COLABORADORES Aizpiri Acarreta, Mª Antigua. Protocolo de prevención y cuidados de las UPP Fernández Francisco, José Angel

Transcripción

1 AUTORES Aguirre Aranaz, Rosa Mª. Unidad de Formación Continuada. Hospital Donosita. Arejolaleiba Aguirrezabal, Miren. Unidad de Formación Continuada. Hospital Zumárraga. Barberena Iriarte, Consuelo. Unidad de Formación Continuada. Hospital Alto Deba. Estévez Hernández, Iñaki. Subdirección de Calidad. Organización Central de Osakidetza. Martínez Martínez, Luis. Unidad de Formación Continuada. Hospital Santa Marina. Urruela Oliván, Mercedes. Unidad de Calidad. Hospital Basurto. COORDINADORES Causo Mouriz, Carmen. Subdirección de Atención Primaria. Organización Central de Osakidetza. González Llinares, Rosa Mª. Subdirección de Calidad. Organización Central de Osakidetza. Ruiz de Ocenda García, Mª Jesús. Asesora de Enfermería de Osakidetza. COLABORADORES Aizpiri Acarreta, Mª Antigua Balagué Grea, Laura Beares Prellezo, Mª Teresa Beaskoetxea Gómez, Paz Beistegi Alejandre, Idoia Bilbao Madariaga, José Luis Busto Ricarte, Mª Angela Córdoba Jorge, Ismael Elorriaga Axpe, Antonio Esparza Liberal, Carmen Fernández Francisco, José Angel Gabiola Kalogreas, Milagros García Díez, Rosario Martínez Carrasco, Rosabea Muguruza Arrese, Itziar Palacios Echevarria, Josune Quesada Ramos, Cristina Saénz Saénz, Elena Villuerca Ortiz de Zarate, Mª Luz Comarca Araba Comarca Gipuzkoa Este Hospital Donostia Comarca Interior Hospital Santiago Apóstol Atención Primaria. Organización Central Comarca Araba Comarca Interior Comarca Uribe Comarca Bilbao Comarca Bilbao Comarca Bilbao Hospital Basurto Comarca Uribe-Costa Comarca Bilbao Comarca Eskerraldea Enkarterri Hospital Cruces Comarca.Gipuzkoa Oeste Comarca Araba 1

2 AGRADECIMIENTOS Debemos agradecer las aportaciones y sugerencias de la Escuela Universitaria de Enfermería de Osakidetza-SVS de Vitoria-Gasteiz. También, por su inestimable ayuda, al Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). 2

3 PRESENTACIÓN Las úlceras por presión (UPP) representan un importante problema de salud con graves consecuencias para los pacientes y sus familias, los profesionales de la salud y el sistema sanitario. Mejorar la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria y mejorar la continuidad de la atención son dos de los objetivos para la Mejora de la Calidad del Servicio Sanitario explicitados en el Plan de Calidad 2003/2007, Estrategia de Mejora de Osakidetza/Servicio vasco de salud. Es en este marco donde este Protocolo de prevención y cuidados de las úlceras por presión tiene su justificación. El grupo de trabajo responsable de la elaboración de este Protocolo ha incorporado a través de revisiones bibliográficas, aportaciones de grandes expertos y de su consenso, el mejor conocimiento actual en relación a la prevención y cuidados de las UPP y ha incluido líneas de actuación homogéneas pero adaptadas para el ámbito de atención especializada y de atención primaria. La aparición de una UPP es un suceso que está ligado a la seguridad clínica de los pacientes y a los cuidados proporcionados por los profesionales de enfermería, y se ha demostrado que, en el manejo de la UPP la prevención es la mejor estrategia a aplicar por los y las enfermeras, por lo que el documento aborda este aspecto de forma exhaustiva sin olvidar las directrices para los cuidados una vez instaurada la UPP. El esfuerzo realizado en la elaboración de este Protocolo no tendrá sentido si no es aplicado en la práctica clínica, por lo que animo a todos los y las enfermeras a que lo incorporen en su quehacer diario y a que aporten sugerencias que lo conviertan en una herramienta, además de práctica, dinámica. Quiero agradecer a todas las enfermeras y enfermeros que han colaborado en su elaboración expresándoles mi reconocimiento por el esfuerzo que han realizado, la gran experiencia que han plasmado y por su contribución en la mejora de la seguridad del paciente implícita en la mejora de los cuidados de enfermería. Fdo: Michol GONZÁLEZ TORRES Directora de Asistencia Sanitaria 3

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5 INDICE PÁGINA 1.- INTRODUCCIÓN OBJETIVOS DEFINICIÓN ETIOPATOGENIA VALORACIÓN DE RIESGO Valoración del riesgo en Atención Especializada Definición de criterios "Escala Gosnell modificada" Valoración del riesgo en Atención Primaria Definición de criterios "Escala de Bradem-Bergstrom" Factores de riesgo Fisiopatológicos Derivados del tratamiento Derivados de los cuidados y cuidadores LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES MEDIDAS DE PREVENCIÓN Cuidados específicos en la prevención Cuidados de la piel Manejo de la humedad Manejo de la presión Educación para la salud REGISTRO DE LA VALORACIÓN DE RIESGO Registro en Atención Especializada Registro en Atención Primaria CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS ÚLCERAS POR PRESIÓN Definición de las fases de cicatrización Clasificación de las Úlceras por Presión Valoración del paciente con Úlceras por Presión CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Cuidado local de las UPP de grado I Cuidado local de las UPP de grado II, III y IV PRODUCTOS BASADOS EN CURA EN AMBIENTE HÚMEDO REGISTRO DEL TRATAMIENTO CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS BIBLIOGRAFÍA 54 ANEXOS 5

