La Seguridad de pacientes. Javier Orbegozo Alberdi Unidad de Calidad Hospital Universitario Donostia

Transcripción

1 La Seguridad de pacientes Javier Orbegozo Alberdi Unidad de Calidad Hospital Universitario Donostia

2 Principio de No Maleficiencia Abstenerse intencionadamente de acciones que puedan causar daño: Primum non nocere Hipócrates. Año 460 a.c.

3 CAMBIOS EN LA ATENCIÓN SANITARIA Atención sanitaria fragmentada Multitud de tratamientos diferentes Aumento de tratamientos invasivos Tratamientos sofisticados sin una infraestructura suficiente para llevar a cabo la actividad

4 SEGURIDAD DE PACIENTE

5 La Medicina hasta hace unos años había sido simple, inefectiva y relativamente segura. Ahora es compleja, efectiva y potencialmente peligrosa. Chantler, Lancet 1999; 353:

6 Calidad Asistencial Cont. Atenc. Beneficencia Autonomía Información Trato Accesibilidad Paciente Justicia Efectividad Adecuación Seguridad No maleficiencia

7 DIMENSIONES DE LA CALIDAD Accesibilidad Efectividad Información Adecuación Puntualidad

8 La Seguridad del paciente El alcance del problema

9 Epidemiología del Suceso Adverso

10 DONOSTIA OSPITALEA HOSPITAL DONOSTIA Repercusión Internacional Entre y muertes al año Un millón de lesiones Casi la mitad prevenibles 8ª Causa de mortalidad en EEUU Importante coste económico billones $ Punta del iceberg To err is Human: Building a Safer Health Care System Institute Of Medicine. USA 1999 Erosiona la confianza en el sistema Daña a instituciones y a profesionales

11 ALCANCE DEL PROBLEMA Evento adverso Tráfico Cáncer de mama SIDA

12 Epidemiología del Suceso Adverso Estudio Motivación Nº historias revisadas Tasa % EA evitables Nueva York Medico-legal ,8% 27,6% Utah y Colorado Medico-legal ,9% 27,4% (C) y 32,6% (U) Australia Calidad ,6% 51,2% Reino Unido Calidad ,7% 10,8% Dinamarca Calidad ,0% 40,4% Nueva Zelanda Calidad ,9% 37% Canadá Calidad ,5% 36,9%

13 La Seguridad del paciente Repercusión internacional

14 Organización Mundial de la Salud 2004, Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes Lanzamiento de Estrategias Globales , Una Atención Limpia es una Atención Segura , Cirugía Segura Salva Vidas , Control a la Resistencia Antimicrobiana. Pacientes por la Seguridad del Paciente Notificación y Aprendizaje Taxonomia de la Seguridad del Paciente Investigación en Seguridad del Paciente

15 Ministerio de Sanidad y Consumo 1. Promover una cultura de seguridad 2. Implantar sistemas de comunicación de incidentes 3. Implantar prácticas seguras en 7 áreas específicas (Anestesia, caídas, UPP, TEP y TVP, IN, Cirugía en lugar erróneo, medicación) 4. Asegurar la correcta implantación de C. Informado y voluntades anticipadas 5. Reforzar los sistemas de evaluación de la calidad en hemoderivados

16 Por qué es una prioridad la gestión del riesgo? Frecuencia elevada Alta morbilidad y mortalidad Sufrimiento y discapacidad para los pacientes y familiares Repercusiones sobre los profesionales Alto coste Prevenible en un alto porcentaje Evidencia sobre el impacto y efectividad de medidas y prácticas seguras

17 Estudio ENEAS (2005) pacientes en 24 hospitales estancias hospitalarias Incidencia de pacientes con EA durante el ingreso 8,4% Incidencia de pacientes con EA asociado a la asistencia sanitaria 9,3%

18 Medicación Infección Nosocomial Procedimiento Cuidados Diagnóstico Otros Medicación Infección Nosocomial Procedimiento Cuidados Diagnóstico Otros Epidemiología del Suceso Adverso 43% EA TOTALES EA PREVENIBLES

