Prevención de la prematuridad: sueño o realidad?

Transcripción

1 Hospital Provincial Vladimir Ilich Lenin MEDISAN 2005; 9(2) Prevención de la prematuridad: sueño o realidad? Dra. Gladys Cruz Laguna, 1 Dra. Ariana González Balmaseda 2 y Dra. Ana Uribasterra Campos 3 A pesar de los adelantos de la ciencia y la técnica, continúan naciendo anualmente en el mundo alrededor de 13 millones de niños pretérmino, los cuales inicialmente deben enfrentarse al gran reto de sobrevivir, y luego, en un elevado porcentaje, arrastrar secuelas por el resto de sus vidas. La causa del parto pretérmino es aún desconocida con exactitud; solo se sabe que es una entidad nosológica multifactorial, por lo que se habla del síndrome de parto pretérmino. 1, 2 El parto pretérmino espontáneo, responsable de 75% de los casos, está altamente relacionado con modificaciones de las características cervicales. Los cambios en el cuello uterino representan la última etapa de una cascada de mecanismos que no llegan a comprenderse del todo; sin embargo, se determinan por medio del ultrasonido transvaginal con mucha precisión, lo cual nos proporciona información muy útil sobre el riesgo de parto antes del término, ya que la dilatación y el acortamiento del cuello uterino comienzan en la zona supravaginal, de manera que no pueden ser detectados mediante un examen vaginal convencional ni por las manos más expertas. 3-6 Esta investigación persiguió mostrar que la identificación de las características cervicales mediante técnicas de ultrasonografía transvaginal permite establecer de forma pronóstica la posibilidad de parto pretérmino, de modo que pueda ser estratificado el riesgo e indicado un tratamiento en aquellas gestantes que así lo requieran. 5 7 Métodos Se estudió a 250 gestantes de 270 provenientes de las áreas de salud del municipio Holguín, seleccionadas mediante un muestreo no probabilístico,las cuales presentaban 1 ó más de los siguientes factores de riesgo: edad materna menor de 20 y mayor de 35 años, antecedentes de parto pretérmino, abortos inducidos previamente y desnutrición materna con índice de masa corporal (IMC) menor de 19,8. A todas las grávidas escogidas se les realizó ultrasonido transvaginal a las 24 semanas, teniendo en cuenta: longitud cervical, permeabilidad del orificio cervical interno, protrusión de las membranas y prueba de estrés. Resultados Hubo solo 7 nacimientos antes de las 35 semanas de embarazo (2,8 %), para una reducción de la prematuridad. Los factores de riesgo que mayormente incidieron en ello (tabla 1), fueron: antecedentes de abortos inducidos (2,0 %) y en menor escala: desnutrición materna, edad materna de 35 años y más y antecedentes de partos pretérmino. En la tabla 2, donde se muestra la relación entre la longitud cervical y la prematuridad, puede verse que ninguna de las gestantes con más de 30 mm de longitud del cérvix (27,2 %) parió antes de las 35 semanas; pero de las 7 con partos pretérmino, 4 tenían entre 15 y 24 mm, 2 entre 25 y 29 y la restante menos de 15. Los resultados positivos de la prueba de estrés y el acortamiento de la longitud cervical a la presión ejercida sobre el fondo del útero se hallaron en 6 de las 7 grávidas con parto pretérmino (2,4 %); por el contrario, los hallazgos de la prueba fueron negativos en 198 gestantes, de las cuales solamente una tuvo el trabajo de parto antes de las 35 semanas (figura 1). Al medir la permeabilidad del orificio cervical interno a las 24 semanas se estableció que 0,5 % de las gestantes con permeabilidad de menos de 5 mm llegaban al parto antes del término. El mayor número de nacimientos con menos de 35 semanas ocurrió en gestantes con valores por encima de

2 los 5 mm ( 6 de ellas). En el caso particular de la permeabilidad de dicho orificio mayor de 10 mm se encontró que 30,0 % parieron neonatos pretérmino (tabla 3). La protrusión espontánea de las membranas en el canal cervical y los resultados positivos de la prueba de estrés se observaron en 6 de las gestantes con parto pretérmino (2,4%). En total fueron 221 las embarazadas con negatividad de este parámetro en el ultrasonido transvaginal, de las cuales en 1 (0,4 %) se asoció al nacimiento pretérmino. (figura 2). 100% 80% 60% 40% 20% 0% <35 sem? 35 sem Negativa Positiva Figura 1. Prueba de estrés y prematuridad 100% 80% 60% 40% 20% 0% < 35 sem 35 y m ás Figura 2. Protrusión de membranas y prematuridad

3 Tabla 1. Relación entre factores de riesgo y prematuridad Factores de riesgo (en semanas) Total No. % No. % No. % Estado IMC < 19,8 4 1, , ,0 nutricional IMC 19,8 3 1, , ,0 Abortos Sí 5 2, , ,6 inducidos No 2 0, , ,4 Partos Sí 4 1, , ,8 pretérmino anteriores No 3 1, , ,2 < 20 años 3 1, , ,4 Edad materna años , ,0 > 35 años , ,6 Tabla 2. Relación entre longitud cervical y prematuridad Longitud Total (en semanas) cervical (en mm) No. % No. % No. % , , , , , , , ,6 < ,4 3 1,2 4 1,6 Total 7 2, , ,0 Tabla 3. Relación entre permeabilidad del orificio cervical interno y prematuridad Permeabilidad del orificio cervical interno (en semanas) Total (en mm) No. % No. % No. % < 5 1 0, , , , , ,0 > ,2 7 2,8 10 4,0 Total 7 2, , ,0