6 1.-INTRODUCCIÓN La piel es la primera línea de defensa del organismo, una barrera protectora natural frente al medio ambiente. Debido a su extenso y continuo contacto con el medio externo, son múltiples las posibilidades de que la piel sufra agresiones locales o generales. Dichas agresiones producen, en numerosas ocasiones, la falta de continuidad del entramado cutáneo con afectación, en estadio variable, de las estructuras adyacentes dando lugar a lo que se denomina úlcera por presión (UPP). La piel de cualquier enfermo está predispuesta a ulcerarse, aunque aparentemente no lo demuestre por lo que la enfermera, al ingreso del paciente, debe efectuar una valoración exhaustiva de su piel y de las condiciones en las que ingresa, con el fin de poner en marcha lo antes posible los cuidados de prevención o bien, en el caso de que el paciente ya presente alguna lesión (ingrese ulcerado), se inicie el tratamiento adecuado. La vigilancia de los puntos de apoyo del enfermo debe ser una inspección de rutina diaria en el momento de efectuar cualquier tipo de cuidado. Las UPP representan un importante problema de salud con graves consecuencias a diferentes niveles, pacientes y sus familiares, profesionales sanitarios y sistema de salud. La aparición de las úlceras por presión es un suceso que está ligado a la seguridad clínica del paciente y a los cuidados proporcionados por los profesionales de enfermería, lo que obliga a realizar una prevención eficaz, tanto en términos de beneficios para el paciente como en la reducción de los costes de los cuidados y cargas de trabajo de los profesionales de enfermería. La bibliografía revisada viene a demostrar que para provocar una UPP, influye más la continuidad de la presión que la intensidad de la misma. Las cifras de incidencia de lesiones por presión o fricción en pacientes ingresados en hospitales de agudos, oscilan entre el 3-30%, en EE UU. No se encuentra información relativa a datos globales de incidencia en hospitales de agudos en España, aunque sí existen estudios de determinados centros sanitarios y en patologías concretas. Así, por ejemplo, en las Unidades de Cuidados Intensivos la incidencia de ulceración oscila entre el 11,7% (Hospital 12 de Octubre de Madrid, año 1997) y 6,7% (Hospital de la Cruz Roja de Barcelona, años 95/96). En los hospitales de agudos de Osakidetza las cifras de incidencia de lesiones por presión fueron de 1,39% y de 1,6% en los años 2004 y 2005, respectivamente. En cuanto a la prevalencia, en pacientes ingresados en hospitales españoles, según el Primer Estudio Nacional de prevalencia de úlceras por presión en España del GNEAUPP, realizado en los años , la prevalencia media de las UPP fue del 8,8% ± 10,21%. Según ese mismo estudio, la prevalencia de pacientes con UPP que reciben atención domiciliaria es del 8,34% y la de pacientes que reciben atención sociosanitaria del 7,6% Si analizamos las UPP en términos de morbilidad vemos que producen en los pacientes; dolor, molestias y riesgos de infección (celulitis, osteomielitis, ); y en términos de mortalidad, aumenta el riesgo de muerte seis veces, especialmente, en pacientes geriátricos. 6

7 La repercusión económica es también muy importante. En España el coste global anual de la atención de las UPP es de millones de euros, es decir, un 5,20% del gasto sanitario total de nuestro país (Dr. Posnett y Joan Enric Torra i Bou, Febrero de 2.003). Desde el año 1989, Osakidetza cuenta con un sistema de protocolización (procedimientos de diversas técnicas, recomendaciones al alta hospitalaria, protocolos de prevención y tratamiento de UPP y accidentes, planes de cuidados estandarizados, etc) en el ámbito de enfermería y con un sistema de evaluación actualmente sólido y consolidado. Dentro de la mejora continua, este sistema ha sido revisado y actualizado a través de los años en función de los resultados obtenidos, del aprendizaje y de nuevas necesidades en el marco de las líneas estrátegicas y objetivos de Osakidetza. El Plan de Calidad 2003/2007 de Osakidetza identifica la mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria como uno de sus objetivos específicos. Dentro de este enfoque, determina diferentes líneas de trabajo y objetivos a conseguir. Entre éstos, cabe destacar la implantación y seguimiento de planes para la prevención y declaración de efectos adversos de la atención prevenibles, como accidentes, úlceras por presión, errores de medicación, reacciones transfusionales, etc. A finales del año 2004, se estableció entre otros, un grupo de mejora de UPP constituido por 6 enfermeras de diferentes organizaciones de servicios. Este grupo de mejora determinó establecer un análisis de nuestra práctica y una búsqueda de la mejor práctica basada en la evidencia científica más disponible y actualizada. Posteriormente, al comienzo de 2006, se conformó otro grupo de 16 enfermeras de atención primaria para que aportase su visión desde esta ámbito. Ambos grupos fueron liderados por la Asesoría de Enfermería, la Subdirección de Calidad y la Subdirección de Atención Primaria, desde la Organización Central de Osakidetza. Aunque este protocolo de prevención y tratamiento de las UPP se publica en el año 2007, hay que tener en cuenta que las fuentes de información son las consultadas hasta finales del año

8 2.- OBJETIVOS 2.1.-Establecer criterios de actuación en la prevención y cuidados de las úlceras por presión de acuerdo a las últimas evidencias científicas disponibles Optimizar los recursos disponibles a la situación del paciente y/o a las características de las UPP Redefinir los indicadores de UPP ya existentes y establecer nuevos para contribuir en la mejora de la seguridad de los pacientes en la asistencia sanitaria. (ANEXOS I y II). 8

9 3.- DEFINICIÓN La úlcera por presión es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, producida por la presión, fricción y/o tracción (cizallamiento) o por una combinación de las mismas. Como resultado de la hipoxia tisular en la zona, aparece una degeneración rápida de los tejidos, cuya gravedad puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta úlceras profundas que afectan al músculo e incluso al hueso. 9

