STAN 31 : INDICACIONES DE UTILIZACIÓN INTRAPARTO Virginia Gómez Vázquez 9 de Diciembre de 2010

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada STAN 31 : INDICACIONES DE UTILIZACIÓN INTRAPARTO Virginia Gómez Vázquez 9 de Diciembre de 2010 INTRODUCCIÓN El estudio de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) durante el trabajo de parto ha sido una práctica habitual desde hace más de 150 años. Desde el estetoscopio de Pinard hasta el estudio del electrocardiograma (EKG) fetal hemos conocido otros numerosos métodos de estudio. La FCF resulta de la acción continua y simultánea de dos sistemas antagonistas en sus efectos: simpático y parasimpático (vago). Normalmente ambos sistemas se encuentran en equilibrio; para ello es necesario un correcto aporte de oxígeno. Cualquier alteración que comprometa el aporte, determinará la rotura de este equilibrio dinámico y suscitará alteraciones en el trazado de la FCF. El objetivo principal de la monitorización intraparto es disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad fetal y materna. La monitorización electrónica fetal convencional es un excelente detector de la ausencia de acidemia metabólica fetal, pero puede ser un extremadamente pobre detector de su presencia. Las diferentes tecnologías para la monitorización intraparto actualmente son: Monitorización intermitente Puede utilizarse en pacientes sin ningún factor de riesgo. Se realiza aproximadamente cada 30 minutos en la primera fase del parto, y cada 15 minutos en la segunda. Debe hacerse preferentemente durante y después de cada contracción, por tanto necesita de personal sanitario suficiente (ratio matrona/gestante 1:1). La auscultación intermitente no proporciona información sobre la variabilidad, el tipo de deceleraciones o la dinámica uterina. En el caso Virginia Gómez Vázquez / Isabel Pérez Herrezuelo - 1 -

2 de gestaciones de alto riesgo, se recomienda el uso de monitorización continua. Monitorización continua Desde su introducción en los años 70, el Registro Cardiotocográfico (RCTG) del feto ha sido la práctica habitual. El RCTG es el estudio continuo de la FCF y de la actividad uterina. La FCF puede obtenerse mediante la aplicación de un electrodo en la calota fetal o bien a través de un transductor Doppler colocado en el abdomen materno. La actividad uterina se obtiene mediante otro transductor en el abdomen materno o con un catéter sensible a la presión instalado en la cavidad uterina. El objetivo del RCTG es identificar el progreso normal del parto. En un 30-40% de los fetos se observan alteraciones en el registro que pueden requerir análisis adicionales y personal experto para su interpretación. El RCTG por sí solo puede no ser suficiente para proveer información acerca de la adaptabilidad del feto a situaciones estresantes y puede traducirse en intervenciones innecesarias en un trabajo de parto normal. Los beneficios del RCTG sólo han podido compararse con la auscultación intermitente. Hay una alta variación inter-observador a la hora de interpretar un RCTG, coincidiendo en un 22% de los casos. Hay mayor acuerdo cuando el RCTG es normal. Microtoma de la calota fetal Esta técnica consiste en tomar una muestra de sangre fetal para determinar el ph (equilibrio ácido-base). Para ello se realizará una punción en la calota fetal a través del canal del parto. Será necesario por tanto que las membranas estén rotas y que haya una mínima dilatación cervical. Su principal limitación es que nos informa sobre la situación fetal en un momento determinado, y no de forma continua. Pulsioximetría fetal Es una técnica de monitorización intraparto que mide la saturación arterial de oxígeno (Sat02) de la hemoglobina fetal por medios ópticos, reflejando la cantidad de oxígeno disponible para el metabolismo fetal mediante un electrodo de cristal. El umbral crítico de la Sat02 fetal es del 30%. Virginia Gómez Vázquez / Isabel Pérez Herrezuelo - 2 -

