Parto Vaginal tras Cesárea. Dra. Leire Rodríguez Gómez

Transcripción

1 Parto Vaginal tras Cesárea Dra. Leire Rodríguez Gómez

2

3

4

5 Es posible el PVDC?! Si no existen contraindicaciones para el parto vaginal, es razonable el intento de parto por vía vaginal en las mujeres con cesárea previa. (B) Contraindicaciones Cesárea corporal o incisión en T invertida Histerotomía o miomectomía previa con entrada en cavidad Rotura uterina previa Contraindicación para parto vaginal Tres o más cesáreas previas

6 Qué tasa de éxito esperamos?! La tasa de éxito del parto por vía vaginal después de una cesárea oscila entre el 72-76% (IIA) Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Guidelines for vaginalbirth after previous cesarean birth: No J Obstet Gynaecol Can. 2005; 27: ! La tasa alcanzará el 87-90% si ha habido un parto vaginal previo. Vaginal birth after cesarean: new insights. March 8-10, National Institute of Health Consensus Development Conferences Statement. Obstet Gynecol. 2010; 115:

7 Landon et al.! Estudio prospectivo! Gestaciones simples a término con cesárea anterior entre ! reclutadas para IPV!10690 (73,6%) PV! Análisis regresión logísitica multivariable

8 Factores anteparto

9 Factores intraparto

10 Es posible predecir éxito? ENC Schoorel et al.! 6 variables! 2 demográficas: etnia e IMC! 2 antecedentes obstétricos: PV previo y cesárea por no progresión! 2 embarazo actual: inducción y PFE >P90

11 Qué riesgos nos va a suponer?! Riesgo de rotura uterina del % vs 0.03% para la cesárea electiva. (IIA)! No existen diferencias significativas en relación con la histerectomía, hemorragia, transfusión o infecciones. (IIA) Guise JM, Denman MA, Emeis C, Marshall N, Walker M, Fu R, et al. Vaginal birth after cesarean. New insights on maternal and neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010; 115:

12 Qué ventajas aporta el PV vs Cesárea electiva?! Existe mayor mortalidad materna tras la cesárea electiva (0.013% vs 0.004%, p=0.027). (IIA) Guise JM, Denman MA, Emeis C, Marshall N, Walker M, Fu R, et al. Vaginal birth after cesarean. New insights on maternal and neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010; 115: ! La cesárea electiva en casos de cesárea anterior aumenta el riesgo de complicaciones en futuros embarazos. (IIA)! Acretismo placentario! Lesiones quirúrgicas Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Birth After Previous Caesarean Birth: Green-Top Guideline No. 45. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2007.

13 Qué ventajas aporta el PV vs Cesárea electiva?! Menos morbilidad respiratoria del neonato: (3.5%-3.7% vs %) Richardson BS, Czikk MJ, da Silva O, et al. The impact of labor at term on measures of neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2005;192: ! Mejor adaptación neurológica del recién nacido. Doherty, Elizabeth G. Md; Eichenwald, Eric C. Md. Cesarean Delivery: Emphasis on the Neonate Clinical Obstetrics & Gynecology:June Volume 47 - Issue 2 - pp

14 Riesgos para el feto en el PV?! Existe un mayor riesgo de mortalidad perinatal de 0.13% vs 0.05%, p=0.0024(ne=iia).! Este riesgo está asociado al de rotura uterina, ya que las acidosis metabólicas neonatales severas (definidas como un ph 7) están presentes en el 33% de las roturas uterinas a término.! No hay datos en relación a encefalopatía hipóxico-isquémica, sepsis, trauma o resultados neurológicos a largo plazo.

15 ! Revisión sistemática de los estudios más relevantes del VBAC! 203 Artículos incluidos! Concluyen que el VBAC es una opción razonable en la mayoría de las pacientes

16 Resultados maternos

17 Resultados fetales

18 Extrapolación de resultados! mujeres TOL! 4 muertes maternas! 468 roturas uterinas! 133 muertes neonatales! mujeres con ERCD! 13 muertes maternas! 26 roturas uterinas! 50 muertes perinatales! Morbilidad futura: acretismo placentario! Concluyen que el VBAC es una opción razonable en la mayoría de las pacientes

19 Y si la mujer tiene 2 cesáreas anteriores?! Posibilidad de éxito (62-89%).! Mayor riesgo de rotura uterina (0,9-3,7%). Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Guidelines for vaginalbirth after previous cesarean birth: No J Obstet Gynaecol Can. 2005; 27: ! Se puede intentar el parto por vía vaginal (IIB) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Birth After Previous Caesarean Birth: Green-Top Guideline No. 45. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2007.

