaine was needed in 90.4% of the patients. All parturients have immediate analgesia response, without important side effects, and 65.7% were able to walk during labor. No vasopresors drugs were needed. Apgar score evaluation was normal in all newborns. Eighty two % of the patients ask for an epidural injection of lidocaine just before delivery. Conclusion. Analgesia quality was outstanding in all patients, although most of them needed subsequent epidural dose with 0.1 bupivacaine-50 μg fentanyl. Adverse effects were not significant. Key words: Obstetric analgesia, spinal, peridural, fentanyl, bupivacaine. Introducción La analgesia para el trabajo de parto debe ser efectiva, de instalación rápida, completa, con una escala de dolor de 0, y como máximo de 3 en la escala visual análoga de dolor (EVAD). No deberá tener efectos secundarios indeseables de los fármacos, por lo debe ser una analgesia selectiva. Que no exista afectación de la función motora ni vegetativa, para que de esta manera no se interfiera con la dinámica del trabajo de parto y se mantenga una estabilidad cardiovascular, con lo cual se protege a la madre, al feto y futuro neonato de los efectos adversos producidos por el dolor así como de los fármacos mal dosificados. 1 De manera tradicional, el uso de la anestesia durante el trabajo de parto (TDP) había sido rechazado por muchos médicos, argumentos morales, y éticos. 2 Con la aceptación gradual de la analgesia obstétrica, varias técnicas para proveer alivio del dolor durante el parto han sido introducidas a la practica clínica. El dolor durante la primera etapa del TDP es de naturaleza visceral. Las contracciones repetitivas y la dilatación cervical resultante estimulan las fibras viscerales aferentes en el nivel espinal T10-L1. Al final de la primera etapa y durante la segunda etapa, la distensión del perineo resulta en estimulación de dolor somático que viaja a través de los nervios pudendos en los segmentos S2-S4. El resultado combinado de estos múltiples estímulos dolorosos es dolor en abdomen bajo, espalda, perineo y muslos. La calidad e intensidad de la percepción del dolor varía con la progresión del TDP y el soporte psicosocial que reciba la paciente. 3 El objetivo de esta investigación fue observar los efectos más importantes de la analgesia ambulatoria sobre el TDP cuando se utiliza la técnica epidural intratecal combinada, iniciando la analgesia desde la fase temprana del TDP, o cuando la paciente lo demande. Material y Métodos Se obtuvo la aprobación del estudio por el Comité de Ética del Hospital General de Tijuana, ISESALUD. Se incluyeron 73 pacientes ASA I-II, con embarazo único, entre 36 y 42 semanas de gestación, en TDP, presentación cefálica, sin importar el grado de dilatación cervical, que refirieron dolor susceptible de ser tratado, sin contraindicaciones para técnica de bloqueo neuroaxial, que aceptaron la técnica analgésica propuesta, y que firmaron el consentimiento informado. Se les colocó catéter endovenoso para administración en bolo de solución cristaloide a razón de 10 ml/kg de peso, se colocaron puntas nasales con oxígeno suplementario 2 a 5 Lt/min. Se tomaron signos vitales basales, presión arterial no invasiva, frecuencia cardíaca materna y fetal, se registró dilatación cervical y grado de dolor con EVAD. Se colocó a las pacientes en decúbito lateral izquierdo, asepsia y antisepsia de región lumbar, se identificó el espacio intervertebral L2-L3 o L3-L4, se inyectó lidocaína l%, se puncionó con aguja de Touhy 17G, y mediante pérdida de resistencia se localizó el espacio peridural. A través de la aguja peridural se insertó una aguja de Whitacre #25, hasta obtener flujo de líquido cefalorraquídeo y se administró la dosis intratecal correspondiente. Se retiró la aguja espinal y se pasó catéter peridural 19G en dirección cefálica, dejando 2 cm en el espacio peridural. Las pacientes se distribuyeron de acuerdo al grado de dilatación cervical que presentaron al momento de solicitar la analgesia en dos grupos: Grupo 1 con menos de 5 cm de dilatación cervical, a las que se les administró 20 μg de fentanil intratecal. Las pacientes del Grupo 2 con más de 5 cm de dilatación cervical, se les administró 20 μg de fentanil más bupivacaína 1.25 mg intratecales. Se les colocó posición supina y desplazamiento uterino hacia la izquierda. Se evaluaron las siguientes variables: a) grado de analgesia con EVAD (0= ausencia de dolor a 10= dolor intenso), b) grado de bloqueo motor de acuerdo a la escala de Bromage modificada 4 (0= flexión completa de rodillas y tobillos, 1= flexión parcial de rodillas y flexión completa de tobillos, 2= inhabilidad para flexionar rodillas y flexión parcial de tobillos, 3= inhabilidad para flexionar rodillas y tobillos), c) comportamiento cardiovascular (presión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca materna), d) estado del producto 24 Anestesia en México 2006;18(1):

