Etiopatogenia y Tratamiento de la Asimetría Mediante Filosofía MEAW Multiloop Edgewise Archwire

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1 REPORTE CLÍNICO Etiopatogenia y Tratamiento de la Asimetría Mediante Filosofía MEAW Multiloop Edgewise Archwire (Etiopatogenia and Treatment of the Asymmetry with MEAW Philosophy) Ricardo Voss Zuazola* Cristian Basili Escobar (PHD)** r. voss RESUMEN Unos de los problemas mas complicados en cuanto al diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones, está constituido por aquellas anomalías de Clase II o Clase III, en las cuales se encuentra la característica subdivisión de la relación molar, encontrándose además en muchos casos desviación funcional importante de la línea media. El proceso de diagnóstico, en este caso, debe ser acucioso y requiere en muchos casos de la necesidad de utilizar múltiples medios auxiliares de análisis. El tratamiento de estas maloclusiones es un verdadero desafío profesional, ya que supone la utilización de múltiples y complicadas técnicas de ortodoncia y ortopedia. En este artículo se presenta además la filosofía de tratamiento de Multiloop Edgewise Archwire (MEAW), de la escuela del Dr. Sadao Sato de Kanawaga Dental College de Japón. Palabras clave: Asimetría, Subdivisión, Clases II, Plano oclusal, MEAW. ABSTRACT One of the most complicated problems regarding the diagnosis and treatment of malocclusions, involves asymmetric Class II or Class III anomalies. These are characterized by a subdivision in molar relationship, usually associated as well to a relevant functional deviation of the mandibular midline. The diagnostic process in these cases is difficult and often requires the use of multiple auxiliary means of analysis. The treatment of these malocclusions is a true professional challenge, since it demands the utilization of multiple and complicated orthodontic and orthopedic techniques. This article presents the Multiloop Edgewise Archwire Technique (MEAW) treatment philosophy as proposed by Dr Sadao Sato of Kanawaga Dental College of Japan. Key words: Asymmetry, Subdivision, Class II, Oclusal plane, MEAW. * Grado académico de Profesor Titular de Ortodoncia y Ortopedia Dento Maxilofacial, Universidad de Valparaíso. MEAW Foundation. CHILE. ** Ortodoncista, Doctorado en Ortodoncia. Kanagawa Dental College, Japón. 19

