Fisiopatologia Renal Clase numero 10

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1 Fisiopatologia Renal Clase numero 10 CONCEPTO DE SUFICIENCIA RENAL: FUNCIÓN DEL RIÑÓN 1. PRODUCCIÓN DE ORINA: a) ELIMINAR DESECHOS METABÓLICOS, DROGAS Y TOXINAS : UREA, CREATININA, AC. ÚRICO, SO4=, HPO4= y NH4+ b) MANTENCIÓN DEL EQUILIBRIO HIDROSALINO: VOLUMEN OSMOLARIDAD c) MANTENCION DEL EQUILIBRIO ÁCIDO BASE: ph ELIMINA H+ REABSORBE Y REGENERA NaHCO3 Comenzaremos a ver algunos aspectos de fisiologia y fisiopatología renal al igual que cuando hablamos de hidrosalino, acido-base, tocamos algunos aspectos fisiológicos, tambien lo haremos con el riñon. Cuando por lo general hablamos de fisiopatología renal, nosotros casi todo lo vamos a enfocar al concepto de insuficiencia renal (I.R), por lo tanto si vamos a hablar de I.R parece obvio que primero vamos a ver cuales son las funciones del riñon, porque en el fondo no esta cumpliendo las mismas funciones que cuando es suficiente, y por lo tanto una de las funciones del riñon, la mas importante, y la mas evidente es la producción de orina, que fundamentalmente elimina deshechos metabolicos, por lo tanto, cuando el riñon no funciona deberia afectar la producción de orina. Nosotros cuando hablemos de devolucion? de insuficiencia renales vamos a ver que no necesariamente produce poca orina, en el caso de I.R cronica, inicialmente produce una cantidad de orina que es mayor que la normal, y no es concentrada, es normal, porque por lo general el riñon produce poca orina la cual es concentrada. En el caso cuando el individuo tenga I.R y tenga oliguria, tb va a producir poca orina pero en ese caso la orina va a ser NO concentrada, es por ello que podremos diferenciar entre un paciente que se encuentra con deshidratación que podria tener oliguria con orina concentrada, de un paciente que tiene I.R que va a presentar oliguria pero la orina no va a ser concentrada. Cuando no concentra la orina generalmente se asume que el riñon no esta funcionando bien pero tb se asume que no esta eliminando lo que normalmente deberia eliminar, y por lo tanto, no esta eliminando deshechos metabolicos. Cuando generalmente uno piensa que el riñon lo que hace es eliminar deshechos metabolicos, es importante considerar que la lista que aparece aquí es una lista muy resumida y casi no muestra nada de lo que el riñon elimina, es decir, el riñon elimina una cantidad enorme de sustancias, sobre todo aquellas que el organismo no necesita y que la via alternativa para eliminarlos es a traves del riñon. Aca solamente mencionamos algunas y de las que hemos hablado respecto a su importancia que ellas tienen para el organismo. Desde el punto de vista clinico siempre es importante tener claro que el riñon elimina una gran cantidad de sustancias, pero en particular es necesario saber que a traves de los riñones se elimina urea y creatinina, porque cuando uno habla de I.R, una manera de hacer un diagnostico de I.R es midiendo la urea y la creatinina plasmatica, porque si el riñon no elimina urea ni creatinina deberian aumentar sus niveles en la sangre, por lo que puede servir para hacer el diagnostico. El acido urico cuando se acumula tb es capaz de producir una patología en el cual habitualmente produce estimulación de las terminaciones nerviosas en las extremidades, por ejemplo en los pies, lo que produce un dolor que es bastante intenso, y esta enfermedad se conoce como GOTA, cuando se produce aumento del ácido úrico. Sulfato, fosfato y amonio son importantes como producto que secreta a traves de la orina porque todo aquello permite de una manera eliminar hidrogeniones, y por lo

2 tanto, son importantes para la función que tiene el riñón de regular el PH, es decir, si el riñon es capaz de eliminar una cantidad alta de fosfato significa que esta generando acidez tisulable en la orina, por lo tanto está funcionando bien. Si elimina una cantidad alta de amonio significa que esta acidificando la orina con acidez neta y por lo tanto tb deberia estar funcionando bien. La otra condición que va a ser importante respecto a la producción de orina es que a través de la orina los riñones son capaces de regular el volumen y la osmolaridad. Si hay un exceso de volumen en el organismo éste se debería eliminar a través de la orina. Si hay un exceso de electrolitos en el organismo los riñones deberian eliminar este exceso a través de la orina, y al reves, si hay poco volumen y pocos electrolitos deberian retener agua y electrolitos y esa va a ser la función que va a cumplir. A través del movimiento de agua incide sobre el volumen y al osmolaridad, por lo tanto, es función basica del riñon el regular el volumen y la OSM, y es importante considerar esto pk cuando existe I.R no se va a poder regular el volumen y van a haber alteraciones sobre la OSM porque algunas de las condiciones que habitualmente genera como accion el riñón, no se van a cumplir. Otra función que era importante respecto a la producción de orina, es que a través de ésta se elimina hidrogeno y se reabsorve y se genera bicarbonato cuando hay condiciones normales y tb va a suceder exactamente lo mismo en condiciones de acidosis, cuando está ácido debe eliminar hidrogeniones, debe reabsorver bicarbonato, y ademas debe regenerar bicarbonato, en el unico caso en que no va a pasar esto, es cuando tengamos una alcalosis, es decir, en alcalosis no se debería eliminar hidrogeniones, ni tampoco reabsorver ni regenerar bicarbonato. Ademas de las funciones ya vistas (producción de orina) el riñón 2. PRODUCCIÓN DE SUSTANCIAS QUÍMICAS : cumple otras funciones y produce a) RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA algunas sustancias quimicas que van b) CALICREINA CININAS a ser importantes sobre todo en lo que es la actividad hormonal c) ERITROPOYETINA relacionada al riñón. La renina NO d) PROSTAGLANDINAS: E2 e I2 es una hormona, es una enzima que e) TROMBOXANO es capaz de transformar una proteina producida por el higado, que es al angiotensinogeno en angiotensina I, y de Angiotensina I gracias a la ECA, fundamentalmente pulmonar, se produce Angiotensina II y a partir de ésta que es una hormona se puede producir estimulación de aldosterona y por lo tanto se puede producir efecto vasocontrictor y se podria generar efecto sobre el hipotalamo y asi tb efecto sobre el centro de la sed para producir ADH y que nos de sed, por lo tanto a través de angiotensina se podría estimular ADH y habitualmente tb se estimula aldosterona, es decir, renina va a ser un factor importante en al estimulación de aldosterona y tb en algunos casos que hay perdida de volumen severo es muy importante estimulando la producción de ADH. La angiotensina de por si es capaz de generar vasocontriccion, por lo tanto, genera una reacción importante sobre la presion arterial. Si aumenta la producción de angiotensina debería haber tendencia a la HTA, y si disminuye la producción de angiotensina debería haber tendencia a la hipotension.