4 Discusión La prematuridad continúa siendo un problema de salud a escala mundial. Los recién nacidos con bajo peso presentan el mayor número y variedad de complicaciones neonatales e infantiles, que incluso constituyen secuelas vitalicias en muchos de los casos. Se ha comprobado que es posible establecer un pronóstico del parto pretérmino sobre la base de las modificaciones en las características cervicales, con especial énfasis en el acortamiento del cuello y la protrusión de las membranas en el canal cervical. 5-7 Los factores de riesgo seleccionados se corresponden con los preconcepcionales, algunos de ellos modificables y otros que pudieran ser erradicados con una labor educativa al respecto. Varios autores han encontrado una relación marcada entre la edad materna y la incidencia del parto pretérmino: Donnelly, 8-10 encontró una mayor incidencia del parto en menores de 20 años y mayores de 30; Israel 3 notó que las tasas de parto pretérmino aumentan en las mujeres muy jóvenes, sobre todo por debajo de los 17 años. El embarazo en los límites extremos de la vida reproductiva es considerado como un factor de riesgo, puesto que a esas edades suelen presentarse las afecciones perinatales. La mala nutrición materna y la poca ganancia de peso durante la gestación repercuten inmediatamente y a largo plazo sobre la salud fetal. El peso al nacer ha sido catalogado como un predictor del futuro desarrollo del neonato. El índice de mortalidad asciende a medida que disminuye el peso al nacer. Tomkins, Wiehl y Michell 4 han apreciado una mayor tendencia de parto pretérmino en gestantes con bajo peso pregravídico. Se ha informado que alrededor de 22 % de los nacimientos antes del término se producen cuando el peso de la madre antes del embarazo era inferior a 50 kg ó 6, 8, libras. Otro de los factores de riesgo es el antecedente de aborto. El elevado uso de la interrupción del embarazo como método de regulación de la fecundidad en las mujeres cubanas revela que aún resultan insuficientes la percepción y toma de conciencia de la población en cuanto a las consecuencias negativas de este procedimiento sobre la salud en general y sexual y reproductiva en particular. 1, 2 Según Anderson, 8 el riesgo relativo de nacimientos pretérmino espontáneos aumentó conforme 4, 6, 10 se redujo la longitud cervical. Iams et al, citados en otros trabajos, realizaron un estudio prospectivo y multicéntrico donde utilizaron el ultrasonido transvaginal para medir la longitud del cérvix en mujeres con embarazos únicos, luego de lo cual plantearon que el riesgo relativo de parto pretérmino antes de las 35 semanas se incrementó cuando la longitud del cérvix diminuyó. El peor pronóstico para el parto pretérmino ha sido la protrusión de la bolsa de aguas en el canal cervical, en tanto la dilatación del orificio cervical interno y la herniación de las membranas ovulares a través de este poseen un alto valor predictivo de ese adelanto. 7, 10 Guzmán et al 11 opinan que cuando se ejerce presión en el fondo uterino y se acorta la longitud cervical en más de 8 mm, puede predecirse a corto plazo la aparición de los diversos trastornos que condicionan la ocurrencia de un nacimiento pretérmino. En sentido general, las características cervicales medidas en relación con el parto antes de las 35 semanas presentaron un valor predictivo negativo de 99,5, con una especificidad de 90,5 para la prematuridad. Referencias bibliográficas 1. Hassan SS, Romero R, Maymon E, Stanley M, Sean C, Blackwell MC, et al. Does cervical cerclage prevent preterm delivery in patients with a short cervix? Am J Obstet Gynecol 2001;184: Iams JD, Jhonson F, Sonek J, Sachs L, Gebauer C, Samuels P. Correlación de la longitud cervical medida por ecografía transvaginal con ocurrencia de parto pretérmino [biblioteca virtual en línea] < [consulta: 11 enero 2005]. 3. Incompetencia cervical diagnosticada por ultrasonido en la prevención del parto pretérmino [biblioteca virtual en línea] < [consulta: 11 enero 2005]. 4. Cuartas Calle AM. Predicción del trabajo de parto pretérmino espontáneo. Rev Colomb Obstet Ginecol 2002;53(4):1-16.

5 5. Okitsu O, Mimura T, Nakayama T, Aono T. Early prediction of preterm delivery by transvaginal ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol 1992;2(6): Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002;100: Gómez R. Ultrasonido en parto prematuro [biblioteca virtual en línea] < prematuro.html> [consulta: 11 enero 2005]. 8. Parto prematuro [biblioteca virtual en línea] < [consulta: 11 enero 2005]. 9. Rust OA, Atlas RO, Kimmel S, Roberts WE, Hess LW. Does the presence of a funnel increase the risk of adverse perinatal outcome in a patient with a short cervix? Am J Obstet Gynecol. 2005; 192(4): Palma-Dias RS, Fonseca MM, Stein NR, Schmidt AP, Magalhaes JA. Relation of cervical length at weeks of gestation to demographic characteristics and obstetric history. Braz J Med Biol Res 2004;37(5): Guzmán ER, Walters C, Ananth CV, O'Reilly-Green C, Benito CW, Palermo A, et al. A comparison of sonographic cervical parameters in predicting spontaneous preterm birth in high-risk singleton gestations. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18(3): Dra. Gladys Cruz Laguna. Holguín Hospital Provincial Vladimir Ilich Lenin, Avenida Lenin, provincia de 1 Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología. Instructora 2 Residente de cuarto año de Obstetricia y Ginecología 3 Especialista de II Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesora Auxiliar CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO Cruz Laguna G, González Balmaseda A, Uribasterra Campos A. Prevención de la prematuridad: sueño o realidad? [artículo en línea]. MEDISAN 2005;9 (2). < [consulta: fecha de acceso].