3 Análisis del segmento ST: STAN 31 La monitorización a través del EKG fetal se basa en el estudio de los cambios que la hipoxemia produce en el intervalo PR, onda T y segmento ST. El primer EKG fetal fue registrado por primera vez por Cremer en 1906, sólo unos años más tarde de que Einthoven registrara el primero en adultos en En los siguientes 20 años el estudio sobre este tema se dividió en dos ramas: una centrada en la interpretación del patrón electrocardiográfico como pieza estándar de la monitorización intraparto, y otra acerca de la evolución tecnológica de la evaluación continua de la morfología de las ondas electrocardiográficas. Durante los años 80, se llevaron a cabo estudios observacionales del análisis informatizado del segmento ST del EKG. Más tarde se centraron en el cociente T/QRS, que permanece relativamente estable a lo largo del trabajo de parto, correlacionándose con el ph arterial del cordón umbilical. Los estudios posteriores concluyeron que la forma del segmento ST podía determinar cambios significativos en el EKG fetal y dio lugar a nuevos ensayos. Se apreció que la interpretación de la monitorización electrónica fetal intraparto en general era totalmente subjetiva, y esto llevó a la conclusión de que quizás la interpretación adecuada del EKG fetal podría mejorarse con cierto grado de procesamiento automático y ayudar a que la interpretación fuera más uniforme entre diferentes observadores. BASES DEL STAN 31 Fisiología El déficit de oxígeno durante el parto es una causa bien conocida de daño neurológico con importantes secuelas. La asfixia intraparto causante de daño neurológico es poco frecuente pero las consecuencias humanas, sociales y económicas de un recién nacido con estas alteraciones justifican todos los esfuerzos para identificar estas causas. Tanto el corazón como el cerebro del feto son igualmente sensibles al déficit de oxígeno, por ello la información que obtenemos acerca de la función miocárdica fetal provee una medida indirecta de la condición del cerebro fetal durante el parto. Virginia Gómez Vázquez / Isabel Pérez Herrezuelo - 3 -

4 Para afrontar los desafíos de la monitorización fetal intraparto, se ha desarrollado una tecnología específica para monitorizar las ondas electrocardiográficas (EKG) fetales durante el trabajo de parto. Esta tecnología tiene la ventaja potencial de brindar información continua y de ser menos invasiva que el muestreo de cuero cabelludo fetal (aunque no es del todo incruenta). El ECG no es más que el registro de la actividad eléctrica del corazón que nos informa del estado de las células miocárdicas. El EKG fetal, al igual que el EKG del adulto (Imagen 1), muestra ondas P, complejos QRS y ondas T correspondientes a los eventos eléctricos del corazón durante cada latido. La onda P representa la contracción auricular, el complejo QRS la contracción ventricular y la onda T la repolarización ventricular (la onda T es inicialmente de la misma polaridad que el QRS). La FCF puede obtenerse midiendo el tiempo entre dos complejos QRS; también conocido como el intervalo RR. Dos partes de la onda EKG fetal atrajeron la atención de los investigadores. Relaciones PR/RR (Greene 1999) El intervalo PR (el tiempo entre la onda P y el componente R del complejo QRS) corresponde al período que va desde el comienzo de la despolarización auricular, hasta el comienzo de la de la activación ventricular, por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiológico de la conducción que se lleva a cavo en el nodo AV (segmento PR). Normalmente hay una correlación positiva entre el intervalo PR y el intervalo RR, de manera que cuando la frecuencia cardíaca aumenta, los intervalos PR y RR se acortan. Imagen 1. Electrocardiograma normal. Virginia Gómez Vázquez / Isabel Pérez Herrezuelo - 4 -

5 En experimentos en ovejas, en los que se provocó la hipoxemia del feto, se observó un efecto paradójico, en el que el intervalo PR se acortó a pesar del alargamiento del intervalo RR ( bradicardia o disminución de la frecuencia cardíaca); el significado de este acontecimiento es un efecto vagal dominante. Esta situación llevó a la hipótesis de que la medición de las relaciones PR/RR podrían servir para distinguir las desaceleraciones hipoxémicas de las no hipoxémicas (menos preocupantes) de la frecuencia cardíaca fetal humana durante el trabajo de parto, y así mejorar la evaluación del bienestar fetal. Segmento ST y onda T La repolarización de las células del miocardio es muy sensible a la disfunción metabólica y puede reflejarse en los cambios del segmento ST y onda T. Así, en adultos con infarto de miocardio o angina de pecho por enfermedad arterial coronaria inducida por ejercicio, el segmento ST puede estar elevado. Se han observado hallazgos similares en fetos de ovejas en condiciones experimentales de hipoxemia moderada a grave con una elevación del segmento ST y de la onda T. Este cambio se puede expresar como el cociente entre la altura de la onda T y la altura del complejo QRS: cociente T/QRS. El segmento ST será negativo cuando el feto sea ya incapaz de responder a la hipoxemia. La tecnología de análisis del segmento ST proporciona un aviso precoz que concede el tiempo suficiente para realizar una intervención clínica si procede, incluyendo la extracción fetal urgente. Cuando nos encontremos ante una isquemia (según sea subepicárdica o subendocárdica) se manifestará con ondas T negativas o positivas y picudas respectivamente. Virginia Gómez Vázquez / Isabel Pérez Herrezuelo - 5 -