3 La aldosterona desde el momento en que retiene sodio es capaz de generar retencion de agua por lo tanto tb es importante regulando la Presion arterial, porque si aumenta la actividad de aldosterona se reabsorbe mas sodio y si se reabsorbe mas sodio se estimula la ADH y sed y por lo tanto se incorpora o se retiene mas agua, lo que va a influir en la presion arterial. Por lo tanto el riñón regula la presion arterial a través de angiotensina y a través de aldosterona. Así como hay un mecanismo que es vasoconstrictor, que es la angiotensina II, existen tb sustancias que son producidas a nivel renal, que son vasodilatadores, y éstas van a ser producidad a través de la actividad de una enzima que es producida por el riñón que es la calicreina y que finalmente va a producir un efecto sobre elementos circulantes como son las bradicininas, las van a activar y las bradicininas habitualmente son vasodilatadores, por lo tanto, el riñón va a ser importante generando el equilibrio de la P.A (presion arterial) por un lado genera sustancias que son vasoactivas, vasocontrictoras y por otro lado genera sustancias que son vasodilatadores y el equilibrio, finalmente, entre estos dos sistemas van a ser sumamente importantes para determinar la P.A. Cuando hay I.R parece razonable que el sistema calicreinas-cininas sea deficiente y por lo tanto, al tendencia es generar HTA, las calicreinas no solamente son producidas a nivel renal sino que tb hay producción en los tejidos, pero es importante la cantidad de calicreina que produce el riñón para generar el efecto de producir una cantidad considerable de bradicinina. **aquí preguntan y el profe responde generalmente asociada a tubulos La eritropoyetina tb es producida a nivel renal, y existen dos lugares donde se produce principalmente: el higado, donde se dice que la producción es baja comparativamente a lo que ocurre en el riñón y tb se dice k el riñón no produce la eritropoyetina sino que solamente la activaria. Hay estudios que han demostrado asi como el higado produce angiotensinogeno que se va a transformar en angiotensina, el higado tb es capaz de producir una proteina que seria el factor eritropoyetico que finalmente cuando llega al riñón o dentro del mismo higado se puede activar y finalmente termina sienro eritropoyetina. Independientemente si se produce en el higado o en el riñón la ertitropoyetina, en el riñón se produce la mayor parte de la activacion, por lo tanto, si el riñón falla no va a haber producción de eritropoyetina, y si no hay producción d ésta no habria producción de glóbulo rojo, por lo tanto, cuando el riñón falla el paciente debería presentar tendencia a anemia, y la anemia es un signo importante para hacer un diagnostico de I.R sobre todo en el caso en que sea una I.R.C, porque en la I.RA los cambios que se producen son tan rapidos que el paciente puede morir en un periodo muy corto, por lo que no alcanza a producir anemia, o revierte el problema en un periodo muy corto por lo que tampoco alcanza a manifestar signos de anemia, en cambio, en la I.R.C que demora años en ir generando el daño hasta que finalmente produce un daño que es incompatible con la vida, obviamente hay suficiente tiempo para que se manifieste la anemia. Las prostaglandinas tb son producidas a nivel del riñón, generalmente se producen de tipo E y E1? ambas son vasodilatadoras, son importantes cuando disminuye el FSR pk el riñón produce isquemia cortical, y esa isquemia en algun momento tiende a revertirse y en parte la reversión, las que trata de mantener el volumen sanguineo hacia el riñón tienden a ser la producción de prostaglandinas en esas condiciones. Tromboxano es una sustancia que tiende a aumentar la permeabilidad del capilar pero tb tiende a generar un efecto vasodilatador.

4 El metabolismo de las sustancias quimicas tb es una actividad 3. METABOLISMO DE SUSTANCIAS QUÍMICAS importante en los riñones, porque a) HIDROXILACIÓN VIT. D son capaces de hidroxilar la b) SÍNTESIS DE NH3 vitamina D, la cual es una c) GLUCONEOGENESIS vitamina que ingresa al organismo b) DEGRADACIÓN E INACTIVACIÓN: pero no es totalmente activa, de tal ANGIOTENSINA II manera que la activacion de la Vit. GLUCAGÓN D se produce a nivel de higado, la INSULINA primera hidroxilacion, y la PARATOHORMONA segunda a nivel del riñón. Si el riñón no funciona no se puede hidroxilar la vit D y, por lo tanto, la vit D termina siendo inactiva por lo que no podra cumplir su función se absorción de calcio a nivel instestinal, por lo tanto, un paciente que tenga I.R va a empezar a tener problemas con la regulación del calcio producto de que la vit D no se va a activar. El riñón tb participa en la genesis de energia del organismo, produce energia a través de elementos como aá, que es lo mismo que produce el higado puede producir glucosa a partir de aá, pero la actividad metabolica del riñón produciendo glucosa no es comparable con la del higado. El higado es muy importante en la producción de glucosa, y el riñón produce una cantidad extra podemos mencionar que es suplementario a la actividad del higado pero no va a reemplazar la actividad del higado. Lo importante es que si el higado deja de funcionar en parte, sigue la producción de glucosa aunque sea en baja cantidad por parte del riñón. Ademas existe degradacion e inactivacion de algunas sustancias: la angiotensina II que era producida a partir de de la actividad de la ECA a nivel de capilares endoteliales pulmonares pero finalmente va a ser inactivada a nivel del riñón y a nivel del riñón tb va a ser capaz de producir inactividad, osea, no solo genera actividad sistemica periferica sino k tb es capaz de generar actividad a nivel del riñón y en parte es responsable de la regulación del mecanismo de autorregulación local en el riñón. **revisar dibujo k hizo profe del glomerulo Cuando uno tiene un glomerulo y aca tenemos arteriola aferente (A.A) y arteriola eferente (A.E), la ventaja que tiene la arteriola es que tiene receptores a sustancias que son vasoactivas vasocontrictoras o vasodilatadoras, éstas pueden ser sujetas a esta regulación, y una de las sustancias que produce un efecto muy notorio sobre la A.E es angiotensina II, y aunque tb produce un efecto sobre la A.A éste es menor, aunque en los dos casos es vasocontrictora. Si contrae la salida la presion hidrostatica capilar (PHc) debería aumentar y, por lo tanto, es una hormona que ayuda a aumentar la tasa de filtración glomerular (TFG), es decir, minetras más angiotensina se produzca más TFG porque un mayor efecto vasoconstrictor va a producir. Ademas angiotensina II es capaz de participar en el intercambio de sodio directo a través de los túbulos. El glucagon es una de las hormonas que regula la glucosa, es eliminada a través de la actividad renal, insulina tb, por lo tanto, cuando existan problemas de I.R, estas hormonas no van a ser inactivadas o eliminadas, su actividad se va a mantener por más tiempo. Lo mismo ocurre para la parathormona que genera una hidroxilacion importante sobre la vit D, porque el riñón hidroxila con mucha mayor rapidez la vit D cuando hay presencia de parathormona, pero ademas esta hormona es capaz de generar un efecto sobre el tubulo contorneado proximal (TCP) aumentando la reabsorción de calcio, por lo tanto, es una hormona que participa y actua a nivel del