10 4.- ETIOPATOGENIA Las UPP son consecuencia directa del aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente (hueso) y otro externo a él (sillón, camas, dispositivos terapéuticos, ). La denominación UPP anuncia con claridad cuál es el mecanismo último y principal responsable de esta dolencia: la presión. La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vasodilatación, extravasación de líquidos e infiltración celular, produciéndose un proceso inflamatorio que origina una hiperemia reactiva, manifestada por un eritema cutáneo. Éste es reversible si, al retirar la presión, desaparece en 30 minutos, lo que indica un restablecimiento de la perfusión de los tejidos. Si no desaparece la presión se produce isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y ulceración. Diferentes autores en la primera mitad del siglo XX establecieron de manera científica el papel de la presión en la etiopatogenia de las UPP, siendo demostrado este hecho por Kosiak en 1958 quien afirmó que presión y tiempo son inversamente proporcionales esto es, para producir la lesión, a mayor tiempo se necesita menor presión. Asimismo Romá y cols. ratificaron en 1989 que la piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante cortos períodos de tiempo, de tal forma que es más decisiva la continuidad en el mantenimiento de la presión que la intensidad de ésta. Pero no sólo la presión, tal y como se ha visto en la definición, está en el origen de las UPP, las fuerzas de fricción y tracción (cizallamiento/fuerza externa de pinzamiento vascular), originan una angulación en los vasos sanguíneos locales, produciendo hipoperfusión e hipoxia (Berlowitz, 1.995). De tal forma, es preciso considerar que la intensidad, el tipo de fuerza y la duración de la presión van a condicionar la aparición de la úlcera por presión. La presión capilar normal oscila entre 16 y 33 mm Hg. Se considera que presiones superiores a 20 mm Hg, en un área delimitada y durante un tiempo prolongado originan un proceso de isquemia que impide la llegada de oxígeno y nutrientes a esa zona, lo que da lugar a una rápida degeneración de los tejidos por la respiración anaerobia, que ocasiona alteraciones a nivel de la membrana celular y libera aminas vasoactivas. Si se prolonga, se ocasiona en este territorio necrosis y muerte celular. 10

11 SECUENCIA DE CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS ESTADIAJE LO QUE SE VE La sangre fluye dentro de los tejidos tras retirar la presión Interrupción de la microcirculación Los capilares revientan y dañan los vasos linfáticos Hiperemia reactiva Hiperemia que no palidece Edema Enrojecimiento que desaparece cuando se elimina la presión Enrojecimiento que permanece y no blanquea al presionar con los dedos Hinchazón Muerte tisular Necrosis Decoloración Continuación de la muerte tisular Úlcera visible Herida blanda y esponjosa Apariencia de esfacelo En la formación de UPP se identifican tres tipos de fuerzas o factores de riesgo: presión, fricción y tracción o cizallamiento: Presión: es una fuerza que actúa perpendicular a la piel, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él. PRESIÓN Fricción: es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado, el roce con las sábanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción, sobre todo en las movilizaciones al arrastrar al paciente. Tracción o cizallamiento (fuerza externa de pinzamiento vascular): se combinan los efectos de presión y fricción. Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre otra. Por ejemplo, se ejerce cizallamiento TRACCION TRACCIÓN sobre el cuerpo cuando se eleva la cabecera de la cama o cuando el paciente sentado en una silla se desliza hacia abajo. En esta situación, 11

12 los tejidos externos piel, fascias superficiales- permanecen fijos contra las sábanas de la cama mientras que los tejidos profundos fascias profundas, esqueleto- se deslizan hacia los pies de la cama. Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente. 12

13 5.- VALORACIÓN DE RIESGO Una buena valoración del riesgo es esencial a la hora de establecer las medidas preventivas adecuadas a cada persona. Debe fomentarse el uso de escalas de valoración de riesgo de UPP (EVRUPP) que analizan los factores que contribuyen a su formación y que permiten identificar a las personas de riesgo, sobre las que establecer medidas preventivas. La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) americana, el National Institute for Clinical Excellence (NICE) y el Royal College of Nursing (RCN) recomiendan que la utilización de las EVRUPP debe complementarse con un juicio clínico, es por ello que en la planificación de actividades de prevención se debe considerar la valoración global e íntegra del paciente contemplando los factores de riesgo predisponentes (ver punto 5.5) VALORACIÓN DEL RIESGO EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA: Como norma general, debemos considerar a todos los pacientes que ingresen en las distintas unidades como de riesgo de padecer UPP, procediendo a confirmar o descartar este riesgo con la aplicación de una escala de valoración de riesgo. En los hospitales de Osakidetza/Servicio vasco de salud la escala que se utiliza es la Escala de Gosnell modificada (ANEXO III). La valoración del riesgo la realizará la enfermera/o en el momento del ingreso del paciente. Excepcionalmente, un paciente que ingresa para cirugía programada y al que, tras realizarle la valoración de enfermería, no se le han detectado factores de riesgo, no será obligatorio pasarle la EVRUPP hasta después de la intervención quirúrgica. La situación del paciente no es estática y por ello se hace necesaria una revaloración periódica del paciente. Estas valoraciones sucesivas se realizarán en función del riesgo detectado en la última valoración (ANEXO IV). En las Unidades de hospitalización la frecuencia mínima de revaloración debe ser: RIESGO DE UPP SEGÚN ESCALA FRECUENCIA DE REVALORACIÓN Bajo riesgo Alto riesgo 1 vez a la semana 2 veces por semana 13

14 En las Unidades de Cuidados Intensivos la valoración del riesgo de UPP debe ser diaria. Se volverá a valorar al paciente siempre que se produzca cualquier cambio relevante (según factores de riesgo) en la situación del mismo, independientemente de que esté o no clasificado como de riesgo de desarrollar UPP. 14

