Importancia de la enfermedad de Chagas en Corrientes demostrada por el xenodiagnóstico

Transcripción

1 Importancia de la enfermedad de Chagas en Corrientes demostrada por el xenodiagnóstico Borda, C. E. - Rea, M. J. F. - Mosqueda, L. Centro Nacional de Parasitología y Enfermedades Tropicales (CENPETROP). Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste.cenpetrop@hotmail.com Introducción A la provincia de Corrientes, ubicada en el nordeste de la Argentina, se la juzgaba como un territorio de baja endemicidad para la enfermedad de Chagas. Tal consideración se basaba, principalmente, en encuestas que se llevaron a cabo cuando el servicio militar era obligatorio. En 1972 se realizó la primera en soldados de 20 años de todo el país. Entre ellos estaban originarios de la provincia de Corrientes. La prevalencia global de anticuerpos encontrados contra Trypanosoma cruzi indicaba que la infección afectaba al 12,9 de esos soldados (1). La segunda se hizo casi una década después, en 1981, sobre conscriptos. De éstos, habían nacido en la provincia de Corrientes. Resultaron reactivos a los test de inmunofluorescencia y hemaglutinación indirecta practicados en los sueros de los soldados, solamente el 2,1 (2). Estos resultados indicaban claramente que la infección chagásica en la provincia de Corrientes, como endemia, había disminuido significativamente. De modo tal que, para el conjunto de la población, es decir para la salud pública, el mal de Chagas sería poco importante, excepto para los escasos individuos en que la infección evolucionó hasta la enfermedad. Llama la atención que, en el transcurso de unos pocos años, menos de una década, la infección chagásica en esa provincia por causas desconocidas haya llegado a esas tasas de infección. Más aún cuando las condiciones socioeconómicas y la estructura de las viviendas no habían mejorado sustancialmente, como tampoco se trataron con el medicamento específico a los enfermos ni se combatió con idoneidad al insecto transmisor. En el Centro Nacional de Parasitología y Enfermedades Tropicales se realizan, hace muchos años, investigaciones epidemiológicas sobre la tripanosomiasis americana. Asimismo, se atiende a la demanda de diagnóstico etiológico en pacientes procedentes de los cuatro puntos cardinales de la provincia. Dar a conocer el resultado de estos últimos exámenes utilizando el xenodiagnóstico, ha sido uno de los objetivos del presente trabajo. De esta manera, es probable que se tenga una visión real de la distribución geográfica y la importancia de la endemia. Material y métodos La provincia de Corrientes forma parte de la Mesopotamia Argentina por estar rodeada por los ríos Paraná y Uruguay, se sitúa geográficamente entre los y latitud sur y a y de longitud oeste. Tiene km2 y está dividida política y administrativamente en 25 departamentos. Según datos oficiales su población alcanzó a de habitantes y tiene un clima subtropical húmedo, sin estación seca, con temperatura media, humedad relativa y precipitación anual de 21,5, 76,6 y 1.382mm. A partir de julio de 1973 se iniciaron trabajos sobre dos aspectos de la tripanosomiasis americana. Por un lado, se realizaron investigaciones epidemiológicas sobre la existencia de vinchucas y de infectados y/o enfermos en los diferentes departamentos de la provincia. Por otro lado, en los laboratorios del CENPETROP, se atendió la demanda diagnóstica en pacientes que, por la sintomatología clínica se presumía que padecían de la enfermedad de Chagas y también a personas que solicitaban como prerequisito para obtener empleo. En este trabajo son presentados los resultados obtenidos de las personas que asistieron al laboratorio, poniendo en práctica los exámenes siguientes: 1 ) Test de inmunofluorescencia indirecta Para tal fin se utilizó el test de inmunofluorescencia indirecta siguiendo la técnica que fue descripta en un trabajo anterior (3). El antígeno se preparó a partir de seis cepas del complejo T. cruzi, aisladas en el CENPETROP, de pacientes, mediante xenodiagnóstico (4). El título de diagnóstico para esta región del país nosotros hemos determinado que es igual o superior a 1/60. 2 ) Xenodiagnóstico En el CENPETROP se habilitó un insectario (temperatura y la humedad relativa entre 26-29ºC y 65 a 75 ) para la cría de triatominos capturados en áreas endémicas. La alimentación de los diferentes estadíos de las vinchucas se efectuaba durante 10 minutos con aves (gallinas y palomas). Se utilizaron ejemplares del 3er. estadío de T. infestans o de P. megistus que permanecían previamente en ayunas durante un mes. En cada paciente se aplicaban 40 insectos, contenidos en cuatro envases de 5 x 5cm de diámetro tapados con un tul asegurado con una banda elástica. El examen se realizaba a los 30, 60 y 90 días, comprimiendo suavemente el abdómen y el contenido intestinal se observaba con microscopio binocular con objetivo 40X, considerándose positivos a los ejemplares con T. cruzi, con características morfológicas del flagelado después de teñirlos con Giemsa, teniendo además en cuenta, el volumen y la ubicación del kinetoplasto. La muestra examinada durante los últimos 31 años por el test de inmunofluorescencia indirecta, estaba formada por un total de individuos de ambos sexos y edades comprendidas entre menores de cuatro y mayores de 40 años.