5 riñón, pero ademas el riñón participa en su eliminación. Si hay problemas renales los niveles de parathormona se van a mantener aumentados, debido a que el riñón no lo esta eliminando y tb pk cuando hay problemas renales al no haber actividad, no hay activacion de la vit D, no hay absorción de calcio a nivel intestinal la parathormona lo que hace es remover calcio oseo, por lo tanto, estaria regulando en parte el calcio oseo y por esa razon el paciente que tiene I.R seria un paciente que tb tiene problemas con la estructura osea pk la parathormona remueve calcio, pk ademas el ph ácido que tiene el paciente con la insuficiencia renal incide sobre la matriz osea porque se remueven sales de calcio, de fosfato y de carbonato para generar efecto regulador de ph, por lo tanto, va a ser bastante habitual que los pacientes con I.R, sobre todo los pacientes con IRC presenten problemas serios a nivel de la matriz osea, es decir, que es bastante facil que un paciente con IRC presente fractura pk la matriz osea se ha removido tanto que la fragilidad que tienen los huesos es bastante alta. Cuando hablamos de la función renal, los riñones funcionan LA FUNCIÓN DEL RIÑÓN ES INFLUENCIADA POR 1. SISTEMA CARDIOVASCULAR: F.S.R. 2. HIPOTÁLAMO - Neurohipófisis: ADH 3. CORTEZA ADRENAL: ALDOSTERONA básicamente y para ellos es muy importante el sistema cardiopulmonar, es decir, si los riñones no reciben flujo prácticamente no hay 4. PARATIROIDES: PARATOHORMONA REABSORCIÓN DE Ca++ producción de orina, y si no hay producción de orina no hay 5. FÁRMACOS: DIURÉTICOS eliminación de deshechos y por ende comienza a manifestarse la sintomatología de I.R. Cuando hablamos de sistema cardiovascular (SCV) tenemos que pensar en que estamos hablando de corazon y de vasos por lo tanto la disminución de FSR se puede deber a un problema cardiovascular, osea cardiaco, porque alomejor hay un problema de volumen, debido a que el corazon funciona en base al retorno venoso que posee, si hay hipovolemia disminuye el retorno venoso, por lo tanto, el corazon mal podría pulsear una cantidad constante de sangre y ademas la sangre se mueve del corazon hacia el riñón a través de un vaso que tiene que estar viable, por ejemplo si la arteria renal tiene una alteración en su estructura, por ejemplo, ateroma. nefrosterosis habitualmente renales, cosas que ocurren habitualmente en pacientes diabeticos la posibilidad de flujo comienza a disminuir, por lo tanto, el FSR va a ser deficiente y el riñón por muy sano que este inicialmente no va a poder mantener su funcionamiento a pesar de que cuando se produce nefroesterosis tb se ve afectada la estructura del riñón, es decir, el FSR es vital para que el riñón pueda funcionar, si no hay FSR se altera la estructura de los riñones y por ende se va a afectar su función. En el caso del riñón, el FSR en muchos sistemas es importante porque aporta los nutrientes que le permiten tener su función y su estructura, en el caso del riñón el FSR es sumamente importante para la función. Si pensamos que los riñones reciben alrededor del 20 al 25% del gasto cardiaco (GC) y el peso que tienen es menor al 1% del peso corporal Por qué una estructura que ocupa menos del 1% del peso corporal recibe el 20 o 25% del GC? Porque necesita que le llegue una gran cantidad de sangre, porque es la unica manera que tiene para eliminar deshechos metabolicos.

6 En la función renal tb va a ser importante la accion del hipotalamo, los riñones podrian no funcionar adecuadamente debido a que el hipotalamo no genera ADH y producto de esto no se puede concentrar la orina, porque a través de la ADH se retiene agua y mediante la retencion de agua se produce orina concentrada. Tambien para el funcionamiento renal es importante la actividad de la corteza adrenal porque produce aldosterona y ésta retiene sodio y si se retiene sodio se puede estimular la actividad de ADH, por lo tanto si se retiene sodio se podría retener agua. La hormona paratiroidea, que es producida por la glandula tiroides va a ser importante en la actividad renal porque ella es la encargada de mantener la reabsorción de calcio a nivel del TCP y si falla el riñón no se debería generar esta condición de reabsorción de calcio a nivel del TCP, porque para que el calcio se absorva la celula tubular debe estar sana, en caso contrario le queda otra alternativa, sacar calcio de los huesos y de esa manera tratar de mantener la calcemia, por lo general se hacen los dos efectos, o mas bien tres, estimula al riñón para activar la vit D de tal manera que reabsorva calcio a nivel intestinal, después es capaz de sacar calcio del hueso de tal manera de mantener la calcemia y ademas es capaz de reabsorver la mayor parte del calcio filtrado, de tal manera de evitar que el calcio filtrado se escape del organismo, por este método trata de mantener la calcemia. En el caso de un paciente con I.R va a perder dos de esas funciones: no va a haber vit D por lo que no podra reabsorver calcio a nivel intestinal y la unica alternativa que le queda para mantener la calcemia es remover calcio del hueso porque reabsorción de calcio a nivel del TCP tampoco lo podra hacer porque hay I.R. Tambien la función renal va a ser influenciada por diureticos, y esto lo mencionabamos cuando hablamos de equilibrio hidrosalino, los diureticos obligan al riñón a eliminar agua y electrolitos independientemente de las condiciones del medio interno, puede ser que el paciente esté deshidratado pero si le seguimos administrando diureticos seguira perdiendo agua y electrolitos. Cuando hablamos de I.R o patologías renales es importante ver ANATOMÍA FUNCIONAL DEL RIÑÓN algunos aspectos de la anatomía renal que van a ser fundamentales A. CARACTERÍSTICAS DEL FLUJO SANGUÍNEO RENAL (FSR): para poder explicar el porque la I.R 1. ES CONSTANTE: 25% DEL GC (VMC) EN REPOSO 10-20% DEL FSR ES FILTRADO <1% DEL FILTRADO ES ELIMINADO generalmente se va produciendo de esa manera. Lo primero es que es la característica del FSR que generalmente tiende a ser constante lo que significa que en condiciones basales el GC es constante, por lo tanto, un 20 a 25% de ese GC siempre va a ir hacia el riñón, a eso se refiere con constante. Del ese 20 a 25% del GC o volumen de GC que en reposo va hacia el riñón, un 10 a 20% es filtrado a través del glomérulo, el que corresponde a un adulto de talla normal de alrededor de 70 kg significa filtrar 180 lts/dia, es decir, su función mas importante es filtrar. Si bien es cierto filtra una enorme cantidad de agua, finalmente elimina menos del 1% de lo que filtra a través de la orina, por ejemplo si filtró 180 lts debería eliminar como máximo 1.8 lts lo que correspondería al 1%. Por lo general el riñón elimina 1.5 lts de orina por lo que se dice que elimina menos del 1%, el resto, es decir, el 99% lo reabsorbió, por lo tanto la estructura de la nefrona, tiene que ser una estructura que permita filtrar mucho y a su vez permita reabsorber la mayor parte del volumen filtrado