15 5.2.- DEFINICIÓN DE CRITERIOS ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA: ESCALA DE GOSNELL MODIFICADA NIVEL DE CONCIENCIA PUNTUACIÓN ALERTA Consciente, orientado en tiempo, espacio y personas. Responde a estímulos. 4 CONFUSO Tiene alguna dificultad de orientación en espacio y/o tiempo, falto de claridad, olvidadizo. Obedece órdenes sencillas. Respuesta verbal lenta y vacilante. 3 ESTUPOROSO Disminución de la actividad intelectual, indiferente. Respuesta a estímulos con desgana. Puede existir ausencia de movimientos voluntarios. Si no hay estímulos fuertes tiende a dormirse. Nunca está totalmente despierto. 2 INCONSCIENTE No responde a estímulos verbales ni dolorosos. Ausencia de movimientos voluntarios. Puede ser un paciente sedado. 1 CONTROL ESFÍNTERES CONTROL INTERMITENTE INCONTINENCIA VESICAL O FECAL INCONTINENCIA VESICAL Y FECAL CONTINENCIA VESICAL / FECAL Tiene control de ambos esfínteres o el paciente es portador de sonda vesical y 4 controla esfínter anal. No controla esporádicamente uno de los dos esfínteres. Tiene incontinencia 3 urinaria o fecal ocasional o lleva colector de orina. No controla uno de los dos esfínteres de forma permanente. 2 No controla ninguno de los dos esfínteres. 1 MOVILIDAD / ACTIVIDAD TOTAL/DEAMBULA La movilidad es total y la deambulación completa, ambas sin restricciones. 4 La movilidad/actividad está disminuida y limitada por su proceso (dolor, disnea, fatiga,...) y/o indicación de reposo, etc. Es capaz de deambular solo, si no existen restricciones o de deambular con la ayuda de muletas, bastones. DISMINUIDA/CON Es capaz de realizar cambios de posición en la cama, silla. En este apartado se 3 AYUDA incluyen también los pacientes con respuesta o actitud negativa hacia la movilidad por alteraciones y/o deficiencias psíquicas. LIMITADA / AYUDA SENTADO INMÓVIL / ENCAMADO ÍNTEGRA ROJA/SECA/FINA MACERADA AGRIETADA / VESÍCULAS TOMA TODA LA DIETA TOMA LA MITAD DE LA DIETA Movilidad limitada por hemiplejia, parálisis, prótesis de miembros, etc. Necesita ayuda para levantarse a la silla y/o cambiar de posición en cama, silla. Durante el día tiene periodos en los que permanece sentado. Paciente encamado y que precisa de ayuda para realizar cambios de posición. Dependiente total. PIEL Piel sin alteraciones, mucosas húmedas, rosadas y recuperación rápida de pliegues cutáneos por pinzamiento. Piel débil y fácilmente erosionable. Recuperación lenta de pliegues cutáneos por pinzamiento. La piel está blanda, con aspecto de humedad y presenta un color rosado o blanco azulado. Presenta úlcera por presión en cualquier estadio (eritema, erosiones, grietas y/o vesículas, ). Persistencia de los pliegues cutáneos por pinzamiento. ALIMENTACIÓN Realiza cuatro comidas diarias o complementa éstas con la toma de suplementos y el aporte-ingesta de líquidos es, como mínimo, de ml/día. También se incluyen en este criterio los pacientes con nutrición parenteral o enteral. Realiza dos comidas diarias o toma la mitad de la dieta. Aporte-ingesta de líquidos entre ml/día CUARTO DE LA DIETA Realiza una comida diaria o sólo toma una cuarta parte de la dieta y el aporte-ingesta de líquidos es inferior a 500 ml. También se incluyen en este criterio los pacientes con dieta líquida y/o sueroterapia prescritas, sin suplementos dietéticos. 1 15

16 5.3.- VALORACIÓN DEL RIESGO EN ATENCIÓN PRIMARIA: En Atención Primaria (AP) no todas las personas son de riesgo, por lo que es necesario conocer la población potencial de riesgo de padecer UPP, compuesta por las siguientes personas: Personas que sufren parálisis cerebral o lesión medular debido a su extensa pérdida de función sensorial y motora. Personas con disminución del nivel de conciencia. Personas en situación de deficiencia en el estado nutricional o dieta insuficiente de aporte proteico. Las personas de edad avanzada, debido a la mayor frecuencia de problemas de debilidad, incontinencia, delgadez y disminución de la capacidad del sistema circulatorio. Personas encamadas o en silla de ruedas, especialmente las que dependen de los demás para moverse. Por tanto, a toda persona con riesgo potencial de padecer UPP: 1. Se debe valorar la situación socio-familiar. 2. Se evaluará el riesgo de UPP, siguiendo la escala de Braden (ANEXO V) 3. Los cuidadores conocerán las medidas de prevención de aparición de UPP. 4. Por otro lado, los cuidadores deben ser capaces de identificar los primeros signos de lesión en la piel (enrojecimiento, sequedad, herida,...) y avisar a la enfermera para que aconseje las medidas correctoras y vuelva a valorar el estado de la persona. 5. En personas de riesgo, debe realizarse una valoración nutricional, al menos, cada tres meses. La valoración se realizará a través de parámetros bioquímicos y medidas antropométricas (ANEXO VI). Se considera que una persona está en situación de desnutrición cuando: ALBÚMINA SÉRICA < 3.5 MG/DL RECUENTO LINFOCITARIO TOTAL < 1000/ MM 3 PESO CORPORAL HA DISMINUIDO MÁS DE UN 15% 6. Se debe valorar la posibilidad de derivar a los cuidadores a la trabajadora social para ofrecer información de ayudas y recursos para dispositivos, ayuda domiciliaria, etc. 16

