Detección de trastornos depresivos en pacientes con patologías neurológicas

Transcripción

1 Detección de trastornos depresivos en pacientes con patologías neurológicas Dra. Zulay Lugo R. (*) Dr. Salvador Mata E. (**) Dr. Alfonso Gonzá'elez R. (***) Dra. Hilda Fonturvel (****) RESUMEN Objetivo: Detectar depresión en sujetos con trastornos neurológicos usando la versión de 20 ítems del Cuestionario de Salud General (GHQ-20). Material y método: Se evaluaron 00 pacientes de las consultas neurológicas de dos hospitales mediante el GHQ-20, la Entrevista Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV (SCID) y, en los casos de depresión, el Inventario de Depresión de Beck. Resultados: El GHQ-20 detectó 38 casos probables de patología psiquiátrica y la SCID diagnosticó 2 casos de depresión. Para el diagnóstico de depresión, la sensibilidad del GHQ-20 fue 00% y la especificidad 78,48%. El ACV fue el diagnóstico neurológico más asociado a depresión. El Trastorno Adaptativo con Estado de Ánimo Depresivo fue el subtipo de depresión más frecuente (4 casos). Conclusiones: Se encontró una alta frecuencia de depresión en el grupo de pacientes estudiados. El GHQ-20 es un instrumento válido para detectarla en consultas neurológicas. Palabras claves: Depresión, Trastornos Neurológicos, Cuestionario General de Salud de Goldberg, GHQ-20. ABSTRACT Objectives: To determine the frequency of depression in patients with neurological disorders through the 20 ítems version of the General Health Questionnaire (GHQ-20). Methods: 00 outpatients from the Neurology Department of two university teaching hospitals were evaluated. They were assessed with the GHQ-20, followed by the Structured Clinical Interview for DSM-IV for Axis I Disorders (SCID-I), and in those patients positive for depression with the Beck Depression Inventory. Results: 38 subjects scored above the cut-off point in the GHQ-20 -potential cases of psychiatric pathologyand the SCID diagnosed 2 of those patients with depression. The GHQ showed 00% of sensitivity and 78.48% of specificity for the diagnosis of depression. The neurological diagnosis more frequently associated with depression was stroke. The Adjustment Disorder with Depressed Mood was the depressive subtype more frequently diagnosed (4 subjects). Conclusions: A high frequency of depression was found in the group of patients studied. The GHQ-20 is a valid questionnaire to diagnose depression in non-psychiatric outpatients. Keywords: Depression, Neurological Disorders, General Health Questionnaire, GHQ-20 INTRODUCCIÓN La depresión es una de las comorbilidades psiquiatrías más frecuentemente identificada en los pacientes con trastornos neurológicos. Su tasa de prevalencia oscila entre 20% y 50% en pacientes con apoplejías, esclerosis múltiple, epilepsia, enfermedad de Parkinson y demencias. Igualmente, en pacientes con migraña, diversos estudios han demostrado una alta comorbilidad con depresión2,3. A pesar de estas altas tasas, la depresión no es diagnosticada ni tratada adecuadamente4, lo cual se traduce en una disminución significativa de la calidad de vida de estos pacientes. En pacientes con trastornos neurológicos que producen retardo psicomotor o cambios vegetativos, el diagnóstico de depresión puede resultar particularmente difícil por médicos no especialistas en psiquiatría5. Es por esto que se hace necesario contar con un instrumento de fácil utilización en consultas no psiquiátricas que permita identificar a esta población para su posterior derivación a un psiquiatra. El Cuestionario de Salud General de Goldberg (GHQ, por sus siglas en inglés "General Health Questionnaire") es un instrumento autoadministrado diseñado para detectar una patología psiquiátrica no psicótica en ambientes de consulta general, especializada no psiquiátrica y en la comunidad6. Los parámetros del GHQ exploran cuatro áreas principales: depresión, ansiedad, desempeño social y quejas somáticas. Existen varias versiones de acuerdo al número de ítems del cuestionario. En nuestro país se ha validado la versión de 60 ítems (GHQ-60) en una consulta de atención primaria7 y se utilizó esta misma versión en una pesquisa de trastornos psiquiátricos en diabéticos en el Hospital Vargas de Caracas8. También se han validado la versión de 20 ítems (GHQ- 20) para la detección de patología psiquiátrica en una consulta neurológica9 y la versión de 2 ítems en la identificación de trastornos psiquiátricos en una consulta de medicina interna0. En todos los casos el instrumento ha mostrado valores adecuados de sensibilidad y de especificidad, que revelan su utilidad (*) Médico Neurólogo- Psiquiatra (**) Médico Psiquiatra. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Asociado. Cátedra de Psiquiatría, Escuela de Medicina José María Vargas, Universidad Central de Venezuela. Jefe del Servicio de Psiquiatrí'eda. Hospital Vargas de Caracas (****) Médico Psiquiatra. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Asociado. Cátedra de Psiquiatría. Escuela de Medicina José Mará Vargas. Universidad Central de Venezuela. (****) Médico Cirujano. Residente de 2do año del Post-grado de Psiquiatría, Hospital Vagas de Caracas. Para solicitud de separatas y correspondencia: Dra. Zulay Lugo: zrlugo@hotmail.com ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 22

2 para identificar patologías psiquiátricas en consultas no especializadas de psiquiatría, de manera sencilla y confiable. Tomando en cuenta la importancia del diagnóstico y tratamiento de la depresión en pacientes con enfermedades crónicas y contando con un instrumento validado como el GHQ para su detección, realizamos este trabajo con el objetivo de determinar la presencia de trastornos depresivos en sujetos con diferentes patologías neurológicas mediante el GHQ- 20. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio de campo transversal de tipo descriptivo en cual se evaluaron en forma consecutiva a individuos de la consulta externa de los Servicios de Neurología del Hospital Universitario de Caracas (septiembre a noviembre de 2003) y del Hospital Vargas de Caracas (abril a junio de 2005) hasta reunir un grupo de 00 pacientes que tenían los siguientes diagnósticos: * Accidentes cerebro-vasculares * Cefaleas de tipo migraña o tensional * Epilepsias * Enfermedades desmielinizantes * Miastenia gravis * Enfermedad de Parkinson Una vez seleccionados los sujetos, se les suministró el GHQ-20 con instrucciones sobre la manera de responderlo, utilizando un punto de corte de 6, el cual ha demostrado tener los porcentajes más balanceados de sensibilidad y de especificidad en la determinación de la probable presencia de trastornos del humor en pacientes con patologías neurológicas9. Posteriormente, ellos fueron evaluados por uno de los autores, quien procedió a tomar los datos correspondientes al diagnóstico neurológico, la edad, el sexo, el grado de instrucción y la clase social según el método de Graffar modificado por Méndez Castellanos. Seguidamente, fueron evaluados mediante la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM-IV (SCID), sección de Trastornos del Estado de Ánimo 2. En aquellos en los que se detectó la presencia de un síndrome depresivo, fue cuantificada la severidad del mismo utilizando el Inventario de Depresión de Beck en su versión de 2 ítems3. Los valores cualitativos obtenidos se expresaron en porcentajes y se calculó la media aritmética para algunos de los resultados. Además, se determinó la prevalencia observada y se calcularon los siguientes índices de validez: sensibilidad, especificidad, y los valores predictivos positivo y negativo. Se utilizaron los siguientes criterios de exclusión: * Edad menor de 8 años * Presencia de retardo mental * Presencia de demencia * Presencia o antecedentes de psicosis de cualquier tipo. RESULTADOS La distribución por edad y sexo se muestra en el cuadro N, observándose una mayor frecuencia del sexo femenino en todos los grupos de edad, ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 23