3 (frecuencia cardiaca fetal y condición neonatal por medio de la valoración de APGAR, 5 (a los 0, 5 y 10 minutos después del nacimiento), e) grado de sedación (de acuerdo a la escala de Ramsay 6 (1= Paciente despierto, ansioso, agitado, intranquilo; 2= Paciente despierto, cooperador, orientado, tranquilo; 3= Paciente despierto pero responde solamente ordenes; 4= Paciente dormido, responde inmediatamente a estímulos táctiles o verbales intensos; 5= Paciente dormido, con respuesta lenta a estímulos táctiles o verbales intensos; 6= Paciente dormido, no responde a estímulos), f) compromiso de propiocepción (por medio del signo de Romberg 7,8 ), se tomó registro basal y posteriormente cada 5 minutos hasta los 30 minutos después de la dosis inicial y luego cada 30 minutos hasta el final del trabajo de parto. Después de aplicada la dosis inicial, las dosis subsecuentes se administraron en el espacio epidural al ser requeridas por la paciente; bupivacaína 0.1% 10 mg más fentanil 50 μg. En el período expulsivo se administró lidocaína 0.5% 50 mg por vía peridural. Las pacientes permanecieron en cama los primeros 30 minutos luego de aplicada la dosis inicial, se tomaron signos vitales y se verificó ausencia de bloqueo motor o alteraciones en la propiocepción para permitir la deambulación por períodos cortos, y siempre acompañadas por un anestesiólogo o personal de enfermería. Se realizó estadística descriptiva: para variables ordinales con tablas de frecuencia acumulada, y para variables numéricas medidas de tendencia central y de dispersión con media y desviación estándar. Se excluyeron las pacientes que requirieron parto instrumentado o cesárea. (90.41%) recibieron dosis subsecuente peridural, mientras que 7 pacientes (9.59%) recibieron dosis única intratecal sin rescate. Gráfica 1. Respuesta analgésica de todas las pacientes estudiadas valorada con EVAD Resultados Se incluyeron 73 pacientes de edad promedio años, 42 multigestas (57.53%) y 31 primigestas ( 42.46%). Las características poblacionales se muestran en la tabla 1. El grupo 1 bupivacaína-fentanil se conformó por 41 pacientes (56.16%) y el grupo 2 fentanil por 32 casos (43.8%) Se aplicó dosis sólo de fentanil a 32 pacientes (43.84%), y fentanil con bupivacaína a 41 pacientes (56.16%). La distribución por grupos se aprecia en la tabla 2. La gráfica 1 muestra la respuesta analgésica evaluada con EVAD, donde se observa la disminución drástica de la intensidad del dolor. En la gráfica 2 se muestra la intensidad del dolor clasificando como leve aquel dolor menor de 3 puntos, moderado de 4 a 6 y severo de 7 a 10. Las frecuencias reportadas disminuyen de acuerdo a las pacientes que terminaron el estudio por haber culminado su trabajo de parto. Sesenta y seis pacientes Grafica 2. Muestra en porcentaje de las pacientes con dolor y su intensidad Por lo que corresponde a las variables cardiovasculares maternas; las cifras de presión arterial sistólica y diastólica mostraron un comportamiento similar con cambios no mayores del 20% de la basal, a los 10 minutos y a los 15 minutos. No se usaron vasopresores. La frecuencia cardiaca materna basal promedió , de los 5 a 30 minutos y de los 60 a 180 minutos con un promedio de La frecuencia cardiaca fetal (FCF) basal fue en promedio de , a los 10 minutos fue de , en los siguientes tiempos se mantuvieron sin cambios en relación con el valor basal. La dilatación cervical basal promedio fue de cm. En cuanto a la escala de Ramsay, la puntuación fue de 2 en 71 pacientes (97.26%), Tabla 1. Característica poblacionales Características X p25 p DS Edad en años Semanas de gestación Número de gestas Dilatación inicial cm X= Mediana. p25= Percentila 25. p75= Percentila 75. O< = Observación menor. O> = Observación mayor Federación Mexicana de Anestesiología, A.C. 25

4 y de 3 en 2 pacientes (2.74%). En la escala de Bromage, se obtuvo una puntuación de 0 en 68 pacientes (93.15%), y de 1 en 5 pacientes (6.85%) de manera transitoria a los l5 minutos. Posteriormente el Bromage fue de 0 en el 100% de las pacientes. El signo de Romberg fue negativo en 71 pacientes (97.26%). El total de pacientes que decidieron deambular fue de 48 (65.75%), con un tiempo de deambulación promedio fue de minutos. El promedio del tiempo total de trabajo de parto posterior a la analgesia fue de minutos, del segundo periodo de minutos. El método de resolución del parto fue eutócico en 64 pacientes (87.67%) y cesárea en 9 pacientes (12.32%). Las causas de cesárea fueron 8 por presentación anómala y un macrosómico. Se obtuvo un APGAR de 8 en 66 neonatos (90.41%) al minuto, a los 5 minutos APGAR de 9 en 70 (95.89%), y de 9 en 73 (100%) a los 10 minutos. Los parámetros hemodinámicos maternos y fetales se mantuvieron dentro de límites normales. La dosis peridurales de lidocaína para el periodo expulsivo fue utilizada en 60 pacientes (82.19%).En cuanto a los efectos indeseables, se reportó una paciente con prurito severo (4.8%) la cual requirió