Dolor abdominal de origen coronario: disección de arteria coronaria derecha

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1 Dolor abdominal de origen coronario: disección de arteria coronaria derecha Autores: Alba Castán Senar 1, Laura Elvira Dinu 2, Esther Sánchez Insa 3, José María Artigas Martín 4 1 MIR Servicio de Radiodiagnóstico 2 Médico Adjunto de Radiodiagnóstico 3 Médico Adjunto de Cardiología Intervencionista 4 Jefe de Sección Radiología de Urgencias Centro de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza de contacto del autor principal: albacastan@hotmail.com ANTECEDENTES PERSONALES Paciente varón de 91 años con antecedentes de cardiopatía isquémica, prostatectomía simple e implante en mayo de 2013 de endoprótesis aórtica por aneurisma de aorta infrarrenal. Tratamiento habitual: Clopidogrel 75 mg , Pantoprazol 40 mg 1-0-0, Elecor 25 mg 1-0-0, Seguril , Acovil 2,5 mg Xeristar 30 mg HISTORIA CLÍNICA Ingresa en el Servicio de Urgencias a las 9.33 a.m. por clínica de dolor abdominal de varias horas de evolución, vómitos y disminución del nivel de conciencia. EXPLORACIÓN FÍSICA Consciente, orientado, responde a preguntas, taquipnéico, con mal estado general, hipoperfundido y diaforético. Tensión Arterial: 77/45 mmhg a pesar de soporte vasoactivo, Frecuencia Cardiaca: 54 p.p.m., Saturación de Oxigeno con O2 en reservorio: 82 %. Auscultación Pulmonar: Hipoventilación global. Auscultación Cardíaca: RsCsRs sin soplos ni extratonos. Pág. 1 de 6

2 Abdomen: blando, doloroso a la palpación en epigastrio y zona supraumbilical con empastamiento palpable sin ser pulsátil. Extremidades inferiores: pulsos femorales presentes y simétricos. Livedo reticularis. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se traslada al paciente al box de críticos para estabilización y monitorización de constantes vitales. Se solicita bioquímica, coagulación, hemograma, electrocardiograma (ECG), radiografía de tórax y ecografía abdominal portátil. Ecografía abdominal portátil: No se visualiza líquido libre intraperitoneal. Aneurisma de aorta abdominal de 88 x 85 mm (anteroposterior x transversal) con endoprótesis aorto-biilíaca permeable y signos de trombosis parcial del saco aneurismático. No se aprecian colecciones ecográficas perianeurismáticas que sugieran complicación aguda. Porción visualizada de hígado y vesícula biliar sin alteraciones ecográficas. Bazo de situación alta y área pancreática no abordables. Riñones de pequeño tamaño, atróficos. Quiste cortical en riñón izquierdo. Vejiga vacía. Analítica: EAB alterado: acidosis mixta (ph 7.22, pco2 51.5mmHg, Bicarbonato 19mEq/L, Exceso de base -7.4 meq/l). Glucosa 279mg/dL, urea 75 mg/dl, Creatinina 1.95mg/dL, Cloro 103mEq/L, Sodio 139 meq/l, Potasio 4.2 meq/l. Marcadores cardíacos: Troponina I 0.42ng/mL, Mioglobina 477ng/mL, Pro-BNP 3032 pg/ml. Leucocitosis: µl con 68 % de neutrófilos, Hb 13.2g/dL, VCM 104.3fL, Plaquetas: µl. INR 1.17, Actividad de protrombina 77 % y Fibrinógeno derivado 3.3 g/l. ECG: Ritmo nodal a lpm. Radiografía de tórax AP portátil: sin alteraciones pleuroparenquimatosas reseñables. Pág. 2 de 6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS - COMPLICACIÓN AÓRTICA (PORTADOR DE ENDOPRÓTESIS AORTOBIILIACA) - ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA EVOLUCIÓN Presenta mala evolución con cifras tensionales sistólicas de 70 y 60, continuando con dolor abdominal en mesogastrio y disminución del nivel de conciencia así como empeoramiento de la perfusión periférica a

3 pesar de tratamiento con Dopamina. Se observan cambios en el ritmo cardíaco presentando en distintos momentos bloqueo auriculoventricular completo, que precisa marcapasos externo y ritmo nodal a lpm. Se solicita TC abdominal para descartar complicación aórtica e isquemia mesentérica. En el TC se observa aneurisma de aorta abdominal infrarrenal con endoprótesis aortobiilíaca correctamente posicionada, permeable y sin imágenes que sugieran fuga de contraste ni otra complicación. Así mismo, la arteria mesentérica superior es permeable y no existe dilatación de asas intestinales ni otros signos de isquemia intestinal. Pero si llama la atención un aspecto heterogéneo del miocardio con áreas de baja atenuación de localización subendocárdica y transmural a nivel de la pared inferoseptal e inferior del ventrículo izquierdo, sugestivas de alteración de la perfusión miocárdica (Fig.1). También existe extensa ateromatosis calcificada de arterias coronarias con imagen de trombo intraluminal en coronaria derecha (Fig.2). Como consecuencia de dicho hallazgo radiológico se repitió la valoración de troponina cardíaca, que a las p.m. había aumentado, siendo el valor actual de 3.84 ng/ml. El ECG en ese momento mostraba cambios compatibles con isquemia aguda (descenso ST anterolateral). Ante las pruebas Pág. 3 de 6 realizadas y la situación clínica del paciente que se encontraba en shock, se activa el protocolo de actuación de infarto agudo de miocardio y se procede a realizarle una coronariografía. En la coronariografía se confirma la existencia de cardiopatía isquémica con enfermedad severa de tres vasos multivaso y multisegmento. Se identifica estenosis severa en tercios proximal y medio de descendente anterior y circunfleja. La coronaria derecha severamente calcificada presenta disección espontánea desde el segmento proximal y trombo asociado que se extiende hasta tercio medio; con oclusión del lecho distal (TIMI 0), causante del infarto agudo miocárdico (Fig.3). No es posible realizar angioplastia coronaria transluminal percutánea sobre coronaria derecha. El paciente presenta episodio de taquicardia ventricular con choque eléctrico durante el procedimiento hemodinámico. Se decide conjuntamente con Cardiología de guardia y Urgencias tratamiento paliativo y sintomático. Se informa a la familia del mal pronóstico, falleciendo el paciente en sala de observación a las 23:45 p.m. DIAGNÓSTICO FINAL - Infarto agudo miocárdico secundario a disección de arteria coronaria derecha.