7 y para eso la histologia que posee el riñón es bastante adecuada para producir esa actividad. Algo que tb va a ser 2. BAJA RESISTENCIA DEL GLOMERULO AL FSR importante va a ser que normalmente en la arteriola se produce mucha resistencia al flujo, y eso siempre va a ser importante, tenemos primero la arteria renal, luego la arteriola aferente y se ve como notoriamente la presion disminuye de casi prácticamente 100 mmhg hasta aprox mmhg en el pasaje que pasó por la A.A, es decir, se gastaron aprox. 50 mmhg en pasar por la arteriola. En la mayoria de las veces en los capilares la resistencia es muy baja por lo que la presion cae muy poco en los capilares. En el caso del capilar glomerular, en particular, nosotros vamos a tener que aquí va a llegar la sangre con prácticamente 50 mmhg y acá va a salir con 50 mmhg la sangre. Uno podría pensar que en un capilar sistemico habitualmente entra con una PHc mayor y a medida que va filtrando la PHc por razones naturales debería disminuir Por qué no ocurre lo mismo en un capilar glomerular? Porque la A.E a medida que va filtrando puede ir aumentando el tono, por lo que puede mantener la presion prácticamente constante a través del glomérulo, y esto solo puede suceder aca porque hay arteriolas al ingreso y a la salida, y al regular la salida, ésta será mas lenta y la PHc sigue siendo 50 mmhg, por eso es que se dice que existe una baja resistencia en el glomérulo pero es una baja resistencia entre comillas, porque cuando uno observa el dolor, da la impresión en que prácticamente no hubiese incidido en lo absoluto en el pasaje, pero no es eso lo que ocurrio, porque en el pasaje si se gastó resistencia, cuando éste pasa agua hacia acá tb la PHc tiende a disminuir hacia la capsula de bowman, pero como es capaz de provocar este efecto hace que inmediatamente la presion se mantenga constante dentro del glomérulo, y por eso uno dice que es un sistema de baja resistencia, y va a ser importante el echo de que ingrese con 50 mmhg y a lo largo de todo el capilar la presion pueda mantenerse relativamente constante, no asi la POc que es una condición que veremos mas adelante. Otra cosa que es importante y que aparece en este esquema, es que ésta presion alta le permite filtrar bastante a pesar de que no se nota el efecto de la presion, el capilar glomerular filtra mucho. Después de eso el capilar pasará a entregar toda la sangre a la A.E y ésta volvera a caer la presion, porque ofrecerá resistencia al flujo, y la presion caera a valores bastante bajos cercanos a los mmhg, y con esa misma presion va a llegar al capilar peritubular que es el que continúa. Algo importante es la disposición que tiene el flujo en el riñón, porque eso podrá explicar muchas cosas que nosotros vamos a ver en I.R. ** otro dibujo que hizo en la pizarra La sangre llega al capilar glomerular y luego llegara al capilar peritubular, por lo tanto, si la PHc baja fuertemente de aquí a aca a éste capilar va a llegar con una PHc bastante baja, y si esta PHc es muy baja comparativamente con la POc pasaría a ser un capilar que favorece la reabsorción, entonces ese evento que aparece mencionado allá

8 y que va a ser generado aquí es sumamente importante desde el punto de vista funcional. Filtra aquí porque la PHc va a ser mayor que la POc, aquí tenemos una PHc alta y una POc que es baja comparativamente, en el capilar peritubular la situación es inversa la POc es alta y la PHc es baja, por lo tanto donde la PHc es alta se filtra y cuando es baja se reabsorve. Qué otra cosa va a ser importante cuando uno analiza esta estructura? Que cuando se produzca I.R y se dañe el capilar glomerular, por logica, tb se va a ver afectado el capilar peritubular porque se origina a partir del mismo flujo, si no hay flujo a nivel del capilar glomerular tampoco lo habra en el peritubular, por lo tanto, cuando se dañe el glomérulo indudablemente se va a dañar el tubulo. Aca esta representado la autorregulación del FSR, es 3. AUTO-REGULACIÓN DEL FSR posible, como hay arteriolas y receptores para sustancias vasoactivas para ambas arteriolas es posible generar vasocontriccion de la A.A o A.E. En el caso de que se contraiga la A.A la PHc debería disminuir, por ende tb la filtración, porque le llega menos volumen, y si le llega menso volumen filtra menos Por qué ademas podría llegar menos volumen, fuera de la contracción que aparece alli? Si hay hipovolemia le llegara menos volumen, debería ser baja la PHc y debería ser baja la tasa de filtración glomerular (TFG). Acá aparece el mismo FSR, en ambos casos es exactamente igual, fijense que si el FSR es bajoo es exactamente igual (como en este caso) lo que va a pasar si se contrae la A.E, aumenta la resistencia de la arteriola, disminuye el flujo a través de la arteriola y eso va a generar dentro del glomérulo un aumento de la PHc, por ende aumentaria la filtración, esto significa que si un paciente tiene hipovolemia y llega menos FSR contrayendo la A.E podría mantener una TFG relativamente adecuada en base de que si se contrae aquí aumenta la PHc y eso permite que se filtre. Cómo se podría optimizar el sistema, para aumentar la PHc? Cómo podriamos aumentar mucho la PHc y la TFG? Deberiamos generar vasocontriccion y la A.A dilatación, si pudieramos generar este efecto alcanzaríamos el efecto máximo de aumentar la PHc, le llegaria mucho volumen, saldría lentamente y por lo tanto, la PHc debería ser alta. De la misma manera si le llega mucho flujo tb la PHc podría aumentar Por qué la angiotensina II genera un efecto muy intenso en la A.E y menos intenso en la A.A? ya mencionamos que tienen sustancias vasoactivas, por lo tanto, tienen receptores y si en la A.E el efecto es mayor se debe a la existencia de mas receptores para angiotensina II. Igual a que el efecto inverso, en ese sentido lo produce prostaglandina de tipo E, ya que es capaz de vasodilatar, porque hay receptores para la prostaglandina E, y el efecto que genera es disminuir el tono del músculo liso, por lo que genera un efecto de disminuir el tono y eso podría aumentar el flujo sanguineo hacia el glomérulo.

