INFORME FINAL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PI04/90066 VARIACIONES EN LA UTILIZACIÓN DE LA ARTROPLASTIA DE RODILLA EN EL SNS

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1 INFORME FINAL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PI4/966 VARIACIONES EN LA UTILIZACIÓN DE LA ARTROPLASTIA DE RODILLA EN EL SNS

2 1 INVESTIGADOR PRINCIPAL Julián Librero López Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. EQUIPO INVESTIGADOR Enrique Bernal Delgado Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud Salvador Peiró Escuela Valenciana de Estudios de la Salud Manuel Ridao López Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud Rafael Sotoca Covaleda Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud Natalia Martínez Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud Francisco Rivas Hospital Costa del Sol, Marbella Berta Ibáñez OIKER FINANCIACIÓN Este proyecto, solicitado y gestionado por el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, ha contado con una ayuda de investigación de 19 (sin gastos generales) del Instituto de Salud Carlos III (PI4/966) obtenida concurrentemente en la Convocatoria de Proyectos de Investigación de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. El Proyecto se encuadra dentro de la línea de estudios sobre variaciones en la práctica médica (Redes Temáticas C3/9 Y G3/22) desarrollados por el Grupo de Variaciones en la Práctica Médica (Grupo VPM) CONFLICTO DE INTERESES Y DESCARGOS La mayor parte de los miembros del Grupo VPM trabajan en instituciones dependientes de los Departamentos de Salud de diversas Comunidades Autónomas. Estos Departamentos de Salud o las instituciones participantes en esta línea de la Red IRYSS no comparten necesariamente el contenido de este trabajo, que es responsabilidad de sus autores. DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA Enrique Bernal Delgado/Julián Librero López Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud Avda Gómez Laguna 25. Planta 3. Oficina 2 Telf: Fax: Correo electrónico: ebernal.iacs@aragon.es/ jlibrero.iacs@aragon.es

3 RESUMEN EJECUTIVO Antecedentes 1. Los estudios sobre variaciones de la práctica médica en el Sistema Nacional de Salud español han sido escasos y fraccionarios; particularmente aquéllos cuya unidad de análisis es el área sanitaria. 2. Por otro lado, el conocimiento de las VPM ha sido reconocido como una herramienta fundamental en la toma de decisiones de política sanitaria. En aquellos procedimientos sensibles a la oferta, -aquellos en los que el grado de certidumbre sobre la efectividad de un procedimiento es limitada, la decisión sobre el paciente apropiado no es nítida, y la medida de resultados depende de grados de enfermedad-discapacidad y percepción de las mejoras- los análisis de variaciones aportan argumentos útiles a la planificación y asignación de recursos. 3. Adicionalmente, existen pruebas de la distinta utilización de los procedimientos sesnsibles a la oferta en función de la edad, el género y la privación social. 4. La artroplastia de rodilla, es un procedimiento frecuente en nuestro país, y sujeto comúnmente a esperas y programas de concertación. El conocimiento precedente lo sitúa en el entorno de los procedimientos quirúrgicos programados de variabilidad moderada, siendo considerado sensible a la oferta para un buen número de los pacientes en espera de tratamiento. 5. Este estudio trata de generar conocimiento sobre la utilización de la artroplastia de rodilla en el conjunto de áreas sanitarias del Sistema Nacional de Salud español. Objetivos científicos: 1. Describir y cartografiar las variaciones geográficas en las tasas de utilización de artroplastia de rodilla, atendidos en 147 áreas sanitarias españolas durante el año Determinar las causas -relacionadas con la oferta y la demanda- subyacentes a las variaciones encontradas. Metodología: 1. Diseño transversal en el que se calculan las tasas de utilización, estandarizadas por edad y sexo y diseño ecológico en el que se evalúa el efecto de factores de la oferta y la demanda en la aparición de las variaciones; en particular, el efecto del género y las condiciones socioeconómicas de la población. Los sujetos de análisis son las 147 áreas de salud de 14 Comunidades Autónomas, que atienden aproximadamente 31,6 millones de personas. Las fuentes de datos utilizadas han sido para la elaboración de numeradores, el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD al alta del año 22); para la elaboración de denominadores, el último censo de población disponible (22); para la elaboración de indicadores de oferta, la encuesta de establecimientos sanitarios en régimen de internado del año 22 (EESRI) y, para la elaboración de índices de privación, el panel de datos socioeconómicos publicado por Fundación La Caixa (22). Principales resultados 1. Se constata la importancia que ha adquirido la sustitución de rodilla en el SNS (más de 23. intervenciones entre los poco más de 31,5 millones de habitantes incluidos en el estudio), con una tasa de 7,3 intervenciones por cada 1. habitantes y año.