4 DISCUSIÓN La enseñanza de este caso es principalmente la presentación clínica atípica del infarto miocárdico. El paciente acude por dolor abdominal mesogástrico, y con sus antecedentes médico-quirúrgicos previos, la sospecha diagnóstica inicial que se realiza en urgencias es de complicación aórtica o isquemia intestinal. Los infartos que presentan síntomas atípicos, son relativamente comunes en los pacientes ancianos, mujeres o diabéticos. Muchas veces no se manifiestan como dolor centrotorácico intenso irradiado a extremidad y los síntomas pueden ser imprecisos: cansancio, náuseas y/o un malestar inespecífico en el tórax o abdomen. En nuestro paciente el tipo de dolor, las pruebas analíticas (incluida la troponina cardíaca) y el electrocardiograma inicialmente fueron inespecíficos para sospechar síndrome coronario agudo. Por ello en este caso la realización del TC para descartar patología aórtica o isquemia mesentérica, fue clave para identificar el infarto miocárdico y sugerir la posible afectación de la arteria coronaria derecha, que posteriormente confirmó la coronariografía. paciente en cambio el síndrome coronario agudo fue secundario a una disección espontánea de la arteria coronaria derecha. La disección de la arteria coronaria espontánea es una causa poco frecuente de síndrome coronario agudo, con importante morbimortalidad. Clínicamente puede manifestarse como infarto de miocardio, arritmias ventriculares y muerte súbita 1-2. La disección se presenta en dos grandes grupos: por un lado mujeres y hombres sin coronariopatía de base, de predominio en el sexo femenino sobre todo premenopáusicas y en ocasiones en un contexto de embarazo, parto y puerperio 3, y por otro lado en pacientes generalmente hombres con extensas placas arterioscleróticas que provocan la rotura de la íntima y originan la disección, que es lo que ocasionó la disección en el caso clínico mostrado. En conclusión, la enfermedad coronaria en ocasiones puede tener una presentación atípica, en la que los hallazgos clínicos no son tan característicos, lo que dificulta su diagnóstico y retrasa el inicio del tratamiento. Por otro lado, la causa del infarto miocárdico también es infrecuente. Lo más común es que se origine por un trombo que produzca la oclusión aguda del vaso coronario. En nuestro Pág. 4 de 6

5 BIBLIOGRAFÍA 1. Park SM, Koh KK, Kim JH, Yoon KH, Chung WJ, Kang WC. Myocardial infarction with huge mural thrombus due to spontaneous coronary artery dissection detected by 64- multidetector computed tomography. Int J Cardiol Jul 4; 127(2):e Yip A, Saw J. Spontaneous coronary artery dissection-a review. Cardiovasc Diagn Ther Feb;5(1): Zampieri P, Aggio S, Roncon L, Rinuncini M, Canova C, Zanazzi G, Fiorencis R, Zonzin P. Follow up after spontaneous coronary artery dissection: a report of five cases. Heart Feb;75(2): Pág. 5 de 6

6 IMÁGENES Fig1. TC con contraste. Proyección axial, sagital y coronal sobre el eje cardiaco. Se identifican áreas de baja atenuación de localización subendocárdica (flechas amarillas) y transmural (flechas naranjas) a nivel de la pared inferoseptal e inferior del ventrículo izquierdo. Hallazgos compatibles con alteración de la perfusión miocárdica en territorio irrigado por la arteria coronaria derecha. Fig2. TC con contraste. Se muestra extensa ateromatosis calcificada difusa con imagen de trombo intraluminal en arteria coronaria derecha (flechas amarillas). Fig3. Coronariografía. Imágenes A y B: Proyección Izquierda 45º. Coronaria derecha: severamente calcificada con disección espontánea desde segmento proximal y trombo severo asociado que se extiende hasta tercio medio; lecho distal no visualizado, flujo distal TIMI 0. Imagen C: Proyección Izda 45º craneo 20º. Aortografía: Aorta ascendente dilatada con reflujo aórtico grado I/IV. No se observa imagen de disección. Imagen D: Proyección Derecha 30º caudada 30º. Coronaria izquierda: Descendente anterior con enfermedad difusa severa. Circunfleja ocluida en segmento proximal. Pág. 6 de 6