PROTOCOLO CRITERIOS DE INDICACIÓN DE CESÁREA

Transcripción

1 DE INDICACIÓN DE CESÁREA Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse Año

2 MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE DIRECCION DR. JMV/DR.EVM/JUS/cbl VISTOS, La ley Nº Sobre Probidad Administrativa; Decreto Nº 140 de fecha 24 de septiembre del 2004 Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud; Resolución Nº 1600/08 de la Contraloría General de la República; El DFL 1/05 del Ministerio de Salud, que aprueba el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley 2763/79 y de las leyes Nº y Nº ; el Decreto Nº 38 de 2005 sobre Reglamento Orgánico de los Establecimientos de Salud de Menor Complejidad y de los Establecimientos de Autogestión en Red; la Resolución Nº 759 de fecha 27 de Diciembre de 2006, del Ministerio de Salud, que otorga la calidad de Hospital autogestionado en red al Hospital Santiago Oriente y Resolución Nº 99 de fecha 19 de enero de 2011, de la Dirección del Servicio de Salud Metropolitano Oriente que asigna las funciones de Director del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, dicto lo siguiente: RESOLUCIÓN 1.- ACTUALICESE el documento Protocolo Criterios de Indicación de Cesárea, el que se adjunta y forma parte de la presente Resolución. 2.- COMUNÍQUESE a las unidades y servicios correspondientes del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse para proceder a su conocimiento y difusión entre los funcionarios del Hospital. ANÓTESE Y COMUNÍQUESE DISTRIBUCIÓN: - Dirección HSO - Subdirección de Gestión Clínica - Depto. Calidad y Seguridad del Paciente - Jefes de Servicios Clínicos y Unidades de Apoyo - Oficina partes

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4 INDICE CONTENIDOS PAGINA Introducción 3 Objetivo general 4 Objetivos específicos 5 Definiciones 5 Alcance 6 Responsables 7 Fundamento 7 Indicaciones de operación cesárea 8 Riesgos potenciales 11 Indicador 12 Referencias 14 Control de cambios. Versión Descripción Fecha 1 Creación Julio Modifica formato y contenido Marzo

5 PROTOCOLO CRITERIOS DE INDICACIÓN DE CESÁREA. I. INTRODUCCIÓN Desde que el Dr. Adolfo Murillo S., el 28 de noviembre de 1892 realizara con éxito la primera operación cesárea (OC) en Chile, con sobrevida de la madre y su hijo, esta intervención quirúrgica obstétrica ha aumentado su frecuencia en nuestro país hasta alcanzar notoriedad a nivel internacional. El incremento se ha evidenciado tanto en los Servicios Clínicos hospitalarios como en clínicas de atención privada, siendo significativamente más elevado en estas últimas. La diferencia en los porcentajes de operación cesárea, observada entre instituciones de salud pública y privada hace presumir que la indicación de esta intervención quirúrgica es multifactorial y de gran variabilidad no existiendo amplios consensos a nivel nacional. La operación cesárea no está exenta de riesgos y la variabilidad en su indicación hace necesario implementar un plan de mejoría que permita unificar criterios médicos de indicación de esta operación, basados en la mejor evidencia científica disponible. El Programa de evaluación y mejoría de prácticas clínicas en Obstetricia y Ginecología, que forma parte del proceso de acreditación en aspectos como calidad y seguridad de los servicios hospitalarios, exige realizar un programa de mejoría en la indicación de operación cesárea. El Servicio de Obstetricia y Ginecología del HSO, consciente de los desafíos con respecto a calidad y seguridad de las pacientes, considera relevante mantener estrategias de acción conducentes a la evaluación permanente en lo que respecta a indicación de operación cesárea. Parte importante de estas estrategias está dada por la existencia de un protocolo explícito respecto a la indicación de operación cesárea. Realizarlo constituye un gran desafío para los Servicios de Obstetricia y Ginecología, debido a que es la intervención quirúrgica mas frecuente de la especialidad y el resultado de numerosas y variadas indicaciones. 3

