SEMINARIO 57: LESIONES ANEXIALES FETALES
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- Victoria Prado Revuelta
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1 SEMINARIO 57: LESIONES ANEXIALES FETALES Drs. Andrea von Hoveling Schindler, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Arís Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile
2 Embriología Gonadal Determinante testicular (gen SRY en brazo corto cromosoma Y): su presencia determinará desarrollo con características masculinas. Su ausencia o expresión incorrecta determina fetos con fenotipo femenino. Gen SRY (determinante testicular): Diferenciación células de Sértoli y Leydig Formación túnica albugínea Inhibe desarrollo cordones corticales (ovarios) Gen WNT4: principal gen involucrado en desarrollo ovárico. Inhibe expresión genes del complejo SRY Determina desaparición de los cordones medulares (testiculares) y desarrollo de cordones corticales
3 Embriología Gonadal Sexo genéticamente determinado desde la concepción Cordones sexuales primitivos: gónada indiferente. Gónadas diferenciadas desde la séptima semana células germinales migran desde saco vitelino a las crestas genitales durante la quinta y sexta semanas. efecto inductor sobre tejido gonadal, determinante en desarrollo hacia ovario o testículo
4 Embriología Gonadal Ovario: disgregación cordones en cúmulos celulares que permanecen en la futura porción medular ovárica, posteriormente reemplazados por estroma vascularizado. epitelio superficial continúa proliferando, origina cordones corticales. Éstos penetran mesénquima subyacente, manteniendo ubicación superficial. Cordones corticales se dividen en grupos celulares: células foliculares
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6 Embriología de los Genitales Internos y Externos Estrógenos ováricos inducen desarrollo de: Sistema paramesonéfrico femenino: trompas, útero, porción vaginal superior Genitales externos: porción vaginal inferior, clítoris, labios mayores y menores
7 Lesiones Anexiales Incidencia poco clara. Quistes foliculares pequeños en el 32% de las autopsias de RN. Diagnóstico prenatal hecho por primera vez por Valenti en 1975; desde entonces su detección ha aumentado sostenidamente debido a mayor resolución y cobertura de exámenes ultrasonográficos. Implican un 52% de riesgo de pérdida ovárica. Pardo V, Nazer C. Quiste Ovárico Fetal: diagnóstico ecográfico prenatal. Evolución y tratamineto postnatal. Rev. Médica de Chile, jun 2003 vol.131, p
8 Lesiones Anexiales Etiología: mayoría corresponde a desarrollo exagerado de folículos ováricos, condición facilitada por condiciones endocrinas del embarazo. Gonadotrofinas maternas Hormonas placentarias Factores de riesgo Maternos: DMG, SHIE, isoinmunización Rh Fetales: hipotiroidismo
9 Lesiones Anexiales Diagnóstico diferencial Quistes: Atresia duodenal (imagen doble burbuja) Quistes abdominales (coledocianos, pancreáticos, mesentéricos, esplénicos, duplicación intestinal) Hidrometrocolpos Hidronefrosis, doble sistema caliciario Sólidoquisticos: Neoplasias ováricas (cistoadenoma, teratoma, tumores de células de la granulosa) Misceláneas: meningoceles anteriores, neuroblastomas, linfangiomas, teratomas presacros quísticos, teratomas sacrococcígeos.
10 Evolución Resolución espontánea en los primeros 6 meses de vida (76% de los quistes <5cm, 15% de los > 5cm) Pardo V, Nazer C. Quiste Ovárico Fetal: diagnóstico ecográfico prenatal. Evolución y tratamineto postnatal. Rev. Médica de Chile, jun 2003 vol.131, p Complicaciones: torsión anexial, hemorragia intraquística, obstrucción intestinal, obstrucción urinaria Único signo predictor: signos ecográficos. Tamaño no sería predictor. 18% en etapa fetal 55% en ecografía postnatal Prenat Diagn 2008; 28: Fetal and neonatal ovarian cysts: is surgery indicated? Marie-Emmanuelle Monnery-Noch, Frederic Auber
11 Hallazgos Ecográficos Diagnóstico usualmente efectuado durante el tercer trimestre Imagen quística de localización abdominal o pelviana, contenido anecogénico y paredes imperceptibles a la ecografía. Ovario izquierdo: 44% Ovario derecho: 31% Bilateral: 25% Tractos digestivo y urinario sin signos de obstrucción PHA en el 1.9 al 18% de los casos Signos de complicación: ecogénicos, niveles de detritus, calcificaciones, trabéculas, septos. Signos de obstrucción urinaria o digestiva.