3 especialmente en el grupo de años (27 casos). Edad (años) Cuadro N Pacientes según edad y sexo En relación a la distribución según clase social, 4 pacientes se ubicaron en el nivel II, 25 en el III, 62 en el IV y 9 en el V. Es decir, 87% del grupo correspondió a las niveles III y IV. No se ubicó ninguno en el I. Del total de 00 pacientes, 30 tenían el diagnóstico neurológico de cefalea tipo migraña o tensional, 8 eran epilépticos, 5 sufrieron accidentes cerebrovasculares, 4 padecían miastenia gravis, 3 presentaban enfermedades desmielinizantes (esclerosis múltiple o neuromielitis óptica) y 0 la enfermedad de Parkinson. Varones Hembras En cuanto a la puntuación obtenida en el GHQ-20, 62 pacientes obtuvieron puntuaciones inferiores al punto de corte (6 puntos), no detectándose mediante la SCID en ninguno de ellos la patología psiquiátrica investigada. Los 38 sujetos restantes obtuvieron puntuaciones por encima o iguales al punto de corte y, de estos, en 2 se detectó la presencia de un síndrome depresivo para el momento de la evaluación (prevalencia de depresión). La sensibilidad de la prueba fue de 00% y la especificad de 78,48%. El valor predictivo positivo fue 55,26% y el valor predictivo negativo fue 00%. En el cuadro N 2 se detalla el número de pacientes con comorbilidad psiquiátrica para cada grupo de patología neurológica evaluada. Los diagnósticos encontrados según los criterios de la SCID se indican en el cuadro N 3. Cuadro N 2 Pacientes según diagnóstico neurológico Diagnóstico ACV Cefaleas (tipo migraña o tensional) Epilepsia Enfermedad de Parkinson Enfermedades desmielinizantes Miastenia gravis y presencia de depresión Cuadro N 3 Pacientes según diagnóstico psiquiátrico Diagnóstico Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo Trastorno depresivo mayor episodio único Trastorno depresivo mayor episodio recurrente Trastorno distímico Con depresión 5 (33%) 4 (3%) 3 (6%) 3 (30%) 3 (23%) 3 (2%) 2 Nº de pacientes Sin depresión En relación a la gravedad de la depresión según Porcentaje (%) 66,6 9,04 9,52 4,76 00 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 24

4 el puntaje de la escala de Beck, se encontró una media que osciló entre 7 y 24 puntos para los diferentes diagnósticos neurológicos (cuadro N 4). DISCUSIÓN Cuadro N 4 Puntajes promedio en la Escala de Beck en los pacientes con depresión Diagnóstico neurológico ACV Migraña Epilepsia Enfermedad de Parkinson Enfermedades desmielinizantes Miastenia gravis En el grupo de 00 pacientes estudiados, en 2% se detectó la presencia de un síndrome depresivo para el momento de la evaluación, lo que corresponde aproximadamente a lo reportado en otros estudios sobre la frecuencia de depresión en pacientes con enfermedades crónicas y en particular con patologías neurológicas,4,5. Es de hacer notar que los reportes de prevalencia de depresión en pacientes con enfermedades neurológicas varían ampliamente, en algunos casos debido a las diferencias en los ambientes estudiados; por ejemplo, en la comunidad la estimación es menor que en los centros de atención especializados. En otros casos, la diferencia es debida a la dificultad para discriminar los síntomas de la depresión de los que son propios de la enfermedad subyacente4,4. Puntaje promedio Escala de Beck 20, ,33 7,66 2,3 8,74 En relación a la presencia de depresión según el diagnóstico neurológico, el grupo de pacientes con enfermedad cerebro vascular presentó el mayor porcentaje de afectación (33%), seguido de los pacientes con enfermedad de Parkinson (30%) y en tercer lugar los pacientes con enfermedades desmielinizantes (23%). Todos estos porcentajes se encuentran por encima de la prevalencia de depresión en la población general, coincidiendo con lo que se señala en diversos estudios acerca de la mayor prevalencia de depresión en los pacientes con enfermedades neurológicas4,5. En los pacientes con ACV, el porcentaje de depresión también es similar a lo reportado en la literatura5,5, aunque difiere un poco de los resultados obtenidos recientemente en una investigación de depresión post- ACV realizada en nuestro país6, en la cual se encontró un porcentaje de 46,6%, es decir, superior a lo detectado en nuestro estudio. Sin embargo, hay que aclarar que existen diferencias en las características de ambas muestras ya que en el trabajo mencionado se evaluaron pacientes con ACV recientes (es decir, agudos) seguidos en los primeros 5 meses posteriores al evento, mientras que en nuestro grupo no se tomó en cuenta el tiempo de evolución de la enfermedad para el momento del diagnóstico de depresión. Se ha descrito que la incidencia de depresión es mayor en los primeros meses posteriores al ACV7,8. Los pacientes con enfermedad de Parkinson también presentaron una alta frecuencia de depresión, coincidiendo con otro trabajo realizado en nuestro país en el cual se encontró que la depresión era la complicación psiquiátrica más frecuente en este grupo9. Lo mismo ocurre con las enfermedades desmielinizantes, ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 25