2 Procedían de 64 lugares de los 25 departamentos, vivían o habían vivido en localidades urbanas y en parajes rurales de la provincia de Corrientes. A partir de julio de 1977, fue posible emplear las vinchucas como método de diagnóstico, en los pacientes que tuvieran serología reactiva para el test de inmunofluorescencia indirecta. De esta forma se utilizaron vinchucas para la ejecución de 638 xenodiagnósticos. Resultados De las personas nativas de la provincia de Corrientes el 29,14, o sea, tenían anticuerpos contra T. cruzi. Como se puede advertir en el Cuadro 1, se examinaron a personas de 24 departamentos, faltando solamente los originarios del departamento General Alvear. La configuración geográfica de la provincia semeja un cuadrado, donde los puntos cardinales están marcados principalmente por el río Paraná, el Uruguay y los afluentes de ambos. Esto permite dividirla en cuatro zonas, lo que también facilita apreciar la distribución geográfica de la endemia chagásica. Hacia el norte los departamentos están localizados sobre la margen izquierda del río Paraná. En el extremo izquierdo se ubica Ituzaingó, luego San Miguel, General Paz, Berón de Astrada, Itatí, San Cosme, hasta el departamento Capital en el extremo derecho. La tasa de anticuerpos encontrada esos departamentos estaban entre 17,3 y 34,5. Hacia el noroeste se ubican San Luis del Palmar, Mburucuyá y Saladas, con tasas que oscilaron de 47,2 y 50,0. En el oeste hay cuatro departamentos que son Empedrado, Bella Vista, Lavalle y Goya, de donde procedían personas con un intervalo de 26,4 y 54,1. Al este, en la orilla derecha del río Uruguay, se encuentran Santo Tomé, General Alvear, General San Martín y Paso de los Libres. De esta zona no fueron examinadas personas de General Alvear, pero, en los otros departamentos el TIF resultó reactivo en porcentajes de 22,7 a 45,4. Al sur, sobre las márgenes del río Guayquiraró, afluente del Paraná, se localizan Esquina y Sauce; en la ribera del Mocoretá, tributario del río Uruguay, Curuzú Cuatiá y Monte Caseros. En los dos primeros departamentos se presentaron resultados extremos, ninguna respuesta inmunológica al protozoario en las cinco personas de Esquina y en la única examinada de Sauce resultó positiva para el TIF. Finalmente en la parte central de la provincia están Concepción, San Roque y Mercedes, en los nativos de esta zona la reactividad se ubicó entre 25,0 y 42,5. Cuadro 1-Número y porcentaje de sueros que tenían anticuerpos contra T. cruzi de pacientes que procedían de diferentes departamentos de la provincia de Corrientes, entre julio de 1973 y agosto de Departamentos Número de sueros Sueros positivos examinados Bella Vista ,5 Berón de Astrada ,0 Capital ,5 Concepción ,5 Curuzú Cuatiá ,3 Empedrado ,8 Esquina General Paz ,1 Goya ,4 Itatí ,5 Ituzaingó ,7 Lavalle ,5 Mburucuyá ,0 Mercedes ,0 Monte Caseros ,2 Paso de los Libres ,4 Saladas ,2 San Cosme ,6 San Luis del Palmar ,0 San Martín ,4 San Miguel ,3 San Roque ,6 Santo Tomé ,7 Sauce Total ,14

3 La distribución por grupos etarios y por sexos están registrados en el Cuadro 2. Se examinaron individuos, de los cuales eran hombres y en menor número, 3.065, las mujeres. Estaban representadas todas las edades, comenzando con la infancia (311), siguiendo con la niñez escolar (497), la adolescencia (890) y la etapa productiva de la vida (5.450).Habían nacido en 20 departamentos diferentes las 558 personas que se sometieron al xenodiagnóstico. En el Cuadro 3 se puede ver la distribución geográfica en el territorio provincial de acuerdo a la serología por TIF y por el xenodiagnóstico. Fueron encontrados tripomastigotes metacíclicos en el contenido intestinal de las vinchucas del 21,5 de xenodiagnósticos. Dentro de este porcentaje estaban individuos originarios de todas las zonas geográficas de la provincia. El número de examinados fue muy diferente, como se ve en el Cuadro 3. En el departamento Capital se estudiaron hasta 415 personas y en los restantes departamentos como mínimo uno, en Lavalle, General San Martín, San Miguel, Santo