19 Epidemiología del Suceso Adverso 20 Quality in Australian Health Care 15 Nueva Zelanda 10 Londres ENEAS 5 Harvard Medical Practice Utah y Colorado HD Dinamarca 0

20 INFRAESTIMACIÓN Se consideraron solamente los pacientes con daño grave Alta exigencia para decidir si un evento era prevenible ( acuerdo 2 evaluadores) Solamente se incluyen errores documentados en HC

21 ALCANCE DEL PROBLEMA Un pasajero tiene que volar durante 438 años seguidos para tener un accidente con consecuencia de muerte Riesgo de morir en un accidente de aviación es de 1/ Década de los el riesgo era de 1/

22 ALCANCE DEL PROBLEMA : ANESTESIA Mortalidad en 15 años se ha reducido de 1/ a 1/ en pacientes con riesgo bajo

23 Percepción del riesgo Vidasperdidas/año PELIGROSO (>1/1000) Atención sanitaria Alpinismo REGULADO Tráfico Industria Química Vuelos Charter Número de contactos por cada fatalidad ULTRA-SEGURO (<1/ ) Vuelos convencionales Ferrocarriles europeos Energía Nuclear

24 La Seguridad del paciente Definiciones Taxonomía

25 INCIDENTE / CASI INDICENTE Cualquier evento o circunstancia que : podría a provocar ( Casi- incidente) o ha provocado ( Incidente) daño o no intencionado y/o innecesario a una persona, y/o queja, pérdida p o perjuicio.

26 EVENTO ADVERSO Daño no intencionado o complicación que resulta en discapacidad, muerte o prolongación n de la estancia y que es causado por la atención n sanitaria más que por el proceso de la enfermedad (Wilson 1995)

27 Error Fallo de las acciones planificadas para conseguir el fin deseado Por Comisión / Por Omisión Tipos: Despistes Olvidos Errores Transgresiones o incumplimiento de la norma

28 Error Desviaciones del plan previstos Deslices Mistakes ERROR ACTIVO Plan incorrecto Evento Adverso EVENTO Prevenible ADVERSO

29 Pirámide de Heinrich No llega al paciente Llega al paciente EVENTO ADVERSO INCIDENTE con daño LEVE CASI INCIDENTE o sin daño

30 Condiciones latentes: Patógenos residentes en el sistema. Provienen de decisiones tomadas por diseñadores de protocolos y la alta dirección ( presión de tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia)

31 Las acciones inseguras son como los mosquitos Podemos matar los mosquitos uno a uno Problemas activos pero siempre habrá otro que lo sustituya DRENAR PANTANO

32 Condiciones Latentes Errores cometidos por los profesionales en relación directa con los pacientes. Error Activo Estos son, generalmente, fáciles de identificar (pulsar un botón incorrecto, inyectar el producto equivocado,..) y casi siempre implican a alguien situado en la primera línea asistencial. Suceso Adverso

33 EL TITANIC----- UN DESASTRE Esperando que ocurra

34 CONDICIONES LATENTES Inadecuado número de botes salvavidas

35 CONDICIONES LATENTES No existencia de mamparas transversales de contención

36 CONDICIONES LATENTES No realización de simulacros para entrenar a la tripulación

37 CONDICIONES LATENTES No formación de los oficiales para la tecnología del barco

38 CONDICIONES LATENTES Solamente un canal de radio

39 Fallos del sistema Comunicación

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41 Fallos del sistema Equipos y materiales

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43 Fallos del sistema Equipos y materiales

44 Flagyl

45 La Seguridad del paciente El factor humano Modelos

46 PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS MODELO CENTRADO EN LA PERSONA MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

47 MODELO CENTRADO EN LA PERSONA Escasa atención Falta de Motivación Olvidos / Descuidos Negligencia Imprudencia Miedo Medidas disciplinarias Amenaza Denuncia Culpabilizar Avergonzar Name Blame and Shame

48 El factor persona como causa de eventos adversos Quién es el culpable?

49 Enfoque a sistema Premisa básica: Los humanos son falibles y los errores esperables hasta en las mejores organizaciones Los errores se ven como consecuencias y no como causas. El origen del error no es la perversidad de la naturaleza Learn humana from sino en errors los factores sistémicos

50 Enfoque a sistema No se trata de cambiar la condición humana sino las condiciones en las que se trabaja. Idea central : Escudos o Barreras Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó sino qué Cómo? Por qué?

