Análogos de Prostaglandinas. Inducción al parto

Transcripción

1 Análogos de Prostaglandinas Inducción al parto Dosis y complicaciones Servicio de Obstetricia Hospital Alemán

2 Prostaglandinas Es necesario tener presente el principio físico relacionado a las consecuencias del aumento de la presión intrauterina para utilizar cualquier droga ocitócica, especialmente si se trata de misoprostol.

3 Prostaglandinas Para aumentar la presión uterina, es necesario tener asegurada un área de baja resistencia, hacia donde se canalize la presión generada. Esa área es el cuello uterino. En caso de que el cérvix no opere como área de baja resistencia, esta función será sustituida por otra área uterina, como por ejemplo una cicatríz previa o zonas de poco espesor miometral en pacientes multíparas, que finalmente cederán al exceso de presión produciendo una solución de continuidad.

4 Prostaglandinas Estos conceptos físicos son fundamentales en la práctica obstétrica cotidiana, de manera de evitar accidentes no deseados. Pero adquieren especial importancia en el caso del uso de prostaglandinas, dado que no es posible atenuar su efecto rápidamente para evitar el accidente.

5 Dinoprostona En pacientes nulíparas con cérvix favorable que requieren inducción al parto, la dinoprostona intravaginal produce un patrón de actividad uterina que simula el patrón del trabajo de parto espontáneo. Probablemente, esto se deba a que la dinoprostona actúa sobre el miometrio produciendo contracciones y sobre el cérvix, reduciendo su resistencia. Los efectos son menos obvios en multíparas, dado que de por sí, presentan menor resistencia cervical. Lamont R. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98: 441-7

6 Dinoprostona 101 pacientes recibieron un pesario con 10mg de dinoprostona y 114 placebo. La dinoprostona indujo cambios sustanciales en el borramiento cervical y frecuentemente inició el trabajo de parto activo. La dinoprostona puede causar hiperestimulación uterina y anomalías de la FCF, pero estas complicaciones cedieron al remover el pesario. Rayburn W. Obstet Gynecol 1992; 79: Rayburn W. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104, suppl 15: 8-12.

7 Dinoprostona Estudio multicéntrico, randomizado. 102 pacientes recibieron 10mg de dinoprostona y 104 placebo. Cinco pacientes que recibieron dinoprostona (4.9%) presentaron hiperestimulación uterina que duró entre 2 y 13, una de ellas requirió tocólisis. Witter F. J Mat Fet Med 1996; 5: 64-9

8 Dinoprostona Paciente con embarazo de término, multípara, una cesárea segmentaria anterior. Se decide la inducción al parto con dinoprostona por hipertensión gestacional. Se administra 1mg IVag y se repite la dosis a las 6hs. Dos horas después, la paciente se encuentra en franco trabajo de parto. Con 4cm de dilatación, se decide transferirla a la sala de partos, momento en el que se la nota pálida, taquicárdica e hipotensa.

9 Dinoprostona La palpación abdominal revela distensión, no se palpan partes fetales, no se alcanza la presentación por tacto vaginal y la FCF ausente. Se realizó de inmediato una laparotomía, hallando 3 litros de sangre libre en cavidad, una rotura uterina de pared posterior y el feto muerto en la cavidad abdominal.

10 Dinoprostona La dinoprostona es considerada inocua o que puede causar pocos efectos colaterales. Aunque a menudo beneficia el proceso de la inducción al parto en la presencia de un cérvix desfavorable, la actividad uterina puede tener consecuencias adversas para madre y feto. El estado del cérvix, influencia los efectos del aumento de la presión intrauterina.

11 Dinoprostona De manera que cuando la actividad uterina comienza, en la presencia de un cérvix desfavorable, la tensión que recibe una cicatríz uterina puede resultar excesiva. Esto sugiere que es ventajoso eludir la inducción al parto cuando el cérvix es desfavorable en una paciente con cicatríz uterina.

12 Dinoprostona La actividad uterina generada por la dinoprostona es inevitable. No se conocen agentes que modifiquen el cervix sin producir contracciones. Hawe J. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:

13 Misoprostol Varios estudios se han realizado con misoprostol por vía vaginal, con dosis de entre 50 y 100 microg. Kramer R. Obstet Gynecol 1997; 89: : 100mg cada 4hs. Buser D. Obstet Gynecol 1997; 89: 581-5: 50mg cada 4hs hasta 3 dosis. Mundle W. Obstet Gynecol 1996; 88: 521-5: 50mg cada 4hs.

14 Misoprostol El estudio que administró misoprostol a 100mg, presentó una incidencia de taquisistolia de 70% vs 11%(ocitocina) (P<0.001). En el estudio de Buser (50mg), la incidencia de alteraciones de la FCF debidas a hiperestimulación uterina fue más frecuente (P<0.001) y la incidencia de cesáreas por esta causa también. En el estudio de Mundle (50mg), no se hallaron complicaciones de ningún tipo.