17 5.4.- DEFINICIÓN DE CRITERIOS ESCALA DE BRADEN-BERGSTROM: COMPLETAMENTE LIMITADA MUY LIMITADA LIGERAMENTE LIMITADA SIN LIMITACIONES CONSTANTEMENTE HÚMEDA A MENUDO HÚMEDA OCASIONALMENTE HÚMEDA ESCALA DE BRADEM-BERGSTROM PERCEPCIÓN SENSORIAL PUNTUACIÓN Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, no reacciona ante estímulos dolorosos o capacidad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo 1 Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitación o presenta un déficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo. 2 Reacciona a órdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que cambiar de posición o presenta alteración sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades. 3 Responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorial que pueda limitar su 4 capacidad de expresar o sentir dolor o malestar. EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira el paciente. La piel está a menudo húmeda, pero no siempre. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno. Ocasionalmente húmeda, requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al día. RARAMENTE HÚMEDA La piel está generalmente seca. 4 ACTIVIDAD ENCAMADO Paciente constantemente encamado 1 Paciente que no puede andar o con deambulación muy limitada. No puede EN SILLA sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla. 2 DEAMBULA Deambula ocasionalmente con o sin ayuda, durante el día pero para distancias OCASIONALMENTE muy cortas. Pasa la mayor parte del tiempo en cama o silla. 3 DEAMBULA Deambula fuera de la habitación al menos dos veces al día y dentro de la FRECUENTEMENTE habitación al menos dos horas. 4 MOVILIDAD COMPLETAMENTE Sin ayuda no puede realizar cambios en la posición del cuerpo o alguna 1 INMÓVIL extremidad Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las MUY LIMITADA 2 extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos. LIGERAMENTE Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las 3 LIMITADA extremidades por sí solo. SIN LIMITACIONES Efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin ayuda 4 MUY POBRE PROBABLEMENTE INADECUADA ADECUADA EXCELENTE NUTRICIÓN Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma más de 1/3 de cualquier alimento. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico. Bebe pocos líquidos. No toma suplementos dietéticos. O ayunas, dieta líquida o sueros 1 más de cinco días. Raramente come una comida completa y generalmente come solo la mitad de los alimentos. La ingesta proteica incluye solo tres servicios de carne o productos 2 lácteos al día. Ocasionalmente toma algún suplemento dietético o recibe menos que la cantidad óptima de dieta líquida o por SNG Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de cuatro servicios al día de proteínas. Ocasionalmente puede rehusar una comida pero 3 tomará un suplemento dietético si se le ofrece. O recibe nutrición enteral o parenteral. Ingiere la mayor parte de la comida. Nunca rehusa una comida. Habitualmente come un total de cuatro o más servicios de carne y/o productos lácteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietéticos

18 PROBLEMA PROBLEMA POTENCIAL NO EXISTE PROBLEMA APARENTE ROCE Y PELIGRO DE LESIONES Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzco un deslizamiento entre sábanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en la silla, requiriendo de reposicionamientos con ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitación producen un roce casi constante. Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sábanas, silla, sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posición en la silla o cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo. Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posición en la cama o en la silla PUNTUACIÓN FACTORES DE RIESGO: Además de los factores desencadenantes (presión, fricción y cizallamiento), existen otros factores predisponentes que actúan modificando la resistencia tisular y contribuyendo así a la formación de las UPP Fisiopatológicos Cambios fisiológicos que se producen como consecuencia del envejecimiento: las personas mayores disminuyen, en general, sus períodos de movilidad. Puede aparecer la denominada xerosis senil, en la que la piel sufre un adelgazamiento epidérmico disminuyendo la colagenasa dérmica y la elasticidad. Trastornos del transporte de oxígeno: - Patologías cardiovasculares: trastornos circulatorios isquemia periférica, hipotensión arterial, hipovolemia, éstasis venoso -, trastornos vasculares profundos trombosis arterioesclerosis...-, etc. - Patologías hematológicas: anemia. - Patologías respiratorias: EPOC, enfisema. Alteraciones metabólicas y/o nutricionales: - Diabetes, por su relación directa con las complicaciones vasculares y neuropáticas. - Obesidad, delgadez, desnutrición, hipoproteinemia, deshidratación. - Hipertermia. Trastornos inmunológicos: neoplasias, infecciones. Trastornos neurológicos: por déficit sensorial y motor. Alteraciones del estado de conciencia: implican una incapacidad por parte de la persona para comunicar la necesidad de un cambio postural, de higiene, Alteración de la eliminación: tanto la incontinencia urinaria como fecal provocan aumento de humedad que puede macerar la piel y aumenta, por tanto, el riesgo de erosión cutánea y de infección. 18

19 Derivados del tratamiento Fármacos: - Sedantes: afectan a la movilidad y al nivel de conciencia. - Corticoides: disminuyen la resistencia de la piel e inhiben los procesos de cicatrización. - Citostáticos: provocan irritación y sequedad de la piel. Pueden afectar a la nutrición tanto por la aparición de vómitos, como por la alteración de la mucosa del aparato digestivo. Facilitan la aparición de infecciones. - Drogas vasoactivas: por sus efectos vasoconstrictores pueden producir isquemias distales. - Antibióticos: a dosis altas inhiben la formación de tejidos nuevos. - Algunos analgésicos: reducen el estímulo normal para variar la presión. Otros: - Radioterapia: por afectación directa de la composición de la piel. - Intervenciones quirúrgicas: por la duración de la intervención y la inmovilización postoperatoria. - Técnicas diagnósticas y/o terapéuticas: por la indicación de reposo (cateterismos, biopsia hepática, ). - Dispositivos terapeúticos: tracciones, escayolas, férulas, tubos orotraqueales, sistemas de oxigenoterapia, sondaje vesical, sondaje nasogástrico, Derivados de los cuidados y los cuidadores - Mantener arrugas en la ropa de cama, pijama, camisón. - Hábitos higiénicos inadecuados. - Hábitos dietéticos inadecuados. - Falta de conocimientos y habilidades de los pacientes y/o familia. - Variabilidad en los criterios por parte del equipo asistencial en cuanto a prevención y tratamiento. 19