51 MODELO SISTÉMICO La idea de que los errores sanitarios son causados por sistemas inadecuados es un concepto transformador Lucian Leape

52 La Seguridad del paciente MODELO DE REASON

53 MODELO DE REASON( SWISS CHEESE MODEL) Organización Supervisión Condiciones latentes Acción insegura precondición Acción insegura Ausencia de defensas Accidente

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55 La Seguridad del paciente HERRAMIENTAS DE ANALISIS DE RIESGOS

56 Herramientas análisis de riesgos AMFE Análisis Modal de Fallos y efectos ACR Análisis Causa Raíz

57 AMFE Proactivo (Prospectivo) Centrado en todo el proceso Y si..? Identifica modalidades de fallo y posibles efectos de éstos ANÁLISIS CAUSA RAÍZ Reactivo (Retrospectivo) Centrado en un solo evento Por qué..? Identifica causas del evento Medidas preventivas y puntos de control Medidas correctivas

58 ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE)

59 ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS En qué consiste? 1. Analizar dónde puede fallar el proceso 2. Identificar las causas que pueden provocar esos fallos 3. Actuar sobre esas causas: Eliminándolas Colocando puntos de control para detectarlos precozmente, antes de que produzcan un incidente en el paciente

60 ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS Antecedentes Metodología utilizada desde hace 30 años en ingeniería Desarrollado por la NASA, especialmente pensado para problemas de seguridad Actualmente muy utilizado en industria: Aviación, energía nuclear, aeroespacial, productos químicos, automóvil Aplicación reciente en organizaciones sanitarias

61 AMFE-METODOLOGIA Paso 1. SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO 6 pasos Paso 2. CREACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO Paso 3. DIAGRAMA DE LOS PROCESOS Paso 4. ANÁLISIS DE RIESGO Paso 5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y MEDIDAS DE RESULTADO Paso 6. ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO

62 ANÁLISIS CAUSA RAIZ ACR Root Causes

63 ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR) ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR) Es un procedimiento para identificar las causas de los eventos adversos y las condiciones latentes que las facilitan. Se emplea para descubrir errores latentes subyacentes en un suceso adverso y en un casi incidente (near miss), buscando acciones necesarias para su prevención. Se orienta a todo el acto asistencial (personas, equipos, información, entorno, procedimientos )

64 La gestión eficaz de los riesgos implica una combinación entre el aprendizaje de aquellas cosas que han ido mal (reactivo) y la prevención ante riesgos potenciales para evitar que impacten en el servicio que nuestra organización presta (proactivo). Gestión combinada Reactiva + Proactiva

65 La gestión del riesgo asistencial Sistemas de notificación

66 Qué son? Sistemas de Registro Objetivo: Recoger información que nos permita identificar áreas o elementos vulnerables del sistema Notificar Analizar buscando fallos en el sistema Aprender Introducir defensas en el sistema

67 PRINCIPIOS GENERALES Comunicar Incidentes vs eventos adversos: Incidentes sin daño. Menos problemas Misma cadena causal 1 EVENTO ADVERSO INCIDENTE con daño LEVE CASI ERROR