6 La operación cesárea resuelve una gran variedad de embarazos de alto riesgo y urgencias obstétricas, de tal manera que no es posible incluir todas las decisiones clínicas y condiciones de riesgo materno fetal que pueden conducir a realizarla en un protocolo. El protocolo es un documento de carácter académico, esencialmente orientador, cuyo objetivo es apoyar la toma de decisiones a nivel clínico y considera la mejor evidencia científica disponible, basada en revisiones sistemáticas de la literatura. No reemplaza el necesario ejercicio del buen criterio clínico frente a cada paciente o situación en particular. La evidencia científica puede ser de gran ayuda en algunos casos, en tanto en otros, especialmente aquellos de menor frecuencia, será el criterio clínico o el consenso de especialistas con conocimiento y experiencia en el tema, quienes decidirán los riesgos y beneficios tanto maternos como fetales en esta intervención. Los Servicios de Obstetricia y Ginecología, con el fin de desarrollar una efectiva gestión clínica, deben desarrollar las estrategias necesarias no solo en aquellos componentes que solicita el proceso de acreditación, sino también en todo lo que compromete garantizar calidad y seguridad de la atención de las pacientes, por constituir una exigencia clínica, asistencial, docente y un imperativo ético. II. OBJETIVO GENERAL Contribuir a la calidad de la atención y seguridad del paciente, mediante la correcta indicación de operación cesárea, basada en la mejor evidencia científica disponible, ayudando a disminuir la variabilidad de criterios de indicación de esta intervención quirúrgica. 4

7 III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Identificar los factores de riesgo obstétrico, que puedan conducir a un mal resultado materno perinatal, susceptible de prevenir por indicación de cesárea. b) Identificar las indicaciones absolutas o específicas de operación cesárea. c) Identificar las indicaciones relativas de operación cesárea, pero que suscitan amplio consenso. d) Reconocer indicaciones de causas maternas, fetales y ovulares, así como el deterioro de la unidad feto-placentaria. e) Determinar aquellas situaciones controversiales específicas, que ameritan su resolución mediante esta intervención quirúrgica. f) Evaluar los riesgos y beneficios de la operación cesárea. IV. DEFINICIONES 1. Operación Cesárea: parto de uno o más fetos y alumbramiento placentario a través de incisión abdominal y uterina, ambas generalmente de tipo transversal y baja. Considerada procedimiento de cirugía mayor. 2. Operación Cesárea programada: aquella indicada durante el control prenatal, por indicación clínica específica y realizada antes del comienzo del trabajo de parto. 3. Presentación podálica: presentación longitudinal en la que el feto ofrece al estrecho superior de la pelvis materna, su polo podálico. Es considerada una presentación distócica por el riesgo perinatal que conlleva. 4. Presentación transversa (de tronco): aquella en que el feto se dispone en situación transversa respecto al eje longitudinal del útero y presenta al estrecho superior de la pelvis 5

8 materna uno de sus hombros. Es una presentación distócica en la cual el parto espontáneo con feto vivo no es posible. 5. Placenta previa: inserción parcial o total de la placenta en el segmento inferior del útero, antecediendo a la presentación fetal y cubriendo parcial o totalmente el orificio cervical interno. 6. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta: separación parcial o completa de la placenta de su sitio normal de implantación (segmento superior del cuerpo uterino), después de las 22 semanas de gestación y antes de la expulsión completa del feto. 7. Procidencia de cordón: situación de urgencia obstétrica en que el cordón umbilical desciende por delante de la cabeza fetal a la pelvis y puede ser comprimido por la presentación contra el canal del parto durante la contracción uterina, causando hipoxia fetal. V. ALCANCE Este protocolo deberá aplicarse a todas las embarazadas atendidas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del HSO, susceptibles de requerir la interrupción de su embarazo mediante operación cesárea, promoviendo que las decisiones clínicas se ajusten a las necesidades de cada paciente y disminuyendo la variabilidad innecesaria o no justificada. Deberá ser conocido y aplicado por todos los médicos especialistas en Obstetricia y Ginecología, así como médicos becados en la especialidad y matronas. Las embarazadas deberán estar en conocimiento de la existencia de este protocolo. 6

