INFECCIÓN Y LA INFLAMACIÓN. JULIÁN A. HERRERA M., M.D. Profesor Titular y Emérito Departamento de Medicina Familiar Escuela de Medicina

Transcripción

1 PREECLAMPSIA: PAPEL DE LA INFECCIÓN Y LA INFLAMACIÓN JULIÁN A. HERRERA M., M.D. Profesor Titular y Emérito Departamento de Medicina Familiar Escuela de Medicina Universidad del Valle

2 MORTALIDAD MATERNA En los países en vías de desarrollo la Mortalidad Materna por preeclampsia es 10 a 20 veces mayor que en países desarrollados d

3 EN LOS PAÍSES ANDINOS Las concentraciones sanguíneas de TNF-alfa, IL-6, PCR en las embarazadas son mayores con respecto a las concentraciones sanguíneas de estas sustancias en embarazadas de países desarrollados Int J Obstet Gynecol 2001;75 (3): 243-9

4 EMBARAZO SANO Existe cierto grado de Inflamación por activación del sistema inmune ante la presencia de antígenos HLA fetales procedente del padre PREECLAMPSIA Exceso de respuesta inflamatoria TNF-alfa, IL-2, IL-6 Am J Obstet Gynecol.1990;180:

5 ETIOPATOGENIA DE LA PREECLAMPSIA Solo se presenta en el embarazo humano con la presencia de la placenta Factores Placentarios No hay II Fase de migración de células del Trofoblasto Disminuye Perfusión Factores Genéticos No se expresan sin estímulos Factores Maternos Inmunidad Alterada (Obesidad- Desnutrición- Estrés) Estrés oxidativo (Infección Obesidad- Hierro) Riesgo nutricional (Hiperlipidemia- Calcio en dieta) Imbalance Disfunción Endotelial

6 FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ALFA Y LAS CELULAS ASESINAS (NK CELLS) Modulan la invasión y el crecimiento del trofoblasto t dentro de las arterias espiraladas Am J Obstet Gynecol.1994;171: Hypert Preg 2006

7 PACIENTES QUE DESARROLLAN PRECLAMPSIA Presentan una Disfunción Endotelial temprana (VMF-Semana 16) asociada a una respuesta inflamatoria exagerada (Aumento de Leucocitos y PCR) Am J Hypert 2007;20:437-42

8 INFECCIÓN URINARIA Es mas frecuente en mujeres con preeclampsia p (6%) que en embarazadas normotensas (3%) especialmente primigrávidas Obstet Gynecol 67:

9 Estudio Clínico Poblacional Abierto CORPES DE OCCIDENTE (N= ) Régimen Vinculado y Subsidiado Tasa de Mortalidad Materna = 34.5x10 5 N.V. Incidencia de Bajo peso al nacer = 6.2% Secretarías de Salud: Cauca Caldas Chocó Nariño Risaralda Quindío Valle Análisis Epidemiológico Michel Labrecque, MD, PhD Universidad de Laval, Quebec, Canadá

10 TEORIA DE LA INFECCION SOBRE EL RIESGO DE PREECLAMPSIA Herrera JA et al. Medical Hypotheses 2001; 57:3, Conde-Agudelo A et al. Maternal infection and risk of preeclampsia: p Systematic review and Metaanalysis. Am J Obstet Gynecol :7-22 (Infección Urinaria N= OR= 1.63 IC 95% ) 1 (Enfermedad periodontal N= IC 95% )

11 MECANISMOS MOLECULARES ENTRE LA INFECCION Y LA DISFUNCION ENDOTELIAL La infección aumenta la producción de IL6 y por tanto actúa de mensajero aumentando los niveles plasmáticos de Proteina C Reactiva La PCR aumenta los niveles de Metaloproteinasa 2 la cual denuda el endotelio vascular: con reparación del mismo la cual puede fracturar placas ateromatosas e induce DISFUNCION ENDOTELIAL

12 ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES N= 398 J Periodontol 2006; 77:182-8

13 Dosis-respuesta positiva entre la severidad de la enfermedad periodontal y la PCR en preeclampsia J Hypert (7): Journal Obstetrics and Gynaecology Canada :5 (supplement): 529 Hypert Pregn 2006; 25 (S1) pp 42

