Prof. Dr. Mario S. F. Palermo

Transcripción

1 Prof. Dr. Mario S. F. Palermo Hospital Nacional Prof. A. Posadas Institución Afiliada Facultad de Medicina UBA Buenos Aires - Argentina

2 La prematurez es uno de los problemas mas importante de la obstetricia Causas de mortalidad neonatal Pretérmino/B. Peso Defectos Fetales C. Maternas C. Placenta/Cordon

3 EPIDEMIOLOGÍA DEL PARTO PRETÉRMINO Alrededor de 12,9 millones de nacimientos (9,6% de todos los nacimientos en el mundo), se producen antes de las 37 semanas de gestación. Afecta al 7-13% de los nacimientos en EEUU y es responsable del 75% de las muertes neonatales y morbilidad a largo plazo. Mas del 90% ocurren en África, Asia, América Latina y el Caribe.

4 En Argentina 2011 (DEIS) RN vivos, fueron partos prematuros (8.4% ) 50% fueron idiopáticos, 30 % (RPM) y 20% terminación electiva. Los RN con un peso menor a 2500 grs. (la mayoría prematuros), representan el 50% de las muertes infantiles.

5 Pretérmino 12 % 10 8 <37 wks 100 % 75 Death rate 50 % 40 Handicap rate <34 wks Year Gestation (wks) Gestation (wks) USA National Centre for Health Statistics La prevalencia no diminuyó en los últimos 50 años Fonceca y Col

6 Etiopatogenia Se considera al PT como un síndrome. Causada por múltiples etiologías, cuya expresión ultima son las contracciones uterinas y la dilatación cervical antes de las 37 semanas. P. P. RN vivo entre las 22 y 36.6 semanas.

7 Antecedente de prematurez Nº de antecedentes Ultimo antecedente Edad gestacional del pretérmino previo ,5 RR T/P P/P 10 7,5 < T/T P/T 5 2,5 < 35 < Obstet Gynecol vol 110,n 2 part

8 Estrategiasde detección Fibronectina Parámetros cervicales

9 Parámetros cervicales Longitud cervical Sludge (barro intraamniótico) Funnel (signo del embudo)

10 Longitud cervical ecográfica como predictor de parto pretérmino La medición del cuello uterino puede identificar a mujeres con alto riesgo de parto pretérmino La valoración de la longitud cervical y la determinación de fibronectinatienen un valor predictivo negativo similares para la predicción de parto pretérmino. (Nivel de Evidencia II-2). Society of Obstetricians and Gynaecologistsof Canada (SOGC). Clinical Practice Guideline. Ultrasonographic CervicalLength Assessment in Predicting Preterm Birth in Singleton Pregnancies, No. 257, May 2011

11 Medición ecográfica de la longitud cervical Posición ginecológica Vejiga vacía. Transductor en fondo de saco anterior (5 MHz). Mínima presión para evitar alargamientos. Medición OCI a OCE.

12 Ecografía Transvaginal

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15 Funneling cervical (embudización) La mayoría de las mujeres con un cérvix corto tienen funneling. Las mujeres con un cérvix largo y funneling no presentan un mayor riesgo de parto pretérmino.

16 Hay antecedente de PP espontáneo < 35 semanas? NO Nulípara SI Cervicometría sem. < 25mm > 25mm Progesterona desde 16 sem. Control

17 2003-1º ECCA con C 17 HPMeis Grupoplacebo N:153 Grupo progesterona N:310 Parto < 35 s 30,7% p < 0,05 20,6% Ácido ricinoleico? Parto < 37 s 54,9% p < 0,05 36,3% º ECCA con P naturalfonseca Grupoplacebo N:70 Grupo progesterona N:72 Parto < 34 s 18,5% p < 0,05 2,8% Parto < 37 s 28,5% p < 0,05 13,8% Am J Obstet Gynecol 2003; 188:419-24

18 Comparación con otras intervenciones Intervención para prevenir NNT Sulfato de magnesio Corticoides Progesterona Eclampsia 100 Parálisis cerebral 52 SDR 11 Muerte neonatal 22 Parto pretérmino 14 SDR 22 NNT cuantashay quetratarparaevitar1 caso