4 1 2. Las tasas en mujeres son muy superiores a las tasas en hombres (1,9 vs. 3,7 por 1. mujeres y hombres), y son mucho más elevadas en mayores de 65 años, alcanzando las 35,7 intervenciones por 1. al referirse este grupo de edad. 3. El estudio muestra la presencia de importantes variaciones sistemáticas en las tasas de intervenciones de artroplastia (hasta 6 veces entre aquellas áreas que se encuentran en los extremos). Estas variaciones se mantienen en mayores de 65 años. 4. El estudio también muestra la presencia de variabilidad en la relación entre tasas en hombres y mujeres en las diferentes áreas, entre Comunidades Autónomas y dentro de cada Comunidad Autónoma. 5. Se detectó una correlación moderada entre el número de especialistas en COT y camas de COT en cada área y la tasa de intervenciones. 6. Se identificó la presencia de correlaciones positivas con poblaciones más jóvenes y de mayor desarrollo (natalidad, porcentaje de niños y adolescentes), y negativas con variables que sugieren poblaciones más envejecidas y rurales (mortalidad, porcentaje de personas mayores) o privación (tasa de paro). Implicaciones 1. Los resultados apuntan tres estrategias de política y gestión sanitaria (y de práctica clínica) para enfrentar el problema de la variabilidad: a. Un enfoque dirigido a reducir la incertidumbre (y la ignorancia) en la toma de decisiones. Incluye el apoyo a la investigación clínica, la difusión del conocimiento científico y, en la medida de lo posible, su estandarización mediante guías y trayectorias clínicas. b. El segundo enfoque que asume la presencia de incertidumbre e intenta evitar que las tasas de intervenciones se disparen siguiendo los dictados de una mayor disponibilidad de recursos. Incluye aspectos como el control de la oferta, revisión de la utilización inadecuada, el uso de incentivos dirigidos a reducir la utilización de servicios y la retroinformación comparativa sobre niveles de intervenciones. c. El tercer enfoque intenta compartir la toma de decisiones con los pacientes. Se trata de trasladarles información y ayudarles a tomar decisiones clínicas en función de sus propias preferencias antes que en función de las preferencias de sus médicos. 2. En las zonas con tasas elevadas parece razonable incorporar estrategias clínicas, de gestión hospitalaria y de política sanitaria que reduzcan el énfasis puesto en ofrecer más recursos intervenciones-, en la reducción de la estancia media y el incremento de la productividad. Los incentivos debería situarse con objeto de promover la existencia y cumplimiento de criterios de indicación. 3. En las zonas con tasas muy bajas cabe plantearse un problema de subutilización en personas que necesitan una determinada intervención. En este caso, sería conveniente situar los incentivos en la valoración de la necesidad de indicación en la consulta de atención primaria. 4. Por último, la variabilidad encontrada en las tasas de artroplastia sugiere que diferentes enfoques pueden coexistir, y las distintas estrategias deben adaptarse en función del nivel de decisión y del área sanitaria objeto de análisis. Por ejemplo, un mismo decisor puede promover una estrategia de incentivos para reducir la utilización en una área de salud (con tasas muy elevadas de procedimientos de elevada incertidumbre) al tiempo que desarrolla una estrategia para facilitar el acceso de personas que necesitan ser atendidas en otra área (con tasas muy bajas de procedimientos en poblaciones con discapacidad severa).

5 SUMARIO INTRODUCCIÓN Pag. Las variaciones geográficas en la realización de 3 procedimientos de Cirugía Ortopédica y Traumatología El manejo de la degeneración articular y la artroplastia 3 de rodilla La artroplastia de rodilla: incidencia y variabilidad 5 Ausencia de registros y posibilidades del conjunto 5 mínimo de datos básicos Propósitos del proyecto 5 OBJETIVOS 7 HIPÓTESIS 8 MATERIAL Y MÉTODOS RESULTADOS DISCUSIÓN Diseño 9 Población a estudio 9 Selección e inclusión de casos 11 Asignación de casos a las áreas geográficas 11 Otras variables y fuentes de información 12 ANÁLISIS. Cálculo de tasas crudas, específicas y 12 estandarizadas (método directo) Cálculo del número de casos esperados (estandarización 13 método indirecto) y de la razón de incidencia estandarizada Cálculo de los estadísticos de variación 14 Otros análisis empleados 16 Representaciones gráficas. 16 Las tasas de intervenciones para todos los grupos de 18 edad y sexo y la variabilidad geográfica Las tasas de intervenciones en mayores de 65 años. 23 La perspectiva de género en la artroplastia de rodilla. 26 La relación entre tasas de diferentes intervenciones 29 La relación con los recursos disponibles 29 La relación con las variables socioeconómicas 3 Los resultados más importantes de este estudio 32 Consideraciones 32 Limitaciones 34 Implicaciones 35 BIBLIOGRAFÍA 37 ANEXO 1 4 ANEXO 2 43 ABREVIATURAS Lista de abreviaturas empleadas 44 GRUPO VPM Listado de investigadores del Grupo de Variaciones en la Práctica Médica 45

6 3 INTRODUCCIÓN Las variaciones geográficas en la realización de procedimientos de Cirugía Ortopédica y Traumatología El manejo de la degeneración articular y la artroplastia de rodilla Las variaciones geográficas en los procedimientos de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) han sido reconocidas en diversos estudios en otros países 1-21 o en comparaciones internacionales También algunos trabajos en España han valorado algunos procesos de COT aunque sólo en alguna Comunidad Autónoma hasta la reciente aparición del Atlas de Variaciones en cirugía ortopédica y traumatología en el Sistema Nacional de Salud (Atlas VPM-COT) 28,29, que analizó las variaciones para 6 procedimientos en 111 áreas de salud de 9 Comunidades Autónomas (CCAA). En la literatura internacional tienen especial interés los Atlas del Institute of Clinical Evaluative Sciences (ICES) en Ontario, Canadá 6,11,2 y los Atlas de Darmouth 5,1,15,17, en especial para este trabajo el Dartmouth Atlas of Musculoskeletal Health Care 17, un trabajo que revisaba la variabilidad de diversos procedimientos de COT en Estados Unidos, realizado con el soporte de la American Academy of Orthpaedic Surgeons (AAOS). Todos los trabajos previos coinciden en señalar que todos los procesos de COT no varían de igual manera. Por ejemplo, el ingreso por fractura de cadera suele mostrar escasa variabilidad, mientras que las intervenciones de artroplastia suelen estar sujetas a mayores variaciones. En general, los procesos de baja variabilidad se dan en situaciones en las que existe un amplio acuerdo clínico sobre cual es la pauta de tratamiento mas adecuada y hay muy poco espacio para la discrecionalidad médica. En estos casos, las preferencias de los pacientes suelen estar alineadas con las estrategias de manejo clínico previstas por los médicos. Una tercera característica de estas situaciones es que suelen ser dicotómicas (se tiene o no una fractura, o una apendicitis) a diferencia de otras condiciones que se mueven en un continuo de gravedad (por ejemplo, los pacientes con artrosis de rodilla puede situarse en un amplio rango de situaciones funcionales y de dolor que aconsejarían o no una artroplastia). Los procedimientos de elevada variabilidad, por contra, suelen incorporar un gran componente de discrecionalidad médica. En estos casos, la variabilidad refleja problemas subyacentes en la toma de decisiones clínicas, que pueden deberse a la ausencia de evidencias científicas sobre cual es la mejor pauta en una situación concreta (incertidumbre), al desconocimiento de las evidencias existentes (ignorancia) o, simplemente, a la incapacidad para tener en cuenta las preferencias de los pacientes en la relación entre riesgos y beneficios. La degeneración articular está fundamentalmente causada por la artrosis -la patología de base más frecuente, con especial incidencia en las personas de edad avanzada- y, en menor proporción, por la artritis reumatoide y algunos otros procesos, típicamente en personas más jóvenes que las afectadas por artrosis. La artrosis grave origina dolor y una importante limitación para caminar que, en ocasiones, puede conllevar