tratamiento. No se reportó náusea, vómito, depresión respiratoria ni cefalea postpunción dural en las 24 horas posteriores. Discusión La meta principal de la analgesia obstétrica es aliviar el dolor y sufrimiento materno durante el trabajo de parto y el parto, minimizando efectos que pudieran afectar la seguridad materna, su estado de alerta, función motora, el progreso del trabajo de parto y el bienestar fetal. Las técnicas anestésicas regionales nos ayudan a lograr esta meta. Las vías responsables para la percepción del dolor durante la primera etapa del TDP (dilatación cervical) incluyen receptores sensoriales en útero y cérvix, fibras viscerales aferentes que pasan a través del plexo paracervical de Frankenhäuser y el plexo lumbar, entrando a la medula espinal en los segmentos torácicos inferiores y lumbar. El dolor durante la primera etapa del TDP es referido a los dermatomas correspondientes a T10-L1. Durante la segunda etapa del trabajo de parto, la cabeza fetal desciende a través de la vagina y perineo ocasionando intenso dolor somático que es transmitido al segundo, tercero y cuarto segmentos sacros a través de los nervios pudendos, plexo sacro y nervios espinales correspondientes, para después ascender por tractos nociceptivos aferentes hasta la corteza. Las técnicas regionales interrumpen, interfieren o modulan los impulsos nociceptores responsables de la percepción del dolor durante el trabajo de parto. 9 La técnica epidural intratecal combinada permite el obtener las ventajas de analgesia de rápido inicio por la administración intratecal de medicamentos, además de contar con duración ilimitada y la capacidad de conversión a anestesia quirúrgica al contar con catéter peridural permeable. 10 Por muchos años la técnica intratecal se consideró casi contraindicada en la paciente obstétrica, por la alta incidencia del síndrome post punción de la duramadre, pero a partir de la década de 1990, esta técnica resurgió con la introducción de agujas muy finas de calibre 25-27, con punta de lápiz como lo reporta Carrie en 1990 con incidencia de 0.2%, Collins y también Morgan reportaron una incidencia de 0.3 a 0.13%. 11 La administración intratecal de opioides es efectiva en las etapas iniciales del trabajo de parto (dilatación menor a 5cm), con la ventaja de proporcionar analgesia profunda con ausencia de bloqueo motor y mínimos efectos sensoriales. Estudios iniciales reportaron dosis intratecales de 10 a 20 μg de sufentanil, y 25 a 50 μg de fentanil. Estudios posteriores han demostrado una reducción considerable de efectos secundarios y similares efectos analgésicos con dosis de 5 a 10 μg de sufentanil y 15 a 25 μg de fentanil. 12,13 El fentanil intratecal produce aumento dosis dependiente de la duración de la analgesia al inicio del TDP en un rango de 2 a 25 μg, no así en dosis mayores. Se ha determinado además que el fentanil en dosis de 5 a 10 μg tiene un retardo en cuanto al inicio de acción, comparado con dosis de 15 μg o más. 14,15 Los requerimientos anestésicos en etapas avanzadas del TDP son mayores, 16 por lo que generalmente el uso de opioides intratecales no es suficiente durante la segunda etapa del trabajo de parto. El agregar dosis bajas de bupivacaína o ropivacaína al opioide intratecal provee una analgesia rápida y efectiva durante etapas avanzadas del TDP, además de que la duración de la analgesia se prolonga de manera significativa. 17 Collis y Morgan 18 describieron la analgesia obstétrica con la técnica epidural combinada usando la combinación de bupivacaína 2.5 mg más 25 μg de fentanil como bolo inicial por vía intratecal, y posteriormente por vía epidural bupivacaína al 0.1 % si el caso lo ameritaba. Estos autores reportaron una incidencia de bloqueo motor del 12.2 %. Lee y colabordores 19 estudiaron las dosis de bupivacaína intratecal de 1.25 mg y fentanil 25 μg, vs. bupivacaína 2.5 mg + 25 μg de fentanil. Ellos midieron el inicio y la calidad de la analgesia en ambos grupos y encontraron un EVAD de 0 en ambos grupos dentro de los 5 10 minutos, con duración más prolongada en el grupo de 2.5 mg de bupivacaína, pero también con presencia de bloqueo motor en un 24%, en comparación del 0% del bloqueo motor en el grupo de 1.25 mg de bupivacaína. Estos hallazgos coinciden con los resultados que obtuvimos en nuestras pacientes, donde observamos ausencia de bloqueo motor, tomando en cuenta los resultados se proporcionó analgesia efectiva EVAD de 0 a los 10 minutos en el 100% de las pacientes, permaneciendo con puntuaciones de EVAD de 3 hasta los 90 a 120 minutos, y se reforzó la analgesia eficazmente. De acuerdo a los manejos establecidos inicialmente observamos mínimos efectos secundarios, integridad de la propiocepción y ausencia de bloqueo motor, lo que permitió la deambulación de las pacientes proporcionando una participación activa de las pacientes en la sala de labor. Referencias 1. 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