14 FUNCION ENDOTELIAL SEGUN INFECCION EN 48 PRIMIGRAVIDAS DE ALTO RIESGO BANGLADESH-COLOMBIA % Pre-terapia p= p= 0.84 Post-terapia ( )18.1 ( ) ( ) 8.3 ( ) Infectadas (n=17) No Infectadas (n=31) -10 Herrera JA et al. Int J Obstet Gynecol 2005; 91: IGOJ Price-Award 2006

15 EVALUACION DE PRODUCCION DE OXIDO NITRICO EN PRIMIGRAVIDAS INFECTADAS (n=17) DE ALTO RIESGO SEGÚN SUPLEMENTACION NUTRICIONAL BANGLADESH-COLOMBIA 2002 Endothelial Cell L-arginine + 02 Ca /Calmodulin NOS L-citruline Pre-terapia Post-terapia NO 22 p= 0.10 p= l/l 18 ( ) 17.4 Imo ( ) 14 ( ) 13.7 ( ) Calcium-CLA (n= 8) Placebo (n= 9 ) Herrera JA et al. Int J Obstet Gynecol 2005; 91: IJGO Prize-Award 2006

16 PREECLAMPSIA Es la principal p causa de mortalidad materna y perinatal en países en vías de desarrollo La Inflamación crónica inducida por infección urinaria, vaginal y periodontal causa DISFUNCION ENDOTELIAL alteración crucial en le fisiopatología de la enfermedad

17 Prevención de Preeclampsia La Inflamación puede ser inducida id por infección ió subclínica por tanto se debe detectar y tratar la infección subclinica La resistencia a la Insulina debe controlarse (Ganancia de peso-diabetes Gestacional) Limitar la Disfunción Endotelial Nutricionalmente (Calcio-Ácido Linoleico) (Am J Ther (4):373-6)

18 Efectos del Estrés Crónico (7-21 días) en la Gestación Animal Un Nuevo Modelo para Preeclampsia ganancia de peso Vasoconstricción: HTA Hipertrofia Suprarenal Proteinuria de la liberación del factor relajante endotelial Ratas Wistar Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 3,

19 ESTUDIO DE COHORTES APLICACION DE UN MODELO BIOPSICOSOCIAL (n= ) 386) REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD

20 Estudio Observacional Analítico Comparativo de Cohortes (3 Casos/1 Control) N= EPS A (n = ) EPS B (n= ) EPS C (n = ) Con Aplicación del Modelo Biopsicosocial EPS D N = Sin Aplicación del Modelo Biopsicosocial

21 COHORTE EXPUESTA A UN MODELO BIOPSICOSOCIAL (N= ) SOFTWARE BIOSICO VERSION APOYO CLINICO SISTEMATIZADO EVALUACION DE RIESGOS SISTEMATIZADA CAPTURA Y ANALISIS DE RESULTADOS

22 Características Sociales, de Adscripción y Atención en el Sistema General de Seguridad Social Colombia (N= ) % 100 EXPUESTA NO EXPUESTA CONTROL PRENATAL PARTO INSTITUCIONAL ALFABETISMO URBANA CONTRIBUTIVO

23 Razones de Mortalidad Materna Estudio de Cohortes Colombia (N= ) 386) idos vivo os Tasa as 10 5 Re ecién nac Cohorte no expuesta N = (1 EPS) Cohorte expuesta N= (3 EPS) Mortalidad Materna General - RR = 0.56 (I.C. 95% ) P= Mortalidad Materna Específica por Preeclampsia, Eclampsia, Síndrome de HELLP - RR = 0.47 (I.C. 95% ) P= 0.01

24 Control de la Mortalidad Materna en Colombia con Aplicación de un Modelo Biopsicosocial en el Régimen Contributivo Tasas 10 5 Re ecién nacido os vivos Sin Modelo Biopsicosocial Con Modelo Biopsicosocial s vivos ecién nacidos asas 10 5 Re Ta S.O.S. EPS S.A os nacidos vivo 10 5 Recién n Tasas Comfenalco Valle EPS

25 Tasas de Mortalidad Materna Preeclampsia Eclampsia Síndrome de HELLP Colombia Cundinamarca Fuente: Dane (

26 Tasas de Mortalidad Materna Preeclampsia Eclampsia Síndrome de HELLP TOLIMA Fuente: Dane (

27 Tasas de Mortalidad Materna Preeclampsia Eclampsia Síndrome de HELLP CESAR Fuente: Dane (