7 4 una gran incapacidad para el desarrollo de las actividades de la vida diaria. El tratamiento médico (perdida de peso, ejercicio, medidas fisioterápicas y, en su caso, analgésicos u otros fármacos para el control del dolor) tiene una efectividad limitada en los pacientes con síntomas graves y, por ello, en muchas ocasiones se recomienda la artroplastia de la correspondiente articulación, una intervención mayor para reemplazar la articulación afectada por una prótesis. Aunque la evidencia proveniente de ensayos clínicos es muy limitada, existe un importante consenso clínico, apoyado en numerosos estudios observaciones que han utilizado diversas medidas de resultado (dolor, función y calidad de vida, entre otras), sobre la efectividad de la artroplastia de rodilla para mejorar el estado funcional y la calidad de vida de los pacientes con degeneración articular grave. 3,31 Los riesgos de la intervención, bien conocidos, incluyen la mortalidad quirúrgica, las complicaciones relacionadas con la prótesis y las complicaciones quirúrgicas generales. Asimismo, se requiere un periodo relativamente largo de rehabilitación tras la intervención. Pese a estas características, los estudios de variaciones en la práctica médica suelen situar la artroplastia de rodilla en las zonas de alta variabilidad. La dificultad en la toma de decisiones estriba en que los pacientes con artrosis (o artritis) de rodilla se sitúan en un amplio rango de gravedad (desde pacientes con escaso dolor y mínima limitación funcional a pacientes con dolor muy importante e imposibilidad de caminar), y pueden haber otras articulaciones afectadas u otras comorbilidades que deban tenerse en cuenta si dificultan el éxito de la intervención. El elevado grado de variabilidad, como ilustra la FIGURA 1 que muestra la gravedad de los pacientes en lista de espera de artroplastia en diferentes centros 32, vendría dado por la discrecionalidad de los cirujanos ortopédicos de los diferentes territorios para indicar la respectiva intervención en situaciones de gravedad muy diferente.

8 5 Figura 1. Gravedad de los pacientes (escala WOMAC) en lista de espera para intervención de artroplastia en 9 hospitales del SNS Centro A (15) Centro B (46) Centro D (45) Fuente: Espallargues M. Necesidades y priorización. Jornada sobre artroplastias: perspectivas clínicas, de gestión y de investigación en servicios sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo y Red IRYSS. Madrid, 2 de junio Centro G (19) Centro H (23) Centro K (316) Centro F (5) 25 2 Centro L (146) 25 2 Centro M La artroplastia de rodilla: incidencia y variabilidad. Ausencia de registros y posibilidades del conjunto mínimo de datos básicos La artroplastia de rodilla es uno de los procedimientos más frecuentes de la especialidad de Cirugía Ortopédica y Traumatológica (COT), habiéndose relatado grandes variaciones entre países (desde 35 artroplastias en Noruega a 8 en Australia o Canadá o 92 en Estados Unidos, siempre por 1. habitantes) y dentro de cada país (desde 39 a 96 artroplastias por 1. habitantes según provincias en Canadá 11 o desde 18 a 91 intervenciones por 1. personas aseguradas por Medicare en Estados Unidos) 17. Adicionalmente, las tasas de artroplastia de rodilla muestran una tendencia temporal rápidamente creciente en los países desarrollados. 1 En el caso del Sistema Nacional de Salud, el Atlas VPM-COT encontró una incidencia anual de 7,87 artroplastias de rodilla por cada por 1. habitantes, y una amplia variabilidad entre áreas (diferencias en tasas de más de 6 veces). El Sistema Nacional de Salud (SNS), a diferencia de algunos países como Canadá, no dispone de información sistemática sobre resultados de efectividad (dolor y función) de la intervención (aunque diversas series sugieren resultados comparables a los de cualquier otro país desarrollado), ni tampoco sobre la mayor parte de los riesgos asociados a la intervención. El Conjunto Mínimo Básico de Datos al alta hospitalaria (CMBD), un registro genérico de todas las hospitalizaciones, puede permitir, con algunas limitaciones, estudiar las tasas de intervenciones, la presencia de variabilidad entre áreas geográficas, e identificar algunos tipos de sucesos adversos (esencialmente aquellos que se producen durante el ingreso hospitalario o que requieren una nueva hospitalización: algunos tipos de complicaciones, el reingreso temprano tras cirugía, el reingreso por motivos específicamente relacionados, reintervenciones), permitiendo una aproximación tanto a los niveles de utilización de este

9 6 procedimiento como a su seguridad. Propósitos del proyecto El uso del CMBD tiene las ventajas adicionales de tratarse de una aproximación sistemática, de relativo bajo coste (se basa en una fuente ya disponible en el conjunto del SNS) y exhaustiva. Las limitaciones vendrían dadas por la no inclusión de las intervenciones realizadas en hospitales privados (aunque en algunas Comunidades Autónomas esta fuente esta disponible) y la variabilidad en la identificación y registro de complicaciones. En conjunto, este proyecto pretende describir las tasas de intervenciones de prótesis de rodilla en el Sistema Nacional de Salud, describir los porcentajes y tasas poblacionales de determinadas complicaciones relacionadas con la intervención y valorar la posible existencia de asociación entre tasas de utilización, tasas de recursos y porcentajes y tasas de determinadas complicaciones, ofreciendo información útil sobre utilización y seguridad (individual y poblacional). El proyecto se apoya fundamentalmente en bases de datos administrativas, fundamentalmente el CMBD, y en el análisis de variaciones en áreas pequeñas (small area analysis), para estudiar, en este caso, las variaciones en las intervenciones de prótesis de rodilla.