9 VI. RESPONSABLES La correcta aplicación de este protocolo será responsabilidad de los Médicos Tratantes del Servicio de Obstetricia y Ginecología. La supervisión del cumplimiento de este protocolo será responsabilidad del Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Establecimiento. La monitorización del indicador asociado será responsabilidad del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente (DCSP). VII. FUNDAMENTO La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 1985 estimó que el porcentaje óptimo de operación cesárea en cada país debe ser entre el 8% y el 15 % del total de partos. La evaluación de porcentajes de operación cesárea en América Latina, en 12 de 19 países estudiados, que concentran más del 80% de los partos en la región, demostró promedios nacionales sobre el nivel considerado óptimo por la OMS de 15%. El más elevado se encuentra en Chile, donde el 40% de todos los partos se resolvió mediante operación cesárea. En el HSO, la incidencia de operación cesárea es del 29%, en la que es importante destacar que este Servicio es uno de los Centros de derivación nacional de cardiopatías congénitas fetales, como asimismo de Embarazos de Alto Riesgo. El incremento en el porcentaje de operación cesárea, se ha evidenciado tanto en los Servicios Clínicos hospitalarios como en Clínicas de atención privada, siendo notoriamente más elevado en estas últimas (60 a 80%) donde el uso liberal de operación cesárea obedece a múltiples factores, incluyendo el deseo o solicitud de las propias pacientes. 7

10 El porcentaje de operación cesárea en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del HSO está influenciado por las características de su organización, en el marco de un Hospital docenteasistencial, con protocolos y guías clínicas claras y por tratarse de un Centro de referencia nacional de mayor complejidad y la presencia de una de las Unidades de Cuidados Intensivos neonatales mejor dotadas del país. En el Servicio de Obstetricia y Ginecología del HSO, la frecuencia de operación cesárea en el período 2008 a 2012 ha variado en torno al 30%, siendo en el último año de 29%. En esta evaluación no están considerados los partos atendidos en el Pensionado, donde la frecuencia de la operación cesárea se asemeja completamente a lo que sucede en las Clínicas privadas de Chile. VIII. INDICACIONES DE OPERACIÓN CESÁREA En cada oportunidad que se toma la decisión de realizar operación cesárea, es necesario registrar en la ficha clínica los factores o diagnósticos que influyen en dicha conducta quirúrgica, y cual de ellos es el más importante. Se debe además consignar si se trata de operación cesárea de urgencia o programada. Su indicación debe ser firmada por médico cirujano, especialista en Obstetricia y Ginecología. Debe informarse oportunamente a Anestesiólogo y Neonatólogo, los diagnósticos que motivan la operación cesárea. Debe informarse oportunamente a la paciente de esta decisión y sus fundamentos, lo que también debe registrarse en la ficha clínica. Incluye riesgos y beneficios asociados y las consideraciones en futuros embarazos y parto después de operación cesárea. 8

11 Indicaciones. 1. Presentación podálica. Las pacientes con embarazo de término y feto único en presentación podálica, se les debe proponer operación cesárea, debido a que reduce la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal. 2. Embarazo múltiple. En pacientes con embarazo gemelar, en los cuales el primer feto no está en presentación cefálica, se recomienda proponer operación cesárea programada. La operación cesárea en embarazos dobles no complicados, no debería realizarse antes de las 38 semanas de gestación debido al mayor riesgo de problemas respiratorios en los recién nacidos. 3. Placenta previa. Las embarazadas con placenta previa, ya sea que cubra parcial o completamente el orificio cervical interno, debe realizarse operación cesárea programada entre las 37 y 38 semanas. 4. Transmisión de infecciones maternas (madre-hijo). a) Las mujeres portadoras de Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) que están embarazadas, debe proponerse operación cesárea programada, debido a que ella reduce el riesgo de transmisión de VIH de madre a hijo (a). En mujeres con terapia anti retroviral en el embarazo y carga viral menor de 1000 copias por ml a la semana 34, se debe decidir la vía del parto en base a la condición obstétrica. b) Las embarazadas que están infectadas con virus de hepatitis C (VHC) y VIH, se les debe recomendar operación cesárea programada, debido a que ella reduce la transmisión madrehijo tanto de VHC y VIH. 9

12 c) Las mujeres con infección primaria de virus herpes simple genital (VHS), durante el tercer trimestre de gestación, se les debe proponer operación cesárea programada, ya que reduce el riesgo de infección neonatal por VHS. 5. Presentación transversa. Considerada como presentación distócica en la cual el parto vaginal no es posible. 6. Paciente con antecedente de dos o más cesáreas. Se recomienda realizar operación cesárea programada a las 38 semanas, para evitar el riesgo de rotura uterina. 7. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Evento obstétrico de gravedad extrema que ocasiona hipoxia y muerte fetal, complicaciones maternas que pueden conducir a útero de Couvelaire y alteraciones de la coagulación sanguínea. La operación cesárea tan pronto se realice el diagnóstico, disminuye la probabilidad de ocurrencia de estas complicaciones. 8. Procidencia de cordón. Evento obstétrico que ocasiona hipoxia fetal, debiendo realizar operación cesárea de urgencia con el fin de evitar o disminuir las complicaciones fetales. 9. Sufrimiento fetal agudo, con condiciones obstétricas desfavorables para parto vaginal. 10. Macrosomía fetal. Aquel feto con peso estimado mayor de g. 11. Patologías maternas de significación (Pre-eclampsia severa - Eclampsia, Hipertensión arterial crónica, etc) 10