9 4. DISTRIBUCIÓN FSR: 90% CORTEZA 10% MEDULA La distribución del FSR es 90% hacia la corteza y 10% hacia la medula Por qué el 90% debe ir hacia la corteza? Porque en la corteza estan todos los glomerulos, y la base inicial de la actividad renal es primero filtrar, primero filtra y después reabsorve lo que se necesita en el organismo, por lo tanto, el 90% se va hacia la corteza porque alli estan los glomerulos que son los encargados de filtrar, y ellos necesitan mucho flujo para poder filtrar. Solo el 10 % del FSR va hacia la medula, sin embargo, cuando se produce una disminución del FSR, el riñón trata de favorecer a la medula casi con su 10 % del FSR y deja a la corteza con bajo FSR y porque si en la corteza estan los glomerulos y ellos son los que van a filtrar? Porque para el organismo es muy importante mantener la medula hipertonica. **Explica dibujo que hizo en pizarra Tenemos el tubulo colector (T.C), esto es medula y esto corteza. El TC concentra la orina porque alli actua ADH Dónde actua mas ADH? en la corteza o en la medula? La corteza tiene como base 300mmOSM x Lts de concentración y la medula tiene entre 1200 a 1500 mmosm, por lo tanto, la cantidad de agua que va a salir de aquí va a ser mucho mayor, y va a seguir saliendo agua hasta que practicamente alcancen las mismas osmolaridades. Cómo se logra esta hipertonisidad en la medula? como se logra tener 1200 a 1500 mmosm x Lts? Por medio del mecanismo de contracorriente. B. UNIDAD FUNCIONAL: NEFRON: GLOMÉRULO + TUBULOS La unidad funcional del riñón es el nefron, el que esta constituido por un glomérulo el cual está rodeado por la capsula de bowman y después por los tubulos TCP, asa de henle, y TCD, alli se acaba prácticamente el nefron. El glomérulo filtra, los tubulos reabsorven y secretan, pero la orina no esta completamente constituida al final del nefron, es decir, al final del TCD, lo que queda hasta ahí es un filtrado que no esta completamente concentrado, muchas veces puede llegar hipotonico a esa zona Cómo se logra generar la concentración de la orina? Es por la actividad que se va a generar a nivel del TC, por lo tanto, si bien es cierto el TC no es parte de la nefrona, es parte importante en el funcionamiento para producir orina, si el TC no funciona no se puede producir la orina con las caracteristicas que comúnmente sale hacia el exterior.

10 La función del glomérulo es filtrar, la estructura del glomérulo favorece la GLOMÉRULO: reabsorción A que se referira esto? 1. FILTRA LA SANGRE Por qué el glomérulo es tan eficiente 2. LA ESTRUCTURA DEL GLOMÉRULO FAVORECE LA FILTRACIÓN: filtrando? Por algunas caracteristicas ARTERIOLA AFERENTE + MACULA DENSA = AP. YUXTAGLOMERULAR que posee por ejemplo la mas importante es que es permeable, tiene CAPILAR GLOMERULAR suficiente area, los capilares ARTERIOLA EFERENTE glomerulares tienen bastante mas area comparativamente que los capilares sistemicos, la PHc es por lo menos el doble mayor en un capilar glomerular que en uno sistemico, por ejemplo, si decimos 50 mmhg el valor mas bajo que aparece en la literatura (aunque puede variar porque en otros textos aparece como 70 mmhg el valor mas bajo que puede tener) considerando que la PHc varia entre 25 y 30 mmhg tiene fácilmente 2 o 3 veces mas. Por lo tanto, tiene alta permeabilidad, existe literatura en la que dice que un capilar glomerular es 100 veces mas permeable que un capilar sistemico, esto significa que tiene poros mas grande, por lo tanto, esta característica hace que pueda filtrar elementos mas grandes y tb con bastante facilidad, tiene mucha presion, por lo tanto, cuando el agua se filtra a través del glomérulo, puede arrastrar agua y electrolitos, y ademas aun tiene la posibilidad de regular la PHc a través de los mecanismos de autorregulación local, por lo tanto, si la presion ha disminuido por alguna razon, puede aumentarla contrayendo la A.E, es decir, podría generar un efecto regulador y tratar de mantener la TFG, a pesar de que el FSR podría estar un poco disminuido, o bien, podría aumentar la TFG sin que necesariamente tenga que aumentar el FSR, como el ejemplo que habiamos visto anteriormente en el cual por solo contraer la A.E sin modificar el flujo se podría aumentar la filtración. La A.A es parte de la estructura, luego tenemos el capilar glomerular, y finalmente la A.E. en la A.A esta ubicada una estructura, que parte de la A.A mas la macula densa finalmente terminan produciendo el aparato yuxtaglomerular. Las celulas yuxtaglomerulares finalmente son parte de la A.A, y la macula densa es parte del tubulo, que es lo que aparece representado acá. Aca tenemos al tubulo, una zona mas oscura que es la que se le denomina macula densa (de alli viene el nombre) y la A.A tiene unas celulas muy cercanas al glomérulo, por eso se llaman yuxtaglomerulares cercanas al glomérulo, son celulas que son mas grandes y que tienen una actividad enzimatica bastante alta, es allí donde se produce la RENINA. La RENINA se puede producir porque el FSR es bajo, lo que hace que la presion a nivel de la arteriola renal