10 7 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Describir las variaciones en las tasas de utilización (estandarizadas por edad y sexo) de artroplastia de rodilla, entre las áreas de salud de varias Comunidades Autónomas, para el año 22 y analizar las posibles asociaciones (ecológicas) con variables de oferta de recursos y socioeconómicas. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Describir las tasas estandarizadas de utilización de artroplastia de rodilla para el conjunto de la población, para los mayores de 65 años, y para los hombres y mujeres separadamente. Analizar la variabilidad entre áreas usando los estadísticas clásicos del Análisis de Áreas pequeñas (Small Area Analysis, SAA) Analizar la asociación entre oferta de recursos y las tasas de utilización de artroplastia de rodilla. Analizar la asociación entre determinadas variables socioeconómicas y las tasas de intervenciones de artroplastia de rodilla.

11 8 HIPÓTESIS HIPÓTESIS El proyecto tiene un (importante) componente descriptivo de las tasas ajustadas por edad y sexo para artroplastia de rodilla sobre el que no se formulan hipótesis. No obstante, se van a evaluar tres hipótesis operativas sobre los componentes analíticos. La primera hipótesis valorará las diferencias entre tasas de intervenciones por áreas de salud. Operativamente se ha adoptado la hipótesis nula de no diferencias entre áreas, una vez estandarizadas las tasas por la estructura de edad y sexo de las poblaciones de cada área. De rechazarse dicha hipótesis se contrastará una segunda hipótesis analítica que valorará la presencia de asociación entre tasas de utilización y recursos por habitante. Operativamente se parte de la hipótesis nula de no asociación. De rechazarse la primera hipótesis, se contrastará una tercera hipótesis que valorará la asociación entre menores tasas de artroplastia y peores indicadores socioeconómicos.

12 9 MATERIAL Y MÉTODOS Diseño Estudio descriptivo, de las tasas estandarizadas por edad y sexo de las intervenciones de artroplastia de rodilla realizadas durante el año 22 en las áreas de salud de las Comunidades Autónomas participantes. Para el componente analítico del estudio y para desarrollar los objetivos secundarios, se utilizará el análisis ecológico con el que se estudiará la asociación entre variabilidad observada (medida con los indicadores clásicos desarrollados por el análisis de áreas pequeñas) e indicadores de oferta recursos y socio-económicos. Población a estudio: 147 áreas geográficas. Se han seleccionado las 147 áreas geográficas, en 35 provincias, de las 14 CCAA participantes en el Proyecto Atlas de Variaciones en la Practica Médica en el Sistema Nacional de Salud (Proyecto Atlas VPM-SNS). Estas CCAA son: Andalucía, Aragón, Asturias, Islas Baleares, Canarias, Cantabria, Cataluña, Comunidad Autónoma Valenciana, Comunidad Autónoma Vasca, Extremadura, Galicia, La Rioja, Murcia, Navarra. Las 147 áreas participantes incluían, según el Padrón de 22, una población de habitantes, que representa algo más de las tres cuartas partes de la población de España que consta en el Padrón de 22. El Atlas, con la excepción de Cataluña, responde a la organización del territorio establecida por las respectivas administraciones sanitarias autonómicas que, como norma general, tiene el valor añadido de la vinculación entre área de salud y hospital de referencia. En la TABLA 1 se recogen algunas características de interés de las áreas sanitarias utilizadas. Los datos del tamaño poblacional en mayores de 65 años, tienen la utilidad de describir las poblaciones geográficas más pequeñas con las que se ha trabajado, aspecto de interés a la hora de valorar la estabilidad de las tasas. Tabla 1. Algunas características de las áreas empleadas en el 22 CCAA Denominación n n en el habitantes >65 años proyecto Menor Mayor Andalucía Áreas Aragón Sectores Asturias Áreas Baleares Áreas Canarias Islas Cantabria Áreas Cataluña Sectores 55 Regiones C. A. Valenciana* Áreas C. A. Vasca Comarcas Extremadura* Áreas Galicia Áreas La Rioja Áreas Murcia Áreas Navarra Áreas *Los CMBD cedidos para el estudio no incluía información de un hospital. Se han

13 1 agrupado las áreas 3-4 de Cantabria. En el caso de Cataluña, dado que sus Regiones sanitarias eran demasiado grandes (sólo 7 en toda Cataluña) y sus Sectores demasiado numerosos y pequeños (46), se adoptó una agrupación intermedia en 26 áreas, desarrollada previamente por otros autores 33, en la que Barcelona ciudad se mantiene como un área (igual a la región sanitaria de Barcelona) para obviar el problema de la asignación de residencia en la ciudad. En la TABLA 2 se resume la división geográfica empleada en Cataluña. Nótese que en este caso, las poblaciones de las áreas así construidas pueden estar servidas por más de un hospital. En todo caso, y con una excepción, se han respetado los límites de las regiones sanitarias y las áreas se han construido mediante la agregación de sectores. En conjunto, en este estudio participan, pues, un total de 121 de las 123 áreas de salud definidas por las Administraciones Sanitarias de 13 Comunidades Autónomas, y 26 áreas geográficas de Cataluña, en este caso definidas específicamente para el estudio de VPM siguiendo investigaciones previas. Tabla 2. Descripción de las áreas geográficas empleadas en Cataluña Área Región Sectores Descripción sectores Atlas 1 LLeida 7, 8, 9, 1, 11 Vall d'aran, Alt Urgell, Alta Ribagorça, Pallars Jussà, Pallars Sobirà 2 Lleida 1, 3, 5, 6 Garrigues, Pla d'urgell, Segrià, Urgell 3 Lleida 2, 4 Noguera, Segarra 4 Tarragona 13, 15 Baix Penedès, Tarragonès 5 Tarragona 12, 14, 16 Alt Camp, Conca de Barberà, Baix Camp 6 Tarragona, Terres de l Ebre 17, 18, 19, 2, 21 Priorat, Ribera d'ebre, Terra Alta, Baix Ebre, Montsià 7 Girona 24, 27, 28 Pla de l'estany, Garrotxa, Ripollès 8 Girona 26 Alt Empordà 9 Girona 25 Selva 1 Girona 23 Gironès 11 Girona 22 Baix Empordà 12 Costa de Ponent 29, 3 Barcelonès Sud, l'hospitalet de Llobregat, Baix Llobregat, Fontsanta 13 Costa de Ponent 34 Alt Penedès 14 Costa de Ponent 33 Garraf 15 Costa de Ponent 32 Baix Llobregat Delta-Litoral 16 Costa de Ponent 31 Baix Llobregat Centre-Nord 17 Costa de Ponent 35 Anoia 18 Barcelonès Nord 37 Maresme i Maresme 19 Barcelonès Nord 36 Barcelonès Nord i Maresme 2 Centre 45 Osona 21 Centre 44 Sabadell 22 Centre 43 Terrassa, Rubí, Sant Cugat 23 Centre 42 Vallès Oriental 24 Centre 39, 4, 41 Berguedà, Solsonès, Cerdanya 25 Centre 38 Bages 26 Barcelona 46 Barcelona: Ciutat Vella, Eixample, Gràcia, Horta-Guinardó, Les Corts, Nou Barris, Sant Andreu, Sant Martí, Sants-Montjuïc Sarriá-Sant Gervasi. La fuente de datos poblacionales fue la actualización de los padrones municipales del año 22, centralizados por el Instituto Nacional de Estadística (INE). Las poblaciones de