20 6.- LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES Las UPP pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, dependiendo de la zona de piel que está sometida a mayor presión y de la postura más habitual del paciente. Las localizaciones más frecuentes se corresponden con zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo. En decúbito supino: región sacra, coxis, talones, codos, omoplatos, nuca/occipital. En decúbito lateral: maléolos, trocánteres, costillas, hombros/acromión, orejas, crestas ilíacas, cara interna de las rodillas. En decúbito prono: dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos, mamas, mejillas, orejas, nariz, crestas ilíacas. En sedestación: omóplatos, isquion, cóxis, trocánteres, talones metatarsianos. Existen UPP denominadas iatrogénicas que están producidas por factores mecánicos relacionados con dispositivos terapéuticos. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS UPP 20

21 LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LAS UPP IATROGÉNICAS Nariz: en relación con el uso de sistemas de oxigenoterapia (mascarilla, gafas, sondas), sistemas de ventilación mecánica no invasiva (CPAP y BIPAP) y sondas nasogástricas. Orejas: fijación de tubo endotraqueal, gafas o mascarillas de oxígeno. Boca: tubos endotraqueales. Cuello: fijación de las traqueotomías. Tórax y abdomen: fijación de tubos pleurales, drenajes mediastínicos, bolsas de colostomía. Meato urinario: sondas vesicales. Miembros inferiores: sondas vesicales. Dedos: dedil de pulsioximetría. Otras localizaciones con relación a la utilización de corsés, sujeciones mecánicas, escayolas, férulas, manguitos de tensión, 21

22 7.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN La mayoría de las úlceras por presión pueden prevenirse (un 95% son evitables) según diferentes autores, tales como: Hibbs P. 1987, Waterlow J. 1996, el GNEAUPP -Directrices Generales sobre Prevención de las Úlceras por Presión. Logroño La prevención ha de ser considerada como la actividad prioritaria de los cuidados del paciente en relación con las UPP. Una vez identificado el riesgo, las actividades de prevención se realizarán de forma individualizada, teniendo en cuenta el mayor o menor riesgo del paciente y los factores de riesgo presentes. El objetivo de la aplicación de las medidas preventivas es que no se desarrollen UPP. Sin olvidar que estas medidas se deben continuar aplicando una vez desarrollada la lesión, con el fin de evitar que progrese a estadios superiores. Se puede afirmar, por tanto, que la prevención de las úlceras es el mejor tratamiento de las mismas CUIDADOS ESPECÍFICOS EN LA PREVENCIÓN DE UPP: Las medidas de prevención deben adaptarse al entorno de cuidados de la persona. En atención especializada, la persona responsable y la que va a aplicar y evaluar las medidas de prevención directamente va a ser la enfermera de hospitalización, mientras que en AP, la enfermera debe adecuar las medidas preventivas a la situación sociofamiliar del paciente y el cuidador y, posteriormente, evaluar su aplicación y efectividad Cuidados de la piel: Valorar diariamente el estado de la piel, teniendo especial cuidado: o Prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos,...) o Zonas expuestas a humedad por: incontinencia, transpiración, estomas, secreciones,... o Presencia de: sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración,... o Zonas que estén en contacto directo con sondas, férulas, yesos,... 22

23 Mantener la piel del paciente limpia y seca e hidratada. o Realizar higiene corporal diaria con agua tibia y jabón con ph neutro, aclarar la piel con agua tibia y proceder al secado por contacto (sin frotar) secando muy bien los pliegues cutáneos y entre los dedos. o Aplicar crema hidratante en la superficie corporal, excepto en los pliegues cutáneos, procurando su completa absorción. o No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcohol (romero, colonias, ). o Valorar la posibilidad de utilizar ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de desarrollo de UPP si la piel está intacta. Aplicar una pulverización 2 ó 3 veces al día en función del nivel de riesgo, extendiendo el producto sin masajear. o No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas. Dedicar atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad. Mantener la ropa de cama y del paciente limpia, seca y sin arrugas. La lencería será preferentemente de tejidos naturales (algodón). Para reducir las posibles lesiones por fricción se podrán utilizar apósitos protectores (poliuretanos transparentes, espumas poliméricas, hidrocoloides extrafinos, ) Manejo de la humedad: Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan generar un exceso de humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas. Si el paciente presenta incontinencia: o Valorar la posibilidad de colocar colector urinario. o Usar pañales absorbentes, cambiar según se precise. o Después de cada episodio de incontinencia (especialmente tras cada deposición) lavar la zona, secando correctamente. En pacientes con ostomía realizar los cuidados de acuerdo al protocolo específico. Valorar el exceso de sudoración, especialmente en los pacientes febriles. Para ello se procederá al cambio de ropa del paciente y sábanas, cuando sea necesario. En zona sometidas a humedad excesiva y continuada, valorar el uso de cremas y pastas de zinc, karaya o productos barrera que protegen contra exudados y adhesivos como las películas cutáneas de barrera no irritantes. No utilizar en zonas con signos de infección. 23

