Evaluación de impacto de un programa basado en simulaciones de emergencias obstétricas y neonatales y trabajo en equipo (PRONTO):

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Asunción Flores Godoy
hace 6 años
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y trabajo en equipo (PRONTO): Ensayo aleatorizado

Lamadrid-Figueroa, Jimena Fritz, Susanna Cohen,

1 Evaluación de impacto de un programa basado en simulaciones de emergencias obstétricas y neonatales y trabajo en equipo (PRONTO): Ensayo aleatorizado controlado en hospitales de México Héctor Lamadrid-Figueroa, Jimena Fritz, Susanna Cohen, Marisela Olvera-García, Jennifer Fahey, Sarah Zelek, Martín Romero, Dilys M. Walker

0 Tasa x 100, 000 nacidos vivos 100 200 300 400 Antecedentes La mortalidad materna y neonatal siguen siendo un problema en México: Razón de mortalidad materna: 54 muertes por cada 100,000 nacidos

2 0 Tasa x 100, 000 nacidos vivos Antecedentes La mortalidad materna y neonatal siguen siendo un problema en México: Razón de mortalidad materna: 54 muertes por cada 100,000 nacidos vivos (est. 2013); 108 en el mundo. 1,2 Mortalidad Materna Razón de mortalidad neonatal: 7.2 muertes por 1,000 nacidos vivos (est. 2013); 78 en el mundo Año Mundo México Latinoamérica Chile 1. Kassebaum N.J., Bertozzi-Villa A., Coggeshall M.S., et al. Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study The Lancet. 2014:

3 2013 Maternal Mortality Ratios (Kassebaum et al., 2014; The Lancet)

Antecedentes El acceso a la atención obstétrica no parece ser el principal problema ~96 % de las mujeres tuvieron asistencia institucional del parto.

5 Antecedentes El acceso a la atención obstétrica no parece ser el principal problema ~96 % de las mujeres tuvieron asistencia institucional del parto. 1 ~80% de las muertes maternas ocurrieron en un hospital o27% hemorragias obstétricas, o23% hipertensión inducida por el embarazo Sistema de Notificación Inmediata de Defunciones Maternas, DGAE/SSA/PLATAFORMA; 2010.

Marco Conceptual Simplificado Factores del Personal Profesión Edad Sexo Turno Creencias(no observables) Conocimiento, Autoeficacia 1, habilidades de Trabajo en Equipo Prácticas durante el embarazo y

6 Marco Conceptual Simplificado Factores del Personal Profesión Edad Sexo Turno Creencias(no observables) Conocimiento, Autoeficacia 1, habilidades de Trabajo en Equipo Prácticas durante el embarazo y parto Cesáreas Intervención de PRONTO Mortalidad Materna y Neonatal Infraestructura Medicamentos Equipo Barreras administrativas (u) 1 Autoeficacia: es la medida de la capacidad propia para completar tareas y alcanzar metas Factores Maternos (no observables) Biológicos Sociales Educación Atención Prenatal Acceso a los servicios de salud

La intervención: Metodología innovadora única en su tipo en México.

Objetivo: lograr la atención efectiva y eficaz de las emergencias obstétricas,

7 La intervención: Metodología innovadora única en su tipo en México. Simulaciones in situ para capacitar equipos multidisciplinarios (médicos, enfermeras(os) y parteras juntos). 1 Simulador de baja tecnología y bajo costo (PartoPants, PRONTO International). Objetivo: lograr la atención efectiva y eficaz de las emergencias obstétricas, así como brindar una atención de calidad durante el parto por medio de medicina basada en evidencia (MBE). 1

La intervención de PRONTO La capacitación se divide en

Reanimación Neonatal, Trabajo en Equipo, Liderazgo,

Módulo 2: Se regresa 2 o 3 meses después para reforzar

máximo: enfermeras(os), LEOs, médicos generales (así

8 La intervención de PRONTO La capacitación se divide en dos módulos: Módulo 1: Hemorragia Obstétrica, Reanimación Neonatal, Trabajo en Equipo, Liderazgo, Comunicación, prácticas de MBE. Módulo 2: Se regresa 2 o 3 meses después para reforzar los temas de Módulo 1 + Distocia de Hombros y Preeclampsia/Eclampsia. Cada grupo de capacitación es de 30 a 40 participantes máximo: enfermeras(os), LEOs, médicos generales (así como internos o médicos pasantes), ginecólogos, anestesiólogos, cirujanos generales, pediatras, intensivistas, urgenciólogos y residentes.