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15 Aspiración quística Manejo Prenatal Riesgo alto de pérdida de 1 ovario v/s riesgo bajo de muerte fetal Riesgo de torsión dado por longitud y laxitud del pedículo, tamaño sería indicador de éstos parámetros. Aspiración recomendada para: Quistes simples Tamaño > 5cm Casos sin duda diagnóstica Quistes > 8 cm previo al parto, para privilegiar vía vaginal. J Pediatr Surg 2002; 37:25-30 Pietro Bagolan, Claudio Giorlandino
16 Manejo Prenatal Aspiración quística Falta de evidencia que pruebe su eficacia. Riesgos 1.4% muerte fetal SPP RPO Corioamnionitis Lesiones fetales Reproducción de la lesión Error diagnóstico: punción de estructura digestiva/ neoplásica Evitaría pérdida ovárica por torsión, pero implica necesariamente sobretratar pacientes dado el alto porcentaje de resolución espontánea. Fetal Diagn Ther 2005;20: P.T. Foley, W.D.A. Ford
17 Manejo Prenatal Seguimiento ecográfico seriado: Torsión prenatal no constituye evento de riesgo vital. Tamaño no sería predictor de riesgo de complicación. Riesgos derivados de la lesión ovárica serían evitables con buen seguimiento prenatal y con coordinación al momento del parto. Bajo número de eventos adversos relacionados a la punción aspirativa se debería a series de tamaño insuficiente. Prenat Diagn 2008; 28: Marie-Emmanuelle Monnery-Noch, Frederic Auber
18 Vía de Parto Cesárea en caso de Tamaño que produzca distocia (diámetro > 8cm), por riesgo de rotura y de SFA. Coordinación con equipo de cirugía pediátrica en caso de signos recientes de torsión.
19 Manejo Postnatal Seguimiento ecográfico por 6 meses: Examinar cada 2 semanas. Manejo expectante en caso de imágenes quísticas simples con disminución paulatina de tamaño, y en caso de torsión prenatal sin signos de complicación. Punción aspirativa: racional similar a punción en etapa prenatal. Resección quirúrgica: Mandatoria en caso de síntomas abdominales o signos ecográficos de complicación. También en quistes simples o complejos que no involucionen. Permitiría preservación ovárica al impedir torsión anexial. Implica manejo invasivo. Casos reportados de recuperación de vitalidad ovárica tras destorsión.
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23 Pronóstico Sobrevida excelente, dada anomalía generalmente aislada. Morbimortalidad dada por Parto distócico Abdomen agudo Complicaciones quirúrgicas Pronóstico reproductivo: en caso de pacientes con pérdida de un ovario, podría haber acortamiento de período fértil (según observaciones hechas en pacientes con ooforectomías). Torsión anexial bilateral es extremadamente infrecuente.
24 Referencias P. Callen. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 4a edición. Editorial Panamericana. Argentina Ultrasonografía en Obstetricia, Enrique Oyarzún E. 2003, Editorial Mediterráneo Embriología Mèdica, Langman. Decima edicion, 2007 Pardo V, Nazer C. Quiste Ovárico Fetal: diagnóstico ecográfico prenatal. Evolución y tratamineto postnatal. Rev. Médica de Chile, jun 2003 vol.131, p
25 Referencias Prenat Diagn 2008; 28: Fetal and neonatal ovarian cysts: is surgery indicated? Marie-Emmanuelle Monnery-Noch, Frederic Auber Fetal Diagn Ther 2005;20: Is Conservative Management of Prenatal and Neonatal Ovarian Cysts Justifiable? P.T. Foley, W.D.A. Ford J Pediatr Surg 2002; 37:25-30 The Management of Fetal Ovarian Cysts Pietro Bagolan, Claudio Giorlandino Journal of Perinatology (2007) 27, Congenital ovarian cyst Ibrahim, D Lewis
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