2 R. VOSS Y C. BASILI INTRODUCCIÓN Unos de los problemas mas complicados en cuanto al diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones, está constituido por aquellas anomalías de Clase II o Clase III, en las cuales se encuentra la característica subdivisión de la relación molar. De acuerdo a la clasificación de Angle, las clases II, división I y división II, pueden además ser sub clasificadas con el término subdivisión. Esto significa que como característica descriptiva de la maloclusión se encuentra que en un lado la relación molar es de disto oclusión, y en el otro es de neutro oclusión, encontrándose además desviación funcional importante de la línea media. Lo mismo se aprecia en las Clases III, subdivisión, en las cuales en un lado la relación molar es de mesio oclusión y en el otro lado es neutro oclusión, con desviación funcional de la línea media. El proceso de diagnóstico, en este caso, debe ser acucioso y requiere en muchos casos de la necesidad de utilizar múltiples herramientas diagnósticas, tales como: deprogramar y montar en articulador, electromiografía, axiografía, scanex, etc. o menor grado. Es mas, según las investigaciones realizadas por el Dr. Sadao Sato en Japón, este afirma que la DML corresponde a una adaptación funcional de la mandíbula a la oclusión existente ante la presencia de diferencias en las dimensiones verticales laterales (2). Se ha reportado que la adaptación de los elementos esqueletales y dentoalveolares de la cara que siguen a un desplazamiento funcional de la mandíbula, llevan a un restablecimiento del balance funcional y estructural de la región orofacial. La horizontalización del plano oclusal maxilar induce un desplazamiento funcional de la mandíbula (3), seguido por una transformación activa de la ATM (4). DESARROLLO En la práctica ortodóncica un signo bastante común es la presencia del desplazamiento mandibular lateral (DLM), donde la consideración de las líneas medias y el mal posicionamiento mandibular son algunos de los puntos complejos que rodean la planificación del tratamiento ortodóncico. Históricamente se cree que la causa principal de estas desviaciones mandibulares es un acelerado crecimiento de un cóndilo mandibular ya que la mayoría de los casos están asociados con cierto grado de deformación esqueletal y asimetría facial. A este crecimiento se han asociado factores etiológicos de origen genético, malformaciones, hábitos anormales, anormalidades del crecimiento, heridas externas, entre otras (1). Sin embargo, según las investigaciones actuales es posible cuestionar si la DLM es una malformación congénita del cráneo y del complejo facial debido a su relativamente alta taza de ocurrencia en la población. Además, un alto porcentaje de estas maloclusiones involucran una asimetría en mayor Figura 1. Este desplazamiento genera un desequilibrio esqueletal debido a que cuando la mandíbula es desplazada lateralmente durante el crecimiento y el periodo de desarrollo, esto puede estimular un crecimiento excesivo en el lado contralateral. Por otro lado, además de la anomalía esqueletal se puede desarrollar una alteración funcional en el movimiento de la mandíbula, masticación y pronunciación, que no necesariamente es una anormalidad morfológica de la mandíbula y que afecta también a la maxila, hueso temporal, etc., debido al desbalance de todo el complejo craneofacial. Esta anormalidad esqueletal lateral, puede inducir la generación de oclusión invertida, mordida abierta, apiñamiento y distoclusión u otros tipos de maloclusión y la reconstrucción ortodoncica oclusal es generalmente difícil. 20

3 ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LA ASIMETRÍA MEDIANTE FILOSOFÍA MEAW MULTILOOP EDGEWISE ARCHWIRE El tratamiento de las DLM demanda una de las modalidades de tratamiento más difíciles, debido a que puede estar asociada con síntomas complejos como dolor ATM, cuello y cabeza, dolor cervical y alteraciones funcionales del sistema cráneo mandibular. La mayoría de las condiciones de DML son tratadas en forma paliativa. Esta corrección de las DLM constituye una de las mayores preocupaciones del especialista y a veces se entregan soluciones poco comunes como extracciones unilaterales. Sin embargo los tratamientos ortodóncicos en estos casos involucran no solo la necesidad de utilizar por largo tiempo mecánicas asimétricas, sino además el resultado de una oclusión inestable con compensaciones unilaterales de ínter digitación con molares en clase II ó III. Es más, en el caso que la desviación exceda un cierto límite que es juzgado por el propio ortodoncista, la corrección de la maloclusión es generalmente considerada muy difícil de tratar sin intervención quirúrgica especialmente en pacientes adultos. El éxito de la reconstrucción oclusal dependerá entonces de considerar en primer término el proceso de desarrollo de la maloclusión. EL PROCESO DE DESARROLLO DE DLM ESQUELETAL Cuando se observa un paciente con Desviación Lateral Mandibular, se puede apreciar que existe una gran diferencia entre las dimensiones verticales derecha e izquierda, lo que genera esta adaptación funcional de la mandíbula. Esto puede generarse por diversos motivos. A saber: La primera causa probable es que durante el proceso de erupción dentario frecuentemente ocurren diferencias en la cronología de erupción de los dientes posteriores con diferencias de hasta 3 años entre molares definitivos, ya sea mandibulares o maxilares respectivamente. Por otro lado muchas veces las alteraciones de la cronología de la erupción provocan contactos prematuros o interferentes, que agravan la DML al producir desviaciones funcionales de la mandíbula, las que entorpecen y enmascaran el proceso de diagnóstico. Otro factor importante de considerar es la discrepancia posterior, la que tiene como efecto mas importante la Sobreerupción de los dientes posteriores que se conoce como efecto Squeezing out descrito por el Dr. Sato en diversas publicaciones (5) lo que puede producir desplazamientos laterales de la mandíbula dependiendo de los contactos interferentes que se establezcan, lo que hace reevaluar la necesidad de realizar extracciones tempranas de terceros molares (1). Figura 2. Esto Incluso puede influir en pacientes que han sido tratados ortodoncicamente y que posteriormente desarrollan una MLD en el tiempo debido a variaciones en la posición vertical de los molares maxilares probablemente debido a la discrepancia posterior. El plano oclusal es otro de los factores a analizar, ya que a través del proceso de crecimiento y desarrollo se va haciendo paralelo al plano de Frankfort y la mandíbula se va adelantando al nuevo plano a través de la rotación anterior. Una alteración asimétrica en esta paralelización debido a alguno de los factores mencionados anteriormente, puede modificar esta adaptación mandibular lo que produce inmediatamente una Desviación Mandibular Lateral. Figura 3. 21