6 Cuando ya sea una lesión (daño celular severo, sin necrosis) (subepicárdica o subendocárdica) veremos un ascenso del segmento ST o un descenso del mismo respectivamente. En un estado de necrosis observaremos en el EKG una onda Q patológica. REQUISITOS PARA EL USO DEL STAN Cuándo colocarlo: es necesario un tiempo mínimo (al menos 30 minutos) de registro normal antes de la segunda fase del parto para poder establecer la línea de base de la FCF. En caso de tener un RCTG alterado es posible continuar reevaluándolo, de modo que si se normaliza durante un tiempo suficiente podremos colocar el STAN Primera fase del parto. 3. Edad gestacional: al menos 36 semanas de gestación. 4. Feto único. 5. Membranas rotas: necesario para la colocación del electrodo fetal. 6. Presentación cefálica. 7. No contraindicaciones para la colocación del electrodo en la calota fetal. No utilizaremos el STAN 31 cuando la presentación sea sacroilíaca, cuando hayan malformaciones cardíacas fetales, arritmias fetales o cualquier otra alteración que pueda modificar la onda del EKG. FUNCIONAMIENTO STAN 31 STAN en un sistema de monitorización intraparto que puede usarse como un RCTG con o sin la opción de análisis del segmento ST del EKG. 1. Monitorización interna: si se decide utilizarlo para análisis ST, en primer lugar será necesaria la colocación del electrodo en la calota fetal tras la ruptura de las membranas. Goldtrace es el primer electrodo de espiral diseñado específicamente para su utilización en el análisis de segmento ST del (STAN ). El electrodo de espiral y la referencia están bañados Virginia Gómez Vázquez / Isabel Pérez Herrezuelo - 6 -

7 en oro para garantizar la máxima calidad en la captación de la señal y poder registrar cada una de las variaciones que presenta el ECG fetal. (Demostración de su colocación en trode_application/stan.html). Hay que asegurarse de que el electrodo está firmemente fijado realizando al menos 1¼ vuelta. Un segundo electrodo de referencia es situado en la piel del muslo materno cerca de la región inguinal (evitando músculo) para eliminar posibles interferencias. Es esencial preparar la piel previamente mediante una ligera exfoliación y limpieza con alcohol. Este primer paso es extremadamente importante para conseguir una buena señal del EKG fetal y un buen análisis del mismo. Por último sólo habrá que conectar los electrodos al monitor. 2. Monitorización de la actividad uterina: para ello está disponible un transductor TOCO que se coloca en el abdomen materno y está igualmente conectado al monitor. Éste detecta la presión de la pared abdominal. Es posible obtener una medición mucho más exacta a través de un dispositivo de presión intrauterino. 3. Comenzar la grabación: una vez conectado todo lo anterior, encenderemos el monitor (ON). Si hemos colocado el electrodo interno el monitor comienza automáticamente a detectar el EKG fetal y lo muestra en la pantalla. A continuación obtendremos la FCF a través de la media de 30 complejos QRS si la señal es óptima. La línea base T/QRS se determina tras 20 cocientes T/QRS. A partir de este momento podrán aparecer avisos de Eventos si hubiera cambios en la línea de base T/QRS. El monitor ofrece información en tiempo real de modo que si desconectamos a la madre o pausamos la grabación perderemos la información de ese periodo; al pulsar el botón pause la paciente puede estar sin monitorizar hasta dos horas sin que se pierda la información previa del segmento ST. 4. Monitor: la pantalla del STAN 31 es táctil (no así la del STAN 21 ) y consta de un teclado. La pantalla está dividida en 3 partes principales: Virginia Gómez Vázquez / Isabel Pérez Herrezuelo - 7 -