24 Manejo de la presión: Para minimizar el efecto de la presión como causa de UPP habrán de considerarse cuatro elementos: movilización, cambios posturales, utilización de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) y protección local ante la presión. Movilización Favorecer la movilidad y actividad del paciente. Proporcionar dispositivos de ayuda: bastones, trapecios,... Es importante aprovechar las posibilidades del paciente de movilizarse por sí mismo. Valorar la necesidad de realizar movilizaciones pasivas de las articulaciones. Cambios posturales Siempre que no exista contraindicación, deben realizarse cambios posturales. (ANEXO VII). Con carácter general se aconseja realizar los cambios posturales cada 2 horas, siguiendo una rotación programada. Por otra parte, teniendo en cuenta el nivel de riesgo (Recomendación: nivel alto: 2-3 horas y nivel bajo: 3-4 horas) y las necesidades individuales de cada paciente, este período se podría aumentar a 3-4 horas durante la noche, permitiendo así el descanso. En los períodos de sedestación, se efectuarán movilizaciones horarias. Si el paciente puede realizarlo autónomamente, enseñarle a movilizarse cada 15 minutos (cambios de posturas y/o pulsiones). En la realización de los cambios hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio del paciente. Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones. Si fuese necesario elevar la cabecera de la cama, ésta se elevará lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el mínimo tiempo. Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí, utilizando cojines, almohadas u otras superficies blandas. Evitar el arrastre. Las movilizaciones se realizarán sin deslizar al paciente (utilizar entremetida para evitar el arrastre). No utilizar flotadores ni dispositivos tipo anillo. Valorar las zonas de riesgo en cada cambio postural. 24

25 Superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP): Las SEMP, son aquellas, cuyo diseño contribuye al manejo de la presión, reduciéndola (reducen los niveles de presión, aunque no necesariamente por debajo de los valores que impiden el cierre capilar) o aliviándola (reducen el nivel de la presión en los tejidos, por debajo de los valores de oclusión capilar). Se recomienda utilizar una SEMP adecuada al nivel de riesgo detectado de desarrollar UPP y la situación clínica del paciente (ANEXO VIII). Los tipos de superficies especiales de apoyo son: -Estática: indicada cuando el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre las úlceras por presión y/o en pacientes con riesgo bajo. Reducen la presión aumentando el área de contacto con el paciente, ajustándose al contorno del cuerpo y distribuyendo el peso sobre una superficie mayor. Ejemplo de esto son: colchonetas-cojines estáticos de aire, colchonetas-colchones-cojines de fibras especiales, colchones de espuma especiales, colchonetas-cojines viscoelásticos, -Dinámica: indicada si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre las úlceras y/o en pacientes con riesgo alto. Alivian la presión eliminando sus niveles en algunos puntos de apoyo del paciente y manteniéndola en otros y variando durante el tiempo. Ejemplo de esto son: colchones, colchonetas y cojines alternantes de aire, Los elementos anteriores, pueden completarse con el uso adecuado de otros materiales concebidos para reducir localmente la presión, evitar la fricción y fuerzas tangenciales, como pueden ser: cojines, almohadas, protectores locales,... Existen en el mercado superficies especiales diseñadas para pacientes pediátricos (incubadora, cuna, cama pediátrica) y para adultos. Se deben considerar siempre las superficies especiales como un material complementario que no sustituye al resto de cuidados. Protección local ante la presión En zonas de especial riesgo para el desarrollo de úlceras por presión, como son los talones, sacro, puntos de contacto con diferentes dispositivos (SNG, férula,...), se pueden utilizar medidas auxiliares a nivel local (apósitos, sistemas tipo bota-botín, etc.) que: - faciliten la inspección de la piel al menos una vez al día - sean compatibles con otras medidas del cuidado local - no lesionen la piel de esa zona en el momento de su retirada. 25

26 Educación para la salud: La Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR, 1.992) recomienda: Animar al cuidador para que esté presente mientras se realizan los cuidados, si el paciente da su aprobación. Hacer partícipes al paciente y/o cuidador (en la medida que sea posible) de los cuidados. La educación al paciente y/o cuidador debe incluir los siguientes aspectos: Informar de la situación de cuidados. Verificar las dificultades que pueden tener el cuidador y el paciente (habilidades, recursos, conoce dónde proveerse de material, cómo conseguirlo, estructura de vivienda, ayudas,...) Explicar factores de riesgo. Localización de las zonas de riesgo. Inspección de la piel y reconocimiento de cambios y/o alteraciones. Cuidados de la piel. Métodos para reducir o distribuir la presión. Enfatizar la importancia de acudir a un profesional sanitario (enfermera/o de Atención Primaria) ante la aparición de signos de lesión en la piel. Contrastar lo explicado, verificar que lo ha entendido. Para reforzar la información sobre las UPP y su prevención en AP existe un documento de Recomendaciones para el cuidado de las personas con riesgo de sufrir úlceras por presión (Anexo IX) que se debe facilitar a los pacientes y cuidadores. 26

27 8.- REGISTRO 8.1.-REGISTRO EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA: Registrar los resultados de la valoración del paciente. Planificar los cuidados específicos de prevención según nivel de riesgo. Registrar la respuesta del paciente a los cuidados en el registro de evolución del paciente. Registrar el nivel de aprendizaje y autocuidado alcanzado por el paciente/cuidador. En los hospitales que utilizan la aplicación informática Zaineri el registro de la valoración se realizará desde la necesidad de higiene e integridad cutánea en el problema Riesgo de úlcera por presión, desde donde se despliega la escala de valoración y, tras determinar el riesgo, se planifican los cuidados de prevención. En los hospitales no informatizados el registro de la valoración del riesgo y la planificación de cuidados se realizará en el registro correspondiente. 27

28 8.2.-REGISTRO EN ATENCIÓN PRIMARIA: Se debe utilizar el apartado destinado para ello dentro del programa Osabide, registrando los siguientes aspectos: Los resultados de la valoración del riesgo (Escala de Braden): puntuación del nivel de riesgo. Valoración del estado de la piel. Prevención. Planificación: Actividades a realizar. Prevención. Resultados: Valoración nutricional, educación sanitaria, medidas preventivas. Evaluación: Indicadores de resultados. Es aconsejable utilizar el estándar Personas con problemas de movilidad (Anexo X). 28