4 R. VOSS Y C. BASILI Por otro lado la actividad neuromuscular varia en pacientes que presentan en el caso de las desviaciones mandibulares esta disparidad en las dimensiones verticales derecha e izquierda, lo que se refleja en una diferencia en la actividad muscular en ambos lados (6) lo que perpetúa el ciclo de desarrollo de la Desviación Lateral como una adaptación funcional de la mandíbula. RECONSTRUCCIÓN OCLUSAL DE LA DESVIACIÓN LATERAL MANDIBULAR Por lo explicado anteriormente, la opción terapéutica consiste principalmente en la readaptación funcional de la mandíbula. Para esto, es necesaria una mecánica de tratamiento que permita la reubicación espacial mandibular, establecer coincidencia de las líneas medias, y corregir las mordidas cruzadas, a través del restablecimiento de la dimensión vertical de ambos lados así como el establecimiento de una correcta neutroclusión. del Asia, especialmente Japón y Corea, y su inserción internacional se ha producido a través de la Meaw Foundation, cuyo presidente y fundador fue el Prof. Young Kim (Q.E.P.D. 2008). Por otro lado se ha destacado la labor de investigación y la impresionante casuística expuesta por el Prof. Sadao Sato de la Universidad de Kanagawa, Japón. Autor de cuatro importantes libros, el Dr. Sato ha revolucionado las bases científicas del diagnóstico en ortodoncia, con sus demostraciones acerca de la importancia del plano oclusal en la etiopatogenia de las maloclusiones. La biomecánica de los loops, utilizada en Meaw, tuvo un fuerte desarrollo con la aparición de la técnica de Jarabak, en los años 50. En la concepción mecánica de Jarabak y Fizzel, la acción de los loops, realizados en alambre redondo, se realiza especialmente a través de movimientos de inclinación y nivelación. La incorporación del loop que realizó Kim en la técnica Edgewise, con alambres rectangulares, proporciona la posibilidad de acción por medio de momentos de torque, de tal manera de movilizar el diente en los tres sentidos del espacio. El tipo de activación de los loops tiene como objetivo final, aparte de los componentes de distalamiento que se logran, el modificar substancialmente los planos oclusales y el eje facial, de especial importancia en las mal oclusiones con vectores de crecimiento alterado. PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Figura 4. Dentro de las alternativas terapéuticas posibles el desarrollo actual de la Filosofía y de la biomecánica Ortodóncica MEAW (Multiloop Edgewise Arch Wire) la presenta como muy versátil y eficiente en la corrección de alteraciones como la antes mencionada. CASO 1 Paciente sexo masculino de 13 años de edad, con diagnóstico de Clase II, división 1 Subdivisión. Al examen extraoral presenta asimetría laterosagital derecha, y distoposición mandibular. MEAW Multiloop Edgewise Archwire, MEAW, es una filosofía y técnica desarrollada en los años 60 por Young H. Kim, Boston, Ma. USA. La técnica Meaw ha tenido un fuerte desarrollo en los países 22