14 11 los municipios, desagregadas en 18 grupos de edad (desde - 4 años hasta 85 y más años) y sexo, se agruparon siguiendo los mapas sanitarios, para construir las poblaciones de las áreas sanitarias. En el caso de municipios pequeños, para los que el INE no facilita la información desagregada por grupos de edad y sexo, se interpoló la estructura de la región a la que pertenecían. En algunos análisis se utilizaron exclusivamente los habitantes de 65 y más años, o se separaron las poblaciones de hombres y mujeres. Selección e inclusión de casos Se seleccionaron todos los casos de artroplastia de rodilla definidos por la presencia de los códigos de procedimiento (Sustitución total) y (sustitución parcial de la articulación de la rodilla) de la Clasificación Internacional de Enfermedades 9 revisión Modificación Clínica (CIE9MC). Las fuentes de información para incluir los casos fueron el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD) al alta hospitalaria y los registros de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) de las Comunidades Autónomas (CCAA) participantes en el Proyecto Atlas de Variaciones en la Practica Médica en el Sistema Nacional de Salud. El CMBD es un registro de todos los episodios de hospitalización ocurridos en los hospitales públicos, aunque en el caso del País Vasco se incluía también la información de los hospitales privados, y en el caso de Cataluña los datos se refieren a la Xarxa Hospitalaria d Utilització Pública (XHUP), con independencia de la propiedad patrimonial de los centros hospitalarios. Canarias, Cataluña y País Vasco integran los registros de cirugía ambulatoria en la misma base de datos que los de hospitalización (CMBD), mientras el resto de CCAA utilizan registros separados. Al cierre de la toma de datos para estudio, no se dispuso de los registros de CMA de la Comunidad Valenciana y Navarra que no fueron incorporados. Del CMBD y los Registros de CMA se obtuvo la información clínica (motivos de ingresos y otros diagnósticos; procedimiento quirúrgico principal y otros procedimientos) y administrativa (edad, sexo y residencia) referida a cada episodio de atención. Los diagnósticos y procedimientos contenidos en ambos registros están codificados siguiendo la CIE9MC. Asignación de casos a las áreas geográficas La asignación de casos a cada área geográfica es uno de los aspectos esenciales en el análisis de VPM, ya que los episodios de hospitalización no se contabilizan en el hospital donde fueron ingresados sino en el área geográfica en la que residen. En el CMBD, algunas CCAA codifican la residencia siguiendo el nomenclátor de códigos municipales del INE, mientras que otras utilizan los códigos postales de la Administración de Correos, aspecto que permite asignar la mayor parte de las hospitalizaciones al municipio y por tanto al área- de residen. La calidad de la codificación del municipio difiere ampliamente entre hospitales, con porcentajes de casos con la residencia incompleta que pueden superar el 1% en varias CCAA. Esta situación ha obligado a la utilización de

15 12 normas de asignación de casos, consistentes en: o Los casos con residencia en el extranjero o en CCAA diferentes a la del ingreso hospitalario fueron excluidos del análisis, ya que no se podían asignar a ningún área sanitaria. o Los casos con código de residencia completo fueron asignados al correspondiente municipio, y desde este, a la correspondiente área sanitaria. o Los casos con código de residencia incompleto que registraban sólo los dígitos de provincia del correspondiente código de INE o Postal, fueron reasignados al área del hospital en que ingresaron siempre que esta coincidiera con la de la provincia identificada en el código incompleto. o Los casos con código de residencia incompleto en que la provincia identificada no coincidía con el hospital de ingreso fueron excluidos. En tres Comunidades los datos recibieron un tratamiento diferente: o Cataluña, cuyo CMBD no venía con el código de municipio, sino ya con el sector asignado, incluyendo los valores extranjero y desconocido que fueron excluidos. o o Murcia, que sólo aportó los datos para el estudio de COT. Aunque se aplicaron los mismos criterios, sus resultados no pueden compararse con los del conjunto del CMBD empleado en otros casos. Navarra, que asignó el Área combinando la información de tarjeta sanitaria y de la variable residencia. Otras variables y fuentes de información ANÁLISIS. Cálculo de tasas crudas, específicas y estandarizadas (método directo) La variables de la oferta de recursos provienen del Catalogo Nacional de Hospitales (CNH) correspondiente a y de la Encuesta de Establecimientos Sanitarios en Régimen de Internado (EESRI) correspondiente a ese mismo año facilitada en soporte informático por el Ministerio de Sanidad y Consumo. La EESRI fue facilitada con los hospitales anonimizados. El equipo investigador identificó manualmente a los hospitales que habían aportado su CMBD y sus recursos fueron asignados a la respectiva área. Las variables socioeconómicas provienen del Anuario Económico de España 22 editado por La Caixa. 35 Dado que este anuario tiene base municipal, los indicadores fueron agregados en las respectivas áreas de salud ponderándolos por el número de habitantes de cada municipio. En algunos casos fue necesario fusionar diversas áreas de salud de un mismo municipio, quedando un total de 132 áreas para estos análisis. Refiriendo todos los episodios de ingreso a las poblaciones de procedencia, se obtuvieron las tasas crudas de intervenciones. Es importante reseñar que se contabilizan episodios de alta y no personas, aunque en los procedimientos estudiados es esperable una gran equivalencia entre ellas, dada la baja la probabilidad de reingreso por repetición de las

