Peritonitis Meconial Drs. Hugo Maldonado El Hage, Juan Guillermo Rodríguez Aris, Rodrigo Terra Valdés

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Raúl Cano Ramos
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1 Peritonitis Meconial Drs. Hugo Maldonado El Hage, Juan Guillermo Rodríguez Aris, Rodrigo Terra Valdés Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Valdés Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de

Morgagni 1761 Primera descripción Introducción 1953 Bendel y Mitchel Hallazgos incidentales Pelvimetrías con Rayos X Diagnóstico > 20 semanas Peristaltismo + fetal Asociación:

2 Morgagni 1761 Primera descripción Introducción 1953 Bendel y Mitchel Hallazgos incidentales Pelvimetrías con Rayos X Diagnóstico > 20 semanas Peristaltismo + fetal Asociación: Fibrosis Quística (8-40%) Atresia vía biliar hemocromatosis PM >> peritonitis química no bacteriana, ocurre vida fetal o NN precoz Bendel et al., Surgery Wang et al., ObGy. 2008

Asociación: Fibrosis Quística (8-40%) Atresia vía biliar hemocromatosis PM >> peritonitis

3 Introducción Peritonitis Meconial (PM) Peritonitis química estéril que resulta de la perforación intestinal in - útero >> PM >> Tasa Mortalidad 80-90% Supervivencia > 80%

4 Etiología Insuficiencia vascular mesentérica Intususcepción intestinal Vólvulo (1/6000 Nac) Hernia intestinal interna Atresia (90%)/estenosis intestinal Ileo meconial Infección viral (CMV, VPB-19) Desconocida

Hernia intestinal interna Atresia (90%)/estenosis

5 Patogénesis Flujo Sanguíneo Isquemia Necrosis mucosa Obstrucción Intestinal Flujo mesentérico Necrosis y perforación pared intestinal mecánico Intraluminal; extramural Tapón meconial Estenosis, atresia, hernias, intususcepción, banda, etc

perforación pared intestinal mecánico Intraluminal;

6 Diagnóstico Ultrasonido Ascitis Calcificaciones intra abdominales (92%) Dilatación asas intestinales Intestino Hiperecogénico Formación pseudoquistes de meconio (28%) PHA

7 Clasificación de Zangheri Score 0 Score 1A Score 1B Score 1C Score 2 Score 3 Presencia de una calcificación aislada Calcificación asociada a Ascitis Calcificación asociada a Pesudoquiste Calcificación con dilatación intestinal Presencia de 2 hallazgos ecográficos Presencia de todas las características ecográficas Score 0 >>>> Bajo Riesgo de Cirugía Score 1 3 >>>> >50% de precisar Cirugía Zangheri et al., Pre Diag, 2007

Calcificación con dilatación intestinal Presencia de 2 hallazgos ecográficos Presencia de todas las

9 28.5% 50%

10 Mortalidad casos dg prenatal 7.1%

14 Shyu et al, 2003: Ascitis + PSQ + Dilatación asas >> cx post natal PSQ >> signo de daño intestinal severo >> Cx post natal y pobre resultado NN Diagnóstico prenatal PM asocia a resultados favorables Ascitis y calcificaciones son los hallazgos más comunes US Pseudoquistes asocian a resultado prenatal incierto

Diagnóstico prenatal PM asocia a resultados favorables Ascitis y

15 Estudio Serología TORCH Sífilis VPB-19 CMV VIH Hepatitis A, B y C Estudio genético >> LA Deleciones gen de la FQ

16 Evaluación UFP PBF Monitorización no estresante doppler Manejo Espectante Parto Vaginal Manejo Activo Deterioro MF: Ascitis Masiva, PHA; PQ grandes; deterioro fetal Ascistis Masiva Diafrag Hipoplasia Pulmonar

18 Pseudoquistes Meconial US >> PM >> Masa hiperecogénica intraabdominal Ascitis PHA RNM Secundario a Perforación Vólvulo íleon es infrecuente

19 Pseudoquistes Meconial Diagnóstico Diferencial Quistes duplicación intestinal Quiste mesentérico Quiste colédoco Quiste congénito del Páncreas Quiste Renal Uropatía obstructiva Quiste uracal Quiste ovárico Teratoma sacro coxígeo quístico