8 a. Superior: muestra el nombre de la paciente, información de la intensidad de la señal, estado del sistema, FCF, actividad uterina y cociente T/QRS (cruces). También tiene una pequeña ventana donde aparece el EKG fetal. b. Media: es la ventana principal que puede mostrar la señal EKG fetal o el RCTG según seleccionemos. También podemos hacer una revisión de lo sucedido. A la izquierda se registran los Eventos y todas las anotaciones. Los Eventos además aparecen automáticamente sobre el RCTG. c. Inferior: muestra botones del menú para navegar por es sistema. 5. Interpretaciones del EKG: Una vez tengamos un tiempo mínimo de RCTG, tendremos que clasificarlo como normal, intermedio, anormal o pre-terminal gracias a la ayuda de tablas. La clasificación debe ser dinámica y continua ya que el RCTG puede cambiar en cualquier momento. El sistema de clasificación del STAN es ligeramente diferente al del National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report, pero coherente con el mismo. Hay 3 tipos de eventos: aumento episódico de T/QRS, ascenso de la línea de base T/QRS y ST bifásicos. Los dos primeros aparecen con un valor determinado (ejemplo: 0,10). Los segmentos ST bifásicos se Virginia Gómez Vázquez / Isabel Pérez Herrezuelo - 8 -

9 identifican con los números 1,2 y 3 en función del grado (son patológicos los 2 y 3); son reseñados como eventos cuando se mantienen durante más de 2 minutos o si aparecen dos episodios (un episodio es la presencia de tres o más segmentos ST bifásicos tipo 2 ó 3). Según la importancia del evento y el tipo de RCTG clasificaremos de nuevo la situación gracias a otra tabla (Análisis ST) que nos recomienda la actitud más acertada. Un evento ST en caso de fiebre materna y patrón CTG intermedio debe considerarse como indicador significativo de compromiso fetal. INDICACIONES Indicaremos el uso del STAN 31 siempre que sospechemos una situación propensa a la hipoxemia fetal ya que este dispositivo está diseñado para este fin. La mayoría de los fetos tiene una reserva metabólica suficiente como para soportar disminuciones intermitentes en la oxigenación, pero aquellos con reservas limitadas, especialmente los fetos mal nutridos debido a un retraso en el crecimiento, pueden presentar riesgo de pérdida de bienestar fetal. Algunas de las situaciones indicadas son: embarazo en vías de prolongación, líquido amniótico meconial, crecimiento intrauterino retardado, oligoamnios, hipertensión arterial y diabetes materna. Virginia Gómez Vázquez / Isabel Pérez Herrezuelo - 9 -

10 El uso del STAN 31 es un complemento a la monitorización electrónica continua de la FCF y su objetivo es mejorar el resultado fetal y minimizar las intervenciones obstétricas innecesarias. La utilización de ambos origina menos extracciones de muestras de sangre del cuero cabelludo del feto, menos asistencia quirúrgica y mejores niveles de oxígeno al momento del parto que con el RCTG sólo. Virginia Gómez Vázquez / Isabel Pérez Herrezuelo

11 RESULTADOS ESTUDIOS La revisión de ¹Amer-Wålin y Lisa A. Miller acerca del análisis ST como añadido de la monitorización electrónica fetal, concluye que la interpretación de la FCF, usando medios estándar, proporciona información muy precisa como herramienta de cribado de la ausencia de acidemia metabólica fetal, pero tiene muchos falsos positivos si se utiliza como herramienta diagnóstica de su presencia. Esta importante limitación puede mitigarse en cierta medida combinando el análisis de la FCF y de la onda ST utilizando estrictamente las directrices de las guías apropiadas. La inclusión del parámetro onda ST permite una evaluación más detallada de los cambios del EKG fetal, que pueden ser utilizados para verificar la normalidad o bien para cuantificar alteraciones y orientar la intervención clínica y el tiempo del que se dispone hasta el parto. En comparación con la monitorización electrónica continua de la FCF sola, la revisión Cochrane 2006 determina que el uso del análisis del segmento ST fetal adyuvante durante el parto, se asoció con menos neonatos con acidosis metabólica severa al nacer (ph del cordón menor a 7,05 y déficit de bases mayor a 12 mmol/l)(riesgo relativo (RR) 0,64; intervalo de confianza (IC) 95%: 0,41 a 1,00), menos recién nacidos con encefalopatía neonatal (RR 0,33; IC 95%: 0,11 a 0,95), menos muestras de cuero cabelludo fetal durante el trabajo de parto (RR 0,76; IC 95%: 0.67 a 0,86) y menos partos vaginales instrumentales (RR 0,87; IC 95%: 0,78 a 0.96). No hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa en la cesárea (RR 0,97; IC 95%: 0,84 a 1,11), la puntuación de Apgar menor a 7 a los 5 minutos (RR 0,80; IC 95%: 0,56 a 1,14), o los ingresos a la unidad de cuidados especiales (RR 0,90; IC 95%: 0,75 a 1,08). Aparte de la tendencia a realizar menos partos quirúrgicos, se encontraron pocas pruebas de que la monitorización con el análisis del intervalo PR haya brindado algún beneficio. En un ensayo clínico randomizado² que trató de comparar el uso del RCTG + Microtoma de sangre fetal frente a RCTG + STAN en relación con la incidencia de acidosis metabólica; se observó una reducción de la acidosis metabólica del 3,5% al 2,1% (p 0,005). Virginia Gómez Vázquez / Isabel Pérez Herrezuelo