16 13 intervenciones quirúrgicas analizadas en el mismo año. Con todo, en sentido estricto, las tasas crudas utilizadas representan el número de altas generadas en el año 22 (numerador de la tasa) por la población de un área (denominador). Como norma, se han calculado siempre las tasas por 1 habitantes. Dado que la edad y el sexo son dos variables determinantes de la morbilidad (de especial importancia en las patologías asociadas a la osteoporosis o la artrosis), las diferencias en la distribución de la población de las diferentes áreas justificaría la variabilidad en sus respectivas tasas de intervenciones. Para controlar este efecto se calcularon las tasas específicas que presentaban los grupos de edad y sexo de las diversas áreas. Las edades se agruparon en 8 tramos cuando se estudiaban áreas (-24, 25-44, 45-64, 65-69, 7-74, 75-79, 8-84 y 85 y más años) y en 18 cuando se analizaron provincias (tramos quinquenales desde -4 a 85+ años). Para sintetizar la información citada (16 tasas específicas por área) y obtener una sola medición que facilitase la comparación entre áreas obviando sus diferencias demográficas, se calcularon las tasas estandarizadas por edad y sexo, empleando como pirámide de referencia la de la población española registrada en el censo del 21. Estas tasas estandarizadas, las más empleadas en el estudio, pueden no coincidir con las tasas crudas, ya que representan las tasas que tendrían las diversas áreas si todas tuvieran una población con la distribución de edad y sexo de la población española. Para cada una de estas tasas estandarizadas se calcularon también los intervalos de confianza del 95%. Estas tasas estandarizadas, divididas en intervalos acordes con sus rangos, son las representadas en los mapas de tasas del Atlas. Cálculo del número de casos esperados (estandarización método indirecto) y de la razón de incidencia estandarizada La precisión estadística de los cálculos mencionados varía de acuerdo al tamaño de la población y el número de intervenciones realizadas. De este modo, el error en la estimación de dichas tasas puede llegar a ser importante para procedimientos con escasos efectivos y/o en áreas con poca población, situaciones en las que es preferible analizar las razones de incidencia estandarizada (RIE), que requieren estimar los casos esperados en cada área (método indirecto de estandarización). El número de casos esperados en cada área se obtuvo calculando, para el conjunto de la población estudiada, las tasas específicas por grupo etario y sexo, multiplicando este riesgo de intervención por los efectivos poblacionales correspondientes de cada área, y sumando los resultados. Se obtiene así el número de casos que cabría esperar en las diversas áreas si cada uno de sus subgrupos de edad-sexo se comportara siguiendo el patrón de la población general. En otros términos, el número de casos esperados representa el número de intervenciones que se realizarían si los habitantes de las respectivas áreas tuvieran una probabilidad de recibir tales intervenciones similar a la de la población general de la misma edad y sexo. Es el método de estandarización conocido como indirecto. A diferencia del método directo utilizado para calcular las tasas estandarizadas, y dado que ahora se aplican unas tasas específicas constantes (la de la población general)

17 14 sobre las pirámides de cada área, este método no permite la comparación entre áreas, pues no pueden obviarse las diferencias en estructura de edad y sexo entre ellas, pero sí permite la comparación de cada una con un patrón global, en este caso el de la población de todas las áreas incluidas en el estudio. La estandarización indirecta es un método usualmente empleado cuando se desconocen las tasas especificas locales (sólo el número absoluto de sucesos), o cuando estas tasas específicas se basan en muestras pequeñas y, por tanto, imprecisas. El índice construido con la estandarización indirecta es la razón de incidencia estandarizada (RIE), o razón entre casos observados y esperados, que adopta el valor 1 para el conjunto de la población incluida. En este sentido, una razón de incidencia estandarizada de, por ejemplo, 1,55, debe interpretarse como que la correspondiente área realiza un 55% de intervenciones más que la media de las áreas revisadas. También se calcularon los intervalos de confianza del 95% de estas RIE, que permiten valorar si las diferencias eran o no estadísticamente significativas respecto a la media de la población de las 147 áreas revisadas. Los mapas de razones de incidencia representan este estadístico en 5 tramos: sin diferencias significativas respecto a la media de las áreas, diferencias significativas en más o en menos de hasta un 5%, y diferencias significativas en más o en menos iguales o superiores al 5%. Cálculo de los estadísticos de variación Se emplearon los siguientes estadísticos de variabilidad: Razón de variación (high-low ratio, extremal quotient, RV): es la razón entre el más alto y el más bajo de los valores observados (valor máximo / valor mínimo). Pese a que apenas utiliza información (sólo los dos valores extremos) es muy utilizado por su sencillez y por ser muy intuitivo (una razón de variación igual a 2, indica el doble de utilización). Sin embargo, este indicador de variabilidad presenta importantes limitaciones ya que es muy sensible a las tasas bajas, a las diferencias en el tamaño de la población entre áreas, a los reingresos y a los valores extremos; su poder estadístico es muy bajo y, si algún área no tiene sucesos -usual en estudios en pequeñas áreas- ofrece valores incongruentes. Actualmente, y al margen de utilizar otros estadísticos, es usual sustituirlo por los razón de variación entre las áreas en los percentiles 95 y 5 (RV 95-5 ) que reduce el efecto de los valores extremos, y acompañarlo de la razón de variación entre los percentiles 75 y 25 (RV ) que ofrece una idea de la variabilidad en el 5% central de las observaciones. Coeficiente de variación no ponderado (Unweighted Coefficient of Variation, CVu o CV): es el cociente entre la desviación estándar y la media (CVu = Su/Yu). Donde: Su 2 = (Yi-Yu) 2 /(k-1); Su = (Yi-Yu) 2 /(k-1); Yu = media no ponderada ( Yi/k) de las áreas; Yi = media del área i; k = número de áreas. El CVu expresa el valor de la desviación estándar en unidades de media con la ventaja, frente a la desviación estándar, de no depender de las unidades de medida. Es interpretable en términos de variación relativa (más variabilidad a mayor valor del coeficiente). Coeficiente de variación ponderado (Weighted Coefficient