5 específicamente la esclerosis múltiple. En varios estudios internacionales se ha indicado que la depresión es el principal trastorno psiquiátrico en los que sufren de esta enfermedad5,20,2. Es interesante señalar que la frecuencia de depresión en los pacientes con epilepsia y cefalea tipo migraña o tensional, pese a estar por encima de la estimado para la población general, se encuentra por debajo de la reportada en otros estudios tanto nacionales como internacionales2,4,22,23. Pudiéramos especular que estas diferencias serían atribuidas a distintos métodos de selección y de evaluación de los pacientes. También fue notorio que las enfermedades neurológicas más incapacitantes, como ACV, enfermedad de Parkinson, enfermedades desmielinizantes y miastemia gravis presentaron una mayor frecuencia de depresión (en algunos casos del doble) comparadas con las menos incapacitantes como la cefalea y la epilepsia. Esto podría justificar que el diagnóstico psiquiátrico más común fue el de trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo, ya que estos pacientes suelen tener un cambio en sus actividades cotidianas y una afectación en su calidad de vida, producidos por las limitaciones físicas. Estas consideraciones deben ser tomadas en cuenta por los neurólogos para crear una red de apoyo que incluya no sólo la atención especializada neurológica, sino también rehabilitación y psicoterapia, a fin de ayudar de una manera integral a estos pacientes. Pese a las múltiples hipótesis que señalan factores neurobiológicos o estructurales en la etiología de la depresión en las enfermedades neurológicas.24,25, hay que tomar prestar atención a estos factores psicosociales. La presencia de depresión afecta negativamente el curso y pronóstico de muchas enfermedades, incluyendo las neurológicas. Por eso, es indispensable su detección temprana y su tratamiento adecuado26. En cuanto a la gravedad de la depresión, pese a lo señalado anteriormente de una mayor frecuencia en las patologías neurológicas más discapacitantes, todos los grupos tuvieron un puntaje promedio de leve a moderada3. Esto pudiera ser explicado por el hecho de que todos los pacientes fueron elegidos de una consulta externa de seguimiento, es decir, no se seleccionaron casos agudos quienes pudieran tener una depresión más grave. Es probable que el tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad y los tratamientos recibidos hayan hecho disminuir el grado de incapacidad. Por último, en este estudio se demostró la utilidad del GHQ -20 para detectar los casos probables de depresión en consultas de neurología, con un punto de corte de 6, ya que lo índices de validez fueron bastante aceptables. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES En este trabajo hemos establecido la presencia de una alta frecuencia de depresión en un grupo de pacientes con diferentes patologías neurológicas. El GHQ demostró nuevamente que es un instrumento válido y de fácil aplicación para la detección de depresión en consultas no psiquiátricas, por lo que se sugiere ampliamente su uso rutinario por parte de los médicos no psiquiatras con la finalidad de detectar este trastorno. El diagnóstico y tratamiento adecuado de la depresión podría mejorar el curso y el pronóstico de las enfermedades neurológicas. ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 26