19 El screening universal de la LC cervical y la administracion de progesterona vaginal previenen prematurez temprana y reducen la morbilidad neonatal a largo plazo. 1. Dosis 100 o 200 mg/día de progesterona con cérvix de entre 10 y 20 mm de longitud, ( semana 20 y 36,6 aun en pacientes asistomáticas. Evidencia- Fuerza de Recomendación A

20 PESSARY FOR THE PREVENTION OF PRETERM BIRTH STUDY (P3S) A Randomized Clinical Trial The Centre for Mother, Infant, and Child Research Coordinación en Argentina y Latinoamérica redargentina@readi.com.ar Red Argentina de Docencia e Investigacion(READI)

21 Centre for Mother, Infant, and Child Research (CMICR) Professor Elizabeth Asztalos, Director Buenos Aires, Argentina Toronto, Canadá Argentine Teaching and Research Network Red Argentina de Docencia e Investigación(READI)

22 3 intervenciones propuestas para el manejo de pacientes con cuello uterino corto Cerclaje cervical en embarazadas con antecedentes de parto prematuro. Administración de progesterona vaginal. Pesario cervical.

23 Cerclaje cervical en cuello uterino corto

24 El cerclaje cervical versus la conducta expectante Morbilidad Perinatal / Resultados de Mortalidad Outcome Cerclage n (%) n = 250 Control n (%) n = 254 % Reduction RR (95% CI) PTB <37 weeks 105 (42) 154 (61) ( ) PTB <35 weeks 71 (28) 105 (41) ( ) PTB <32 weeks 48 (19) 75 (30) ( ) PTB <28 weeks 32 (13) 51 (20) ( ) Berghalla Obstet Gynecol 2011

25 Cerclaje cervical versus la conducta expectante Esta evidencia proporciona la base para las guías de práctica clínica, vigentes en la actualidad: (ACOG) y la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá (SOGC), recomiendan cerclaje cervical en pacientes con antecedentes de parto pretérmino.

26 PesarioCervical El dispositivo de Arabin es un pesario de silicona en forma de anillo flexible, de diferentes tamaños para ser insertado con su curvatura hacia arriba de modo que el mayor diámetro se apoya en el suelo pélvico. El diámetro interior más pequeño se ajusta alrededor del cuello uterino.

27 Pesariode Arabin

28 Pessary for the Prevention of Preterm Birth Study (P3S) ECCA multi-centrico, estratificado por centro en gestantes ( / /7 semanas y / semanas) con embarazo único y cuello uterino corto (CL <25 mm)

29 Hipótesisprimaria La alicación del pesario de Arabin sería mas eficaz en la reducción de la incidencia de parto pretermino <34 semanas en relación a la conducta espectante. Cuello Corto mm Pesario Manejo expectante

30 Criteriosde Inclusión Mujeres entre / gestación (gestación determinada por historia menstrual o ecografía temprana). Cuello uterino corto por ecografía transvaginal entre 10 y 25 mm. Gestación única con feto vivo en el momento de la aleatorización. Embarazo embarazogemelar con uno de los fetos muerto antes de las 13 semanas se pueda incluir como embarazo único. * El uso de progesterona vaginal se registrara momento de la entrada al estudio.

31 Criteriosde exclusión Ruptura prematura de membranas (RPM) al momento de la aleatorización La presencia de contracciones uterinas al momento de la aleatorización El sangrado vaginal Previa placenta oclusiva total Anomalías congénitas o cromosómotatias/ física) Antecedentes de conización Alergia a las siliconas Participación previa en P3S Estudio.

32 Resultadoprimario El resultadoprimariodel P3S esreducirla probabilidaddel partopretérmino antes de las34 semanas

33 Tamañode la muestra Tasa de eventos del 30% (tasa de parto prematuro <34 semanas) Cambio entre los dos grupos (30% y 22,5%) Potencia del 80% y α = 0,05 Muestra centros

34 ObjetivoFinal Determinar los riesgos y los beneficios del pesario solo o en combinación con otras modalidades terapéuticas. Determinar la reducción del parto prematuro y la morbiortalidadasociada al parto pretérmino.

35 Diagnomed (Institución Afiliada a la Facultad de Medicina ( UBA ) mariopalermo@diagnomed.com.ar 2 Jornada de Avances en Ultrasonografia Obstétrica y Medicina Fetal de Abril del 2015 Buenos Aires Red Argentina de Docencia e Investigación redargrentina@readi.com.ar