5 ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LA ASIMETRÍA MEDIANTE FILOSOFÍA MEAW MULTILOOP EDGEWISE ARCHWIRE Figura 1. Al examen intraoral se puede ver franca clase II en el lado derecho, clase I en el lado izquierdo y mordida cubierta. La línea media inferior se encuentra desviada a la derecha. Figura 2. Al examen funcional no se observa desviación de la mandíbula ni en apertura ni en cierre, con coincidencia de Rc y Oc. No hay signos ni síntomas de disfunción articular. Al estudio de la teleradiografia lateral se observa un perfil de crecimiento braquifacial con una convexidad de 3 grados y buena implantación de los incisivos superiores e inferiores. La radiografía panorámica muestra los terceros molares en vías de impactación e inclinación mesial de primeros y segundos molares inferiores. Tomografia de ATM en rangos normales. Figura 3. 23

6 R. VOSS Y C. BASILI El plan de tratamiento consideró la eliminación del segundo molar superior derecho, y la reconstrucción del plano oclusal a través de Multiloop Edgewise Archwire. Se instalaron aparatos edgewise con slot 0.22 de arco recto prescripción MBT. La nivelación se efectuó con arcos de nitinol 0.18 durante cuatro meses para luego instalar Arco superior Multiloop 0.16 x 0.22 Elgiloy azul con tip back de 15 en el lado izquierdo y activación de asimetría en el lado derecho mas uso de elásticos de 3/16, 6,5 onzas permanentes. Anclaje inferior con arco de acero 0.18 x El uso de elásticos de acuerdo al patrón de uso prescrito por el Prof. Sato en los casos de asimetría. Figura 4. Después de 8 meses de Meaw en que se obtuvo la corrección del plano oclusal, una correcta neutrooclusión en ambos lados y las líneas medias centradas, se instaló arcos de renivelación, arcos con postes tipo MBT para cierre de pequeños espacios y arcos de término 0.18 x 0.25 de acero, durante 6 meses. Figura 5. Nótese en las fotos finales la perfecta oclusión de caninos, la corrección de línea media y el correcto overbite. En las fotos extraorales se aprecia una buena corrección de la asimetría esqueletal, en un caso tratado sin cirugía ortognática. Figura 6. 24

7 ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LA ASIMETRÍA MEDIANTE FILOSOFÍA MEAW MULTILOOP EDGEWISE ARCHWIRE Figura 7. Se retiran la aparatologia después de 18 meses de tratamiento y se instala contención con aparatos termoformados de uso diurno y nocturno. Se indicó la exodoncia de tres de los molares cordales restantes, manteniendo el del lado derecho. Al examen funcional oclusal hay protección funcional y no hay signos ni síntomas aparentes de TTM. Las radiografías finales muestran los objetivos obtenidos y la normalidad de las estructuras. La radiografía panorámica es posterior a la exodoncia de los molares del juicio y se aprecia el correcto proceso de erupción del tercer molar superior derecho. Figura 8. Figura 9. 25

8 R. VOSS Y C. BASILI CASO 2 Paciente sexo masculino de 16 años de edad, con diagnóstico de Clase III, con laterotrusión y asimetría. Al examen extraoral presenta asimetría laterosagital, perfil prognata y falta de desarrollo del tercio medio en sentido anteroposterior y vertical. Se observa además falta de paralelismo entre la línea bipupilar y la línea bicomisural. Figura 1. Al examen intraoral se puede ver clase I molar en el lado derecho y clase III de un molar completo en el lado izquierdo. La línea media inferior se encuentra desviada a la izquierda y los incisivos inferiores retroinclinados en contacto de borde con borde. Al examen funcional no se observa desviación de la mandíbula ni en apertura ni en cierre, con coincidencia de Rc y Oc. No hay signos ni síntomas de disfunción articular. Figura 2. Al estudio de la teleradiografia lateral se observa un perfil de crecimiento braquifacial con una convexidad de -6 grados. Se observa plano oclusal doble en sentido sagital y a la teleradiografía frontal se observa la inclinación o canteo del plano oclusal. Hay asimetría de crecimiento de las ramas mandibulares. Figura 3. 26