68 Notificación en papel APRENDIZAJE EN SEGURIDAD Fecha de notificación Quién notifica? (grupo profesional) Fecha del incidente Hora del incidente En qué área ocurrió? Con qué estuvo relacionado? W Identificación Diagnóstico clínico y seguimiento del paciente Hemoderivados Dieta Transporte/traslado Pruebas diagnósticas qué prueba? W W Cirugía qué procedimiento? Otros procedimientos terapéuticos qué procedimento? Medicación qué fármaco? Equipos-dispositivos médicos qué equipo o dispositivo? Otros Llegó a afectar al paciente o se detectó antes de que pudiera afectarle? W W Llegó a afectar al paciente (evento adverso) Se detectó antes de que pudiera afectarle (casi incidente) (sólo para evento adverso) Gravedad W Aunque no le produjo ningún daño W Evento adverso con mínima afectación del paciente W Evento adverso que produce daño, pero no deja secuelas W Evento adverso que produce daño y deja secuelas W Evento adverso con resultado fatal W Otros Evolución W Ha precisado soporte Vital (Intubación, ventilación mecánica, RCP..) W Ha precisado tratamiento médico o quirúrgico específico W Ha precisado nuevas pruebas W Ha precisado incremento en la monitorización W No se ha modificado el cuidado del paciente W Otros.. Qué factores contribuyeron a disminuir la gravedad o a evitar que el incidente llegara al paciente? Desde su punto de vista, se podría haber evitado? W W W Si No NS/NC Por favor describa qué ocurrió. Describa el caso con sus propias palabras y con el máximo detalle posible, sin hacer mención específica a personas determinadas. Incluya la cadena de acontecimientos que ha provocado el problema. Qué factores contribuyeron a su aparición?. Ejemplos: Relacionados con el paciente (barreras que dificultan la comunicación, ubicación del paciente,..), Protocolos (existencia o no, difundidos, ), Comunicación entre profesionales (verbal, confusa, tardía, problemas con la terminología, abreviaturas.. Disponibilidad de información sobre el paciente Trabajo en equipo (asignación de responsabilidades, supervisión, búsqueda de ayuda,..), Formación/aprendizaje (programas de formación, planes de acogida,..) Equipos/dispositivos (mantenimiento, obsoletos, facilidad de uso,..) Fármacos (etiquetado, envases similares, nombres similares,..) Recursos humanos (valoración competencia antes de asignar tareas, planes de contingencia, reparto de cargas de trabajo, ) Factores ambientales (distracciones, ruido, interrupciones Situación de emergencia/imprevistos (ausencia de planes de actuación en situaciones de emergencia, en imprevistos, Información al paciente Factores individuales de los profesionales (relaciones en el trabajo, problemas domésticos, Otros Gracias por su colaboración. No olvide depositar esta ficha en el buzón

69 Construir una cultura de seguridad Qué es una cultura de seguridad? 1. DISIPA EL MITO DE LA PERFECCION. Conciencia de que las cosas pueden ir mal. 2. CULTURA ABIERTA para compartir información abiertamente y hablar acerca de los EA 5. CULTURA DE APRENDIZAJE Basada en un ENFOQUE al SISTEMA: las cosas no están sólo ligadas al individuo, sino también al sistema en el que trabaja no QUIEN? sino POR QUE? 3. CULTURA JUSTA, en la que está claramente diferenciada la conducta inaceptable de la errónea. Responsable de sus actos 6. CULTURA FLEXIBLE para adoptar lo cambios que sean necesarios 4. CULTURA QUE APOYA AL PROFESIONAL cuando sucede un EA

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71 SEGURIDAD EN HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA Nivel Hospital Nivel Servicios

72 SERVICIOS CON PLAN DE SEGURIDAD Anestesia Cuidados Intensivos Quirófanos Traumatología Farmacia IDOH UEI M. Interna ( frágiles ) Oftalmología Partos / Puérperas Pediatria Radiología Urgencias

73 PLAN DE SEGURIDAD EN SERVICIOS Curso de formación Creación de Comité de seguridad Nombramiento de responsables Implantación de registro de notificación Aplicación de herramientas : AMFE

74 Nº PROFESIONALES EN COMITÉS DE SEGURIDAD 158 Médicos 39 Farmacéuticos 17 Enfermeras 61 A. Enfermería 20 Técnicos 3 Limpiadoras 5 Celadores 13 INCIDENTES NOTIFICADOS 371

75 CELADORES Y SEGURIDAD DE PACIENTES ACTUACION PROACTIVA Identificación Transporte de pacientes Transporte de documentación Caídas Infección

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77 Antes de realizar una tarea con el paciente Antes del contacto con el paciente Después de riesgo de exposición a líquidos corporales Después de contacto con el paciente Después del contacto con el entorno del paciente