18 15 of Variation, CVw): es el cociente entre la desviación estándar entre áreas y la media entre áreas, ponderadas por el tamaño de cada área (CVw = Sw/Yw), donde: Sw 2 = [ni(yi- Yu)]/( ni-1); Sw= [ [ni(yi-yu)]/( ni-1)]; Yi = media del área i; Yu = media poblacional (= prevalencia); Yw= niyi/ ni (= media ponderada); k = número de áreas. El CVw es similar al CVu, si bien otorga mayor peso a las áreas con mayor número de habitantes y soporta mejor que éste la presencia de áreas con tamaños poblacionales diferentes. Es uno de los estadísticos de elección cuando el tamaño de las áreas es muy diferente. Componente sistemático de la variación (Systematic Component of Variation, SCV): mide la variación de la desviación entre la tasa observada y esperada, expresada como porcentaje de la tasa esperada. Es una medida derivada a partir de un modelo que reconoce dos fuentes de variación: variación sistemática (diferencia entre áreas) y variación aleatoria (diferencia dentro de cada área). Matemáticamente es expresado como [ ((Oi-Ei) 2 )/Ei) - (1- Ei)] / k, donde: Oi = número de intervenciones observadas en área i; Ei = número de intervenciones esperadas en área i en función de la estructura de edad y sexo y las tasas específicas de intervenciones por edad y sexo (ajuste por el método indirecto); k = número de áreas. Mide la variación de la desviación entre la tasa observada y esperada, expresada como porcentaje de la tasa esperada. A mayor SCV mayor variación sistemática (no esperable por azar). Ji al cuadrado (χ 2 ): es la clásica medida de relación entre dos variables cualitativas, empleada con k-1 grados de libertad ( (Oi-Ei) 2 /Ei). Donde: Oi= número de intervenciones observadas en área i; Ei= número de intervenciones esperadas en área i (obtenidas por el método indirecto). Aunque este estadístico no mide directamente la variabilidad, permite conocer si las tasas entre áreas resultan homogéneas. Si no se producen reingresos, como sucede en algunos de los procedimientos estudiados, asume una distribución de Poisson, lo que aporta la ventaja de permitir la realización de pruebas de significación estadística frente a una distribución conocida. Expresa si las diferencias entre los casos observados y los casos esperados es significativa. Cálculo de las tasas acumuladas por edad/cohortes ficticias. A partir de las tasas especificas de intervenciones, y asumiendo que las tasas del año 22 se mantuvieran constantes en años sucesivos, se estimó la probabilidad de ser intervenido antes de alcanzar una determinada edad, lo que representa una forma de valorar el impacto poblacional de la variabilidad en las tasas de intervenciones. Este tipo de estadístico, que sobre todo se representa gráficamente, es interpretable como la tasa de personas que habrían sido intervenidas a una determinada edad en las diferentes áreas, si las tasas del 22 se mantuvieran a lo largo de sus vidas. Esta interpretación debe verse en un sentido estadístico, no real, ya que en muchos casos se trata de órganos dobles procesos que pueden darse más de una vez en la vida (fracturas de cadera, por ejemplo) y, en realidad, una persona podría haber recibido más de una intervención. De hecho, los sucesos del numerador se refieren a intervenciones o procesos, mientras que el denominador empleado fueron personas. Este cálculo

19 16 se realizó para las poblaciones provinciales, ya que al aumentar el tamaño de la población, la agregación por provincias, permitía estabilizar las tasas y evitar el impacto de las áreas con valores extremos. Razón entre el SCV de la fractura de fémur y otros procesos (RSCV ffémur ). Este estadístico toma como criterio de variabilidad poblacional el SCV de la fractura de cadera (un proceso en el que la variación en utilización de debe a variación en la incidencia y no a otros factores) a la que se otorga el valor 1. En este sentido una RSCV ffémur de 2 significa que el SCV del correspondiente proceso es el doble que el de la fractura de fémur. Número (y porcentaje) de áreas con razón de incidencia estandarizada inferior o superior en más de un 5% a la media del SNS (RIE<>5%). Este estadístico describe el número de áreas que tienen una RIE superior o inferior en más (o menos) del 5%, y estadísticamente significativa, a la razón de incidencia del conjunto de la población estudiada (=1). Una cifra de, por ejemplo, RIE<5 de 12(1,8%), indica que 1 áreas de salud (el 1,8% del total) tienen una tasa de intervenciones que es menor, en más de un 5% y de forma estadísticamente significativa, a la media del SNS. Se presentan 3 valores con el número de áreas inferior, superior y la suma de ambos. Este último valor da una idea de la variabilidad global a nivel geográfico. Otros análisis empleados Análisis de la varianza explicada por el factor Comunidad Autónoma. Estadístico utilizado para valorar si las tasas de las áreas de una misma CCAA correlacionan entre si y sobre medias diferentes a las de otras CCAA. A mayor valor, mayor correlación entre áreas de una misma CCAA. En este apartado también se valora si se puede rechazar la hipótesis de igualdad de medias entre todas las CCAA. No es un estadístico de variabilidad y su objetivo es valorar si las áreas de una misma CCAA tienen valores similares entre si (y diferentes a los de las otras CCAA). Correlación de Spearman y regresión lineal simple. Se han empleado ocasionalmente para analizar la presencia de asociaciones entre variables. Básicamente las tasas de procedimientos entre si o entre tasas de procedimientos y variables de la oferta. Representaciones gráficas. Gráficos de puntos (dotplot). Para representar gráficamente la variabilidad se utilizan gráficos de puntos (dotplot) en los que cada punto representa el valor de una tasa en un área de salud. Las áreas con tasas similares se representan al mismo nivel, con lo que los dotplot adoptan una imagen romboidal, que será más simétrica cuanto más se parezca la distribución estudiada a una normal. Gráficos de puntos (dotplot) en escala logarítmica de media. Cuando se usan los gráficos en escalas de números naturales, con tasas de intervenciones que se mueven en rangos muy diferentes, los dotplot no permiten una clara visualización de la variabilidad dado que los procedimientos con menores tasas se agrupan en la base de la gráfica sugiriendo menor variación (desde el punto de vista de la variabilidad existe la misma desde 2 a 4 que desde 2 a 4 el doble- aunque en su representación conjunta en un dotplot, esta última aparecería comprimida en la parte baja de la gráfica aparentando escasa