Tomé y Sauce y como máximo 33 en San Luis del Palmar. No obstante esa disparidad, lo destacable es la demostración etiológica de la enfermedad, demostrada en 14 departamentos ubicados en todas las zonas geográficas menos en los departamentos del sur como Sauce. Cuadro 2. Distribución por grupos de edad, en número y porcentajes de pacientes de la provincia de Corrientes que resultaron reactivos al test de inmunofluorescencia indirecta entre julio de 1973 y julio de Hombres Mujeres Total Grupos Etarios , , , , , , , , , , , , , , ,6 40 y , , ,8 Total , , ,1 Cuadro 3-Número y porcentaje de xenodiagnósticos positivos de pacientes que procedían de departamentos de la provincia de Corrientes entre julio de 1977 y agosto de Xenodiagnósticos Departamentos Positivos Bella Vista ,0 Capital ,9 Concepción ,0 Curuzú Cuatiá ,0 Empedrado ,2 General Paz ,1 Goya Itatí ,3 Lavalle Mburucuyá Mercedes ,0 Paso de los Libres Saladas ,3 San Cosme ,7 San Luis del Palmar ,2 San Martín San Miguel San Roque ,0 Santo Tomé Sauce TOTAL ,5

4 Discusión En la enfermedad de Chagas la proporción de individuos infectados sin signos o síntomas clínicos (enfermedad subclínica) puede ser mayor que la proporción de individuos que si las presentan (enfermedad clínica). Al no haber manifestaciones definidas, estas infecciones no son diagnosticables, pero, son importantes desde el punto de vista epidemiológico, porque esta fase puede ser de alta transmisión. Esto se denomina la metáfora del iceberg, o sea, para esta enfermedad igual al iceberg, gran parte de la historia natural queda sumergida (5). La enfermedad de Chagas tiene una muy particular modalidad evolutiva. En la etapa inicial, que no va más allá de los dos primeros meses, apenas alrededor del 5 de los recién infectados presentan manifestaciones clínicas que permiten diagnosticar el caso agudo. Las formas más frecuentes están constituidas por los síntomas y signos atípicos que contribuye a que el 95 restante adquiera la infección sin poder efectuarse un diagnóstico etiológico. Esta desproporción entre lo clínico y lo subclínico y entre lo típico y lo atípico del comienzo de la enfermedad tiene una extraordinaria significación epidemiológica para su transmisión y evolución (6). Cuando los profesionales de la salud no tienen conocimiento de esta modalidad evolutiva, aún en zonas endémicas como la provincia de Corrientes, probablemente no tengan en cuenta la existencia del mal de Chagas y por eso la evidencia de enfermos conocidos es muy poca. Entre 1936 y 1941 son citados casos agudos en las ciudades de Corrientes y Mercedes (7-8). Muchos años después, en 1980, en el departamento de Monte Caseros, en base a una encuesta serológica, se detectaron casos en la fase indeterminada y crónica mediante estudios electrocardiográficos (9) El rol que podrían tener miles de soldados, como reservorios de la enfermedad, se conoció en 1972 y 1981 mediante dos encuestas serológicas realizadas en todo el territorio argentino (1-2). La situación epidemiológica de la provincia de Corrientes presentaba en la primera encuesta una prevalencia de 12,9. En la segunda inexplicablemente descendió al examinar un mayor número de soldados a 2,1. Estos resultados podrían explicar el poco interés y hasta la indiferencia de los gobiernos nacional y provincial en la implementación de medidas idóneas de control en esta región. Otro aspecto destacable de esta endemia, se puso de manifiesto en una publicación de 1993, en un solo banco de sangre de la ciudad de Corrientes, de un total de dadores de sangre, 2.002, o sea el 6,75, fueron descartados por encontrarse en la forma indeterminada o crónica de la enfermedad (10). Varios investigadores se dedicaron, a partir de la década del 80 del siglo XX, a descubrir cual era la situación real en la provincia y se comenzó por determinar las tasas de prevalencia en varias zonas geográficas. Hacia el norte, en 1981, en Ituzaingó llegaba al 46 de las 435 personas encuestadas (3). Después, en 2002, se informa sobre la situación epidemiológica en otras zonas, así, en el