11 sea baja, la A.A, y tb puede ser producido porque la celulas de la macula densa informan que la cantidad de sodio que hay al inicio del TCD, al final de el asa de henle, es bajo y en esos casos se estimulan las celulas del aparato yuxtaglomerular y se va a producir RENINA, y por las dos vias finalmente de va a estimular el SISTEMA renina angiotensina aldosterona. Los glomerulos estan rodeados por los capilares, es decir, estan rodeados por celulas que tienen prolongaciones y que se conocen como PODOCITOS, y estos van a ser importantes pk van a generar una malla que va a rodear al capilar, y a través de esa malla tiene que filtrarse, osea, el elemento que se filtra y que sale del capilar no solamente tiene que atravesar el endotelio, a través de los poros endotelial, sino que ademas va a tener que pasar por este espacio que generan los podocitos y que finalmente se va convertir en una limitante para la filtración, cosa que no ocurre en los capilares sistemicos, porque aquí la unica malla de filtración que tiene es el endotelio, pasando el poro y la cavidad del endotelio ya prácticamente esta en el insterticio, pero en el caso de los capilares glomerulares debe pasar por los podocitos para poder llegar al Espacio de bowman que esta rodeado por la capsula de bowman y desde aquí se origina el TCP. Es lo mismo que teniamos hace un momento, esta es una fotografia electronica, en la que aparece la disposición de los podocitos, los que estan rodeando casi completamente el capilar, de tal manera que genera una estructura que es bastante característica, y entre los capilares se encuentran las CELULAS MESANGIALES, que son las celulas que le dan la estructura, el sostén, a los capilares y la mantiene como una estructura unica. Ademas estas celulas mesangiales son activadas por el SNS, tb pueden ser activadas por angiotensina II. Y cuando se activan tienden a generar un efecto de presion sobre los capilares, y eso finalmente hace que el FSR a través del capilar pudiese ser menor. Cuando uno mira cual va a ser la barrera de filtración aparece, el lumen capilar, las celulas endoteliales separadas, aquí estan los poros y a través de estos es donde se va a producir la filtración, tiene que atravesar la membrana basal que es una estructura lipoproteica y después de eso tiene que pasar a través de las uniones, o prácticamente los espacios, que van a dejar los podocitos, por lo tanto, tiene que ser capaz de pasar a través de estas dos vias para poder ser filtrado. A veces cuando se produce glomerulonefritis, los podocitos pueden modificar su estructura lo que hace que los podocitos se recojan generando un espacio mayor entre ellos lo que hace que se puedan filtrar elementos mas grandes y que se puedan filtrar celulas y tb proteinas. Ademas la membrana basal al ser proteica generalmente, tiende a tener carga negativa, y si por alguna razon se modifica esta carga negativa producto de que se empiezan a depositar elementos que son capaces de neutralizar la carga, al hacerse neutra la membrana basal, comienza a permitir el pasaje de sustancias que antes no pasaban, por ejemplo, las proteinas, las que normalmente no se filtran porque tienen

12 un tamaño grande y porque ademas tienen carga negativa, por lo tanto, es importante recordar esta estrutura histologica, porque d esto va a depender, en parte, de lo que va a pasar en una I.R. Los túbulos reabsorben sustancias filtradas Qué filtran los glomérulos? TUBULOS: Sangre pero Que filtran de la sangre? 1. REABSORBE SUSTANCIAS FILTRADAS La lista es muy larga asi que 2. SECRETA podríamos decir que prácticamente TCP ASA DE HENLE TCD TÚBULO COLECTOR filtra todo excepto células y proteinas EXISTEN DOS TIPOS DE NEFRONES (desde un punto de vista clinico, no 1. CORTICALES: 85% lógico) Por qué es importante 2. YUXTAMEDULARES: 15% presentarlo de esta manera, desde el FIG.1 punto de vista fisiopatologico? Porque si por alguna razón aparecen proteínas en la orina, o células como leucocitos o eritrocitos, eso quiere decir que la filtración se afectó y existe un daño a nivel del glomérulo, por eso es importante conceptualizar que el riñón filtra todo excepto células y proteínas. Obviamente el riñón no filtra todo, porque hay elementos que no pueden ser filtrados, por lo que el organismo utiliza otras vias para poder eliminarlos, y es a través de la secrecion Qué cosas reabsorve? Las que le sirven. Una vez que filtra debe ser capaz de seleccionar aquello que le servía, y que tuvo que filtrar porque no pudo evitarlo, y por lo tanto, lo que va a reabsorber va a ser lo que al organismo le va a servir, como agua, sodio, cloro, potasio, elementos que normalmente necesita para poder mantener el equilibrio. Y Qué va a secretar? Lo que no le sirve y que no pudo filtrar, por lo tanto, las sustancias que son secretadas NUNCA son reabsorvidas, si una sustancia se secreta hacia el lumen tubular es porque el organismo necesita eliminarla y, por lo tanto, no existe ninguna posibilidad de que sea reabsorbida, en cambio, una gran parte de las sustancias que son filtradas son reabsorvidas, porque el organismo las necesita. Dentro de los túbulos tenemos el TCP, asa de henle y TCD, y desde el punto de vista funcional tambien el TC, porque en el se va a producir una parte importante de la actividad endocrina y tb una parte importante de la reabsorción de agua y sodio a través de la actividad endocrina. Dentro de los nefrones tenemos un 85% con glomérulos corticales y un 15% con glomérulos yuxtamedulares. Yuxta significa cerca de, entonces yuxtamedulares significa cerca de la medula, y corticales, es que esta mas alejados de la medula. Acá tenemos la tipica representación, a pesar de todos los nombres que aparecen allí, de un nefron que tiene un glomérulo de tipo cortical y acá uno que tiene un glomérulo yuxtamedular, de aquí hasta aca es medula y la parte amarilla es corteza. La diferencia no solo es la ubicación, sino que desde el punto de vista funcional