9 Metodología

10 Diseño de la Evaluación Pareamiento por distancia de Mahalanobis: partos, cesáreas, incidencia de complicaciones obstétricas, características del personal médico y número de quirófanos 30% del personal fue capacitado 570 Hospitales de la Secretaría de Salud con atención a pacientes obstétricas, México Hospitales con entre 500 y 3000 nacimientos al año 24 Hospitales seleccionados aleatoriamente, organizados en 12 pares Aleatorización 12 Intervención 12 Control Estados de México, Chiapas y Guerrero, Recolección de datos: basal, 4, 8 y 12 meses de seguimiento Reemplazo de 5 hospitales, problemas logísticos Reemplazo de 6 hospitales, problemas logísticos

11 Metodología: Medición

12 Variables de resultado INTERMEDIAS: Prácticas durante el Parto Normal Manejo Activo de la Tercera Etapa del Parto. Contacto inmediato entre madre e hijo Limpieza Uterina Episiotomía Pinzamiento Tardío del Cordón Umbilical FINALES: Mortalidad y complicaciones Obstétricas Mortalidad neonatal Cesáreas Hemorragia Obstétrica Histerectomías

13 Estrategia de Estimación Modelos de regresión binomial negativa de efectos mixtos n=24 ln Casos n. v. = β 0 + βt t + + δit t Enfoque de diferencias-en-diferencias

14 Resultados : Impacto del programa en las prácticas de atención del parto e indicadores finales

15 Resultados: infraestructura basal Infraestructura disponible Hospitales Control Capacidad para transfusión Infraestructura disponible Hospitales Intervenidos Capacidad para transfusión Misoprostol UCIN Misoprostol UCIN Oxitocina UCI Oxitocina UCI Código MATER AMEU Doppler Ultrasonido Laboratorio Código MATER AMEU Doppler Ultrasonido Laboratorio

16 0 500 Nacidos vivos y proporción de cesáreas en el año previo a la intervención por grupo de tratamiento 1,000 1,500 2,000 2,500 36% 32% controles tratados p>0.1 Partos vaginales Cesáreas

17 0 1,000 2,000 3,000 4,000 Incidencia en línea basal por tratamiento p< Eclampsia Hemorragia Obstétrica Histerectomías Mortalidad Materna Mortalidad Neonatal Preeclampsia Control Tratamiento

18 Incidencia de cesáreas en los 3 meses previos por tratamiento p=0.003 p=0.002 p= Meses post intervención Control Tratamiento

19 Mortalidad Neonatal por tratamiento p= Meses post intervención Control Tratamiento

20 Resultados completos Variables Resultado (N=24) 4 meses 8 meses 12 meses RTI valor p 95% CI RTI valor p 95% CI RTI valor p 95% CI Mortalidad Neonatal Cesáreas Hemorragia Obstétrica Histerectomía

Conclusiones La disminución del 20% en la proporción de cesáreas es motivante, probablemente atribuible a empoderamiento y autoeficacia del personal en la atención del parto normal y las emergencias

21 Conclusiones La disminución del 20% en la proporción de cesáreas es motivante, probablemente atribuible a empoderamiento y autoeficacia del personal en la atención del parto normal y las emergencias obstétricas. Los hospitales intervenidos mostraron una disminución significativa en mortalidad neonatal a 8 meses de la intervención Los cursos de PRONTO mostraron factibilidad y amplia aceptabilidad entre el personal multidisciplinario de salud, proponiendo capacitar a más personal del mismo hospital. Con los resultados obtenidos se espera lograr un escalamiento a nivel nacional para este tipo de capacitaciones innovadoras, basadas en simulaciones y capacitando al 100% del personal.

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