9 ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LA ASIMETRÍA MEDIANTE FILOSOFÍA MEAW MULTILOOP EDGEWISE ARCHWIRE La radiografía panorámica muestra la presencia de terceros molares. La Tomografia de ATM es normal. Figura 4. El plan de tratamiento consistió en la eliminación de terceros molares y la reconstrucción del plano oclusal a través de Multiloop Edgewise Archwire. Se instalaron aparatos edgewise con slot 0.18 de arco recto prescripción MBT. La nivelación se efectuó con arcos de nitinol 0.18 durante 3 meses para luego instalar Arco Multiloop 0.16 x 0.22 Elgiloy azul con tip back de 15 en el arco superior y activación de asimetría de acuerdo a la prescripción de Dr. Sadao Sato. Figura 5. Se empleó elásticos de 3/16, 6,5 onzas permanentes. Figura 6. Después de 12 meses de arcos Meaw en que se obtuvo la corrección del plano oclusal, una correcta neutrooclusión en el lado izquierdo y las líneas medias centradas, se instaló arcos de término hasta 0.18 x 0.25 de acero, durante 4 meses. 27

10 R. VOSS Y C. BASILI Figura 7. Se retira los aparatos después de 19 meses de tratamiento y se instala contención con aparatos termoformados de uso diurno y nocturno. Al examen funcional oclusal hay protección funcional y no hay signos ni síntomas de TTM. Figura 8. Las radiografías finales muestran los objetivos obtenidos. Nótese la corrección del plano oclusal en ambos sentidos y la aparente asimetría del cuerpo mandibular que se apreciaba en la teleradiografía. 28

11 ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LA ASIMETRÍA MEDIANTE FILOSOFÍA MEAW MULTILOOP EDGEWISE ARCHWIRE Figura 9. Al examen extraoral se aprecia la normalización de las proporciones en un grado aceptable y la paralelización de los planos bipupilar y bicomisural. Figura 10. CASO 3 Paciente sexo femenino de 19 años de edad, con diagnóstico de Clase II, división 1 Subdivisión. Al examen extraoral presenta cierto grado de asimetría laterosagital derecha. Figura 1. 29

12 R. VOSS Y C. BASILI Al examen intraoral se puede ver clase II franca en el lado derecho y clase I en el lado izquierdo. Existe una severa compresión del maxilar superior con mordida invertida total del lado derecho con componente funcional hacia ese lado. La línea media inferior se encuentra desviada por tanto a la derecha. Se observa el canteo manifiesto del plano oclusal. No hay signos ni síntomas de disfunción articular. Figura 2. Al estudio de la teleradiografia lateral se observa un perfil de crecimiento braquifacial con una convexidad de 3 grados y leve protrusión de los incisivos superiores. Figura 3. La radiografía panorámica muestra normalidad de las estructuras dentarias y ausencia de terceros molares. El plan de tratamiento contempló como primer paso, la realización de una expansión con aparato fijo tipo Hyrax y la reconstrucción del plano oclusal a través de Multiloop Edgewise Archwire. Se instalaron aparatos edgewise con slot 0.22 de arco recto prescripción MBT. 30

13 ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LA ASIMETRÍA MEDIANTE FILOSOFÍA MEAW MULTILOOP EDGEWISE ARCHWIRE Figura 4. La nivelación se efectuó con arcos de nitinol 0.18 durante 4 meses para luego instalar Arco Multiloop 0.16 x 0.22 Elgiloy azul con tip back de 15 en el lado derecho y activación de asimetría en el lado izquierdo mas uso de elásticos de 3/16, 6,5 onzas permanentes. El uso de elásticos de acuerdo al patrón de uso prescrito por Sato en los casos de asimetría. Figura 5. 31