departamento de San Miguel, también ubicado en el norte, la Capital, Empedrado, al oeste, San Luis del Palmar, en el noroeste y en el centro como San Roque y Mercedes, la prevalencia global encontrada en 898 personas encuestadas fue de 25,9. En tanto que en 254 niños menores de 10 años alcanzaba al 16,1 (11). Estos resultados indican que realmente no se ha conseguido interrumpir la transmisión, a pesar que hacen 25 años que funciona en la provincia un servicio de lucha contra el mal de Chagas. De las personas examinadas en este trabajo, resultaron reactivas al TIF y de éstos solamente siete o sea el 0,33 presentaron los signos y síntomas ostensibles de la fase aguda. Se trataba de un niño de 10 años del departamento Capital y una niña de siete y adolescente de 15 años de San Luis del Palmar (12), los otros correspondieron a cuatro lactantes con afección congénita. En las fases indeterminada y crónica de la enfermedad se registraron los restantes o sea el 99,67. Se debe destacar que el 27,0 (558) con serología reactiva se sentían enfermos (cardíaco, digestivo, nervioso) y por eso consintieron en realizarse el xenodiagnóstico que resultó positivo en 120 (21,5). Hay que señalar que en esas fases de la enfermedad el xenodiagnóstico puede ser negativo, como ocurrió en una madre con serología reactiva y siete xenodiagnósticos negativos, pero que había transmitido a su hijo la infección por vía transplacentaria La muestra aquí estudiada no es representativa de la situación existente en localidades urbanas y en parajes rurales de la provincia, pero se ha demostrado a través del xenodiagnóstico que el T. cruzi afecta a personas que viven en los cuatro puntos cardinales de la provincia. En consecuencia, la infección y la enfermedad de Chagas tienen importancia para la salud pública y se deben implementr las medidas de control comenzando con la prevención en las escuelas. Bibliografía 1. Cerisola JA, Ravinovich A, Alvarez M, Di Corletto CA, Pruneda J. Enfermedad de Chagas y la transfusión de sangre. Bol. Oficina Sanit Panam., LXXIII (3): , Segura EL, Perez AC, Yanovsky J, Andrade J, Wynne de Martín GJ. Disminución de la prevalencia de infección por Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) en hombres jóvenes de la Argentina. Bol. Of. Sanit. Panam, 1986, 100 (5): Borda C E y Rea M J F. Chagas disease seroepidemiology in the area of the future Yacyretá-Apipé hydroelectric dam in Corrientes Province, Argentina.. Bull. Pan. Am. Health Organ. 15: , Rea MJF, Borda CE, Andrade ZA, Andrade SE. Caracterización isoenzimática de Trypanosoma cruzi del nordeste de Argentina. Medicina, Buenos Aires, Pág Vol. 57. Supl. III, 1997.

5 5. Pereira Neves D, -Parasitología humana. Ed. Atheneu 10-20, Cerisola JA, Lugones H y Ravinovich B, -Tratamiento de la enfermedad de Chagas. Asociación de Caballeros Argentinos de la Soberana Orden Militar de Malta. Ed. Talleres gráficos Elias Porter SRL. Bs As., 73 págs Mazza S, Benitez C, Janzi EZ, Misión de Estudios de la Patología Regional Argentina, Vol 26, 28-33, Toranzo LB, Figuerero M y Barbará L. En Revista Medicina y Ciencias Afines, Vol 3, , no 9(sep1941). 9. Mujica LP, Fontana LE, Russo MC, Alvarez M. Encuesta serológica y electrocardiagráfica en la población del Departamento de Monte Caseros, Corrientes. Medicina. Bs. As., 40 (supl.1): , Perez Bianco R, Santarelli MT, Miembros de la Sociedad Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología. Medicina (Bs. As, 1993, 53 (6), Bar ME, Oscherov LB y Damborshy. -Epidemiología de la enfermedad de Chagas en la provincia de Corrientes, Argentina, infestación por triatominos y prevalencia humana de seropositivos al Tripanosoma cruzi. Actualizaciones en Artropodología sanitaria.ed. Talleres gráficos Color Efe, Bs. As, , Rea, María JF., Borda C. Edgardo, Rosa, Juan R. y Mosqueda LA. Luis A. "Dos casos de forma aguda de la enfermedad de Chagas en Corrientes, Argentina". Libro de Resúmenes, pág do Congreso Argentino de Enfermedades Emergentes. 1er Congreso Latinoamericano de Enfermedades Emergentes de abril de 1998.