12 En un estudio experimental aleatorizado abierto con dos brazos³ (uno con Pulsioximetría y otro con STAN) que compara la efectividad de la Pulsioximetría y el EKG fetal en las situaciones de riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF), no se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a la tasa de cesáreas ni a la indicación por RPBF. Tampoco en los resultados neonatales. Ambos métodos parecen ser más objetivos que el RCTG, pero ninguno de ellos está indicado en todos los partos sino sólo en aquellos que cursan con alteraciones de la FCF. CONCLUSIONES 1. La monitorización a través del EKG fetal y el análisis del segmento ST (STAN 31 ) se basa en el estudio de los cambios que la hipoxemia produce en el intervalo PR, onda T y segmento ST. 2. El STAN 31 debe utilizarse siempre como método adicional al Registro Cardiotocográfico (RCTG) estándar, nunca de forma aislada. 3. Indicaremos el uso del STAN 31 siempre que sospechemos una situación propensa a la hipoxemia fetal: embarazo en vías de prolongación, líquido amniótico meconial, crecimiento intrauterino retardado, oligoamnios, hipertensión arterial y diabetes materna, etc. 4. Es imprescindible un tiempo mínimo (al menos 30 minutos) de registro normal antes de la segunda fase del parto para poder establecer la línea de base de la FCF. 5. La toma de decisiones en cuanto a las intervenciones, se debe llevar a cabo mediante la evaluación conjunta del RCTG y del análisis del segmento ST. 6. El análisis comparativo de la FCF y del segmento ST demuestra que el análisis del ST tiene una mejor reproductibilidad inter e intra-observador y una mejor especificidad que sólo con la interpretación aislada de la FCF. Virginia Gómez Vázquez / Isabel Pérez Herrezuelo

13 BIBLIOGRAFÍA 1. Isis Amer-Wåhlin, Lisa A. Miller. ST Analysis as an adjunt to electronic fetal monitoring. J Perinat Neonat Nurs 2010; 24: Neilson JP. Electrocardiograma fetal (ECG) para la monitorización del feto durante el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus Número 1. Oxford: Update Software Ltd. 3. Michelle EMH Westerhuis, Karel GM Moons, Erik van Beek, Saskia M Bjivoet, Addy P Drogtrop, Herman P van Geijn, et al. A randomized clinical trial on cardiotocography plus fetal blood sampling versus cardiotocography plus ST-analysis of the fetal electrocardiogram (STAN ) for intrapartum monitoring. BMC Pregnancy and Childbirth 2007; 7: Amer-Wåhlin I, S Arulkumaran, H Hagberg, K Maršál, GHA Visser. Fetal electrocardiogram: ST waveform analysis in intrapartum surveillance. BJOG 2007; 114: Mercedes Valverde Pareja, Alberto Puertas Prieto, María Paz Carrillo Badillo, Isabel Pérez Herrezuelo, Francisco Montoya Ventoso. Comparación de la efectividad de la Pulsioximetría y el electrocardiograma fetal en las situaciones de riesgo de pérdida de bienestar fetal. Progresos de Obstetricia y Ginecología 2010; 53 (4): HåKan Norén. ST analysis of the fetal ECG as an adjunt to fetal heart rate monitoring in labor a clinical validation. Department of Obstetrics and Gynaecology Sahlgrenska University Hospital, Goteborg, Sweden, Fetal monitoring and ST analysis. Neoventa. 8. Irene Vico Zúñiga, Alberto Puertas Prieto. Métodos de monitorización intraparto Cuál es el mejor? Clase de residentes Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Virginia Gómez Vázquez / Isabel Pérez Herrezuelo

14 REFERENCIAS ¹Amer-Wålinm MD, PhD; Lisa A. Miller, CNM, JD ²Michelle EMH Westerhuis. BMC Pregnancy and Childbirth. 2007, 7:13 ³Mercedes Valverde Pareja, Alberto Puertas Prieto, María Paz Carrillo Badillo, Isabel Pérez Herrezuelo y Francisco Montoya Ventoso Virginia Gómez Vázquez / Isabel Pérez Herrezuelo