6 AGRADECIMIENTOS Al Dr. Carlos Navas, Jefe del Servicio de Neurología del Hospital Vargas de Caracas por permitirnos la evaluación de los pacientes en la consulta externa. Al Dr. Fabio Arias, Profesor Titular Jubilado de la Cátedra de Salud Pública de la Escuela de Medicina José María Vargas por su ayuda en el procesamiento estadístico de los resultados. questionnaire. A technique for the identification and assessment of non-psychotic psychiatric illness. Maudsley Monographs number twenty one. Oxford University Press, London González A, Prypchan C. La detección de la Patología Psiquiátrica menor mediante el Cuestionario de Salud General (GHQ) de Goldberg. Trabajo Especial de Investigación para optar al título de Especialista en Psiquiatría Universidad Central de Venezuela. REFERENCIAS. Kanner AM. Should neurologist be trained to recognize and treat comorbid depression of neurological disorders? Yes. Epilepsy Behav. 2005; 6 : Merikangas KR, Stevens DE. Comorbidity of migraine and psychiatric disorders. Neurol Clin.997; 5: Guillem E, Pelissolo A, Lepine JP. Mental disorders and migraine: epidemiologic studies. Encephale. 999; 25: Kanner AM, Barry JJ. The impact of mood disorders in neurological diseases: should neurologist be concerned? Epilepsy Behav. 2003; 3 Suppl: Lugo Z, González A, Chacín L et al. Pesquisa de trastornos psiquiátricos en diabéticos con insulinoterapia. Programa "Beca Insulina". Hospital Vargas de Caracas. Arch Hosp Vargas. 996; 38: González A y Mata S. La Detección de Patología Psiquiátrica Menor en una Consulta de Neurología mediante el Cuestionario de Salud General (GHQ). Arch Hosp Vargas. 200; 43: González A. Validez del "Cuestionario del Paciente" y del "Cuestionario de Salud General" como instrumentos que identifican casos psiquiátricos Trabajo de Investigación presentado ante la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela para ascender al escalafón de Profesor Agregado. 5. Richards H. Depression in the neurological disorders: Parkinson's disease, multiple sclerosis and stroke. J Neurol Neurosurg, Psychiatry. 2005; 76: Goldberg D. The detection of psychiatric illness by. Méndez H, de Méndez M. Estratificación social y biológica humana. Método de Graffar modificado para Venezuela por Hernán Méndez Castellanos. Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría. 986; 49: ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 27

7 2. First M, Spitzer R, Gibbon M, Williams J. Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del eje I del DSM- IV. Versión Clínica, SCID-I. Barcelona, Masson, Bobes J, G-Portilla M, Bascarán M, Sáiz P, Bousoño M. Banco de Instrumentos Básicos para la Práctica de la Psiquiatría Clínica. 2da edición. Psiquiatría Editores, S.L Kanner A. Depression in epilepsy: a frecuently neglected multifaceted disorder. Epilepsy Behav. 2003; 4 Suppl: Primeau F. Post-stroke depression: a critical review of literature. Can J Psychiatry. 998; 33: Casta D, Macías A. Frecuencia de depresión mayor posterior al desarrollo de un accidente cerebrovascular. Trabajo Especial de Investigación presentado para optar al Título de Especialista en Psiquiatría Universidad Central de Venezuela. 7. Parikh RM, Lipsey JR, Robinson RG, Price TR. Twoyear longitudinal study of post-stroke mood disorders: dynamic changes of depression at one and two years. Stroke. 987; 8: Astrom M, Adolfsson R, Asplund K. Major depression in stroke patients: a 3 year longitudinal study. Stroke. 993; 24: Parkinson. Evaluación clínica y terapéutica. Arch Hosp Vargas. 2003; 45: Chwastiak L, Dawn M et al. Depressive symptoms and severity of illness in multiple sclerosis: epidemiologic study of a large community sample. Am J Psychiatry. 2002; : Patten SB, Beck CA, Williams J et al. Major depression in multiple sclerosis. A population-based perspective. Neurology. 2003; 6: Lugo Z, Filomena MV, Mata S, González A. Comorbilidad psiquiátrica en pacientes epilépticos. Arch Hosp Vargas. 2003; 45: Marazziti D, Toni C, Pedri S et al. Headache, panic disorder and depression: comorbidity or a spectrum? Neuropsychobiology. 995; 3: Mayeux R, Stern Y, Williams JB et al. Altered serotonin metabolism in depressed patients with Parkinson's disease. Neurology.984; 34: Jobe P. Common pathogenic mechanisms between depression and epilepsy; an experimental perspective. Epilepsy Behav. 2003; 4 Suppl: Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE, et al: Depression and poor glycemic control: a metaanalytic review of the literature. Diabetes Care. 2000; 23: Meleán L, Fonseca M, Boet J. Enfermedad de ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 28