Quiste congénito del Páncreas Quiste Renal Uropatía

20 Pseudoquistes Meconial Estenosis o atresia intestinal e íleo meconial >> 65% casos Adherencia entre asas intestinales y omento >> contiene colecciones de meconio >> masas quísticas >> US Masa sólida con depósito de Calcio >> sellar la perforación

omento >> contiene colecciones de meconio >> masas quísticas

21 Fibrosis quística RN Enf autosómico recesiva Ileo meconial >> 10-20% RN con FQ (Patognomónico) Vólvulo en la vida fetal >> FQ Finkel et al., Ped Rad, 1982

22 Terapia Resección qca Pronóstico Pobre en el pasado Mejorado >> Dº nuevas técnicas quirúrgicas Eckoldt 2003, casos atresia subyacente >> enterostomía con reconstrucción secundaria (2-3 w); grandes quistes >> decorticación, enterostomía, reconstrucción electiva

26 Meconio Enzimas Digestivas (Tripsina) (-) Sello espontáneo de la perforación Extensa Inflamación Edema pared intestinal; obstrucción Intestinal UTI Humana (intraabdominal) Prevención del daño PM (gastrosquisis) Olguner et al., JPSur, 2006

27 PM >> Meconio y Ez Digestivas Perforación > inflamación estéril > ASCITIS PHA >> Obstrucción intestinal (etiología 1ª) Ascitis Masiva >> Hipoplasia Pulmonar Hydrops >> Falla Cardíaca Diastólica Procedimientos Invasivos Hipoplasia Pulmonar Falla Cardíaca Distocia abdominal

29 Kanzaki y Chiba 1990 Indice pre carga (PLI) > 0.4 Ott >> útil para predecir pobre resultado neonatal (AJPerin, 1990) Rápido Crecimiento Empeoramiento Ascitis Fetal Distensión abdominal y PHA Expectante / Activo

32 Mayoría casos, la perforación cierra espontáneamente al nacer y no requieren Cx (Konje et al UObGy 1995) Paracentésis repetida compresión pulmonar. Remoción de detritus inflamatorios ( Pº mejora circulación mesentérica) RPM/ PPT Recomendación: PCT repetida reacumulación de ascitis y PLI > 0,5

34 PM en Gemelos MC PM en ambos gemelos MC >> Cx Láser por STFF STFF 10 15% Gemelos MC Donante sobrevive / receptor muere (FMO) >> complicación intestinal Receptor >> policitemia e hiperviscosidad Donante >> bajo flujo R vascular sistémica 2ª anemia crónica

35 Donante Receptor Receptor Microémbolos y microtrombos

36 PM en gemelos MC Alteraciones hemodinámica >> anemia o hiperviscosidad pueden comprometer la circulación mesentérica terminal y conducir a isquemia y necrosis ambos gemelos MC Rol de trombosis circulación terminal intestinal >> causa potencial de perforación intestinal

37 Vía Parto No hay evidencia que Cesárea Electiva mejore los resultados / Parto Vaginal (distocia abdominal) PCT previa a Inducción Parto Vaginal Momento Parto >> discutido pediatras, cirujano infantil, etc.

38 Muchas Gracias.

39 Bibliografia Diagnóstico prenatal de la peritonitis meconial meconial intraútero. Sanchez et al., POG Prenatal ultrasonographic markers for predicing postnatal outcome of meconium perotonitis. Won et al., 24th WCUOG 2014 Meonium pseudocyst secondary to ileum volvulus perforation without peritoneal calcificacion: a case report., Valladares et al., JofMedical, 2010 The natural history of Meconium Peritonitis Diagnosed in utero. Dirkes et al., JPSur Experience with meconium peritonitis. So Hyun Nam, et al., J Ped Sur Meconium Perotinitis in both fetuses with early twin-to-twin transfusion Syndrome. Marcellin L. Et al., Twin Res. 2012

40 Bibliografia Prenatal treatment of meconium peritonitis with urinary trypsin inhibitor. Izumi Y. Et al., US Ob Gy 2011 Repeated Paracentesis in a Fetus with Meconium Peritonitis with Massive ascitis: a caso report. Okawa T., el al., Fetal Diag Therapy Meconium Peritonitis in Utero The value of Prenatal Diagnosis in Determining Neonatal Outcome. Wang Chao Win., et al. Taiwan JObGy. 2008

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