14 R. VOSS Y C. BASILI Después de 8 meses de Meaw en que se obtuvo la corrección del plano oclusal, una correcta neutrooclusión en el lado izquierdo y las líneas medias centradas, se instaló arcos de término hasta 0.18 x 0.25 de acero, durante 4 meses. Se retira los aparatos después de 16 meses de tratamiento y se instala contención con aparatos termoformados de uso diurno y nocturno. Al examen funcional oclusal hay protección funcional y no hay signos ni síntomas de TTM. Figura 6. Figura 7. Las radiografías finales muestran los objetivos obtenidos. Figura 8. 32

15 ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO DE LA ASIMETRÍA MEDIANTE FILOSOFÍA MEAW MULTILOOP EDGEWISE ARCHWIRE Figura 9. CONCLUSIONES El diagnóstico ortodóncico y tratamiento de las DLM debe buscar la etiopatogenia subyacente; muchas de estas son pequeñas desviaciones de una posición dentaria normal. La diferencia en la expresión de los síntomas depende de la persistencia del factor causal. Algunos de estos se mantienen menores y hacen pensar en la posibilidad de tratamiento convencional. En otros casos el impacto patogénico dura más tiempo provocando la a parición de signos y síntomas a veces severos, los que entonces pueden hacer parecer inevitable, erróneamente, la necesidad de corrección quirúrgica. En estos casos sin embargo, las posiciones dentarias y el análisis de las dimensiones verticales laterales no han sido tomadas suficientemente en consideración como una causa principal en el desarrollo de las asimetrías y las DLM. El correcto manejo de las posiciones dentarias así como la armonización de las dimensiones verticales laterales a través de la aplicación de la filosofía Multiloop Edgewise Arch Wire (MEAW), en el manejo del plano oclusal, se presenta como una alternativa eficiente en el tratamiento de las MLD. BIBLIOGRAFÍA 1. Sato S. A Treatment Approach to Malocclusion Under the Consideration of Craniofacial Dynamics. Grace Printing Press INC, Phillipines, (2001). 2. Sato S, Takamoto K, Fushima K, Akimoto S, Suzuki Y. A New Orthodontic Approach to Mandibular Lateral Displacement Malocclusion. Dentistry in Japan, vol (26), pp 81-85, (1989). 3. Fushima K, Kitamura Y, Mita H, Sato S, Suzuki Y, Kim Y. Significance of the Cant of the Posterior Occlusal Plane in Class II Division 1 Malocclusion. European Journal Orthodontics, vol (2)18, pp 27-40, (1996). 4. Hwang D, Akimoto S, Sato S. Occlusal Plane and Mandibular Posture in the Hyperdivergent Type of Malocclusion in Mixed Dentition Subjects. Bulletin of Kanagawa Dental College, vol (30)2, September, pp 87-92, (2002). 5. Sato S, Onodera K, Takashima H, Hori N, Sato S. A Consideration of Posterior Discrepancy in Cases of Crowding Malocclusion: Implication for Orthodontic Treatment. Bulletin of Kanagawa Dental College, vol (31)2, pp , (2003). 6. Akimoto S, Fushima K, Sato S, Suzuki Y. The Journal of Japan Orthodontic Society, vol (54)6, pp , (1995). 7. Mc Namara J. The Enigma of the Vertical Dimension, Craniofacial Growth Series. Vol (36); Center for the Human Growth and Development. The University of Michigan, USA, (2000). 8. Slavicek R. The Masticatory Organ. Gamma Dental Edition, Austria, (2002). CORRESPONDENCIA AUTORES Dr. Ricardo Voss Z. Dr. Cristián Basili E. doctorvoss@gmail.com cristianbasili@gmail.com 33