13 cumplen funciones que son diferentes. La función mas importante del glomérulo cortical es filtrar, y una vez que el contenido se filtró pasa hacia el TC, y aquí se le saca parte del agua, en cambio los glomérulos de tipo yuxtamedulares son importantes generando concentración en la orina debido a que tiene un asa de henle larga que ingresa profundamente hacia la medula, y ademas tiene una disposición de los vasos peritubulares, que se conocen como vasos rectos, son paralelos al asa, y los acompaña hacia la parte mas profunda y luego vuelven acompañando al asa, la diferencia es que la acompañan pero el flujo no es el mismo que tiene el asa, generalmente, el flujo en el caso del asa y del vaso sanguineo es antiparalelo, es decir, un flujo que va en sentido contrario, cuando el flujo va ascendiendo, la sangre del capilar viene descendiendo, y cuando el asa va ingresando el capilar va saliendo Por qué es importante de que sea asi? Por el mecanismo de contracorriente Y cual es la finalidad del mecanismo de contracorriente? Mantener hipertonica la medula y como lo logra? Si yo les dijera que mediante dos mecanismos transformaran una solucion en hipertonica Qué se podría hacer? Ponerle mas sal o sacarle agua, y eso es lo que hace el mecanismo de contracorriente, le saca agua a la medula. El asa baja y aquí en esta parte se supone que es permeable al agua, por lo tanto, el capilar que va al lado y que va en esa direccion, el agua que sale de allí rapidamente ingresa al capilar y entonces va sacando agua de la medula, por otro lado, en la parte de va ascendiendo, finalmente sale sodio le saca la sal, pero resulta que aquí el capilar viene bajando, si sale sodio podría ingresar al capilar, que es una alternativa, pero mas rapido de que ingrese sodio es que salga agua del capilar, y se logra exactamente lo mismo que es aumentar la osmolaridad del capilar, de las dos maneras se logra aumentar la osmolaridad incorporandole sodio o sacandole agua. Si se le saca agua el sodio queda en la medula, no ingresa al capilar, y el agua que sale aquí viene hacia aca y el sistema la saca, por lo tanto, le pone sodio a la medula y le saca agua por lo que la mantiene hipertonica, esto de manera conceptual es bastante simple pero de manera funcional es bastante mas complejo porque uno tiene que ver que el agua siempre se va moviendo por diferencia de osmolaridades Qué significa eso? Que si el agua entro al capilar Dónde es mas alta la osmolaridad? Si el agua se mueve del asa al capilar Dónde es mas alta la osmolaridad? En el capilar, porque el agua se mueve por diferencia de osmolaridad. Si el agua se mueve del asa a la medula Dónde es mas alta la osmolaridad? En la medula. **ver dibujo que hizo en la pizarra Si uno le pusiera valores, se supone que ingresa con alrededor de 300 mm, esto dberia ser 310 y esto que va saliendo debería ser 320, por lo tanto se mueve el agua de aquí a aquí y de aquí a aca (ver diferencia de osmolaridad en los valores), entonces al mismo nivel hay diferencia de osmolaridad entre el asa, al medula y el capilar,y por eso el agua siempre tiene la tendencia de ir subiendo, y si nosotros lo ponemos mas aca abajo va a ir y 1220 siguiendo el mismo ejemplo de arriba.

14 PRODUCCIÓN DE ORINA: < 1% DEL VOL FILTRADO 1. FILTRACIÓN GLOMERULAR 2. REABSORCIÓN O RESORCIÓN TUBULAR 3. SECRECIÓN TUBULAR 4. EXCRECIÓN DE ORINA O MICCIÓN. La producción de orina que es la función que cumple el riñón depende de la TFG por un lado, de la reabsorción tubular, de la secrecion tubular de aquellos elementos que el organismo no pudo filtrar y que necesita eliminar, y finalmente la excrecion de orina o miccion. Así como el TC es importante para la producción de orina, el echo de que la orina se pueda eliminar hacia el exterior tb para el concepto de I.R es vital, es posible que los glomérulos estén funcionando bien y filtren una enorme cantidad de agua (180 lts x dia), es posible que los túbulos esten funcionando bien y reabsorvan y secreten lo que les corresponda y que finalmente se genere menos del 1% del total que queda en el lumen tubular, y eso sea la orina. Pero si no excreta esa orina hacia el exterior porque hay ruptura de, por ejemplo, vejiga, va a dar lo mismo que el riñón funcione o no porque el individuo va a comenzar a presentar I.R sin que la función renal esté afectada, es decir, filtra, reabsorbe, secreta, pero finalmente si no logra eliminar la orina hacia el exterior va a comenzar a producirse intoxicación endogena y va a comenzar a tener la misma sintomatología de un paciente con I.R, por lo tanto, la función del riñón no se has cumplido hasta que finalmente la orina sea eliminada hacia el exterior, y es importante este concepto, porque cuando uno evalua la función renal generalmente se hace en base a la producción de orina y a algunos componentes que aparecen en la orina. Si hay menos producción de orina uno podría pensar que a lo mejor ese riñón no esta funcionando bien, pero ademas seria importante considerar el efecto de la densidad en la orina, como para poder evaluar, pero eso es parte de lo que vamos a ver mas adelante. El glomérulo filtra, los túbulos reabsorben y finalmente secretan. El glomérulo filtra porque tiene la PHc que le permite hacerlo, los túbulos reabsorben porque los capilares peritubulares tienen la presion que lo permite, y finalmente la irrigacion de los túbulos permite la estructura y que algunas sustancias puedan ser secretadas.

15 Esto es prácticamente lo mismo, presentado desde el punto de vista conceptual se supone que llega un 100% de FSR, el 80% pasa hacia el capilar peritubular, 20% es filtrado y de ahí menos del 1% es eliminado a través de la orina, la mayor parte de eso se reabsorbio 1. FILTRACIÓN GLOMERULAR: De que depende la filtración glomerular? Cuando se produce I.R, en el caso de TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (TFG) DEPENDE DE: glomerulonefritis, es evidente que va a a) TAMAÑO, FORMA Y CARGA DE LAS MOLÉCULAS haber un problema serio en la filtración, porque el daño es en el glomérulo por lo b) ÁREA O SUPERFICIE DE FILTRACIÓN que no hay estructura para filtrar, pero tb c) PERMEABILIDAD LA BARRERA DE FILTRACIÓN vamos a ver que cuando hay problemas d) PRESIÓN NETA O ÚTIL DE FILTRACIÓN: PHc - (POc + PHCB) tubulares tb hay problemas con la filtración. La TFG depende del tamaño, carga y forma de la molécula, y lo que mejor puede explicar esto, es el echo de porque las proteínas no se filtran, por ejemplo la albumina, tiene un tamaño que es mayor a la del poro, determinado por el peso molecular, generalmente se dice que las moléculas que se filtran con mayor facilidad tienen un peso molecular menor a dalton, se filtran moléculas que tienen hasta un peso molecular de dalton, y la albumina esta sobre por lo que no se puede filtrar. El tamaño de las proteínas tienden a ser NO lineal, en el caso de la albumina tiende a ser una estructura mas bien globular, por lo que va a generar una limitante en al filtración y sobre todo en el caso de las globulinas, porque las inmunoglobulinas y las globulinas en general son estructuras muy grandes, en peso molecular estan alrededor de dalton aprox. Y poseen una estructura globular asi que no hay ninguna posibilidad de filtración. Si ésta aparece en la orina quiere decir que la permeabilidad se modifico tanto y que el daño que tiene el capilar es tan severo que se estan filtrando elementos que normalmente no se filtraban. Y la carga de las moléculas tb va a ser un factor importante, ya que las proteínas tienen una carga negativa y no se van a filtrar porque tienden a repelerse con la estructura proteica que tiene la membrana basal, pero Qué pasa con el cloro si tb es negativo? se filtra o no? Si se filtra porque es forzado por el arrastre de agua que se produce por la PHc, que trata de generar fuerza para filtrar y mueve el agua, por lo tanto, como tiene carga pero el agua se mueve rapido y lo arrastra, no tiene ningun problema para ser filtrado, todos los elementos pequeños como bicarbonato o cloro prácticamente no tienen ningun problema para ser filtrados, solamente el inconveniente se manifiesta en aquella molécula que tiene carga negativa y k tb son de tamaño mas grande, porque van a haber otros factores que van a impedir que sean filtradas.