20 17 variación). Para mostrar la variabilidad se recurre a la escala logarítmica, que permite obviar este efecto al mostrar todos los valores en la misma escala. Adicionalmente, a los logaritmos de las tasas se les ha restado el logaritmo de la media de las áreas, de modo que la escala se distribuye en una media común para todas las áreas estudiadas de valor =. Nótese que si las tasas de las respectivas CCAA son homogéneas se distribuirán en torno a esta media (como sucede con la fractura de cadera), mientras que si son diferentes se situarán por encima o debajo de esta media. Gráficos de probabilidad acumulada (cohortes ficticias). Se trata de gráficas en las que se han dibujado las tasas acumuladas de intervenciones para cada grupo de edad y sexo. Como norma se muestra la media de toda la población estudiada y las tasas acumuladas de las provincias con menor y mayor tasa global de intervenciones. Se trata de cohortes ficticias que asumen que las tasas de intervenciones del año 22 se mantendrán a lo largo de la vida de las personas, pero son muy intuitivas para explicar el impacto poblacional de las diferencias en tasas de intervención. Mapas de tasas. Recogen en 5 tramos, adecuados al rango de tasas de cada intervención, la incidencia acumulada del respectivo procedimiento. Su principal utilidad es visualizar la existencia de patrones geográficos de los respectivos procesos. Mapas de razones de incidencia. Aunque tienden a ser similares a los mapas de tasas, en este caso recogen las áreas que están significativamente por encima o debajo de la media del conjunto de áreas. Se representan en 5 colores: amarillo (no existen diferencias significativas), azul oscuro (diferencias en menos iguales o superiores al 5%), azul claro (diferencias en menos inferiores al 5%), rojo oscuro (diferencias en más iguales o superiores al 5%), rojo oscuro (diferencias en más inferiores al 5%).

21 18 RESULTADOS Las tasas de intervenciones para todos los grupos de edad y sexo y la variabilidad geográfica La artroplastia de rodilla (no asociada a fractura de cadera), con intervenciones en las CCAA participantes y una tasa cruda de 7,34 intervenciones por 1 habitantes es uno de los procedimientos más frecuentes de la especialidad de COT (TABLA 3). Las tasas estandarizadas (excluidas las áreas con valores por fuera del P 5 -P 95 ) variaron desde 2,29 a 14,71 artroplastias por 1. habitantes y año, de modo que en el área en el P 95 se realizaron 6,4 veces más intervenciones de artroplastia que en el área en el P 5 (RV 5-95 =6,43). Si se valoran las áreas con tasas en el 5% central, estas variaron desde 5,1 a 9,8 por 1. hab. (RV =1,93). Los estadísticos clásicos de análisis de áreas pequeñas sitúan la artroplastia de rodilla como un procedimiento de alta variabilidad (RV 5-95 =6,43; CV 5-95 =,4; CVw 5-95 =,41; CSV 5-95=,27). El CSV 5-95 (,274) fue 3,58 veces mayor que el CSV 5-95 de los ingresos por fractura de fémur en las mismas áreas y en el mismo periodo (,76) se tomó como referencia dadas las especiales características de este ingreso. 19 áreas mostraron Razones de incidencia estandarizadas de intervenciones de artroplastia de rodilla significativamente menores que,5 (respecto al conjunto del SNS), mientras que 25 áreas mostraron valores significativamente mayores que 1,5. Tabla 3. La artroplastia de rodilla en el Sistema Nacional de Salud. Tasas y estadísticos de variabilidad. Todos 65+ años n artroplastias rodilla Población Tasa cruda 7,34 35,7 Tasa estandarizada (Percentil 5) 2,29 1,88 Tasa estandarizada (Percentil 25) 5,9 23,79 Tasa estandarizada (Percentil 5) 7,25 34,2 Tasa estandarizada (Percentil 75) 9,82 46,77 Tasa estandarizada (Percentil 95) 14, RV ,43 6,5 RV ,93 1,97 CV 5-95,4,4 CVW 5-95,41,4 SCV 5-95,27,284 p(χ 2 ) 5-95 <,1 <,1 Razón SCV artrod /SCV ffémur 3,58 3,38 n áreas con RIE<, n áreas con RIE>1, ANOVA CA (% explicación varianza) 27% 28% IC95% ANOVA CA 3%-51% 4%-52% la tasa media de las CCAA es diferente? SI SI n=147 áreas de salud de 14 Comunidades Autónomas. RV: razón de variación; CV: coeficiente de variación; CVW: coeficiente de variación ponderado; SCV: Componente sistemático de la variación; p(χ 2 )= valor de p en la prueba de ji al cuadrado. RIE: razón de incidencia estandarizada; IC95%: intervalo de confianza del 95%. Los subíndices indican los límites de los percentiles incluidos para el cálculo del respectivo estadístico. Todas las tasas han sido estandarizadas por edad y sexo, excepto la tasa cruda.

22 19 En la FIGURA 2 se muestra el dotplot de las tasas estandarizadas de artroplastia de rodilla (por 1. habitantes, todos los grupos de edad/sexo) en las 147 áreas de salud de las 14 CCAA participantes, que muestra gráficamente los resultados descritos. Figura 2. Tasas estandarizadas de artroplastia de rodilla por 1. habitantes según área de salud de residencia. Las tasas (excluidas las áreas por fuera de los percentiles 5-25, en azul claro), variaron desde 2,29 a 14,71 por 1. habitantes Cada punto representa un área de salud (n=147, incluyendo las 14 áreas con valores por fuera de los percentiles 5-95). Tasa por 1. hab En la FIGURA 3, se muestran estas mismas tasas en escala logarítmica de media =, una representación que permite apreciar mejor la variabilidad entre áreas. Un 21,8% de las áreas (29 áreas sobre las 133 incluidas entre los P5-95) se situaron por fuera del intervalo entre -,5/+,5 en la escala logarítmica, intervalo de referencia por corresponder aproximadamente a la variabilidad detectada para la fractura de cadera.