15 Misoprostol 275 pacientes fueron randomizadas a recibir 50microg de MP oral cada 4 hs. vs administración de dinoprostona o RAM u ocitocina. La media de tiempo entre el inicio del procedimiento y el nacimiento fue similar entre los grupos y no se observaron efectos colaterales. Windrim R. Obstet Gynecol 1997; 89: 392-7

16 Misoprostol Asumiendo que el efecto farmacológico del misoprostol está relacionado con su concentración plasmática, nuestra observación de una concentración plasmática más prolongada en caso de administración vaginal, sugiere que esta es la vía de administración indicada. Zieman M. Obstet Gynecol 1997; 90:

17 Misoprostol Estas conclusiones están además confirmadas en dos recientes estudios: Fisher S. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: How H. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:

18 Misoprostol Meta análisis de 8 estudios. El uso de misoprostol se asoció a una elevada incidencia de taquisistolia (OR 2.70 IC ) pero no de hiperestimulación. Los Scores de Apgar y las admisiones a neonatología, fueron similares a los controles. Sanchez Ramos L. Obstet Gynecol 1997; 89:

19 Misoprostol Meta análisis de 23 estudios de administración vaginal. En general, la droga parece ser más efectiva que los métodos convencionales para inducción al parto. Pero es preocupante la elevada incidencia de hiperestimulación uterina (RR 2.54 IC ). Hofmeyr G. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:

20 Misoprostol Meta análisis de 5 pruebas aleatorizadas acerca de inducción al parto con MP en dosis de 25 o 50 microg reiteradas por vía vaginal. Tanto taquisitolia como hiperestimulación uterinas, fueron menos frecuentes en el grupo de menor dosis. Los resultados neonatales, fueron similares. Con respecto a la eficacia, la dosis de 50mg, se asoció con una evolución más corta del T de P, mayor proporción de partos antes de las 24hs y menor necesidad de agregar ocitocina. Sanchez Ramos L. Obstet Gynecol 2002; 99:

21 Misoprostol Se aleatorizaron 346 pacientes a recibir 20 a 40 microg. de misoprostol oral cada dos horas hasta iniciar el T de P vs 349 que recibieron dos dosis de 2mg c/u de dinoprostona. No se obtuvo el parto dentro de las 24hs en 38 vs 36% (RR 1.08 IC ). La incidencia de cesáreas fue 16 y 20% (RR 0.8 IC ). La frecuencia de hiperestimulación fue 4 y 3% (RR 1.32 IC ). Se concluye que la administración oral de MP, logra disminuir la incidencia de hiperestimulación uterina. Hofmeyr G. Br J Obstet Gynaecol 2001; 108:

22 Misoprostol Cuando la tableta de misoprostol se coloca en el fondo de saco vaginal posterior, la concentración plasmática se eleva en una o dos horas. La aplicación vaginal resulta en incrementos más lentos de los niveles plasmáticos y menor concentración plasmática que cuando se administra por vía oral. Goldberg A. N Engl J Med 2001; 344:

23 Misoprostol Se ha observado la presencia de Sindrome de Möebius (parálisis facial congénita) y defectos de amputación de extremidades, en niños de pacientes que intentaron finalizar el embarazo en el primer trimestre por medio de la ingesta de misoprostol. Goldberg A. N Engl J Med 2001; 344:

24 Misoprostol La información disponible, sugiere que la mejor dosis de misoprostol para la inducción del parto es de 25 microgramos, por vía vaginal, administrado cada 4 a 6 horas. Godberg A. N Engl J Med 2001; 344: Blanchard K. Obstet Gynecol 2002; 99:

25 Misoprostol Hasta que se pruebe su seguridad, la administración de misoprostol para la inducción al parto en pacientes con cicatríz uterina, se encuentra contraindicada. Goldberg A. N Engl J Med 2001; 344:

26 Misoprostol La droga permanece sin autorización para su uso en obstetricia por la FDA. Goldberg A. N Engl J Med 2001; 344:

27 Misoprostol Sin embargo, el ACOG autoriza su utilización para la inducción al parto, bajo las siguientes recomendaciones: Dosis de 25 microg. Vía vaginal. No deben repetirse las dosis más frecuentemente que cada 3 a 6hs. No debe administrarse ocitocina hasta luego de 4hs de la última dosis de MP. No debe utilizarse en pacientes con cicatríz uterina. Obstet Gynec Survey 2001; 56:

28 Cochrane review 01/01/2002 PGE2 y F2 vaginal para inducción al parto a término Se observa un incremento del índice de parto vaginal dentro de las 24hs, no se observa aumento de la incidencia de parto operatorio. Se obtuvo significativa mejoría de las condiciones cervicales dentro de las 24 a 48hs.

29 Cochrane review 01/01/2002 MP vaginal Aunque el MP vaginal parece ser más efectivo que los métodos convencionales de maduración cervical e inducción al parto, causa preocupación el aparente incremento de hiperestimulación uterina. Los estudios, no tienen el tamaño suficiente para excluir la posibilidad de efectos adversos serios, particularmente la rotura uterina, que se ha reportado en pacientes con y sin cesárea previa. Se necesita más investigación para establecer su seguridad.

30 Cochrane review 01/01/2002 MP oral para inducción al parto Es efectivo para la inducción al parto en el tercer trimestre. Sin embargo, no hay datos sobre las dosis adecuadas y su seguridad. Es posible que esquemas orales efectivos, presenten una incidencia de complicaciones inaceptablemente elevada, tales como hiperestimulación uterina y probablemente rotura uterina.

31 Cochrane review 01/01/2002 PGE2 oral para inducción al parto Presenta más efectos colaterales gastrointestinales, particularmente vómitos. No se observan ventajas claras de su utilización sobre otros métodos.

32 Cochrane review 01/01/2002 PGEA para inducción al parto Los estudios presentan un pequeño tamaño muestral. Aunque PGEA pueden ser tan efectivas como otras modalidades terapéuticas en iniciar el T de P, hay poca información como para extraer conclusiones.

33 Cochrane review 01/01/2002 PG endovenosa para inducción al parto Las PG administradas por vía EV, no son más eficienrtes que la ocitocina EV. Su uso se asocia a elevados efectos colaterales maternos e hiperestimulación uterina.