13 12.-Cesárea anterior con condiciones obstétricas desfavorables y/o con patologías maternas de significación asociadas. 13. Antecedente de cirugía vaginal previa. A la paciente con antecedente de Plastía vaginal, debe recomendarse operación cesárea con el fin de evitar daño anatómico de los tejidos reparados quirúrgicamente en forma previa. (* Fuerte racionalidad teórica) Existen otras indicaciones de operación cesárea que deben realizarse de acuerdo al contexto obstétrico perinatal, de cada una en particular y no constituyen parte de este protocolo. -Malformaciones fetales. - Falta de progreso en el trabajo de parto durante su fase activa. (Dilatación estacionaria) -Deterioro de la Unidad feto-placentaria ( Oligohidroamnios, monitoreo fetal sospechoso, meconio, etc ), con condiciones obstétricas desfavorables. -Otras. IX. RIESGOS POTENCIALES La operación cesárea, al igual que otras intervenciones quirúrgicas mayores, tiene riesgo anestésico, de infección, hemorragia, trombo embolismo venoso. Específicamente en lo concerniente a operación cesárea se agregan otros riesgos potenciales como: Lesión vesical (1 mujer cada 1.000) Lesión de uréter (3 mujeres cada ) Lesiones fetales (1-2 recién nacidos cada 100). 11

14 En futuros embarazos: Mayor riesgo de rotura uterina en embarazos y partos siguientes. (2 a 7 mujeres cada 1.000). Mayor riesgo de mortinato (1 a 4 mujeres por cada 1.000). Mayor riesgo en embarazos sucesivos de placenta previa y acretismo placentario (4 a 8 mujeres cada 1.000). X. INDICADOR Con el objetivo de disponer de un instrumento destinado a evaluar periódicamente el cumplimiento de las recomendaciones señaladas en este protocolo, se ha establecido el siguiente indicador: PORCENTAJE DE PACIENTES OPERADAS DE CESÁREA QUE CUMPLEN CON LOS CRITERIOS DE INDICACIÓN DEFINIDOS EN PROTOCOLO. Indicador de resultado que evalúa el cumplimiento de los criterios establecidos en el presente Protocolo. (Anexo 1) 12

15 ANEXO 1: INDICADOR PORCENTAJE DE PACIENTES OPERADAS DE CESÁREA QUE CUMPLEN CON LOS CRITERIOS DE INDICACIÓN DEFINIDOS EN PROTOCOLO. Definición indicador Tipo de Indicador Dimensión Fórmula Umbral de cumplimiento Criterios Justificación Fuente de Información Periodicidad Responsable PORCENTAJE DE PACIENTES OPERADAS DE CESÁREA QUE CUMPLEN CON LOS CRITERIOS DE INDICACIÓN DEFINIDOS EN PROTOCOLO. Resultado Seguridad Nº de Cesáreas incluidas en la muestra, con indicación ajustada a protocolo en un periodo x / Nº total de Cesáreas incluidas en la muestra, indicadas en el mismo periodo * % Para su medición se considerará una muestra representativa de fichas clínicas de pacientes operadas de cesárea, elegidas en forma randomizada, del total de cesáreas realizadas en el semestre. La monitorización de este indicador permite evaluar que las causas de cesárea sean las señaladas en el protocolo Ficha clínica de pacientes operadas de cesárea. Semestral Médico jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología Derogado Res. Ex de Hospital Santiago Oriente "Dr. Luis Tisne B." 13

16 Referencias Operación cesárea, Protocolo de Indicación. HSO. Dr. Jorge Varas Cortés, Dr. Patricio Gayán Barba, EU. Ana María Demetrio. Res. Ex. 106 del de la National Guideline Clearinghouse (NGC) y en el National Institute for Clinical Excellence (NICE) National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Caesarean Section. Clinical Guideline. London: RCOG Press; MEDLINE, a través de MeSH Database, utilizando la palabra clave (key words) Cesarean Section. Base de datos de revisiones sistemáticas de Colaboración Cochrane. 14