16 En el caso de que exista alteración glomerular, y se altere la membrana basal, en ese caso se pueden filtrar proteínas y es una característica del Sd. Nefritico y Sd. Nefrotico en que ambos casos aparecen proteínas en la orina. El area o superficie de filtración es un elemento importante, en el caso de la I.R.C se va perdiendo el area de manera progresiva, y en el caso de la I.R.A puede perderse el area de manera repentina y gran cantidad de agua para dejar de filtrar. La permeabilidad de la barrera de filtración va a ser otro elemento importante, en la IRC se va produciendo fibrosis a nivel del glomérulo y por lo tanto se va produciendo tejido conectivo en torno al capilar, entonces, la posibilidad de filtrar va a ser muy limitada y finalmente no se va a producir, y un elemento importante para filtrar es la presion neta o presion util de filtración que es la PHc (POc + presion hidrostatica de la capsula de bowman). Cuando hablamos de presion neta, hay una PHc que trata de filtrar, y es la que fuerza al agua para que se mueva a través del capilar y obviamente a través de la membrana basal y a través de los podocitos, se opone a la filtración la POc dentro del capilar, que son proteínas que no se filtran y que son las que retienen el agua dentro del capilar, y ademas se va a oponer a la filtración la PHcb (presion hidrostatica de la capsula de bowman). El tamaño de las flechas esta relacionado con la magnitud de estas presiones, aquí 55mmHg, 30 para la POc y 15 para la PHcb, si uno suma o hace el ejercico para calcular la tasa de PHCB filtración van a ser 55 mmhg POc que tratan de filtrar y las fuerzas que se oponen suman 45 mmhg, lo que da como PHc ( POc + PHCB ) resultado 10 mmhg, osea, el 55 mmhg ( 30 mm Hg + 15 mm Hg = 10 mm Hg glomérulo filtra porque tiene una presion neta de filtración que son 10 mmhg, y en los capilares sistemicos la presion neta de filtración es alrededor de 1 a 2 mmhg, por lo tanto, si consideramos el factor de presion neta de filtración un capilar glomerular por solo esa diferencia de presion debería filtrar 10 veces mas que un capilar sistemico, y si ademas es mas permeable puede filtrar mas de 10 veces mas que un capilar sistemico. Cómo se podría aumentar la PHc? Aumentando el FSR, contrayendo la A.E Cómo se podría aumentar la TFG? Aumentando la PHc, disminuyendo la POc y la PHcb prácticamente no se puede disminuir, pero si se puede aumentar, porque bastaria que se obstruya la via para que aumente la PHcb. Cómo se puede aumentar la POc? Por aumento de proteínas. Un individuo que tiene un bajo FSR, por decir algo, debería filtrar menos porque hay menos FSR y menos PHc, pero tb esto generará un efecto en la POc Qué efecto puede generar la deshidratación sobre la POc? La aumenta porque las proteínas no se pierden, por lo tanto, si se pierde agua en el plasma las proteínas comienzan a concentrarse por lo que aumenta la POc, asi que si hay deshidratación se filtra menos porque hay menos PHc y pk la POc habitualmente está mas alta.

17 Esto es prácticamente lo Arteriola Aferente Arteriola Eferente mismo que vimos anteriormente, la diferencia acá el echo de que la PHc ingresa con una presion, y 35 mm Hg POc 20 PHc 50 PHCB 15 PHc 50 POc mm Hg avanza por el capilar con la PHCB 15 misma presion y finalmente PHc 50 sale del capilar glomerular con la misma PHc, lo que POc 25 + PHCB mm Hg seria generado por el mecanismo de autorregulación local contrayendo la A.E. Cuando observamos la POc, que es el otro elemento importante para la filtración, la POc inicialmente es 20 y a medida de que se filtra el agua y no se filtran las proteínas la POC tiende a aumentar y tenemos 25 de POc, y en la parte final del glomérulo vamos a tener una POc de 30 mmhg, entonces, se filtra agua, no se filtran proteínas, las proteínas se concentran y finalmente eso hace que aumente la POc Qué ventaja va a tener esto? Va a tener la ventaja de que como este capilar que termina aca va a entrar a la A.E, después de eso se va a generar el capilar peritubular, y allí va a llegar la Poc con por lo menos 30 mmhg y cuando pase la sangre por el capilar peritubular la PHc va a disminuir por lo que va a llegar a un capilar peritubular que va a tener una POc alta producto del efecto que se generó en el glomérulo y una PHc producto del efecto que se genero al pasar por la A.A, y esto explica el pk el capilar peritubular es un capilar tan eficiente reabsorviendo, tiene una POc alta y una PHc baja. Lo otro que es importante y que podemos deducir a través de esto es que cuando uno habla de presion neta de filtración y dice k ésta son 10 mmhg está considerando la presion neta promedio. Si uno mira aca Phc 50, POc 25, PHcb 15, la diferencia va a ser 10, pero si miramos al inicio la diferencia va a ser 15 mmhg y al final la diferencia va a ser 5 mmhg, por lo tanto, la presion neta de filtración no es constante a través del capilar, a pesar de que la Phc se mantiene constante, la presion neta de filtración es mayor al inicio del capilar que al final. Aquí aparece lo que va a ocurrir en el capilar peritubular, producto de que las proteínas no se filtraron en el capilar PHc glomerular y se filtró una PHi enorme cantidad de agua eso POc hizo que la POc fuese alta, por lo POi tanto sigue por la A.E y va a llegar al capilar peritubular y prácticamente va a llegar con esa POc. La PHc que tenia 50 mmhg en la salida, al pasar por la A.E ofrece resistencia y disminuye la Phc y llega al capilar peritubular con 13 mmhg, lo que deja de manifiesto que es un capilar con un enorme poder de reabsorción, pero para hacer el calculo de presion neta de filtración se