20 Intervalo entre cesáreas! Parece que el intervalo no influye en la tasa de éxito. Huang WH, Nakashima DK, Rumney PJ, Keegan KA, Chan K. Interdelivery interval and the success of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2002; 99: 41-4! Sí parece influir en el riesgo de rotura <18meses 4,8% meses 1,9% >24 meses 1,3% Bujold E, Gauthier RJ. Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months. Obstet Gynecol. 2010; 115:

21 Es posible inducir mujeres con cesárea anterior?! Sí es posible! La inducción se asocia a mayor riesgo de rotura: (0,35-4,35%) McDonagh MS, Osterweil P, Guise JM. The benefits and risks of inducing labor in patients with prior cesarean delivery: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol. 2005;112: ! Seguros! Oxitocina (1,1%)! Sonda de Foley! Amniotomía Harper LM, Macones GA. Predicting success and reducing he risks when attempting vaginal birth after cesarean. Obstet Gynecol Surv. 2008;63:

22 ! Prostaglandina E2: (2,4%) Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2001;345:3 8.! Prostaglandina E1: Contraindicado (18%)! Dinoprostona: (2,2%) Grossetti E, Vardon D, Creveuil C, Herlicoviez M, Dreyfus M. Rupture of the scarred uterus. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86:572 8.

23 Estudio Hospital de Cruces

24 Objetivo! Ver eficacia y seguridad de los dos métodos de inducción en gestantes simples, a término, en cefálica con el antecedente de cesárea anterior.! OXITOCINA! DINOPROSTONA

25 Poblaciones homogéneas

26 Eficacia?! Ambos métodos son eficaces 526 Propess: 247 Oxitocina: 279 Cesárea: 35,6% Cesárea: 34,1% P=0,71

27 Seguridad? Morbilidad materna

28 Seguridad? Morbilidad fetal

29 Conclusiones! Tasa de rotura: 1,71%! No diferencias en la morbilidad materna ni en la morbi-mortalidad fetal en ambos grupos! Tasa de parto vaginal similares en ambos grupos Ambos parecen eficaces y seguros en la inducción del parto en gestantes con cesárea anterior

30 Inducción: métodos mecánicos 2013 Dec 16. Método eficaz para la inducción en cesárea anterior con baja morbilidad materna y morbi-mortalidad fetal

31 ! Estudio retrospectivo! N=208! Enero 2003 enero 2012! 71% PV: 60% eutócico, 11% ventosa! 1 rotura uterina! 12% HPP! 5% Infección! 2 muertes perinatales

32 Recursos necesarios para intentar el PVDC! Hacerlo en un hospital con unidad neonatal! Posibilidad de hacer una cesárea urgente! Atención profesional continua a la gestante! Monitorización fetal continua! No necesario presión interna! No está contraindicada la anestesia epidural! No es obligatorio examen rutinario de cicatriz

33 VBAC evolución Hospital Universitario Cruces

34 Situaciones especiales! Diabetes! Macrosomía! Embarazo prolongado! Gemelar! Podálica No contraindican el intento de parto vaginal tras cesárea

35 Situaciones especiales! Cicatriz desconocida: actuar como si fuese segmentaria transversa! estará permitido intento parto vaginal! Estimulación con oxitocina: permitida! Evitar taquisistolias e hipertonías! Buen control de la dinámica! No se ha encontrado asociación entre el uso de oxitocina y la rotura uterina Curso de Tocurgia y Técnicas quirúrgicas Bilbao, Enero 2013

36 Resumen! Es posible el parto vaginal tras una cesárea! Es posible el parto vaginal tras 2 cesáreas! Se pueden inducir las cesáreas anteriores! Se puede usar oxitocina en las cesáreas anteriores! Buen control hospitalario. Quirófano cerca! No necesaria revisión cicatriz postparto! Importante: los intervalos entre partos Curso de Tocurgia y Técnicas quirúrgicas Bilbao, Enero 2013

37 Conclusiones! Tanto la cesárea electiva como el IPV después de cesárea tienen riesgos y beneficios para el feto y la madre! Serían necesarios estudios randomizados para concluir que uno es mejor que otro

38 Pensar en el riesgo de Rotura uterina " Bradicardia fetal " Síntoma más frecuente (33-70%) " Dolor abdominal constante " Hemorragia vaginal " No es un síntoma cardinal (11%) " Puede ser escasa " Disminución o cese de la actividad uterina " Pérdida de altura de la presentación " Taquicardia e hipotensión materna Diagnóstico LAPAROTOMIA

39 Muchas gracias Curso de Tocurgia y Técnicas quirúrgicas Bilbao, Enero 2013