29 9.- CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS Al alta del paciente del hospital, la enfermera responsable, teniendo en cuenta los aspectos citados en el apartado de Educación para la Salud, valorará la preparación del paciente/cuidador para asumir los cuidados de prevención: Si tiene la información suficiente y correcta. En caso contrario, es conveniente proporcionar el documento de Recomendaciones para el cuidado de las personas con riesgo de sufrir úlceras por presión (Anexo IX). Si tiene la capacidad para realizar los cuidados. Si precisa, se realizará el informe de continuidad de cuidados hacia el nivel asistencial correspondiente. 29

30 10.- ÚLCERAS POR PRESIÓN El mejor CUIDADO de las úlceras por presión es su PREVENCIÓN. Pero si, a pesar de aplicar las medidas de prevención, el paciente desarrolla úlcera por presión o ya la presenta en el momento de captación, será preciso establecer un tratamiento. El objetivo de éste es tanto prevenir la extensión de la lesión como promover la cicatrización. Antes de abordar el tratamiento de las UPP se exponen las diferentes fases del proceso de cicatrización, aspecto fundamental para seleccionar el tratamiento adecuado DEFINICIÓN DE LAS FASES DE CICATRIZACIÓN: El proceso de cicatrización es un complejo conjunto de mecanismos fisiológicos sincronizados e interdependientes que pone en marcha el organismo para la reconstrucción de los tejidos dañados. Conocer y comprender este proceso es un paso fundamental para el cuidado efectivo de pacientes con heridas. El proceso de cicatrización de las heridas comienza en el mismo momento en que se produce la lesión, independientemente de cual sea su etiología. En las heridas crónicas, como es el caso de las UPP, el proceso de cicatrización pretende reconstruir los tejidos dañados, epitelio y tejido conectivo, mediante estructuras de idénticas o de similares características a las originales. Pero, a diferencia de las heridas agudas que cicatrizan en cuestión de días o semanas, el proceso de cicatrización de cualquier herida crónica puede prolongarse durante largos períodos de tiempo, desde semanas hasta meses e incluso años, de acuerdo con los condicionantes de cada situación. Las fases básicas en el proceso de cicatrización son: hemostasia, inflamación, granulación, epitelización y maduración o remodelación. El proceso de cicatrización se describe secuencialmente en la forma en la que ocurre, sin embargo, muchos pacientes no siguen este proceso. En algunas ocasiones se produce un solapamiento en las diferentes fases del proceso de cicatrización, lo que hace posible que en una misma herida podamos encontrar zonas en diferentes estadios de cicatrización. Fases de cicatrización: 1.- Hemostasia: dentro de esta fase, se produce inicialmente una vasoconstricción local, seguida por una agregación plaquetaria en los vasos dañados y el inmediato inicio de la cascada de coagulación. Los trombocitos se adhieren a los vasos lesionados en el lugar de la lesión formando un tapón, con el fin de cerrarlos. 2.- Inflamación: esta fase se inicia simultáneamente a la de hemostasia y puede durar semanas, meses o incluso años. Las células responsables de la inflamación (neutrófilos y 30

31 macrófagos) son atraídas hacia el área afectada, donde engloban y destruyen a las bacterias y los restos necróticos mediante procesos de fagocitosis. Los signos clínicos de esta fase son: enrojecimiento (eritema) e hinchazón (edema). Es una fase de gran importancia, en la que el lecho de la herida se prepara o sanea y se tapiza con una capa provisional de tejido para facilitar posteriormente el relleno de la zona con nuevo tejido de características similares al que había originariamente. 3.- Granulación: en esta fase los fibroblastos reemplazan la matriz de fibrina existente por tejido de granulación, un tipo de tejido conectivo rico en colágeno que cuenta con vasos sanguíneos neoformados y conectados a la red local de microcirculación que facilitará el aporte de oxígeno y nutrientes. El tejido de granulación va rellenando el espacio ocupado por el tejido desvitalizado y en los momentos más tardíos de esta fase los miofibroblastos (fibroblastos con capacidad contráctil) se atraerán entre sí aproximando los bordes de la herida. Hay que destacar que los fibroblastos son muy sensibles a los cambios de temperatura y a sustancias químicas como los antisépticos. Además, el tejido de granulación es un tejido brillante, rojo y carnoso que sangra fácilmente; todo esto debe considerarse al realizar la cura de la herida, evitando agresiones innecesarias (traumatismos locales por irrigación o adhesión de apósitos, manipulación excesiva, hacer sangrar a la herida, etc.). 4.- Epitelización: cuando el lecho de la herida ha sido rellenado por el tejido de granulación hasta el nivel de la piel circundante, las células epiteliales comienzan a cubrirlo desde los bordes de la herida hacia el centro de la lesión, restaurando la continuidad de la epidermis. 5.- Maduración o remodelado: aunque la úlcera esté tapizada, el proceso de cicatrización continúa ya que el tejido de granulación, es un tejido de transición. Este proceso puede durar meses, incluso años. El nuevo tejido adquiere características similares aunque no idénticas a las del tejido no lesionado. La cicatriz resultante reemplaza al tejido original dañado. Este tejido presenta una resistencia menor a la tensión y carece de folículos pilosos y glándulas sebáceas. En el caso de heridas crónicas, las zonas de anteriores lesiones son más vulnerables y en caso de recidivas, su cicatrización será mucho más compleja y difícil. 31

32 CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN: El estadiaje es un sistema que clasifica a las UPP en base a la profundidad anatómica del tejido dañado. Fue Shea, en el año 1975, quien preconizó el estadiaje en cuatro diferentes grados, de acuerdo al alcance en profundidad de la lesión. Esta clasificación es la recomendada por el GNEAUPP como herramienta que permite la comunicación y evaluación ya que es el más difundido a nivel internacional, aceptado y en proceso de revisión permanente. Estadio I: Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar: En pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados. En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos: Temperatura de la piel (caliente o fría). Consistencia del tejido (edema, induración). y/o sensaciones (dolor, escozor). Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén. 32